Diferencialna diagnoza pljučne tuberkuloze in pljučnice, pridobljene v skupnosti

Moskovska državna univerza za medicino in zobozdravstvo

Raznolikost kliničnih in radioloških pojavov pljučne tuberkuloze pogosto vodi v ugotavljanje napačne začetne diagnoze. Če v 50. letih prejšnjega stoletja G.R. Rubinstein je neskladja med začetnimi in posodobljenimi diagnozami pljučne tuberkuloze ocenil kot 35–45% primerov, nato pa leta 1998, A.G. Khomenko navaja tudi podobno pogostost napačne diagnoze tuberkuloze, ki je 34–40%. V tem primeru obstaja hipo-in prevelika diagnoza.
Po A.G. Chuchalina et al., V Ruski federaciji leta 2002 je bilo prijavljenih 390,5 primerov pljučnice na 100 tisoč prebivalcev, medtem ko napake v diferenciaciji pljučnice od drugih vnetnih pljučnih bolezni predstavljajo več kot 30% primerov.
Visok odstotek pozne diagnoze pljučne tuberkuloze v zdravstvenih ustanovah splošne zdravstvene mreže. V teh primerih le približno 20% bolnikov s pljučno tuberkulozo diagnosticira bolezen v prvih 2-3 tednih bolezni, v preostalih 80% - od 1 do 3 mesecev.

Klinične manifestacije in diagnoza pljučne tuberkuloze
Za pljučno tuberkulozo je značilna velika raznolikost kliničnih simptomov, ki se močno razlikujejo po resnosti in resnosti. Običajno obstaja neposredna povezava med resnostjo kliničnih simptomov in spremembami v pljučih.
Začetek dihalne tuberkuloze je lahko akuten in postopen, potek lahko pa je valovit, z obdobji poslabšanja (izbruh) in remisije procesa.
Pri večini bolnikov se tuberkuloza razvija postopoma, z nevsiljivimi simptomi. Vendar so v zadnjem času pogostejše izrazito začetne in progresivne destruktivne oblike tipa »prehodne phthizije« (kazeozna pljučnica), opisane v začetku prejšnjega stoletja.
V klinični sliki respiratorne tuberkuloze večinoma oddajajo sindrom vnetne zastrupitve in bronhopulmonalne ("prsne") simptome, ki jih povzroča specifičen vnetni proces v pljučih.
Sindrom vnetne zastrupitve vključuje klinične manifestacije, kot so zvišanje telesne temperature, potenje ali nočno potenje, mrzlica, povečana utrujenost, šibkost, izguba ali izguba apetita, izguba telesne teže, tahikardija.
Poleg teh pogostih motenj tuberkulozo spremljajo tudi druge spremembe v organih in sistemih, ki niso povezane z njihovo anatomsko škodo. Takšni znaki tuberkuloznega procesa so spremembe hemograma, hiponatremije in psiholoških nepravilnosti. Najbolj značilne hematološke spremembe so povečanje števila levkocitov in anemije, ki so jih opazili pri približno 10% bolnikov. Običajno je levkocitoza majhna, čeprav se leukemoidne reakcije redko razvijejo. Limfopenija je pogostejša pri hudih in progresivnih oblikah tuberkuloze, monocitoza in eozinofilija sta pogostejša v razširjenih procesih. V nekaterih primerih je anemija posledica neposredne lezije kostnega mozga po postopku tuberkuloze, vendar je to znak lokalne lezije in ne reaktivno stanje.
Od "prsnih" so bolj značilne pljučne tuberkuloze, kašelj (več kot 2-3 tedne), tvorba izpljunka, hemoptiza ali pljučna krvavitev, kratka sapa, bolečine v prsih, povezane z dihanjem.
Diagnoza pljučne tuberkuloze je sestavljena iz ocene anamnestičnih podatkov, značilnosti klinične slike bolezni, mikrobioloških, sevalnih, instrumentalnih in drugih raziskovalnih metod. Da bi pravilno prepoznali pljučno tuberkulozo, je treba upoštevati pomembnost celovite študije pacienta.
Diagnostični postopek vključuje več zaporednih korakov. V tem primeru lahko vse raziskovalne metode razdelimo v tri skupine: obvezni diagnostični minimum (ODM), dodatne raziskovalne metode neinvazivnega (DMI-1) in invazivnega (DMI-2) značaja.
ODM vključuje preučevanje zgodovine, pritožb, kliničnih simptomov, fizičnega pregleda, kliničnih testov krvi in ​​urina, Ziehl-Nielsenovega mikroskopija sputuma vsaj treh vzorcev s kvantitativno oceno masivnosti izločanja bakterij, rentgenskih slik prsnega koša v čelnih in lateralnih projekcijah ter Mantoujevega testa z 2 TE PPD-L.
DMI-1 vključuje razširjeno mikrobiološko diagnostiko s pregledom izpljunka z metodo verižne reakcije s polimerazo in kulturo sputuma na hranilnih medijih z določitvijo odpornosti Urada na zdravilo proti tuberkuloznim zdravilom; fluorescenčna mikroskopija razmazov kapilarne krvi; kultura sputuma na nespecifični mikroflori in glivicah; poglobljena diagnostika sevanja s pomočjo tomografije in zonografije pljuč in mediastinuma, vključno s računalniško tomografijo; poglobljena imunodiagnostika z uporabo encimskega imunskega testa za odkrivanje protiteles proti tuberkulozi in antigenov ter tuberkulinsko provokativnih testov v krvi.
DMI-2 vključuje bronhoskopijo z različnimi vrstami biopsij (aspiracija, krtača itd.) In bronhoalveolarno izpiranje; punkcija plevralne votline in pleurobiopije; transtorakalna pljučna biopsija; torakoskopija, mediastinoskopija in končno odprta biopsija pljuč, čemur sledijo citološke, histološke in mikrobiološke študije pridobljenega materiala. Zaznavanje specifičnih elementov tuberkuloznega granuloma (caseosis, epithelioid in multinucleated celice) v biopsiji omogoča morfološko preverjanje pljučne tuberkuloze.

Glavni vzroki diagnostičnih napak pljučne tuberkuloze v zdravstvenih ustanovah splošne zdravstvene mreže so:

• nepopolna zgodovina tuberkuloze, povezana z nezadostnim sumom na tuberkulozo;

• nepravilna ocena in interpretacija kliničnih manifestacij pljučne tuberkuloze v sedanjih epidemičnih razmerah;

• napačna interpretacija radioloških sprememb v pljučih in pomanjkanje radiološke kontrole po 7–10 dneh zdravljenja pljučnice;

• odsotnost ali enkratni pregled brisov sputuma na mikobakteriji tuberkulozi (MBT) v skladu z Ziehl-Nielsen;

• raziskava bronhoskopije brez biopsijskega materiala;

• hudo sočasno patologijo.

Največje število diagnostičnih napak, opaženih pri infiltracijski pljučni tuberkulozi in kazeozni pljučnici.
Splošni zdravniki niso dovolj seznanjeni z dejstvom, da v sodobnih epidemijskih pogojih pljučna tuberkuloza v večini primerov prične akutno ali subakutalno, ko se pojavijo simptomi zastrupitve in "prsne" manifestacije bolezni. V takih primerih je včasih težko določiti pravilno diagnozo v kratkem času in brez posebnih študij. Tudi v tako ne tako enostavni situaciji lahko splošni zdravnik, predvsem terapevt, hitro diagnosticira tuberkulozo. Za to je potrebno, da zdravnik, ko komunicira z vsakim bolnikom s pljučnico, pazi na tuberkulozo, potem bo popolnoma drugačno zgodovino, pregledal bolnika, načrtoval pregled z obvezno uporabo sodobnih diagnostičnih metod (sevalne, mikrobiološke, bronhološke itd.).

Najpomembnejši simptomi pljučne tuberkuloze so:

kašelj več kot 3 tedne z in brez izkašljevanja;

• hemoptiza;

• bolečina v prsih:

• nizka ali nizka telesna temperatura;

• nočno potenje;

• izguba teže;

• patoloških sprememb na radiografiji.

Radiografija prsnega koša

Sl. 1. Bolnik R., star 29 let. Bronho-bularna infiltracija v zgornjem režnju desnega pljuča z začetnim razpadom v sredini.

