Pljučni absces: akutni in kronični, zdravljenje in simptomi

Pleuritis

V primeru pljučnega abscesa se v votlini oblikuje absces. Glede na obliko - akutno ali kronično, lahko pride do različnih simptomov pljučnega abscesa. Bolnik potrebuje obvezno zdravljenje, da prepreči nastanek zapletov in potrebo po operaciji.

Kaj je to?

Pljučni absces se imenuje vnetni proces v dihalih, ki vodi v tvorbo tanke stenske votline v pljučih z eksudatom in gnojem v notranjosti. Pogosto se ta bolezen pojavi kot zaplet pljučnice, ki vodi v nekrotične procese v tkivnih strukturah.

V redkih primerih se pri blokadi bronhusa ugotovi nastanek votline s tankimi stenami, ki povzroči prenehanje prehranjevanja s kisikom v poškodovanem območju, kar slabi možnosti imunske zaščite in vodi do penetracije okužb. Druga možnost za nastanek gnojne votline je okužba krvi, ko ima človeško telo obsežno vnetno žarišče.

Simptomi so odvisni od vrste patogena, vzrokov okužbe in so različni, če je absces akuten ali kroničen. Oseba s tako boleznijo potrebuje zdravljenje, sicer je neizogibno napredovanje bolezni, prehod v hujšo fazo z velikim številom zapletov in pogosto potrebo po kirurškem posegu.

Kodeks ICD-10

Obravnavana bolezen spada v razred J85 po klasifikaciji ICD-10, ki vključuje pljučni absces s pljučnico in brez nje, z gangreno in nekrozo.

Razlogi

Sam pljučni absces nastane zaradi okužbe drugačne narave - glivičnih, bakterijskih itd. Najpogosteje se bolezen oblikuje pri okužbi z Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, streptokoki in drugimi.

Če je oseba zdrava, je penetracija teh sredstev v pljučni sistem nemogoča, vendar pa prisotnost pljučnice, prebojni bronh, hude infekcijske lezije in drugi zapleti omogočajo pojav gnoja in sputuma z ustreznimi zunanjimi simptomi in znaki.

Običajno se pojavi absces v pljučih:

  • Po hudi pljučnici ali če ni ustrezno zdravljena;
  • Ko se vsebina prebavnega trakta prenaša v dihalni sistem;
  • Zaradi prekrivanja bronhusa z embolusom;
  • Pri sepsi, ko se okužba razvije toliko, da se v telesu pojavijo žarišča vnetnih reakcij, od koder se patogeni mikrookolje skozi krvni obtok širi skozi telo.

Poleg razlogov za to obstajajo številni izzivalni dejavniki, ki znatno povečajo tveganje za izpostavljenost pljučnim abscesom:

  1. Vdihavanje cigaretnega dima, pasivno in aktivno;
  2. Bolezni gripe;
  3. Močna odvisnost od alkohola;
  4. Izpostavljenost hipotermiji;
  5. Stanja imunske pomanjkljivosti;

Različni vzroki povzročajo potrebo po razvrstitvi patologije, da se zagotovi natančno in učinkovito zdravljenje. Lokalizacija abscesa v pljučih je drugačna, kar se odkrije med diagnozo z uporabo rentgenskih žarkov. Glede na lokacijo obstaja drugačen nabor simptomov.

Lokacija pljučnega abscesa je:

  • Central;
  • Periferno se nahaja v obrobnem območju;

Zaradi razlogov je bolezen razdeljena na naslednje oblike:

  • Primarni, ko se po resni poškodbi prsnega koša pojavi vnetna reakcija;
  • Sekundarna, ki je zaplet drugih bolezni, na primer pljučnica ali bronhialne lezije;

Najpomembnejša z vidika zdravljenja je razvrstitev, ki temelji na trajanju patologije. Po tem kazalniku se bolezen deli na:

  • Akutni pljučni absces, ki traja do enega meseca in pol po okrevanju.
  • Kronični pljučni absces, ki traja več kot 1,5 meseca, ko se simptomi pojavijo med poslabšanjem, izginejo z remisijo.

Narava poteka bolezni je:

  • Pljuča, ko se pri simptomih opazi le pojav kratkovidnosti in kašlja z izpljunkom;
  • Zmerni z zmernimi znaki in simptomi;
  • Hude, z izrazitimi simptomi in obstoj nevarnosti pljučne gangrene in drugih resnih posledic;

Simptomi

Prisotnost različnih znakov pljučnega abscesa je neposredno povezana z njegovo obliko - kronično ali akutno in trajanjem patologije. V zgodnji fazi, s periferno lokacijo majhne votline s gnojnim izpljunkom, so simptomi včasih popolnoma odsotni. Bolezen je mogoče zaznati po prehodu rentgenske slike prsnega koša ali fluorografije, kar bo dalo signal za poglobljen pregled.

Ostro

Opisali smo, kakšna vrsta simptomov je opažena pri akutnem pljučnem abscesu, ki se razlikuje v dveh fazah razvoja.

Pri oblikovanju votline z gnojem in izcedkom se opazijo naslednji znaki:

  1. Intoksikacija;
  2. Zvišanje temperature;
  3. Slab apetit, bolečine v glavi;
  4. Prisotnost zadihanosti z minimalno aktivnostjo;
  5. Razpokan kašelj;
  6. Boleče občutke drugačne narave v prsih;
  7. Hitro poslabšanje;

Intenzivnost simptomov je odvisna od števila in velikosti abscesov v pljučih, vrste patogena, obstoja zapletov v ozadju. V povprečju se oblikuje eksudativna votlina do enega tedna in pol, običajno širjenje od nekaj dni do nekaj tednov.

Po odprtju pustule se začne druga faza akutne faze. Flegma in gnojne mase razumejo notranjost pljuč, med dihanjem pa se dvignejo in zapustijo skozi nosne sinuse. Na tej točki pacient čuti izrazito povečanje simptomov.

Glavni simptom druge faze je obstoj mokrega, nenadnega kašlja z gnojnim izpljunkom. Ta pogoj se imenuje »izkašljevanje s polnimi usti«, prostornina praznjenja pa je lahko do litra.

Kasneje, akutna faza skoraj popolnoma izgine, zastrupitev in vsi povezani simptomi izginejo, temperatura pade, bolnik začne jesti, vendar ostajajo simptomi kratkega sapa in šibkosti s bolečinami v prsih.

Kronična

Kronični absces naj bi se pojavil, ko je po akutni fazi in po ali brez zdravljenja absces traja več kot 1,5-2 meseca. Spodbujanje prehoda v takšno stanje lokacije na dnu pljuč, zaradi česar je težko izliti sputtered sputum. Oteževalni dejavniki: težave z imunskim sistemom, notranje bolezni.

Za kronični pljučni absces so značilni naslednji simptomi:

  1. kratka sapa;
  2. izkašljevanje slabega vonja sputuma;
  3. šibkost;
  4. izčrpanost;
  5. povečano znojenje;
  6. valovit videz in izginotje opisanih znakov;

Zapleti

Če ne zdravite pljučnega abscesa, obstaja tveganje za razvoj:

  • Pljučna krvavitev;
  • Empiemi pljučne pleure;
  • Respiratorna odpoved;
  • Sekundarna bronhiektazija;
  • Pyopneumothorax;
  • Septikopemija;

Diagnostika

Da bi razvili učinkovito taktiko zdravljenja, je pomembno natančno diagnosticirati pljučni absces. Osnova diagnoze je prehod rentgenskega posnetka prsnega koša. Na splošno diagnoza zahteva:

  • Zaslišanje bolnika zaradi simptomov;
  • Zunanji pregled;
  • Pridobitev rezultatov splošnega krvnega testa, ki razkriva obstoj vnetnega odziva telesa;
  • Biokemijski test krvi;
  • Pregled izkašljevalnega izpljunka za identifikacijo infekcijskega okolja, ki je pomembno za zdravljenje z antibiotiki;
  • Rentgenski pregled prsnega koša, ki kaže velikost in lokacijo abscesa;
  • Računalniška tomografija, ki dopolnjuje rentgenski pregled, če je potrebno, natančnejše podatke;
  • Podvržemo fibrobronhoskopiji, ki omogoča podrobno oceno stanja dihalnih poti in ugotavljanje nenormalnih formacij v njih;

Slika 2. Diagnostični rezultati z uporabo rentgenskih slik

Zdravljenje

Možnosti za uspešno zdravljenje akutnega abscesa in preprečevanje njegovega prehoda v kronični potek s potrebo po kirurškem posegu so višje, začetek predhodnega zdravljenja. Zdravljenje lezije je konzervativno rešeno s pomočjo zdravil ali s pomočjo kirurške operacije pri diagnozi. Upoštevajte obe metodi.