Sl. 2. Bolnik S., star 34 let. Zaokrožen infiltrat v zgornjem režnju levega pljuča z začetnim
razpada v središču, sejanje in vnetna pot do korena pljuč.

Sl. 3. Bolnik B., 52 let. Oblačna infiltracija zgornjega režnika z levim pljučem
več žarišč razpadanja in sejanje desnega pljuča.

Sl. 4. Bolnik U., star 32 let. Pljučnica zgornjega režnja desnega pljuča.

Tabela 1. Klinični in radiološki znaki infiltrativne pljučne tuberkuloze in pljučnice

Možen stik z bolniki s tuberkulozo, tuberkulozo v preteklosti, tveganje za bolnika

Hipotermija, bolezen paranazalnih sinusov, faringitis, traheobronhitis

Subakutna, manj akutna

Subfebrilna, redko febrilna, presihajoča narava

Febrilna, trajna narava

Kašelj neintenziven in redkost z izpljunkom, pretežno mukopurulentnega značaja

Intenzivni kašelj s pretežno gnojnim značajem

Podatki o fizikalnem pregledu

Ne oster fino hripanje

Izrazito fino piskanje, krepitus

Blaga levkocitoza in ESR, pogosto limfopenija, monocitoza

Izražena levkocitoza in ESR

MBT, redko gram-pozitivna in gram-negativna mikroflora

Gram-pozitivne in manj pogosto gram-negativne mikroflore

Citološka preiskava biopsije

Epitelioidne celice, Pirogov - Langhansove celice, limfociti, caseosis, MBT

Neutrofili, makrofagi, posamezni limfociti

Pozitivna, včasih hiperergična

Negativno ali pozitivno

Segmentno ali polisegmentalno zatemnitev nehomogene narave, predvsem v segmentih 1–2 in 6, s prisotnostjo kalcinatov na prizadetem območju ali v koreninah pljuč.

Segmentno ali polisegmentalno zatemnitev homogene narave, predvsem v srednjem in bazalnem segmentu spodnjega režnja t

Radiografija prsnega koša

Sl. 5. Bolnik H., star 41 let. Infiltrirajte v spodnji del levega pljuča z večkratnimi žarišči razpadanja in absorpcije spodnjega režnja desnega pljuča.

Sl. 6. Bolnik H., star 44 let. Pljučnica spodnjega režnja desnega pljuča.

Sl. 7. Bolnik M., 41 let. Kosterozna pljučnica zgornjega režnja desnega pljuča s sejanjem in večkratnimi žarišči razpadanja.

Sl. 8. Bolnik N., star 46 let. Zgornja pljučnica zgornjega režnja desnega pljuča.

Tabela 2. Klinični in radiološki znaki kazeozne in lobarne pljučnice

Akutni začetek, bolečina v prsih ni konstantna, telesna temperatura je visoka z dnevnimi nihanji 1-3 ° C. Stalno in intenzivno znojenje. Pomanjkanje auskultatornih in perkusijskih sprememb, sluznično-gnojnega sputuma v pljučih

Akutni začetek, mrzlica, bolečine v prsih pri vdihavanju, vztrajno visoka telesna temperatura, kritični padec temperature, znojenje med krizo, razlikovanje auskultatornih in perkusijskih sprememb v pljučih. Rusty ali Vitreous sputum

Huda nevtrofilna levkocitoza. Premik levkocitov, limfopenija, monocitoza. Zrnatost strupenih nevtrofilcev Visoka vrednost ESR več kot 40 mm / h

Huda nevtrofilna levkocitoza, visoka ESR
Premestitev levkocitne formule, ubodnih nevtrofilij več kot 14%, mielocitov in metamilocitov v periferni krvi. Strupenost toksičnih nevtrofilcev

V prvih 2–3 tednih mikroskopija MBT sputuma morda ne bo zaznana, kasneje pa - obstojna zaznava MBT v sputumu, pogosto gram-negativna, redkejša gram-pozitivna flora.

Izolacija pnevmokoka iz sputuma Hiperfibrinogenemija (več kot 12 mikromolov na 1 l) Oligurija, protenurija, urobilinurija, cilindrurija

Negativno ali pozitivno

Pogosto lokalizacija lokalizacije in zgornjega režnja Nehomogenost infiltracije s področji razsvetljenja Prisotnost žarišč po periferiji infiltrata in v drugih pljučih

Enostranska lokalizacija z lezijo spodnjega režnja Homogenost infiltracije pljuč v pljuča Razločna plevralna reakcija

Diferencialna diagnoza infiltratne pljučne tuberkuloze in pljučnice
Pri diagnozi infiltrativne pljučne tuberkuloze, ki se pojavlja v obliki bronholobularne ali konfluentne bronhopulmonalne pljučnice, je treba paziti na prisotnost prodromalnega obdobja zaradi zastrupitve s tuberkulozo. Tudi v akutnem toku bolezni, za razliko od pljučnice, je pri več kot polovici bolnikov mogoče ugotoviti postopno povečanje simptomov, ki se na začetku pogosto razlaga kot gripa ali akutna respiratorna virusna okužba.
Pri številnih bolnikih so manifestacije infiltrativne pljučne tuberkuloze podobne simptomom vegetativne disfunkcije (šibkost, potenje, povečana utrujenost, bolečine v območju srca). Med prvo manifestacijo bolezni in nastopom akutnih simptomov lahko pride do obdobja izboljšanja stanja in umiranja simptomov, kar podaljša časovni okvir za pravilno diagnozo. Včasih infiltracijsko pljučno tuberkulozo spremlja hemoptiza.
Bolezen pljučne tuberkuloze je lahko postopna ali subakutna. Hkrati je za razliko od pljučnice sindrom zastrupitve zmerno izrazit, levkocitoza ne presega 10 0 1010 / l, ESR v območju 20–30 mm / h.
Fizični podatki v infiltracijski pljučni tuberkulozi so običajno redki, včasih se sliši le lokalno drobno pihanje, ki je pogosteje pri kašlju. Vendar pa je v prisotnosti razpadanja hripanje bolj izrazito. Lahko rečemo, da je intenzivnejši infiltracijski proces pogostejši. Pri pljučnici je fizična slika bolj izrazita, pri čemer se pogosteje kot pri tuberkulozi sliši bronhialno dihanje, vlažne hruške in pogoste suhe, ki jih povzroča bronhospazem.
Pri bolnikih z infiltracijsko pljučno tuberkulozo, tudi ob porazu pljuč, ni izrazitega bronhialnega dihanja, ki je vedno opaženo pri pljučnici.
Z vidika diferencialne diagnostike je še vedno v veljavi »zlato pravilo« fthizatricov na začetku prejšnjega stoletja, ki pri pljučni tuberkulozi običajno povzroči slabe auskultacijske simptome ob prisotnosti precej obsežnih specifičnih lezij pljuč. Medtem ko je pri bolnikih s pljučnico, tudi z omejenimi vnetnimi spremembami v pljučih, se sliši izrazito bronhialno dihanje z obilico pisanega piskanja.
V kliničnih manifestacijah bolnikov z infiltracijsko pljučno tuberkulozo in pljučnico ni bistvenih razlik. Vendar pa so simptomi, kot so hemoptiza in odsotnost piskanja med auskultacijo, skoraj 2-krat pogostejši pri bolnikih z infiltracijsko pljučno tuberkulozo, medtem ko so bile plevralne bolečine, bronhialno dihanje in kremit pogostejše pri bolnikih s pljučnico.
Nekoliko pomembnejše so bile spremembe periferne krvi: pri pljučni tuberkulozi so bile limfopenija in monocitoza, pri pljučnici, zabodni nevtrofiliji in močno pospešeni ESR.
Pri diferencialni diagnozi pljučne tuberkuloze in pljučnice je treba upoštevati lokalizacijo procesa v pljučih. Za infiltracijsko tuberkulozo je značilna prevladujoča lezija 1, 2, 6-tega segmenta, za pljučnico - 3, 4, 5, 7, 8, 9 in 10. segment.
Pri večini bolnikov se bronho-holubična infiltracija nahaja v 1–2 segmentih pljuč in predstavlja nehomogeno senco združenih velikih žarišč v enega ali več konglomeratov, v središču katerih je pogosto zaznan razpad (slika 1).
Zaokrožen infiltrat je kompleksna senca, ki jo sestavljajo bronho-hubularni fokus in nespecifično vnetje, ki se je razvilo okoli njega. Gre za velike, zaokrožene sence, ki se nahajajo predvsem v 2. in 6. segmentu, povezane z vnetno potjo do korena pljuč (sl. 2).
Oblak-podobna infiltracija nastane kot posledica združitve večkratnih bronholobularnih žarišč in je nežna nehomogena senca nizke intenzivnosti z nejasnimi, zamegljenimi obrisi, ponavadi v zgornjem pljučnem režnju, pogosto označena s hitro tvorbo sveže votline in žarišč bronhogene diseminacije (slika 3).
Frakcijski infiltracijski proces, praviloma ujame celoten lobi pljuč, ima pogosto dvostranski značaj, patološko zatemnitev je najpogosteje nehomogena v naravi, s prisotnostjo enojnih ali večkratnih razpokih semenskih mest.
Pljučnica je bolj značilna za homogeno senco v odsotnosti destruktivnih sprememb in žarišč bronhogenskega sejanja (slika 4).
Druga lokalizacija infiltrata v srednjem in spodnjem delu pljuč je možna. V teh primerih je še posebej otežena diferencialna diagnoza infiltrativne pljučne tuberkuloze in pljučnice le z rentgenskimi podatki (sl. 5, 6).
V vseh variantah infiltrativne pljučne tuberkuloze ni le prisotnost infiltrativne sence, pogosto z razpadanjem, temveč tudi bronhogena kontaminacija, ki ima določene pravilnosti, ki lahko služi kot posredni diferencialni diagnostični znak, ki razlikuje pljučno tuberkulozo od pljučnice.
Za infiltrate, lokalizirane v zgornjem režnju, je značilna prisotnost posameznih žarišč semen na periferiji in v sprednjem (3, 4 in 5) in nižjem (7, 8, 9 in 10) segmentih.
Ti radiološki simptomi v veliki meri določajo diferencialno diagnozo z različno lokalizirano pljučnico, za katero niso značilni.
Tako imajo klinične in radiološke manifestacije infiltrativne pljučne tuberkuloze in pljučnice nekatere značilnosti, vendar so posredne. Pri diagnozi pljučne tuberkuloze je odločilnega pomena identifikacija MBT in odkrivanje specifičnih morfoloških znakov pri histološki preiskavi vzorcev biopsije, pridobljenih med bronhoskopijo.
Glavni klinični in radiološki znaki infiltrativne pljučne tuberkuloze in pljučnice so predstavljeni v tabeli 1.

Diferencialna diagnoza kazeozne in lobarne pljučnice
Kosteza pljučnica običajno prizadene celoten lobe enega ali obe pljuči in v začetnih fazah bolezni se ne razlikuje od lobarne lobarne pljučnice. Klinično sliko kazeozne pljučnice določa enako akutno in resno stanje, isti toksični sindromi - temperatura, znoj, kratka sapa, bolečina v prsih itd., Kot pri lobarni lobarni pljučnici.
Skoraj vedno je mrzlica, visoka telesna temperatura, pogosto grozljiva, s hitro naraščajočimi simptomi hude zastrupitve, ki spominja na hudo sepso. Opaženi so tudi drugi simptomi hude toksemije - izčrpavajoče nočno potenje, anoreksija, dispeptični simptomi in izčrpanost.
Sputum obarvan v rjavi barvi se včasih izloči v primeru kazeozne pljučnice zaradi toksičnih sprememb v žilah in v razvoju perifokalnega vnetja.
V času fizičnega pregleda, v prvih dneh bolezni, obsežna področja intenzivnega zatemnitve pljučnega zvoka, bronhialnega dihanja z krepkimi hripavci velike višine in zvočnosti, se določi veliko število zvočnih hripavcev. Stetoakustični podatki omogočajo sklepanje o prisotnosti vnetnega procesa v pljučih.
V periferni krvi odkrivamo visoko nevtrofilno levkocitozo, ki lahko doseže 20 tisoč ali več. Pri progresivnem poteku število levkocitov pade pod normalno. Pogosto so opaženi limfopenija, eozinofilija, nevtrofilija s spremembo leve strani do 15–20%, s toksično zrnatostjo in pojavom juvenilnih oblik. ESR se giblje od 40–60 mm / h.
Do konca prvega in začetka drugega tedna bolezni se začne klinična slika spreminjati: izpljunost postane gnojna, zelenkasta, prej ohranjena v območju med 39 in 40 ° C. Temperatura telesa izgubi trajni značaj in začne dajati remisijo, bolnikovo splošno stanje postane hudo, njegova moč hitro pade, pojavlja se močan učinek. obilno znojenje, obraz postane bled in cianotičen. Urad za prvič skoraj vedno odsoten in so odkriti le z videz propada pljučnega tkiva.
Težave pri diagnosticiranju kazeozne pljučnice v prvih tednih bolezni določajo dejstvo, da se s hitrim nastankom kazeozne nekroze njegova razgradnja pojavi šele ob koncu prvega in v začetku drugega tedna bolezni.
Klinična slika bolezni pri kazeozni in krožni pljučnici se vse bolj zbližuje, zato je vedno težje diferencialno diagnozo med temi boleznimi le s kliničnimi manifestacijami.
Klinične manifestacije pri bolnikih z lobarno pljučnico so večinoma podobne kliničnim pojavom pri bolnikih s kazeozno pljučnico. Vendar imajo nekateri simptomi bolezni diferencialno diagnostično vrednost.
Pri bolnikih s kazeozno pljučnico prevladujejo simptomi, kot so šibkost, prekomerno znojenje, ki se kažejo v obilnem nočnem znojenju, izgubi telesne mase, hemoptizo in škripavosti, povezane s kazeoznim endobronhitisom.
Pri analizah periferne krvi pri bolnikih s kazeozno pljučnico se pojavijo limfopenija in monocitoza, pri bolnikih s hrupom pljučnico pa se pojavi pojav mielocitov in metamilocitov.
Za rentgensko sliko kazeozne pljučnice je značilno, da prvi dan opazimo samo difuzno temnenje lobornega in lobarnega značaja pljuč, ki hitro postane intenzivna. Intenzivnost zatemnitve lobe ali celotnega pljuča v primeru kazeozne pljučnice je v veliki meri posledica pneumatoze in hipoventilacije zaradi masivne kazeozne degeneracije pljučnega tkiva in specifične lezije pljuč.
V temačnem pasu, precej hitro, v 2–3 tednih nastanejo večkratne destrukcije majhnih velikosti ali velike in ogromne kaverne (4–6 cm v premeru).
Istočasno je najbolj zanesljiv radiološki znak kazeozne pljučnice pojav žarišč bronhogene diseminacije v različnih delih pljuč.
Kazeozna pljučnica je homogeno intenzivno zatemnitev po celotni površini lezije z mehkimi konturami, z več žarišči razpadanja in sejanjem obeh pljuč (slika 7).
V nekaterih primerih so lahko destruktivne spremembe v primeru pljučnice enkratne, z nastankom velikih in ogromnih votlin.
Pri rentgenski sliki lobarne pljučnice prevladuje manj intenzivno temnenje z največjo intenzivnostjo v zunanjem sloju. Hkrati praviloma ni kaverne in žarišč za bronhogeno sejanje (sl. 8).
Tako so kazeozne in krožne pljučnice izrazito klinične manifestacije s hudim sindromom zastrupitve in izrazitimi "torakalnimi" manifestacijami bolezni.
Prisotnost MBT v izpljunku takoj rešuje problem, vendar njihova odsotnost v začetnem obdobju nikakor ne izključuje tuberkulozne narave bolezni, saj se MBT lahko odkrije le 2-3 tedne kasneje. To je mogoče zaradi specifičnosti morfoloških pojavov v začetnih fazah bolezni (faza "suhe kasoze"), ko je majhna populacija mikobakterij in ni razpada pljučnega tkiva. Takšni bolniki praviloma ne oddajajo sputuma ali ga v majhni količini oddajajo.
Toda od drugega ali tretjega tedna bolezni, ko se MBT hitro razmnožuje v kombinaciji s sekundarno patogeno mikrofloro, se v pljučih začnejo oblikovati destruktivne spremembe. Do takrat se količina izločenega sputuma pri vseh bolnikih poveča in mikroskopija brisa po Ziehl-Nielsenu že razkrije bakterije, odporne na kislino.
Glavni klinični in radiološki znaki kazeozne in krožne pljučnice so predstavljeni v tabeli. 2
Pravočasna in pravilno izvedena diferencialna diagnostika tuberkuloze in pljučnice bo omogočila identifikacijo bolnikov v zgodnejših fazah razvoja specifičnega vnetja v pljučih, kemoterapija, ki se je začela pravočasno, pa bo preprečila nastanek skupnih, progresivnih oblik z sproščanjem MBT.
To še posebej velja za bolnike s kazeozno pljučnico, ko so s pozno diagnozo sprejeti v TB bolnišnice v izjemno resnem stanju z morfološko ireverzibilnimi poškodbami pljučnega tkiva na način uničenega pljuča. V teh razmerah tudi kombinirana kemoterapija in metode patogenetskega zdravljenja ne učinkujejo vedno, specifičen proces v pljučih se stalno razvija, pogosto s smrtnim izidom.