Izvede se prvo zdravljenje, ki se izvaja s pomočjo:

  1. antibiotiki;
  2. mukolitiki;
  3. antiseptiki
  4. ekspektoransi;
  5. imunostimulirajoča zdravila;
  6. zdravila, ki zmanjšujejo zastrupitev;
  7. metoda kisikove terapije;

Poleg jemanja zdravil se bolniku pokažejo postopki, katerih cilj je čim hitrejša odstranitev izpljunka iz dihalnega sistema. To se doseže z:

  • Posturalna drenaža;
  • Dihalna gimnastika;
  • Vibracijska masaža prsnega koša;
  • Sanacijska bronhoskopija;

Operacija

Kirurško zdravljenje bolnika je podvrženo pogojem, ko konzervativne metode niso pokazale učinkovitosti. Metode, uporabljene za izvedbo operacije, so odvisne od stopnje poškodbe in stopnje razvoja pljučnega abscesa:

  • Punkcija je postopek za prebijanje abscesa, odstranjevanje gnoja in pranje z antiseptično raztopino z antibiotiki;
  • S torakocentezo dosežemo drenažo votline;
  • V razmerah hudega puščanja je treba odstraniti del ali delež pljuč;

Avtor: urednik mesta, datum 12. marec 2018

Pljučni absces

Splošne značilnosti bolezni

Absces je kopičenje gnoja v tkivih različnih človeških organov. Za pljučni absces je običajno lokaliziran znotraj pljučnega tkiva, medtem ko njegov razvoj bistveno oteži potek komorbiditet in pogosto vodi do hudih patoloških stanj.

Pljučni absces - simptomi in klinična slika bolezni

V medicini je običajno razlikovati med gangrenoznim, akutnim in kroničnim pljučnim abscesom. Vse te oblike nastanejo kot posledica prezračevanja pljučnega tkiva in posledičnega vnetja, ki moti pretok krvi v organu in prispeva k tvorbi toksinov. Pljučno gangreno povzročajo piogenska flora (stafilokoki, streptokoki, Escherichia coli) ter mikrobakterije, glivice in paraziti.

  • za akutni pljučni absces so značilne hude bolečine v prsih, hemoptiza, zasoplost, hud kašelj z gnojnim izpljunkom. Bolnikovo stanje se lahko začasno izboljša, potem ko je v bronhusu poškodovana abscesna votlina. Hkrati se nenadoma sprosti velika količina izpljunka z značilnim gnilavim vonjem;
  • kronični pljučni absces se pojavi na ozadju poslabšanj in remisije. Med poslabšanjem ima bolnik znake akutnega abscesa. Med remisijo se intenzivnost bolečine v prsnem košu zmanjša, vendar pa se pri človeku poveča količina gnojnega izpljunka, kašlja lajanje, nočno znojenje. Poleg tega se bolniki zelo hitro utrudijo.

Če ne diagnosticirate akutnega pljučnega abscesa pravočasno in ne poskrbite za njegovo zdravljenje, se lahko bolezen razvije v gangrenozo. Pljučna gangrena je gnojno vnetje pljučnega tkiva, ki se hitro razširi po celotni površini organa in vodi do njegove nekroze.

Med pacienti praviloma prevladujejo moški, kar je povsem naravno, saj je močna polovica človeštva tista, ki zlorablja kajenje in alkohol, kar povzroča motnje normalnega delovanja zgornjih dihal.

Upoštevajte, da pljučni absces, ki ni bil ustrezno zdravljen, povzroča nastanek številnih resnih zapletov. Med njimi je treba poudariti:

  • pljučno krvavitev;
  • prebijajoča se votlina abscesa z nadaljnjim razvojem piopneumotoraksa;
  • amiloidoza;
  • sekundarna bronhiektazija;
  • septikopemije.

Pljučni absces - zdravljenje in prognoza

Zgodnje diagnosticiranje bolezni in pravočasno predpisano zdravljenje najbolj neposredno vplivata na uspešno zdravljenje bolnika. To je mogoče le, če gangreno pljuč določajo visoko usposobljeni strokovnjaki v razmerah sodobnih diagnostičnih laboratorijev.

Diagnoza pljučnega abscesa je absolutna indikacija za kirurški poseg. Namen operacije je odpreti gnojno votlino, poskrbeti za njeno praznjenje in drenažo gnoja. Če ima bolnik površinski absces notranjih organov, se lahko zdravljenje izvaja ambulantno. V drugih primerih so bolniki nujno hospitalizirani v kirurškem oddelku.

Ker gangrena v pljučih vodi do nekroze tkiva, se lahko bolniku predpiše punkcija z aspiracijo gnoja. Hkrati se v organsko votlino vnesejo encimski pripravki in antibiotiki, da se prepreči širjenje vnetnega procesa in hitra regeneracija tkiv. Resekcija (odstranitev organa) se izvede le, če je osebi diagnosticiran napreden kronični pljučni absces, ki je že privedel do številnih zapletov in nepopravljivih sprememb v notranjih organih.

Po odprtju in odstranitvi pljučnega abscesa zdravljenje vključuje prehrano, transfuzijo krvi in ​​krvne nadomestke. Antibiotiki se uporabljajo previdno, pri čemer je treba upoštevati individualno občutljivost mikroflore zanje. Dobri rezultati kažejo sredstva specifične terapije - gama globulin in stafilokokni toksoid. V nekaterih primerih se bolniku pokaže popravek presnovnih motenj.

Glede napovedi. Če ima bolnik pravočasno akutni pljučni absces, je napoved zdravljenja ugodna. Ta izjava seveda velja za tiste primere, ko je zdravnikom na voljo sodobna oprema in vse potrebne priprave. Pozna operacija ali neustrezno delovanje vodi do osebe, ki razvije kronični absces ali pljučno gangreno. Uspeh zdravljenja v takih situacijah je odvisen od usposobljenosti osebja, stopnje razvoja vnetja in individualnih značilnosti bolnika.

Kronični pljučni absces

Kronični pljučni absces - rezultat nezdravljenega akutnega abscesa, ki traja že od 2-3 mesecev od nastanka bolezni do razvoja fibroznega tkiva in bronhiektazije v obodu votline, zlasti v večkomornih ali večkratnih abscesih.

Pogosto nastane pri kroničnih pljučnih bolnikih - pri pljučnem raku, aktinomikozi itd.
Ponavadi se pojavi s febrilnimi poslabšanji, pri katerih se splošno zdravstveno stanje poslabša, opazijo se bolečine na strani, poveča se proizvodnja izpljunka in bolniki potrebujejo hospitalizacijo; med eksacerbacijami bolniki pogosto ohranijo zadovoljivo zdravstveno stanje in celo delno uspešnost. Poleg trajnejših sprememb v pljučih, klinično in radiološko zaznanih, je značilen razvoj trofičnih motenj: prsti v obliki krakov, včasih toksičnega osteoartritisa, regeneracije amiloidnih organov, kahektičnega edema, anemije. Zunaj obdobja poslabšanja se bela kri malo spreminja.
Rezultat v napredovalnih primerih je običajno usoden, včasih po dolgotrajnem zdravljenju, od kaheksije, odpovedi ledvic (z amiloidozo), srčnega popuščanja (s pnevmsklerozo) ali drugih zapletov, kot pri akutnem abscesu.

Diagnoza in diferencialna diagnostika pljučnih obolenj. Zgodnje prepoznavanje pulmonalnih gnojil z razjasnitvijo oblike je pomembno za napovedovanje in pravočasno diferencirano zdravljenje. V primeru pljučnice je možno, da je prepoznavanje možno še preden se absces prebije skozi klinično sliko (znojenje v odsotnosti empijema!) In radiološke podatke; Ne smemo pozabiti, da se slab zadah in kašljanje opažata, ko se stena abscesa pred prebijanjem stanjša. Kavitacija z radiološkim nivojem se včasih vzpostavi brez klinično očitne slike in zahteva intenzivno urgentno zdravljenje.