Diferencialna diagnoza pljučnice in tuberkuloze

Infiltrativne pljučne oblike tuberkuloze in tuberkuloze imajo določeno podobnost s pljučnico. Torej, lobarna kazeozna oblika tuberkuloze se začne akutno, kar spominja na klinično sliko bakterijske pljučnice.

Na splošno se bolniki s tuberkulozo pogosto pritožujejo zaradi potenja (bolnik ima pljučnico s povišano telesno temperaturo, suho, vroče in znojenje se pojavi le med krizo bolezni ali abscesa), majhen kašelj (kašelj), utrujenost, slabo počutje (kot manifestacije zastrupitve). Pogosto ne morejo navesti točnega časa nastopa bolezni (nastop je postopen) in se celo ne zdijo bolni. Tuberkuloza je v polovici primerov asimptomatska. Pri bolnikih s tuberkulozo obstaja tudi neskladje med majhno klinično sliko in resnostjo radiografskih sprememb („več je vidnih kot slišanih“).

Na rentgenskih posnetkih za tuberkulozo običajno razkrivamo proces v zgornjem režnju, polimorfne žarnice, pogosto z jasnimi konturami, zaobljeno obliko (s pogostim nastankom votlin) in različnimi recepti. Pogosto je simptom "poti" opredeljen kot tanka črta, ki vodi do korena pljuč, in petrifikacija v korenini. Morda obstajajo žarišča presejanja iz glavne sence (Tabela 8).

To je zelo redka v sputum bolnikov z tuberkulozo so odkrili Koch bacilli (BC). Praviloma je pri teh bolnikih sputum manj viskozen kot pri pljučnici, ne vsebuje zračnih mehurčkov, lahko pa so tudi nečistoče v krvi. V krvi tuberkuloze sta pogostejša zmerna levkocitoza in limfopenija, za razliko od pljučnice, za katero je bolj značilna izrazita levkocitoza. Če se simptomi pljučnice vztrajajo več kot dva tedna, je treba sumiti na tuberkulozo. Pozitiven učinek zdravljenja s samo antibiotiki širokega spektra je opažen le pri 5% bolnikov s tuberkulozo.

Prebrali ste priročnik o pljučnici, ki ga je napisal profesor na beloruski državni medicinski univerzi A. E. Makarevich.

Glejte naslednje razdelke:

Je bil material koristen? Delite povezavo:

Komentar 4 k opombi „Diferencialna diagnoza pljučnice in tuberkuloze“

17. november 2009 ob 5:25 uri

Izjemno redko je v sputumu bolnikov s tuberkulozo, ki so našli bakterijo Koch

če lahko prosim pojasnite, ali je to tipkarska napaka? Če ne, zakaj se bakterije Koch redko pojavljajo pri bolnikih s tuberkulozo?

17. november 2009 ob 10:21 uri

Nisem napisal gradiva, ampak bom poskušal odgovoriti.

Bakterija Bacillus in sputum najdemo v napredovalnih, značilnih ali hudih primerih tuberkuloze, pri katerih ni dvoma o diagnozi. Članek obravnava diagnozo pljučnice in tuberkuloze. Očitno je Makarevich imel v mislih, da tuberkulozo, podobno normalni pljučnici, redko spremljajo bacili.

18. november 2009 ob 11:32

Razumem, da je to razlika. zaradi diagnoze sem se obrnil, ker preučujem medicinsko napako. In prepričajo me, da mora biti med tuberkuloznim procesom v izpljunku prisotna bakterija Koch, ena bolnišnica pa odgovornost, ko preberem članek na vaši spletni strani, mimogrede, prvič sem naletela na to, da bolnikom s tuberkulozo ni nujno. pr. BC, saj se po ZZD zlati standard šteje za trikratno ekstrakcijo izpljunka na BC, ki je glavni odločilni dejavnik za diferencial. diagnozo? Še vedno sem nagnjen k prepričanju, da je bila storjena napaka, ker če v tankem izplivku ni rezervoarja. Kokha, kako potem ni TB?

18. november 2009 ob 14:22

In prepričajo me, da mora biti med TB procesom Kochova bakterija prisotna v izpljunku.

Definitivno ne. Tuberkuloza je lahko brez bacilov. Pljučna tuberkuloza, v kateri so v sputumu identificirani Kochovi palčki, se imenuje odprta (BK +). Če ni določena, zaprite (BK-). To je neposredno navedeno v diagnozi, ker je bolnik s CD + nalezljiv za druge. Pri različnih oblikah pljučne tuberkuloze se izločanje bacilov dogaja z različnimi frekvencami, vendar nimam posebnih številk.

Napišite komentar:

© Blog zdravnika v sili, 2007 - 2017. Politika zasebnosti.
Poganja WordPress. Oblikovanje iz Cordobo (s spremembami).

Vprašanje 31. Diferenčna diagnoza infiltrativne pljučne tuberkuloze in pljučnice

Vprašanje 31. Diferenčna diagnoza infiltrativne pljučne tuberkuloze in pljučnice

Pri diagnozi infiltrativne pljučne tuberkuloze, ki se pojavlja v obliki bronholobularne ali konfluentne bronhopulmonalne pljučnice, je treba paziti na prisotnost prodromalnega obdobja zaradi zastrupitve s tuberkulozo. Tudi v akutnem toku bolezni, za razliko od pljučnice, je pri več kot polovici bolnikov mogoče ugotoviti postopno povečanje simptomov, ki se na začetku pogosto razlaga kot gripa ali akutna respiratorna virusna okužba.

Pri številnih bolnikih so manifestacije infiltrativne pljučne tuberkuloze podobne simptomom vegetativne disfunkcije (šibkost, potenje, povečana utrujenost, bolečine v območju srca). Med prvo manifestacijo bolezni in nastopom akutnih simptomov lahko pride do obdobja izboljšanja stanja in umiranja simptomov, kar podaljša časovni okvir za pravilno diagnozo. Včasih infiltracijsko pljučno tuberkulozo spremlja hemoptiza.

Bolezen pljučne tuberkuloze je lahko postopna ali subakutna. Hkrati je za razliko od pljučnice sindrom zastrupitve zmerno izražen, ali levkocitoza ne presega 10? 10 9 / l, ESR v območju 20-30 mm / h.

Fizični podatki v infiltracijski pljučni tuberkulozi so običajno redki, včasih se sliši le lokalno drobno pihanje, ki je pogosteje pri kašlju. Vendar pa je v prisotnosti razpadanja hripanje bolj izrazito. Lahko rečemo, da je intenzivnejši infiltracijski proces pogostejši. Pri pljučnici je fizična slika bolj izrazita, pri čemer se pogosteje kot pri tuberkulozi sliši bronhialno dihanje, vlažne hruške in pogoste suhe, ki jih povzroča bronhospazem.

Pri bolnikih z infiltracijsko pljučno tuberkulozo, tudi ob porazu pljuč, ni izrazitega bronhialnega dihanja, ki je vedno opaženo pri pljučnici.