Klinična slika je lahko zatemnjena, spremenljiva, na primer z abscesom iz tujega telesa, s počasnim razvojem in periodičnimi eksacerbacijami; V teh primerih zgodovina na čuden način, tudi pri odraslih, pogosto daje neposredne indikacije. Abscesi, ki preidejo iz sosednjega organa, se lažje prepoznajo, če se diagnosticira primarni gnojni fokus.
Sprva pljučni pojavi niso zelo značilni in rastejo počasi. Karcinomov absces prepoznajo znaki te bolezni, ki zahtevajo skrbno preiskavo celotnega bolnika (medijastinalne motnje, stisnjene živce, krvne žile, metastaze bezgavk, itd.) Ter prepoznavanje drugih primarnih pljučnih bolezni in pleure (aktinomikoza, sifilis).
Zelo pomembno je, kot pri boleznih drugih organov, razlikovati od dejanskih akutnih oblik, ki dajejo najboljšo prognozo, poslabšanje kroničnega procesa - kronično gnojenje, ki ga zaradi velike kaheksije prepoznajo fibroza in "bobnasti prsti".
Razlika kroničnega gnojenja s sekundarno bronhiektazijo okoli votline iz bronhiektazije TRUE s perifernim kroničnim abscesom je drugotnega pomena zaradi podobnih metod zdravljenja in enake prognoze. Bronhialna votlina je boljša od votline dejanskega abscesa, napolnjena z jodolipolom. Kronična pljučnica in pnevmoskleroza se skoraj redko pojavita brez nastanka votlin.
Amoebni absces, ki je običajno en sam, obsežen, se nahaja v desnem spodnjem režnju, nastopi, ko se absces jeter razširi skozi diafragmo ali brez poškodb jeter in celo brez očitne črevesne poškodbe; značilen čokoladni gnoj, ki vsebuje amoebo; absces je nagnjen k razcepljenju vlaknaste kapsule. Začne se z bolečino na desni strani, suhi kašelj, hemoptiza, zaznamuje počasen razvoj. Val je podoben valu, pri pozni kaheksiji se izloča čokoladni sputum. Pogosto pride do sekundarne okužbe votline z gnojnimi bakterijami, ko se spremeni lastnost abscesa in klinični potek bolezni. Smrt nastane kot posledica septikemije, množične krvavitve, možganskih metastaz.
15 razlika od tuberkulozne votline v primeru pljučne gnojne bolečine v prsnem košu je ostrejša, več je izpljunka, ima čisto gnojni značaj in ne vsebuje tuberkularnih palic; pogosteje se ugotavlja enostranska poškodba spodnjega režnja; levkocitoza je bolj izrazita. Kombinacije pljučnega abscesa in tuberkuloze so možne (redko), še posebej pojava tuberkuloznih bacilov v izpljunku pri gnojni fuziji starega pljučnega tuberkuloznega žarišča.
Izpuščanje gnoja s “polnim ustom” se lahko pojavi tudi, če se izprazni empiema, plevralni apsces, podclenski absces, potlačeni ehinokoki v jetrih in pioneeroza (tako imenovani lažni pljučni bruhanje).
Pri krožni pljučnici je treba absces razlikovati od pogostejšega zapleta - medcelični empiem; radiološko je senca širša, spontana disekcija se pojavi pozneje kot s prebojem postpnevmoničnega abscesa.
Pri delnem neopneumotoraksu se tresenje glasu ne poveča, ker v nasprotju z abscesom v teh primerih v votlini ni infiltracije pljučnega tkiva.
Diferenciacija različnih okroglih senc na radiografiji je opisana v delu pljučnega ehinokokoze.

Preprečevanje in zdravljenje kroničnega pljučnega abscesa

Zmanjšanje števila pljučnih obolenj je povezano s sistematičnim bojem proti respiratornim okužbam - gripo itd., Z zgodnjim specifičnim zdravljenjem pljučnice s penicilinom, sulfonamidi itd. Z boljšo ustno nego in povečanjem splošne telesne odpornosti.
Energetska in, če je možno, radikalna ozdravitev akutnih napetosti pljuč je izjemno pomembna.
Zdravljenje pljučnih obolenj obsega uporabo splošnega režima, kemoterapije, simptomatskih in kirurških ukrepov. Približno polovica primerov akutnega nezapletenega abscesa se lahko popolnoma ozdravi z ustrezno izvedeno konzervativno metodo.

Bolnikom z akutnim abscesom je treba dati počitek na postelji v lahkem, prostornem, dobro prezračenem oddelku, visoko kalorični hrani z zadostnimi količinami živalskih beljakovin in vitaminov (predvsem A in C) in sredstev za izboljšanje apetita (dezodoriranje ustne votline, vina, grenkobe) in drugih utrjevalcev. dogodki; Med njimi je treba poudariti ugoden učinek ponavljajočih se transfuzij krvi 100–200 ml, ki so jih opazili mnogi sovjetski avtorji, jetrni pripravki in tudi infuzije glukoze. Uporabno imenovanje kalcijevega klorida. Zdravljenje s penicilinom se lahko začne intramuskularno in, če je mogoče, istočasno intratrahealno (skozi kateter ali skozi punkcijo sapnice z iglo) z velikimi odmerki sulfonamidov; Novarsenol, intravenozni alkohol (številka recepta 194) so ​​manj učinkoviti. Penicilin je predpisan pri 500.000 enot ali več na dan 2-3 tedne ali več; intratraine vsak drugi dan vnesite 100000-200000 enot; sulfonamidi (sulfazin, sulfidin) se dajo peroralno do 100,0–200,0 na tečaj (pod nadzorom števila levkocitov, pri čemer se pazijo na zaplete iz urina izločilnega trakta, levkopenijo, kot tudi kožne pojave in droge). Povarsenol se močno priporoča za gangreno kot zdravilo proti spirohetom (Tushinsky). Začenši z enkratnim odmerkom 0,15, rahlo povečajte (v primeru hemoptize prenehajte dajati zdravilo!) 0,3–0,45 vsakih 3–4 dni; na posamezni tečaj je skupaj 2,5–3,0 drog. Prejšnji kalijev permanganat (20–50 ml 0,1% raztopine intravensko), natrijevo benzojsko kislino, heksamin in mnoge druge učinkovine je bil malo učinkovit. Le malo navijačev najde serum proti gangreni, ki je prikazan med anaerobno okužbo, zdravljenje z avtovacevino in kuhinjsko soljo (npr. Intravensko 200 ml 10% raztopine) in radioterapijo. Ko se amebični absces zdravi z emetinom (glejte Jodni absces).
Pomembni so ukrepi za boljše praznjenje votline in dezinfekcijo z zbijanjem in dehidracijo vsebine. Drenažna dopolnitev je prikazana z najpogostejšimi slabo izpraznjenimi abscesi spodnjih reženj, še posebej, če se drenažni bronh iztoči iz zgornjega roba votline; pacient se razprostira od roba kavča ali mize obrnjen navzdol za 15-20 minut (in do ene ure) 2-3 krat dnevno ali leži ure in ure brez vzglavnika, pri čemer se spodnji del postelje dvigne za 15–25 cm, s stajajočim vonjem izpljunka s povečanim kašljem.. Količina izpljunka, zlasti njen serozni, vodni del, drastično zmanjša trajno sušenje ali žejo zdravljenje, le 1-2 kozarca tekočine na dan in veliko količino tekočine vsakih 4-5 dni za ledvice za izpiranje toksinov. Vendar pa je v najbolj akutni fazi, s prevalenco zastrupitve, kot tudi pri zdravljenju s sulfonamidi, potrebne velike količine tekočine. Simptomatsko sredstvo za zmanjšanje vonja sputuma, razen Novarsenola v veni, predpisano balzamično notranjost (terpentin, terpinehidrat, gvajakol, kreozot, olje evkaliptusa), pogosta ustna vodica, oster kašelj - kodein, dionin (ne morfij!), Odvračanje.
Med zdravljenjem, poleg ponavljajoče se radiografije, je priporočljivo, da se še zlasti, če ni bistvenega izboljšanja, na 3-4. Tednu bronhoskopije prizna morebitna prisotnost tujka ali raka bronhusa, ki zahteva posebno zdravljenje.
V odsotnosti pomembnega izboljšanja po 1-2 mesecih (običajno 6 tednov) od nastopa akutnega abscesa nastanejo določene indikacije za operacijo s pnevmatomijo (enostopenjsko ali dvofazno, odvisno od stanja abscesa in plevrske razcepke) z zdravljenjem s penicilinom tik pred in po zdravljenju. operacije. V toksičnih progresivnih procesih z velikim necrotičnim razpadom delujejo še prej, celo 10-14 dni po začetku bolezni.
Punkcija votline z uvedbo penicilina, ki se izvaja v nekaterih klinikah, je nevarna zaradi možnosti razvoja gnitja, težkega flegmona prsnega koša, zračne embolije možganov. Uvedba umetnega pnevmotoraksa (nevarnost piopneumotoraksa) in delovanje frenico-eczereze (zmanjšanje prezračevanja spodnjih rež in s tem spodbujanje rasti anaerobnih bakterij) se ne štejejo za primerne.
Izrednega pomena je, da se po oskrbi tudi v primerih akutnega abscesa ugodno ravna z racionalnim splošnim režimom, klimatoterapijo, zaradi nevarnosti vračanja bolezni, zlasti spomladi in jeseni.
Pri kroničnem abscesu zdravljenje poteka po istih razlogih.

Konzervativno zdravljenje, vključno z bronhoskopsko drenažo in pneumotomijo, lahko običajno pričakuje le delni ali začasni uspeh. Radikalna intervencija v kroničnem abscesu je le resekcija lobusa (lobektomija).

Poglavje 3. Absces in gangrena pljuč.

Kronični pljučni absces.

Mnogi avtorji so skušali določiti začasna merila za prehod akutnega infektivno-destruktivnega procesa v kronično obliko in na tej podlagi določiti indikacije za radikalno kirurško zdravljenje.

Kot merila sta bila uporabljena izraza od 2 do 3 mesecev [Esipova IK, 1956; B. I. Fedorov, W.-L. Epstein, 1976] in celo 1 mesec [Bakulev A.N., Kolesnikova R.S., 1961] od nastopa bolezni, po katerem se absces šteje za kronično. Pogojnost teh meril je popolna.

Kronični pljučni absces

Očitno je, da v skladu s koledarskimi datumi ni nobenih kvalitativnih sprememb v bolnikovem stanju. Poleg tega v obdobju 2-3 mesecev izid akutnega pnevmonitisa pri mnogih bolnikih ni mogoče šteti za določenega.