Z diferencialno-diagnostičnega vidika je še vedno v veljavi zlato pravilo ftiologov na začetku 20. stoletja, ki pri pljučni tuberkulozi običajno pokaže skromne auskultacijske simptome v prisotnosti precej obsežnih specifičnih pljučnih lezij, pri bolnikih s pljučnico pa tudi z omejenimi vnetnimi spremembami v pljučih, izrazito bronhialno dihanje z obilico hripavosti različnih velikosti.

V kliničnih manifestacijah bolnikov z infiltracijsko pljučno tuberkulozo in pljučnico ni bistvenih razlik. Vendar pa so simptomi, kot so hemoptiza in odsotnost piskanja med auskultacijo, skoraj 2-krat pogostejši pri bolnikih z infiltracijsko pljučno tuberkulozo, medtem ko so bile plevralne bolečine, bronhialno dihanje in kremit pogostejše pri bolnikih s pljučnico.

Nekoliko pomembnejše so bile spremembe v periferni krvi, s pljučno tuberkulozo - limfopenija in monocitoza, s pljučnico - nevtrofilijo ubodov in močno pospešeno ESR.

Pri diferencialni diagnozi pljučne tuberkuloze in pljučnice je treba upoštevati lokalizacijo procesa v pljučih. Za infiltracijsko tuberkulozo je značilna prevladujoča lezija segmentov I, II, VI, za pljučnico - III, IV, V, VII, VIII, IX in X segmente.

Bronhokolupularna infiltracija pri večini bolnikov se nahaja v 1–2 segmentih pljuč in je nehomogena senca združenih velikih žarišč v enem ali več konglomeratih, v središču katere se pogosto zazna razpad.

Zaokrožen infiltrat je kompleksna senca, ki jo sestavljajo bronho-hubularni fokus in nespecifično vnetje, ki se je razvilo okoli njega. To so velike enokrožne sence, ki se nahajajo predvsem v segmentih II in VI, ki so povezane z vnetno potjo do korena pljuč.

Oblak-podobna infiltracija nastane zaradi fuzije več bronholobularnih žarišč in je nežna nehomogena senca nizke intenzivnosti z nejasnimi, zamegljenimi obrisi, ponavadi v zgornjem pljučnem lobe, pogosto označena s hitrim nastajanjem svežih votlin in žarišč bronhogene diseminacije.

Frakcijski infiltracijski proces, praviloma ujame celoten lobi pljuč, ima pogosto dvostranski značaj, patološko zatemnitev je najpogosteje nehomogena v naravi, s prisotnostjo enojnih ali večkratnih razpokih semenskih mest.

Pljučnica je bolj značilna za homogeno senco v odsotnosti destruktivnih sprememb in žarišč bronhogene diseminacije.

Druga lokalizacija infiltrata v srednjem in spodnjem delu pljuč je možna. V teh primerih je zlasti težko razlikovati diagnozo infiltrativne pljučne tuberkuloze in pljučnice le z rentgenskimi podatki.

V vseh variantah infiltrativne pljučne tuberkuloze ni samo infiltrativne sence, pogosto z razpadanjem, temveč tudi možna bronhogena kontaminacija, ki ima določene pravilnosti, ki lahko služi kot posredni diferencialni diagnostični znak, ki razlikuje pljučno tuberkulozo od pljučnice.

Za infiltrate, lokalizirane v zgornjem režnju, je značilna prisotnost posameznih žarišč sejanja vzdolž periferije in v sprednjih (III, IV in V) in nižjih (VII, VIII, IX in X) segmentih.

Ti radiološki simptomi v veliki meri določajo diferencialno diagnozo z različno lokalizirano pljučnico, za katero niso značilni.

Tako imajo klinične in radiološke manifestacije infiltrativne pljučne tuberkuloze in pljučnice nekatere značilnosti, vendar so posredne. Pri diagnozi pljučne tuberkuloze je odločilnega pomena identifikacija MBT in odkrivanje specifičnih morfoloških znakov pri histološki preiskavi vzorcev biopsije, pridobljenih med bronhoskopijo.

Diferencialna diagnoza pljučnice in tuberkuloze

Klinične in radiološke manifestacije pljučnice in pljučne tuberkuloze so pogosto podobne. Na prvi stopnji diagnoze pljučnice zdravniki nimajo vedno možnosti za vzpostavitev natančne diagnoze. Diferencialna diagnoza pljučne tuberkuloze in pljučnice v bolnišnici Yusupov poteka z uporabo najnovejše opreme evropskih in ameriških proizvajalcev.

Sodobne radiološke, bakteriološke in laboratorijske raziskovalne metode omogočajo zdravnikom klinike za zdravljenje hitro vzpostavitev natančne diagnoze in predpisovanje ustreznega zdravljenja. Zdravniki v prisotnosti simptomov bakterijskih lezij pljuč predpišejo začetek zdravljenja z antibiotiki širokega spektra in nato popravijo zdravljenje ob upoštevanju infekcijskega povzročitelja.

Vzroki napak pri diagnozi pljučnice in tuberkuloze

V 30% primerov primarna diagnoza pljučnice ni potrjena z nadaljnjim pregledom bolnikov. 20% bolnikov je v prvih 2-3 tednih bolezni diagnosticiranih s tuberkulozo, 80% diagnostike tuberkuloze in pljučnice traja 1 do 3 mesece.

Glavni vzroki diagnostičnih napak so:

• nepopolna zgodovina tuberkuloze;
• napačna ocena in interpretacija kliničnih manifestacij pljučne tuberkuloze v sodobnih razmerah;
• napačna interpretacija radioloških sprememb v pljučih;
• pomanjkanje radiološke kontrole po 7–10 dneh zdravljenja pljučnice;
• odsotnost ali enkratni pregled brisov sputuma na mikobakteriji tuberkulozi;
• izvajanje bronhoskopije brez pregledovanja biopsije;
• hude sočasne bolezni.

Najpogosteje zdravniki opravijo diagnostične napake pri kazeozni pljučnici in infiltracijski pljučni tuberkulozi.

Znaki, ki zahtevajo diferencialno diagnozo

V ozadju imunske pomanjkljivosti se razvije eksudativno in sirasto vnetje pljučnega tkiva. Pri bolnikih s prevlado eksudativne komponente vnetja se pojavijo spremembe v celični imunosti. Pri bolnikih s prevladujočo sirno nekrozo pride do pomembne funkcionalne okvare, ki je povezana z izrazitim kvantitativnim pomanjkanjem T celic in makrofagov. Pojavljajo se pod vplivom toksinov Mycobacterium tuberculosis.

Diferencialna diagnoza pljučnice in tuberkuloze. Tabela

Diferencialna diagnoza pljučne tuberkuloze in pljučnice

Infiltrativna tuberkuloza pogosto prizadene ljudi, ki so v stiku s pacientom s tuberkulozo ali so v tvegani skupini. Vzrok za pljučnico je hipotermija, faringitis, bolezen paranazalnih sinusov, traheobronhitis. Vnetje pljuč začne akutno, subakutni nastop je značilen za tuberkulozo. Pri tuberkulozi je zastrupitev blaga, vnetje pljuč se pojavi s hudim sindromom zastrupitve.

Pri infiltrativni tuberkulozi je telesna temperatura nizka, manj pogosto febrilna, z izmenično visokimi in normalnimi števili. Pljučnica se kaže v visoki temperaturi obstojne narave. Kašelj pri tuberkulozi ni intenziven in redka, z izcedkom iz sluznice. Znak pljučnice je močan kašelj, večinoma gnojnega izpljunka.

Na splošno krvne preiskave pri bolnikih s tuberkulozo določajo zmerno povečanje števila levkocitov in hitrost sedimentacije eritrocitov, pogosto limfopenijo in monocitozo. Pri pljučnici opazimo izrazito levkocitozo in znatno povečano hitrost sedimentacije eritrocitov. Mycobacterium tuberculosis najdemo v sputumu bolnikov s tuberkulozo, s pljučnico - gram-pozitivnimi ali gram-negativnimi mikroorganizmi. Na radiografijah bolnikov s tuberkulozo radiologi določajo segmentno ali polisegmentalno zatemnitev heterogene narave. Nahaja se predvsem v 1-2 in 6 segmentih pljuč. Kalcifikacije se določijo na prizadetem območju ali v koreninah pljuč. Pri pljučnici je v bazalnih segmentih srednjega in spodnjega režnja pljuč enotno zatemnitev.

Klinične in radiološke manifestacije pljučnice in infiltrativne pljučne tuberkuloze ter pljučnice imajo določene značilnosti, vendar so posredne. Da bi vzpostavili natančno diagnozo, zdravniki v bolnišnici Yusupov opravljajo bakteriološke raziskave, ki omogočajo identifikacijo povzročitelja infekcijske bolezni. Med diagnostično bronhoskopijo opravimo biopsijo in material pošljemo na histološko preiskavo. Računalniška tomografija omogoča tudi diferencialno diagnozo pljučnice in pljučne tuberkuloze.

Vsi primeri pljučnice, ki so težki za diferencialno diagnozo, so obravnavani na sestanku strokovnega sveta. Naročite se z pulmologom tako, da pokličete bolnišnico Yusupov, kjer delajo kandidati in zdravniki medicinskih znanosti, zdravniki najvišje kategorije in vodilni strokovnjaki na področju diagnostike pljučnih bolezni.

Diagnoza tuberkuloze in pljučnice

Značilne (sveže mehke sence)

Splošno ozadje vzorca pljuč

Pot do korena pljuč

Manjka ali je blaga

Povečanje korenin pljuč

Značilna, pogosto dvostranska

6-9 mesecev ali več ali razpadanje pljučnega tkiva

Prav tako je potrebno izvesti diferencialno diagnostiko z naslednjimi boleznimi:

Kalkulator

Brezplačna ocena stroškov storitev

1. Izpolnite prijavo. Strokovnjaki bodo izračunali stroške vašega dela
2. Izračun stroškov bo prišel na pošto in SMS

Številka vaše prijave

Zdaj bo na pošto poslano samodejno potrditveno pismo z informacijami o aplikaciji.

Diagnoza pljučne tuberkuloze

Vsaka vrsta tuberkuloze ima nekaj skupnih in značilnih značilnosti z mnogimi boleznimi.

Iz tega razloga je potrebno vsakokrat izvesti celovito in podrobno diferencialno diagnozo, da se postavi pravilna diagnoza.

Kavernozna tuberkuloza

Ta pogled se mora razlikovati od:

• - pljučni absces;
• - razpadajoči rak;
• - ciste na zraku osamljene;
• - bronhiektazije.
• do

Posebnost je prisotnost votlin.

Miliarna tuberkuloza

Pogosto je treba razlikovati od tifusa, ki ima podobne simptome. Razlika je v akutnem nastopu v prvem primeru in v postopnem razvoju v drugem.

Pri tuberkulozi se močno poveča srčni utrip. Ko se v tednu pojavi predvsem tifus. Hkrati so zabeležene tudi dispeptične motnje, ki niso prisotne pri tuberkulozi.

Diagnoza infiltrativne pljučne tuberkuloze

Ker so simptomi infiltrativne tuberkuloze precej različni. Treba ga je razlikovati od:

• - onkološke bolezni;
• - nespecifična pljučnica;
• - eozinofilni infiltrat;
• - glivične lezije.
• do

Naklonjenost pljuč pri infiltracijski tuberkulozi je drugačne narave, vključno z akutno, asimptomatsko ali blago.

Senca na rentgenskih slikah je heterogena, sestavljena iz gostih formacij in svetlih predelov. Vidna temna "pot", ki gre do sredine pljuč.

Infiltracija s tuberkulozo ima daljši razvoj kot pri pljučnici in počasneje kot pri onkologiji ali glivični okužbi.

Pri raku pljuč z diferencialno diagnozo s infiltracijsko tuberkulozo je pomembno, da se za rakave celice opravi test za sputum.

V primeru zapleta raka s pljučnico se lahko izboljša zdravljenje z antibiotiki. Izboljšanje se ne pojavi brez zapletov, kar jasno kaže na pravilno diagnozo.

Ko nespecifično pljučnico je zelo pomembno za zbiranje jasno zgodovino bolnika. Hkrati je pojav bolezni akuten, v nasprotju s tuberkulozo.

Hripanje v pljučih ima bolj izrazit zvok. Z rentgenskimi slikami so prikazane bolj enotne infiltrativne spremembe, kar pa ne velja za tuberkulozo.

Diagnoza diseminirane tuberkuloze

Problem diagnosticiranja razširjene tuberkuloze je, da ima veliko podobnosti s številnimi boleznimi.

To velja med drugim za:

• - sarkoidoza druge stopnje;
• - eksogeni alergijski alveolitis;
• - pnevmokonioza;
• - nespecifični vnetni proces;
• - rakavih rakavih lezij;
• - difuzne bolezni vezivnega tkiva itd.
• do

Hkrati pa so bolniki, ki so v preteklosti že imeli ločeno tuberkulozo, v mnogih primerih trpeli zaradi primarne bolezni, plevritisa, zunaj pljučnih poškodb itd.

Pri bolnikih s sarkoidozo se piskanje v pljučih ne sliši niti z močnim širjenjem, kar se dogaja pri tuberkulozi. Ta bolezen je sistemska in vpliva tudi na druge organe.

Istočasno se povečuje število skupin bezgavk po vsem telesu.

Značilnost pljučnice je lokalizacija lezij bližje koreninam pljuč, pa tudi njihova šibka ekspresija. Potek te bolezni je akuten in izrazito simptomatsko.

Razlika med konioso in tuberkulozo je dolgotrajni simptom bronhitisa ali emfizema.

Diagnoza fokalne pljučne tuberkuloze

Rentgenska preiskava daje jasne rezultate, ki označujejo fokalno pljučno tuberkulozo.

Simptomatologija ni popolnoma izražena ali slabo izražena, v organu pa so gosto žarišče in fibrozne spremembe lokalizirane v zgornjih režnjah.

Med diferencialnimi diagnozami je mogoče ugotoviti:

1. Nespecifična žariščna pljučnica;
2. Periferni pljučni rak;
3. Glivična okužba.

Hkrati je pljučnica bolj akutna.

Zanj je značilna vročina, kašelj, zasoplost in sputum. Pri poslušanju lahko slišite hripanje, kar pa ne velja za žariščno tuberkulozo, enako kot kratka sapa.

Lokalizacija žarišč je predvsem v spodnjih delih, njihove sence pa so popolnoma nejasne in nimajo okrogle oblike.

Pri rentgenskih posnetkih je stanje fokalne tuberkuloze in pljučnega raka precej podobno. Onkološko bolezen lahko izrazimo natančno v osrednji obliki, katere sence so lokalizirane, tudi v zgornjih delih pljuč.

Ker simptomi pljučnih gliv niso dovolj izraziti in sence spominjajo na tuberkulozne žarišča, ta bolezen spada tudi v diferencialno diagnozo.

Pravilno bolezen je mogoče določiti šele po analizi izpljunka, vsebnosti bronhijev za mikozo in biopsiji.

Redkeje se lahko fokalna tuberkuloza zamenja s tirotoksikozo ali vaskularno distonijo.

Podobnost teh bolezni je v nasprotju s termoregulacijo telesa kot tudi s simptomi toksemije.

Posebnost tega je monoton razvoj vročice, pa tudi pomanjkanje odziva na antipiretik, kar pa ne velja za tuberkulozo.

Diagnoza diseminirane tuberkuloze

Tabela diferencialne diagnoze diseminirane pljučne tuberkuloze

Diagnoza tuberkuloze in pljučnice

Diferencialna diagnoza infiltratne pljučne tuberkuloze

Infiltrativna tuberkuloza je najpogostejša klinična oblika respiratorne tuberkuloze, s katero se bo praktično vsak terapevt srečal v svojem diagnostičnem delu.

Klinična in radiološka slika infiltrativne pljučne tuberkuloze ima veliko skupnega s številnimi boleznimi, predvsem s prisotnostjo omejenih ali obsežnih infiltratov v senci v pljučnem tkivu. To so različne nespecifične pljučnice: lobarna, žariščna, alergijska, virusna, virusno-bakterijska ali bakterijska geneza, absces in infekcijsko uničenje pljuč, osrednji, redko periferni pljučni rak, zlasti s hipoventilacijo ali atelektazo, pljučnim infarktom z infarktom-pljučnico, nekaterimi mikozi, zlasti aktinomikoza itd.