V tem smislu se pri nekaterih bolnikih dolgotrajen infektivno-destruktivni proces nadaljuje v subakutni obliki, v drugih pa gre za delno ali celo popolno razbremenitev akutnih pojavov, vendar načini nadaljnje transformacije preostale votline v pljučih ostajajo nejasni. Možna je obliteracija, transformacija v asimptomatsko nastajanje ciste ali tvorba kroničnega abscesa.

Po našem mnenju se absces lahko šteje za kroničen šele po nadaljevanju vnetnega procesa v preostali votlini uničenja po remisiji. Te ideje nikakor ne omejujejo indikacij za radikalne posege v primeru podaljšanega subakutnega poteka infekcijsko-destruktivnega procesa po intenzivnem zdravljenju 2 meseca ali več.

Klinične manifestacije kroničnega pljučnega abscesa so različne in odvisne od resnosti in faze vnetnega procesa. Med remisijo nekateri bolniki sploh nimajo nobenih pritožb in se razlikujejo po neomejeni telesni aktivnosti.

V večini primerov pride do zmernega kašlja z gnojnim ali mukopurulentnim izpljunkom, včasih pa tudi s krompijo. Vztrajna hemoptiza je včasih edina manifestacija kroničnega abscesa. Pogosto pacienti opažajo kratko sapo med fizičnim naporom, bolečino v prsih na strani lezije z globokim vdihom, nizko temperaturo v večernih urah, znojenje ponoči.

Ob pregledu lahko pride do odsotnosti izrazitih sprememb, vendar imajo nekateri bolniki rumenkast polt, blago cianozo ustnic, nekaj zaostanka pri dihanju prizadete polovice prsnega koša, značilno deformacijo končnih falang ("bobnaste palice", "opazovalna očala").

V prizadetem območju se včasih zazna le rahlo umirjanje tolkalnega zvoka, oslabljenega ali ostrega dihanja ter mešanega piskanja, povečanja ali izginotja po kašlju. Spremembe hemograma so minimalne: včasih povečanje ESR, nagnjenost k anemiji. Možna proteinurija.

Z razvojem amiloidoze ledvic je ugotovljena ena ali druga stopnja odpovedi ledvic. Pregled dihalne funkcije kaže na mešane ali restriktivne težave z prezračevanjem.

Na anketnih radiografijah na območju nekdanjega uničenja je opaziti bolj ali manj obsežen pnevmiskleroza, na ozadju katere je v večini primerov vidna votlina nepravilne oblike (slika 3.9).

Pri mnogih bolnikih ni mogoče ugotoviti votline v anketnih slikah, ki so v nekem trenutku povzročile P. A. Kupriyanovu in A. P. Kolesovu (1955) razlog, da štejejo "pnevmokleroza po pljučnem abscesu" za posebno obliko kronične pljučne mučnine.

ne kronični absces. Pogosto je v takih primerih postavljena diagnoza "kronične pljučnice", še posebej, če v akutnem obdobju uničenje ni bilo prepoznano in je veljalo za konfluentno ali krupno pljučnico.

Če pa se po uničenju v preteklosti (vključno s tistim, ki ga zdravimo kot pljučnica), vnetni proces na prizadetem območju še vedno ponavlja, je skoraj vedno mogoče identificirati votlino kroničnega abscesa, ki ga prikrivajo okoliške pnevskosklerotične spremembe s pomočjo posebnih rentgenskih metod.

Veliko pomoč nudijo skrbno izvedeni tomogrami (sl. 3.10). V bronhografiji ni vedno mogoče kontrastirati votlino abscesa zaradi slabe prehodnosti izsuševalnega bronhija, vendar je v njegovem obsegu pogosto najdena deformirana bronhija in sekundarna bronhiektazija z lokalizacijo, ki ni značilna za bronhiektazijo.

Bronhografija pri kroničnem abscesu je izjemno pomembna za identifikacijo sekundarnih bronhiektazij v sosednjem (pogosto spodaj) lobe pljuč, ki v mnogih primerih določa razširjen obseg kirurškega posega (slika 3.11).

Včasih se kronična gnojna intoksikacija kaže v generalizirani osteoartropatiji [Kolesnikov I.S., Vikhriev B.S.

Kronični pljučni absces

1973]. Bolniki imajo bolečine v sklepih in dolge tubularne kosti. Radiografsko zaznavajo deformirane artritisne in periostalne plasti v predelu diafize dolgih tubularnih kosti z neenakomerno lociranimi centri okostenelosti v periostu teh oddelkov.

Pogostost poslabšanja kroničnega abscesa je različna: od 1-krat v 2-3 mesecih do 1-krat v več letih, pogosteje pa do 2-3-krat na leto. Pojav poslabšanja je pogosto povezan z virusno okužbo ali ohlajanjem telesa ("mraz"). Med poslabšanjem, ponavadi povečanje kašlja.

Količina izpljunka se najprej zmanjša (zaradi oslabljene funkcije bronhija), nato pa se znova poveča. Včasih se od začetka poslabšanja količina sputuma poveča, postane izrazito gnojna in pridobi neprijeten vonj. Telesna temperatura se dvigne do subfebrilnih ali celo febrilnih števil. Pojavijo se mrzlice, nočno znojenje se poveča ali se pojavi. Apetit se zmanjša ali izgine. Morda hemoptiza.

Pri pregledu opazimo bledo ali rahlo rumeno kožo, včasih cianozo ustnic. Pri nekaterih bolnikih je opaziti povišanje območja motnega zvoka na področju patoloških sprememb v pljučnem tkivu.

Auskultacijsko določen bolj bogat, kot v obdobju remisije, Rales različnih velikosti. Registrirajte anemijo, povečano ESR, levkocitozo s premikom levkocitne formule v levo, strupena zrnatost nevtrofilcev. Spremembe urina, opažene med remisijo, lahko napredujejo.

Na rentgenskih posnetkih na področju pnevmoskleroze se razkrije infiltracijsko senčenje v enem ali drugem obsegu, včasih prikrivanje votline, ki je bila definirana v preteklosti. V drugih primerih se v votlini pojavi predhodno manjkajoča horizontalna raven tekočine, kar olajša diagnozo.

Glede na poslabšanje procesa je bronhografija nepraktična, saj obilno debel sputum v bronhih, prezračevanje in odvajanje prizadetega območja ovira prodiranje kontrastnega sredstva in izkrivlja pridobljene podatke. Trajanje eksacerbacij je od 2 do 3 tednov do 2 mesecev ali več.

Konzervativno zdravljenje v obdobju poslabšanj na splošno ustreza zdravljenju akutnega destruktivnega pnevmonitisa zmerne resnosti. Kronični absces postane nedvomno indikacija za kirurško zdravljenje, saj konzervativno zdravljenje ne more odpraviti trajnih patoloških sprememb v pljučnem tkivu.

Kontraindikacije za radikalno intervencijo so lahko samo starost, hudo srčno popuščanje, dekompenzirana nenormalna funkcija jeter in ledvic, neoperabilni maligni tumorji in nekatere druge resne bolezni in stanja. Sladkorna bolezen, kompenzirana z uvedbo ustreznih zdravil, kontraindikacija za operacijo ni.

Enako velja za ledvično amiloidozo brez hude ledvične odpovedi, saj je radikalno zdravljenje kroničnega abscesa edini način za zaustavitev naraščajoče ledvične disfunkcije.
Operacija pri kroničnem pljučnem abscesu se izvede po skrbni pripravi: maksimalna supresija okužbe in popravek oslabljene homeostaze ter imunološka reaktivnost.

Načeloma je treba zdravljenje eksacerbacij pri bolnikih, ki nimajo kontraindikacij za operacijo, obravnavati kot pripravo na to.

Določene težave se pojavijo pri težki hemoptizi in pljučni krvavitvi v obdobju poslabšanja. Pri teh bolnikih je potrebna ustrezna bronhialna angiografija z usmerjeno žilno embolizacijo, razširjeno na območju patološkega procesa (sl. 3.12).

To ponavadi zagotavlja obstojno hemostazo in preprečuje nujne posege, povezane z dodatnim tveganjem. Če sta hemoptiza in krvavitev edina manifestacija kroničnega abscesa, je takšna endovaskularna intervencija lahko zadnja faza zdravljenja.

Kirurgija za kronične pljučne abscese je odstraniti dele pljuč, ki jih prizadenejo patološki procesi. V večini primerov je mogoče omejiti lobektomijo.

Kronični pljučni absces

ali bilobektomijo. Vendar pa patološke spremembe pri številnih bolnikih zajamejo zgornji in spodnji reženj v območju sosednjih segmentov II in VI.

Poleg tega se lahko v pljučnem lobe v bližini prizadetega kroničnega abscesa razvije sekundarna bronhiektazija. V takih primerih je treba uporabiti odstranitev celotnega pljuč (pnevonektomija). Pri kroničnem plevralnem empiemu se izvajajo intervencije, kot so pleurobektomija (bilobektomija) ali pleuropneumonektomija.

Pri kroničnem plevralnem empiemu se izvajajo intervencije, kot so pleurobektomija (bilobektomija) ali pleuropneumonektomija.

Skoraj vse operacije za kronični pljučni absces so tehnično težke, travmatične in pogosto spremljajo pomembna izguba krvi. Zato jih morajo izvajati izkušeni torakalni kirurgi v dobro opremljenih zdravstvenih ustanovah.

Bolniška smrtnost v kirurškem zdravljenju kroničnih abscesov se giblje od 3 do 10% [Sazonov AM, Leshchenko VI, 1978]. Velika večina operiranih klinično okreva in se vrne na delo.

Kronični pljučni absces
(pljučna gangrena, bakterijsko uničenje pljuč, abscesna pljučnica, gangrena in nekroza pljuč)

Bolezni dihal

Splošni opis

Kronični pljučni absces je neokrnjen akutni pljučni absces, ki je bil kroničen in se nadaljuje z menjavo obdobij remisije in poslabšanja.

V pljučih se oblikuje votlina, obdana na obrobju s konglomeratom nepovratno spremenjenega pljučnega in vezivnega tkiva, ki ga deformirajo bronhi in bronhiektazije. Po statističnih podatkih je približno vsak dvajseti akutni absces kroničen.

Stafilokoki, zlasti tisti sevi, ki so imuni na skoraj vsa protibakterijska zdravila, se uvrščajo na prvo mesto med vzročnimi dejavniki kroničnega abscesa. Staphylococcus, Escherichia, Proteus kažejo manj udeležbe v tem procesu. Toda povzročitelji globokih mikoz so prisotni v izpljunku pri vseh teh bolnikih, brez izjeme. Preobrazba akutnega abscesa v kronično prispeva k številnim okoliščinam, in sicer:

  • nepopolno drenažo destruktivne votline, kar povzroča motnje z njegovim zmanjšanjem;
  • več velikih votlin, ki so znotraj istega pljuča;
  • prisotnost sekvesterjev v votlini, ki z zapiranjem ust preusmeritvenih bronhijev podpirajo gnojno vnetje;
  • razvoj pleuralnih adhezij, ki ovirajo propad votline;
  • oblikovanje suhe preostale votline;
  • močno oslabljeno obrambo telesa.

Kronični pljučni abscesi se lahko tvorijo in mnogo let po prodiranju poškodb v prsnem košu zaradi dejstva, da fragmenti poškodb niso bili v celoti odstranjeni iz pljučnega parenhima. Kronične napade se oblikujejo v procesu dolgotrajnega bivanja v bronhih tujih teles in v nasprotju z njihovo drenažno funkcijo.

Simptomi kroničnega pljučnega abscesa

  • Kašelj s precejšnjo količino izpljunka, ločen čez dan (približno polovico dolžine).
  • Hemoptiza.
  • Gnojni vonj iz ust.
  • Bolečina v prizadeti polovici prsnega koša v višini dihanja.
  • Zaostanek prizadete polovice prsnega koša pri aktu dihanja.
  • Zmanjšanje prizadete polovice prsnega koša.
  • Povečano dihanje med lahkim fizičnim delom in počitkom.
  • Subfebrilno stanje
  • Motnje spanja, izguba apetita in delovanje.
  • Pastos obraz.
  • Zgoščevanje terminalnih prstov prstov, izbočene nohtne plošče.

Diagnoza kroničnega pljučnega abscesa

  • Popolna krvna slika: povečanje ravni levkocitov, premik levkocitne formule v levo, povečana hitrost sedimentacije eritrocitov med poslabšanjem. Neutrofilna levkocitoza in limfopenija med remisijo. Za slabokrvnost je značilna huda zastrupitev.
  • Analiza urina: proteinurija, cilindrurija.
  • Biokemične preiskave krvi: disproteinemija, zmanjšan albumin in beljakovine.
  • Študija sistema hemostaze: povečanje vsebnosti fibrinogena.
  • Elektrolitska sestava krvi: hipokalemija.
  • Spirografija: oslabljena dihalna funkcija omejevalnega tipa.
  • Fibrobronhoskopija Pojasnjuje naravo in resnost sprememb v traheobronhialnem drevesu v coni gnojno-destruktivnega procesa.
  • Računalniška tomografija pljuč: kaže neposredne znake natrija - votlino z debelimi stenami, napolnjenimi s tekočino in sekvesterji, ter bronhiektazijo ali emfizem v okoliškem pljučnem tkivu.

Zdravljenje kroničnega pljučnega abscesa

Konzervativno zdravljenje pri velikem številu bolnikov je le uvod v kirurški poseg. V redkih primerih je kirurški poseg kontraindiciran zaradi neozdravljivih spremljajočih bolezni in samo zato lahko konzervativno zdravljenje postane edina vrsta zdravljenja.

Terapevtsko zdravljenje akutnih in kroničnih abscesov se med seboj bistveno ne razlikuje. Vključuje imenovanje antibakterijskih in protiglivičnih zdravil, ob upoštevanju občutljivosti mikroflore in intenzivne lokalne rehabilitacije votline uničenja. Sprejmejo se ukrepi za obnovitev okvarjenih telesnih funkcij in spodbujanje obrambe.

Kirurški posegi za kronične pljučne abscese so večinoma omejeni na pljučne resekcije. Lobektomija se pogosteje uporablja za kronične pljučne abscese. Kljub znatnemu izboljšanju kakovosti kirurške oskrbe pri bolnikih s kroničnimi pljučnimi abscesi v zadnjih letih je umrljivost te kategorije bolnikov po resekciji pljuč 15%.

Bistvena zdravila

Obstajajo kontraindikacije. Potrebno je posvetovanje.

  1. Meropenem (antibiotik - karbapenem). Način odmerjanja: uporablja se intravensko bolus vsaj 5 minut. ali intravensko infuzijo 15-30 minut, pri čemer uporabite za redčenje ustrezne raztopine za infundiranje. Odrasli jemljejo 1 g 3-krat na dan. Trajanje zdravljenja se določi individualno.
  2. Maxipim (generacija cefalosporina IV). Način odmerjanja: zdravljenje z zdravilom Maxipim se lahko začne že pred identifikacijo patogenskega mikroorganizma. Pri bolnikih s hudimi ali življenjsko nevarnimi okužbami je in / ali na poti dajanja prednost in je 2 g i / v vsakih 8-12 ur, povprečno trajanje zdravljenja pa je 7-10 dni. Pri hudih okužbah je lahko potrebno daljše zdravljenje.
  3. Mikoheptin (protiglivično zdravilo). Način odmerjanja: Pred predpisovanjem zdravila bolniku je zaželeno določiti občutljivost mikroflore na to, kar je povzročilo bolezen pri bolniku. Dodajte v notranjosti 0,25 g (250000 IU) 2-krat na dan 10-14 dni. Z dobro prenosljivostjo se lahko ponavljajo tečaji.
  4. Flukonazol (protiglivično zdravilo). Režim odmerjanja: raztopino za infundiranje dajemo v / v kapalno infuzijo s hitrostjo, ki ne presega 200 mg / h. Dnevni odmerek flukonazola je odvisen od narave in resnosti glivične okužbe. Pri prevajanju iz a / v uvedbo zdravila v obliki, namenjeni za oralno dajanje in obratno, ni treba spreminjati dnevnega odmerka. Raztopina za infundiranje je združljiva z 20% raztopino dekstroze, Ringerjevo raztopino, Hartmanovo raztopino, 5% raztopino dekstroze in 0,9% raztopino kalijevega klorida, 4,2% raztopino natrijevega bikarbonata, 0,9% raztopino natrijevega klorida. Infuzije lahko izvedemo z uporabo običajnih transfuzijskih kompletov z enim od zgoraj navedenih topil. S pljučnim abscesom, povprečno 400 mg flukonazola intravensko 1-krat / dan.
  5. Humani imunoglobulin je normalen (zdravilo za zdravljenje imunske pomanjkljivosti). Način odmerjanja: za intravensko dajanje. Odraslim dajemo nerazredčen pripravek s 25-50 ml kapljicami i / v s hitrostjo do 40 kapljic / min. Potek zdravljenja je sestavljen iz 3-10 infuzij po 1-3 dneh.

KRONIČNI PREPOVED PLOŠČ

Običajno je govoriti o kroničnem pljučnem abscesu v primerih, ko se akutni absces v odsotnosti ustreznega zdravljenja ne konča z izterjavo, in patološki proces postane kroničen z značilnimi remisijami in eksacerbacijami.

Etiologija in patogeneza. V etiologiji kroničnih pljučnih abscesov veljajo isti patogeni kot pri akutnih pljučnih obolenjih. Staphylococcus ohranja svojo vrednost, pri čemer prevladujejo sevi z odpornostjo na večino, vključno s sodobnimi antibiotiki. Vloga gram-negativnih palic je velika - pseudomonade, esherihy, protea, itd. Praviloma so ti mikroorganizmi odporni tudi na glavna antibakterijska zdravila. Pri večini bolnikov z usmerjenimi mikološkimi raziskavami se iz izpljunka izločijo patogeni globokih mikoz. Istočasno je njihov etiološki pomen mogoče dokazati z identifikacijo seroloških označevalcev aktivne glivične okužbe. Pod temi pogoji postane etiotropna terapija kroničnih pljučnih abscesov težka naloga.