V nadaljevanju bomo obravnavali diferencialno diagnozo lobarne pljučnice za diferencialno diagnozo s kazeozno pljučnico.

Najpogosteje v klinični praksi je potrebno izvesti diferencialno diagnozo med infiltracijsko pljučno tuberkulozo (oblakovčasto, omejeno, s koreninsko infiltracijo, perississuritisom) in pljučnico.

Pojav bolezni pri pljučnici je bolj akuten. Najpogosteje v zgodovini prisotnosti prehladnega dejavnika so izcedek iz nosu, laringitis, traheobronhitis. Temperatura naraste na 39 ° C, občasno višje, so mrzlica, glavoboli, zasoplost, bolečine v prsih, včasih v sklepih, mišicah, splošno stanje se znatno poslabša. V zgodovini ponavadi ni nobenih znakov stika s pacientom, predhodne tuberkuloze, značilne za tuberkulozo, in manj verjetno, da bodo oteževalni dejavniki, kot so odvisnost od alkohola, bivanje v prostorih za pridržanje itd. obilne vlažne hruške, pogosteje v spodnjem in srednjem delu prsnega koša v območju pljučnice.

Pri bolnikih z infiltracijsko tuberkulozo je pojav bolezni manj akuten, simptomi zastrupitve so manj izraziti, temperatura je nižja (37–38 ° C), učinki rinitisa in traheobronhitisa so manj pogosti. Bolniki z omejeno svežo infiltracijsko tuberkulozo pogosto nimajo nobenih pritožb. Fizični podatki so bolj redki. Pri bolnikih s tuberkulozo se običajno zasliši majhna vlažna vlažna hrupa, ki se pogosto ne odkrije.

V pljučnici krvi so ugotovili bolj izrazito levkocitozo (več kot 10 x 10 9 / l) in premik levkocitne formule na levo kot pri infiltracijski tuberkulozi. Mycobacterium tuberculosis v sputumu ali bronhialnem izpirku najdemo pri večini bolnikov z infiltracijsko tuberkulozo. V njihovi odsotnosti, ponavljajoče študije patološkega materiala na CD-ju, potrebnih je vsaj 810 testov, pri pljučnici je rezultat negativen.

Radiografsko: prednostna lokalizacija za infiltracijsko tuberkulozo je območje 1-2. Bronhopulmonarnega segmenta, redkeje 6. segment, še manj pa v drugih delih pljuč, vendar se morate zavedati, da se lahko tuberkulozni proces lokalizira v spodnjih delih pljuč, zlasti starejših. Značilna je poškodba srednjega režnja (na levi - lingularno območje) pri "senilni tuberkulozi".

Pljučnica je običajno lokalizirana v bazalnih segmentih spodnjega režnja, v korenini. Prisotnost starejših sprememb tuberkuloze (petrifikacija, prekrivanja plevr, itd.) Je dodaten argument v prid etiologiji tuberkuloze bolezni, čeprav se lahko v območju starih sprememb tuberkuloze razvije pljučnica. Za tuberkulozo je značilna prisotnost votline razpada, svežih žarišč zunaj plućne sence ali drugega pljuča, ki preusmerja "pot" v korenino.

Hkrati je pri pljučnici senca bolj homogena, tesno povezana s pljučnim korenom, katerega velikost se lahko poveča zaradi nespecifičnega adenitisa, medtem ko je pri tuberkulozni infiltraciji, še posebej oblačna, navadno sestavljena iz vrste konfluentnih žarišč.

Pomembna diagnostična metoda je izvedba celovitega protivnetnega zdravljenja, zlasti v odsotnosti akutnega poteka bolezni, ki je zdaj pogosto primer pri bolnikih s pljučnico, zlasti pri bolnikih z zmanjšano odpornostjo in z atipičnim patogenom (mikoplazma, klamidija, legionela itd.) ). Ponovno rentgenski pregled se praviloma izvede po 2 tednih (ne prej). Pnevmatične spremembe v tem obdobju so običajno popolnoma ali bistveno odpravljene, spremembe tuberkuloze so večinoma ohranjene, občasno pa se v njih rahlo zmanjša. V teh primerih je priporočljivo podaljšati anti-pneumonično zdravljenje še 10 dni, izvajati ponavljajoče študije materiala na BC v tem obdobju, kakor tudi spremeniti metode antibiotične terapije z, na primer, makrolidi, ki so učinkoviti pri mikoplazmi.

Klinične manifestacije pri alergijski ali eozinofilni pljučnici so običajno blage. Včasih se bolezen odkrije z rentgensko fluorografijo, v drugih primerih pa se bolniki pritožujejo zaradi izcedka iz nosu, kašlja, glavobola, včasih je povezana z alergenskimi dejavniki (invazija zajedavcev, cvetni prah itd.).

Včasih se lahko pojavi akutni pojav s precej hudim potekom bolezni v prvih dneh. Pri bolnikih s hujšimi oblikami bolezni se odkrijejo skrajšani tolkalni zvok, oslabljeno dihanje, razpršena suha in vlažna hrupa, ki se razlikujejo po naravi in ​​razširjenosti, pogosteje pa so fizični podatki redki. ESR - v normalnih mejah ali rahlo povečan. V periferni krvi najdemo eozinofilijo, včasih do 30–50%. Opozoriti je treba, da pri alergijski pljučnici pri vseh bolnikih ni zaznati pomembne eozinofilije. Flegma je odsotna ali izstopa v majhni količini, sluznica, viskozna, včasih rumenkasta zaradi prisotnosti kristalov Charcot Leiden, ki nastanejo zaradi razgradnje eozinofilcev. Mycobacterium tuberculosis ni odkrit.

Radiološko določite homogeno zatemnitev različnih oblik (pogosto zaokroženih) in vrednosti z mehkimi konturami, pri posameznih pacientih ekstenzivnih, ki zasedajo celo ali več deležev; so lahko istočasno nameščeni v obeh pljučih. Kavitete gnilobe so običajno odsotne, kot tudi "pot" do korena. Včasih je zaznan majhen plevritis. Za spremembe je značilna »nestanovitnost«. Ko izginjajo na enem mestu, se kmalu pojavijo v drugem - »hlapni eozinofilni infiltrat«.

Glavna značilnost alergijske pljučnice je hitra, v nekaj dneh, njena resorpcija s ponovno vzpostavitvijo normalnega pljučnega vzorca, zlasti ob pravilnem zdravljenju, ko je predpisana pretežno predpisana antialergijska terapija. Pri tuberkulozi po vpletanju infiltrata ostanejo vlaknaste spremembe, pogosto s prisotnostjo žarišč.

Centralni pljučni rak in tuberkuloza v začetni fazi se lahko pojavita skrita. Poleg tega so za njih značilni kašelj, hemoptiza, zasoplost, utrujenost, povečan ESR itd. Toda pljučni rak se pogosteje kot tuberkuloza začne v starosti, čeprav je v zadnjem desetletju ugotovljeno, da je rak »mlajši«. Obe bolezni sta pogostejši pri moških, pri raku pa je to razmerje (8–10): 1, s tuberkulozo povprečno - 4: 1 in še manj v mladosti. Zgodovina bolnikov s pljučnim rakom ima pogosto kronične nespecifične bolezni dihal, dolgoročno kajenje, tuberkuloza - prejšnji proces, stik s pacienti s tuberkulozo in socialni dejavniki tveganja. Centralni rak se začne počasneje kot tuberkuloza. Pri infiltrativni tuberkulozi akutni in subakutni začetek bolezni ni redka. Z napredovanjem procesa pri bolnikih s pljučnim rakom se poslabša splošno stanje: slabost, utrujenost in izguba telesne mase. Suhi kašelj je značilen za suho ali majhno količino izpljunka. Pogosto je opaziti mikro hematoptoe, torej vizualno ni vidne krvi v izpljunku, medtem ko mikroskopski pregled nenehno razkriva eritrocite. S klijanjem tumorja v pljuči se stalno pojavljajo močne bolečine v prsih. Pri bolnikih z infiltracijsko tuberkulozo bolecine v prsih bolecujejo in so manj intenzivne.