Glavni dejavniki, ki prispevajo k prehodu akutnega pljučnega abscesa v kronično, so:

1) neustrezna ali neučinkovita drenaža votline za uničenje pri akutnem pljučnem prezračevanju, tudi v primeru motene bronhialne prehodnosti, ki ustvarja pogoje za razvoj vezivnega tkiva v okoliškem parenhimu z nastankom fibrozne kapsule, ki posledično preprečuje zmanjšanje velikosti votline;

2) velike (več kot 5 cm) dimenzije kavitete uničenja ali njihov večkratni značaj v pljučih;

3) prisotnost v votlini absces sekvesterjev, zaprtje ustja izcednih bronhijev in nenehno podpiranje gnojenja v votlini in vnetje okoli njega;

4) tvorbo pleuralnih adhezij na območju, ki ga prizadene absces delov pljuč, kar preprečuje zgodnji propad in uničenje votline;

5) izid konservativnega zdravljenja akutnega pljučnega abscesa v suhi preostali votlini in epitelizacija votline iz ust izsuševalnih bronhijev;

6) ogrožena imunost in nespecifična odpornost organizma.

Najpomembnejši med temi dejavniki je neustrezna drenaža. V odsotnosti transbronhialne ali transtorakalne drenaže je mehanizem, ki podpira dolgoročni obstoj votlin, prisotnost učinka ventila v ustih izcednih bronhijev, kar vodi do vztrajnega povečanja tlaka v votlini. Sekvestra v votlini uničenja ali debel gnoj v obliki kita prav tako preprečuje zatiranje gnojnega procesa in pri 20-25% bolnikov so odkriti v študiji, odstranjeni iz kroničnih abscesov pljuč.

Pri 7-15% bolnikov se kot posledica konzervativnega zdravljenja v pljučih oblikujejo suhe preostale votline. Če so epitelizirane iz ust iztočnih bronhijev, potem nastala lažna cista ni samo-likvidirana. Ta način razvoja kroničnega pljučnega abscesa iz akutnega je lahko vodilni pri 5-10% bolnikov. Verjetnost zgostitve v suhi preostali votlini se povečuje s svojo veliko velikostjo.

V primeru večjih abscesov, zlasti tistih, ki so lokalizirani v enem delu pljuč, se poveča tudi možnost kroničnega abscesa, ker je plastična zmogljivost pljučnega parenhima v teh primerih omejena zaradi ugodnih pogojev za proliferacijo vezivnega tkiva v okoliškem parenhimu abscesa.

Zgoraj navedeni neželeni dejavniki in neustreznost opravljenega konzervativnega zdravljenja prispevajo k izvajanju opisanih mehanizmov. Morfološko, tak izid akutnega pljučnega abscesa ima določene značilnosti. To je predvsem omejena lezija (pogosto - segment ali delež). S podaljšanim obstojem kroničnega abscesa se postopoma pojavi nastanek pnevmskleroze, atelektaze in sekundarne bronhiektaze.

Še en patogenetski mehanizem za razvoj kroničnega gnojnega procesa v pljučnem tkivu z nastankom istih morfoloških elementov v njem je lahko situacija, ko bolnik ni bil diagnosticiran s tipičnim akutnim abscesom, zaradi dolgotrajnega podaljšanega, lobarnega ali abscesnega pljučnice (zlasti v otroštvu) nastajajo velika področja pljučne fibroze. s poškodbo bronhialnega drevesa. Ponavljajoče se poslabšanja procesa so ponavadi diagnosticirana kot pljučnica. S časom pogosteje pride do poslabšanja. Patološki proces vpliva na vse anatomske strukture pljuč (bronhi, parenhim, intersticij). Eden od pomembnih sprožilcev v tem primeru postane kršitev drenažne funkcije bronhijev, kar vodi v stagnacijo skrivnosti. Vnetni proces se postopoma širi na sosednje dele pljuč, tako neposredno kot tudi zaradi motenega limfnega toka z nastajanjem infiltratov. Če so slednji nekrotizirani, potem praviloma nastanejo številne razjede. Sčasoma proces pridobi vse morfološke in klinične značilnosti kroničnega abscesa. Podoben razvojni mehanizem lahko opažamo tudi v primeru izida hudih vnetnih procesov v fibroatelektaziji ali karnifikaciji pljučnega območja.

Posebnost nastajanja kroničnih pljučnih obrokov po poškodbah v prsih je pomembna vloga tujih teles, ki jih iz kakršnega koli razloga ne odstranimo iz respiratornega parenhima. To so lahko fragmenti ranljivih projektilov, fragmenti reber, fragmenti oblačil in opreme. V takšnih primerih lahko kronični pljučni absces nastane dolgo po poškodbi.

Nazadnje lahko opazimo nastanek kronične gnojnice v pljučnem tkivu z dolgim ​​bivanjem v drevesnem drevesu tujkov ali s kršitvijo drenažne funkcije bronhijev iz drugih razlogov (deformirajoči bronhitis, bronhitis z bronhialno kompresijo).

Ne glede na primarni mehanizem razvoja kroničnega pljučnega abscesa s časom so morfološke in klinične značilnosti izravnane. Obstaja značilen kronični gnojni proces v pljučih, katerega glavne sestavine so slabo izsušena kronična absces, periferna sekundarna bronhiektazija, kot tudi različne spremembe v pljučnem tkivu v obliki izrazite skleroze, deformacije bronhijev, bronhitisa ipd. tkivo, v središču katerega je glavni poudarek - kronični pljučni absces. Zaradi dolgega poteka kroničnega gnojnega procesa se oblikuje nekakšen začaran krog, ko praktično ni možnosti za spontano celjenje in razrešitev bolezni. Vse večji procesi pnevmskleroze povzročajo motnje v pljučnem tkivnem trofizmu, ki otežuje potek bolezni in prispeva k vnetnemu procesu, ki povzroča nadaljnji razvoj in širjenje destruktivnih sprememb. Na koncu, z razvojem kroničnega gnojenja na kateri koli poti, se izločijo posebnosti morfoloških sprememb v pljučih in klinična slika bolezni postane podobna.

Dolg obstoj kroničnega gnojnega procesa v pljučnem tkivu spremljajo različne motnje drugih organov in sistemov. Razlog za to ni samo manifestacija kronične gnojne intoksikacije in hipoksije, temveč tudi okvare v regulacijskih sistemih (živčni, endokrini itd.), Pomanjkanje pljučnih funkcij brez izmenjave plina. Pljučna hipertenzija, zmanjšana rezervna in kompenzacijska cirkulacijska sposobnost, zmanjšana mikrocirkulacija v organih in tkivih, spremembe v presnovi beljakovin in energije, sekundarna imunska pomanjkljivost so najpogostejše posledice kroničnega gnojnega procesa v pljučih.

Patološka anatomija. Značilne značilnosti kroničnega gnojnega procesa v pljučih opazimo že po 2 mesecih od nastopa bolezni v primerih neustreznega zdravljenja. Zrele granulacije v votlini uničenja, ki dobijo dvoplastno strukturo, značilno za kronično vnetje, se odkrijejo pri bolnikih, ki so v teh obdobjih operirani ali umrli.

Istočasno se v drenažnih bronhih odkrijejo vnetna infiltracija bronhialne stene, deformacija, kolaps ali, nasprotno, ekspanzija bronhijevega lumna, ki se nato preoblikujejo v lezije vseh plasti bronhijeve stene, njene fibroze, tvorbe ulceracij, granulacij ali hipertrofičnega bronhitisa vse do psevdo-polipoznih rasti. Zaznano je preoblikovanje ciliantnega epitela v stratificiran skvamoz. V pljučnem parenhimu okrog razjede so ugotovili področja atelektaze, limfostaze, hude pnevmokleroze v obliki območja brazgotine okoli abscesa in vzdolž bronhiolov in bronhijev.

Makroskopsko je stena votline kroničnega abscesa iz notranjosti navadno gladka, sijoča. Njena histološka preiskava lahko razkrije epitelizacijo. Epitel je lahko večplasten in ciliran. V takih primerih je težko razlikovati med kroničnim abscesom in gnojno cisto. V območjih plevralne votline, ki mejijo na absces, se plevralna fuzija razkrije v različni meri, včasih v obliki grobih debelih priveznih črt.

Razvrstitev. Klasifikacija katere koli bolezni je namenjena predstavitvi patogeneze patološkega procesa, raznolikosti njenih kliničnih manifestacij in v določeni meri poenotenje razumevanja bistva patološkega procesa in pristopov k zdravljenju. Predlagane številne klasifikacije kroničnega pljučnega abscesa. V praksi je primerno uporabiti klasifikacijo I. Kolesnikov. in Vikhrieva B.S. (1973) spodaj z nekaj dodatki.