Utrujenost tolkalnega zvoka pri bolnikih z rakom pljuč je izrazitejša in kasneje, zlasti z razvojem atelektaze, postane motna. Značilno je znatno povečanje ESR, do 50 mm / h in več. V sputumu ali bronhialnem izpirku, v primeru ponavljajočih se študij, se pri nekaterih bolnikih pojavijo atipične celice (v primeru infiltrativne tuberkuloze se MBT pojavlja pogosto). Radiografsko zaznavajo spremembe v korenskem območju, pri čemer so v 3. segmentu pogosteje lokalizirane zgornje lopatice (sl. 70). Zunanji obris sence (vozlišče) je mehak, neenakomeren, za katerega je značilna prisotnost žarkov, odvisnih od rakavih limfangitisov (simptom "gosjih stopal", "vzhajajočega sonca"); pnevmonitis.

Zaradi protivnetnega zdravljenja je mogoče dobiti začasno pozitivno dinamiko, povezano z resorpcijo pljučnice, zmanjšanjem hipoventilacije zaradi izločanja edema okrog rakastega vozlišča v bronhiju ali razpada tumorja in izboljšanja v povezavi s to bronhialno prehodnostjo. Vendar pa se po določenem času ponovi hipoventilacija, nato pa se razvije atelektaza, ki je veliko pogostejša pri raku kot pri tuberkulozi, z rastjo endobronhialnega tumorja in kasneje z eksobronhialno rastjo.

Pri bolnikih z infiltracijsko tuberkulozo je zaznana heterogena tvorba senc (različne oblike infiltratov), ​​pogosto s "pasom" do korena pljuč, senca korena pa za razliko od raka ni povečana. Znatno pogosteje so razkrili prisotnost razpadanja, bronhogeno sejanje. Spremembe na področju korena pljuč, prisotnost vozlišča, kršitev strukture bronhialnega drevesa so odkrite na tomogramu in bistveno boljše pri računalniški tomografiji (sl. 71. 72). Pomen bronhoskopije, ki omogoča odkrivanje tumorja ali zoženje in zmanjšanje gibljivosti bronhijev. Biopsija materiala iz prizadetega območja med bronhoskopijo potrjuje diagnozo. Med bronhografijo se v tumorskem predelu odkrije napaka pri polnjenju, v primeru zaprtja bronhijevega lumna pa je samo njen proksimalni del napolnjen s kontrastom. Če sumite na rak, potrebujete celovit pregled, da ugotovite morebitne metastaze.

V redkih primerih se rak pljučnic, podoben pljučnicam, razvije v vrhu pljuč (Pancost tumor), za katerega je značilen razvoj infiltrativne sence z razmeroma hitrim vdiranjem v pleuro in okoliška tkiva, kar vodi do izrazitega bolečinskega sindroma in mišične atrofije roke.

Pogosto se pojavljajo trmasto ponavljajoče plevritis s hemoragičnim eksudatom, v katerem so tudi atipične celice (glej tudi diferencialno diagnozo med okroglim infiltratom ali tuberkulom in perifernim rakom). V nejasnih primerih je prikazana video torakoskopija z biopsijo.

Zaradi spremembe v poteku pljučnega abscesa v smeri zmanjševanja akutnih kliničnih manifestacij ga je pogosto težko razlikovati z infiltracijsko tuberkulozo v fazi razpadanja. Pogosti simptomi so: zvišana telesna temperatura, kašelj z izpljunkom, včasih hemoptiza, kršitev splošnega stanja, piskanje, spremembe v hemogramu, odkrivanje propadanja votline med rentgenskim pregledom.

Istočasno so značilne razlike v zgodovini bolezni. Bolj akuten je njegov pojav z abscesom z izrazitimi kliničnimi manifestacijami: višjo temperaturo kot s tuberkulozo, mrzlico in znojenjem. Levkocitoza ob nastopu bolezni je pogosto visoka (15-20) x 10 9 / l, stopnja ESR je močno povečana, levkocitna formula je v levem pomenu. V času preboja abscesa se izloča znatna količina gnojnega izpljunka, pogosto z gnusnim vonjem, ki pomaga popraviti diagnozo, saj tuberkuloza nima sputuma. Za absces so značilne vlažne, pogosto zvočne, hripave, pogosto v srednjem in spodnjem delu pljuča.

Pri rentgenskem pregledu v tipičnih primerih se pokaže votna votlina s prisotnostjo vodoravne ravni tekočine, ki se redko pojavi pri tuberkulozi, pri čemer je širok senčni trak okoli votline, zamegljen z zunanjim in neenakomernim notranjim obrisom, lociranim v srednjih delih pljuč (sl. 73). Ponavadi ni starih osrednjih sprememb, žarišča bronhogene diseminacije.

Elastična vlakna se nahajajo v izpljunku, MBT pa ni. Tuberkulinski testi so pogosto negativni. Še posebej je težko razlikovati votlino nespecifične etiologije od tuberkulozne na njenem mestu v zgornjih delih pljuč, odsotnosti nivoja tekočine, z blagimi kliničnimi manifestacijami.

V teh primerih so ponavljajoče se študije sputuma in bronhialnih izpiranj v MBT, temeljit pregled rentgenske slike, kar kaže na odsotnost starih in svežih tuberkuloznih žarišč okoli votline in drugih delov pljuč, pomoč. Glavno vlogo pri takšnih bolnikih, pogosto in na splošno pri diferencialni diagnozi pljučnega abscesa, pa igra celovito protivnetno zdravljenje, ki vodi v celjenje votline ali njeno hitro zmanjšanje in resorpcijo pljučnih sprememb. V prisotnosti tvorbe trebuha in protivnetnega zdravljenja je treba opraviti rentgenski kontrolni pregled ne prej kot v 2-3 tednih (sl. 74).

Pljučni infarkt je včasih treba razlikovati od infiltrativne tuberkuloze, še posebej, če je zapleten zaradi infarkta-pljučnice. Razvoj pljučnega infarkta je povezan s tromboembolijo vej pljučnih ali bronhialnih arterij.

V zgodovini bolnikov z infarktom pljuč, flebitisom, tromboflebitisom, zlasti globokimi venami spodnjih okončin, zaznavamo revmatizem v preteklosti, miokardni infarkt. Bolezen se začne akutno, značilna je bolečina v prsih, pogosto huda, hemoptiza veliko pogosteje kot pri infiltracijski tuberkulozi. Povišanje temperature se ne sme zgoditi od prvega dne. Pljučni infarkt je pogosto zapleten zaradi plevritisa, pri čemer se je prvič slišal šum pleuralnega trenja, nato - oslabljeno dihanje. Narava eksudata je v večini primerov hemoragična. Mycobacterium tuberculosis v sputumu ne pokaže, da so tuberkulinski testi lahko negativni. Koagulogramski podatki kažejo nagnjenost k hiperkoagulaciji. Radiografsko je v različnih delih pljuč med srčnim infarktom ena ali več senc, običajno trikotne oblike, v različnih delih pljuč, brez uničenja; ni svežih in starih osrednjih sprememb. Učinkovito je izvajanje antikoagulantne terapije v kombinaciji z antirevrotično terapijo.

Aktinomikoza pljuč ima včasih podobnosti s infiltracijsko tuberkulozo. Obstaja več njenih oblik: infiltrativna, samotna, razširjena itd. Ob začetku bolezni se temperatura dvigne, pojavi se kašelj z izpljunkom, možna je hemoptiza, šibkost. Ugotovili smo dolgočasnost tolkalnega zvoka in mokre rales. V krvi: povečana stopnja ESR, zmerna levkocitoza, premik levkocitov v levo. Radiografsko: infiltrativne vrste žariščnih senc, predvsem v spodnjih delih pljuč in blizu korena. Ostanki bronhogene kontaminacije niso odkriti, določajo se fibrotične spremembe, bronhiektazije in včasih ciste podobne tanke stene. Z napredovanjem procesa se kašelj, gnojni sputum in bolečine v prsih povečajo, temperatura postane febrilna. V pljučih so med rentgenskim pregledom območja uničenja, možen je razvoj suhega ali eksudativnega plevritisa. Možen prehod na prsih. Nato se razvijejo infiltrati, ki so gosto na dotik, pojavijo se fistule s sproščanjem gnoja. Potrebno je preučiti sputum in izcedek iz fistule, v katerem najdemo druse aktinomicet.