Razvrstitev kroničnih pljučnih abscesov

- obturacija (vključno z LDP tujih organov)

- povezanih s tujki pljuč

- ne-pljučni zapleti - sepsa, poškodbe notranjih organov (amiloidoza), zapleti kosti in sklepov

enostranski in dvostranski

Klinika in diagnoza. Glavne klinične manifestacije kroničnih pljučnih abscesov so kašelj, bolečine v prsih, obstojna dihalna odpoved in kronična gnojna zastrupitev, tudi v obliki zapletov drugih organov. Resnost nekaterih simptomov se lahko razlikuje glede na obliko (stopnjo ali resnost) prevalence patološkega procesa, njegovo trajanje, fazo bolezni (poslabšanje ali remisija), stopnjo okvare funkcije bronhialne drenaže in naravo sprememb v okoliškem pljučnem tkivu. Poudariti je treba, da izboljšanje metod za zdravljenje akutnih pljučnih obolenj v zadnjih dveh desetletjih ni samo povzročilo zmanjšanje pogostnosti njihovih izidov pri kroničnih pljučnih abscesih, ampak je tudi kvalitativno spremenilo klinične manifestacije slednjih. Med takimi bolniki so bolniki začeli prevladovati brez izrazitih kliničnih manifestacij aktivnega infekcijskega procesa v pljučih in hude gnojne zastrupitve.

Kašelj je najpogostejši simptom bolezni. Količina izpljunka je lahko zanemarljiva ali doseže 400-500 ml ali več na dan, kar je odvisno od faze patološkega procesa (poslabšanje ali remisija), pa tudi stanja odvajanja bronhijev. Hemoptiza pri kroničnih pljučnih abscesih je redka - ne več kot 10-15% bolnikov. Najmanjša količina izpljunka ali njegova odsotnost se pojavlja pri pomembnem deležu bolnikov, zlasti v obdobjih remisije (pri 20-30% bolnikov). S podaljšanim sproščanjem pomembnih količin izpljunka lahko pride do hipoalbuminemije in hipoproteinemije zaradi znatne izgube beljakovinskih snovi. V najtežjih situacijah kombinacija gnojne zastrupitve in izgube beljakovin vodi do izrazite izčrpanosti bolnikov.

Bolečine v prsnem košu običajno opazimo, ko se absces nahaja blizu visceralne pleure. Neizogibno v teh situacijah, širjenje kroničnega vnetja od visceralnega do parietalnega pleure, nastajanje pleuralnih adhezij lahko pri nekaterih bolnikih povzroči izrazit bolečinski sindrom, ki prevladuje v kliniki bolezni.

Kratka sapa se lahko pojavi z zmernim ali znatnim fizičnim naporom, včasih očitno in v mirovanju. Upoštevati je treba, da resnost kliničnih manifestacij dihalne odpovedi ni odvisna le od obsega prizadetega pljučnega tkiva, obsega tako imenovanega. "Pljučni šant", vendar je med drugim lahko posledica okvare cirkulacije.

Nespečnost, slab apetit, šibkost, zmanjšana zmogljivost se odkrijejo v različnih kombinacijah pri veliki večini bolnikov.

V obdobjih odprave praviloma obstaja samo subfebrilnost. Med eksacerbacijami, zlasti pri bolnikih z okvarjeno bronhialno drenažo, telesna temperatura doseže febrilne vrednosti in je lahko eden glavnih simptomov bolezni.

Pri večini bolnikov anamnestični podatki kažejo, da je bil gnojno-destruktivni proces v pljučih prenesen prej. Le majhno število bolnikov s kroničnimi abscesi je bilo že prej zdravljenih zaradi drugih bolezni (kronična pljučnica, bolezni "prehlade" itd.). Vendar pa je v svojem namernem spraševanju mogoče ugotoviti odloženo akutno bolezen, ki jo spremlja hipertermija, kašelj in gnojni izpljunek.

Pri pregledovanju bolnikov s kroničnimi abscesi pljuč, bledica kože, slab zadah pri dihanju in pastozni obraz opozarja. V nekaterih primerih, ponavadi pri bolnikih s simptomi napredne pljučne fibroze, okoli razjed ali s tako imenovanim. fibroateleaze, ko se obseg pljuč bistveno zmanjša, se pokažejo spremembe v kostnem skeletu dojke v obliki zmanjšanja velikosti desne ali leve polovice prsnega koša, zmanjšanja velikosti medrebrnih prostorov ali celo njihovega »krčenja«. Pri večini takih bolnikov »bolna« polovica prsnega koša v aktu dihanja zaostaja.

Prsti v obliki paličic in deformacije ploščic za nohte, kakršne so »opazovalna očala«, so posledica kronične hipoksije in enega pogostih znakov kroničnega gnojnega procesa v pljučih. Ti simptomi se v večini primerov razvijejo ne prej kot 6 do 12 mesecev po začetku bolezni, zato lahko njihova prisotnost v določeni meri kaže na kakovost dinamičnega spremljanja bolnikov, ki so imeli akutno infekcijsko uničenje pljuč.

Pri številnih bolnikih, ki trpijo za kroničnimi pljučnimi abscesi z dolgo obstoječo gnojno zastrupitvijo, se razkrije tudi ti. generalizirani hiperplastični periostitis, ki se kaže v odebelitvi dolgih tubularnih kosti v območju diafize in poškodb sklepov. Številni avtorji te simptome opisujejo kot Marie-Bambergerjev sindrom.

Fizični podatki, pridobljeni med pregledom prsnega koša, so zelo raznoliki. Določene so z lokalizacijo lezije, fazo bolezni, resnostjo anatomskih sprememb v pljučnem tkivu, prisotnostjo ali odsotnostjo spremljajočih sprememb v plevralni votlini. Perkutorno so pokazale cone skrajšanja, bolj izrazite v prisotnosti tekočine v plevralni votlini. Z poslabšanjem procesa lahko odkrijejo vlažne hruške, bronhialno dihanje. Hrup s plevralnim trenjem je mogoče zaznati s sočasnim plevritisom.

Na splošno je treba poudariti, da vrednosti fizikalnih podatkov pri diagnozi pljučne suppuracije ne smemo precenjevati. Izkušnje s pregledovanjem in zdravljenjem bolnikov v tej kategoriji torej kažejo, da so v številnih primerih fizični simptomi zelo redki. Zlasti redki so takšni simptomi nastanka trebušne votline, kot je amforično dihanje ali timpanitis v območju votline. Z globoko v zvezi z visceralno pleuro ni mogoče zaznati niti mesta prisotnosti abscesnega zvoka ali oslabljenega dihanja. Izboljšanje kakovosti oskrbe bolnikov z akutnimi pljučnimi napadi v zadnjih letih je privedlo do zmanjšanja pojavnosti hudih pojavov kronične hipoksije in kronične gnojne zastrupitve (miokardni, ledvični itd.), Saj je večina teh bolnikov, če ni funkcionalnih kontraindikacij, operirana zgodaj (do 6 mesecev). ).

Druge (zunajpljudne) manifestacije kroničnih abscesov pljuč so praviloma posledica kronične gnojne zastrupitve in kronične hipoksije. Kazalniki splošne analize spremembe krvi. Vendar pa se visoka levkocitoza, premik levkocitov v levo, praviloma odkrije le v obdobjih poslabšanj. Nevtrofilija v kombinaciji z limfopenijo in majhno levkocitozo je veliko pogostejša. V obdobju remisije so te spremembe izražene tudi nejasno. Anemija se razvija le z dolgotrajnimi procesi s hudo zastrupitvijo. Po drugi strani pa z minimalnimi manifestacijami endotoksemije in prevalenco pojavnosti hipoksije v patogenezi bolezni, kompenzacijski procesi, katerih cilj je povečanje prenosne funkcije kisika v krvi, lahko to pogosto posledico kroničnega gnojnega procesa uravnavajo.

Hipoproteinemija pri bolnikih s kroničnimi pljučnimi abscesi se zgodi redko, predvsem pri bolnikih s hudo boleznijo z veliko količino izpljunka in zvišano telesno temperaturo. Bolj informativen indikator okvarjene presnove beljakovin je disproteinemija, izražena v hipoalbuminemiji s povišanimi nivoji serumskih globulinov, predvsem imunoglobulinov, in v nekoliko manjši meri tudi drugih frakcij. Resnost hipoalbuminemije je pogosto povezana z resnostjo gnojnega procesa v pljučih in njegovo razširjenostjo.

Študija sistema hemostaze odkriva povečanje vsebnosti fibrinogena, pojavljanje produktov njegove razgradnje v krvi, kar pa ne kaže toliko na nagnjenost k trombozi, ampak na manifestacijo vnetnega procesa v telesu. Po drugi strani pa se pojavijo tudi izrazite motnje fibrinolize, kot tudi začetne faze koagulacije krvi in ​​močno narekujejo, da jih je treba upoštevati pri pripravi programa konzervativnega zdravljenja ali predoperativne priprave.

Pri hudem poteku bolezni, napredovanju uničenja pljučnega tkiva z veliko količino izpljunka, je mogoče zaznati spremembe v sestavi elektrolitov v krvi, običajno v obliki hipokalemije.

Spremembe v organih v obliki amiloidoze, ki so bile v preteklih letih pogosto zapleteni za kronične pljučne abscese, so izjemno redke. Veliko pogostejše in v nekaterih primerih reverzibilne so okvarjene koncentracijske funkcije ledvic, odkrite s pomočjo različnih vzorcev, proteinurija, redkeje - cilindrurija. Simptomi poškodb krvnega obtoka so v večini primerov povezani z miokardiodistrofijo in hipertenzijo v pljučnem obtoku.

Kršitve biomehanike zunanjega dihanja so odvisne od volumna območja pljuč, ki je izločeno iz dihanja s patološkim procesom, in od resnosti traheobronhitisa, ki se vedno odvija. Praviloma spirografija ugotavlja omejevalne motnje. Obstruktivne spremembe so odkrite v prisotnosti bolezni dihal v ozadju, ki jih spremlja bronhialna obstrukcija. Opozoriti je treba, da je študija respiratorne funkcije pri kroničnih pljučnih abscesih pomembna ne le kot pokazatelj resnosti bolezni, temveč je eden od glavnih kazalnikov pri ugotavljanju funkcionalne operabilnosti takih bolnikov.

Fibrobronhoskopija omogoča pojasnitev resnosti sprememb v sluznici traheobronhialnega drevesa na področju gnojno-destruktivnega procesa, v nekaterih primerih pa za diferencialno diagnozo z drugimi boleznimi.

Rentgenska diagnostika. Rentgensko sliko kroničnega abscesa določajo stanje izcednega bronha in resnost perifokalnih sprememb okoli gnojne votline. Medtem ko ohranjamo prehodnost drenažnega bronhija v pljučih, smo zaznali eno ali več zračnih votlin, ki vsebujejo uničenje. Stene gnojne votline so debele, neenakomerne. V notranjosti votline je običajno vidna raven tekočine. Za pravilno oceno sprememb je najpomembnejše stanje pljučnega tkiva, ki obdaja absces. Razkriva grobe linearne vlaknaste pramene, nepravilno oblikovana področja zbijanja, ki jih povzroča karnifikacija in atelektaza, zračne votline emfizema. Pri ciljni bronhografiji je mogoče identificirati bronhiektazije in deformirane bronhije. Obalna in medplastna pleura je močno odebeljena. Obseg prizadetega režnja se zmanjša. Opisane spremembe se lahko natančneje in natančneje odkrijejo pri CT. Na aksialnih odsekih se pokaže še en pomemben simptom kronične gnojenja.

Pri motnji delovanja izsuševalnega bronhija na rentgenski sliki je absces predstavljen v obliki okroglega izobraževanja ali segmentnega, manj pogosto konsolidiranega dela. Tomografska študija v gnojni votlini včasih omogoča odkrivanje majhnih vključkov okroglega ali srpastega zraka. Vrzeli v bronhijah na področju pečata so odsotne, veliki bronhiji v predelu korena pljuč niso spremenjeni ali deformirani. Obseg prizadetega režnja se zmanjša. Pri tej varianti kronične gnojenja je najbolj učinkovita metoda diagnoze sevanja CT. Na aksialnih odsekih so neposredni znaki zgoščevanja: votlina z debelimi stenami, napolnjenimi s tekočino in sekvesterji, ter bronhiektazije ali emfizem v okoliškem pljučnem tkivu.

Zapleti. Najpogostejši zapleti kroničnih pljučnih abscesov so sekundarni bronhiektazije, pljučna krvavitev, sepsa. Njihov pojav je najpogosteje povezan z dolgim ​​potekom bolezni ali z njenim poslabšanjem. Pogostost amiloidoze parenhimskih organov se je v zadnjem času znatno zmanjšala. Med bolniki s kroničnimi pljučnimi abscesi, ki so bili zdravljeni v naši kliniki zadnjih 10 let, takih bolnikov ni bilo.

Sekundarna bronhiektazija oteži potek bolezni pri 25-30% bolnikov. Medtem pa se razvoj takšnih sprememb v bronhih pojavlja praviloma ne prej kot 3 do 6 mesecev od nastopa bolezni, zaradi česar se je njihov pojav v zadnjem času zmanjšal iz zgoraj navedenih razlogov. Sekundarno bronhiektazijo diagnosticiramo v večini primerov s kompjutorsko tomografijo, ki je v zadnjih letih nadomestila bronhografijo in je postala nekakšen "zlati standard" za diagnosticiranje prevalence pljučnih obolenj, njihovih zapletov in dragocene pomoči pri načrtovanju količine kirurškega posega. Tipična lokalizacija sekundarnih bronhiektazij je traheobronhialna sekcija drevesa, ki meji na patološki fokus. Pogosto z abscesi zgornjih rež, lahko opisane spremembe v bronhih opazimo v bazalnih segmentih, kar je verjetno posledica aspiracije izpljunka in gnoja v teh odsekih. Manj pogosto opazimo kombinirani poraz IV-V in bazalnih segmentov. V veliki večini primerov je diagnosticirana cilindrična bronhiektazija. Bagular - ne več kot 5% bolnikov.

Hemoptiza in pljučna krvavitev se pojavljata predvsem med poslabšanjem bolezni in spremljata potek kroničnih pljučnih abscesov z obsežnimi spremembami v pljučnem tkivu v obliki pnevmokleroze in večkratnih razjed. Vir krvavitve so predvsem bronhialne arterije, ki se po angiografiji pri bolnikih s kroničnimi abscesi širijo in postanejo zavite. Istočasno so med večjo in manjšo cirkulacijo identificirani soodgovori, ki so po mnenju nekaterih raziskovalcev med drugim lahko tudi vzrok hipertenzije v manjšem krogu. Izkušnje, pridobljene več desetletij, kažejo, da so lahko tudi majhna plovila vir krvavitve. Vsaj ligacija pljučne arterije v primeru pljučne krvavitve, ki je prepoznana med torakalnih kirurgom kot sredstvo za njeno ustavitev, je rešila življenja mnogih bolnikov.

Diagnoza pljučne krvavitve je namenjena preverjanju njenega vira. To je ena izmed najtežjih nalog, zlasti v primerih, ko obstajajo indikacije za nujne kirurške posege pri bolnikih, ki so bili v bolnišnico prisotni s stalno krvavitvijo. Istočasno so podatki o rentgenskih pregledih in celo arhiv rentgenskih žarkov pogosto nezadostni. Bronhoskopija je lahko dragoceno orodje, čeprav je lahko tudi neinformativna v primerih, ko je hitrost pretoka krvi v traheobronhialno drevo tako pomembna, da ni mogoče ustrezno reorganizirati in identificirati odseka pljuč, iz katerih teče kri. Takšna dramatična situacija, na srečo redka, se je srečala v naši praksi. Če se odloči o kirurškem posegu pri pacientu s trajno pljučno krvavitvijo, potem bronhoskopija ne sme biti omejena na rehabilitacijo traheobronhialnega drevesa in diagnozo izvora krvavitve. Vedno zaprite ustrezen glavni ali (če je mogoče) lobarni bronh, da preprečite krvno aspiracijo v zdravo traheobronhialno drevo in asfiksijo.

Sepsa pri kroničnih gnojnih procesih v pljučih se zgodi redko - pri 5-10% bolnikov, predvsem v obdobjih poslabšanj. Poleg tega lahko v primerih masivne bakterijemije (septikopemije) odkrijemo sekundarne »metastatske« razjede različnih lokalizacij, od katerih je najnevarnejši možgani, ki so jih opazili zaposleni v naši kliniki (Vikhriev BS, 1973) in drugi raziskovalci.

Zdravljenje. Zdravljenje bolnikov s kroničnimi pljučnimi abscesi je kirurško. Konzervativno zdravljenje pri večini bolnikov je predoperativna priprava. In samo v primerih, ko kirurški poseg ni možen iz enega ali drugega razloga, konzervativni ukrepi postanejo edina možna metoda zdravljenja. Splošni principi tega zdravljenja in arzenal uporabljenih metod so podobni tistim pri akutnih abscesih: največja možna reorganizacija votline uničenja in traheobronhialnega drevesa, zaustavitev poslabšanja gnojno-destruktivnega procesa, povečanje rezervne zmogljivosti telesa, potrebno za preprečevanje kirurške agresije, s popravljanjem nenormalnih funkcij in sistemov organov.

Kirurške intervencije za kronične pljučne abscese se z redkimi izjemami zmanjšajo na resekcijo pljuč. Pnevotomija kot metoda zdravljenja je stvar preteklosti. Toreakostomija s pljučnimi abscesi, ki jo otežuje kronični plevralni empiem, je prav tako zelo redka. V primeru pljučnih krvavitev, ki so zakomplicirale kronično pljučno zgostitev, je včasih prisilna operacija omejena na vezavo pljučne arterije.

Osrednje vprašanje kirurškega zdravljenja bolnikov s kroničnimi pljučnimi abscesi je izbira optimalnega časa za operacijo. Začetne predpostavke za določitev indikacij za resekcijo pljuč in časovni razpored za bolnika s kroničnim abscesom so informacije o resnosti stanja, prevalenci gnojevičnega procesa, trajanju bolezni, prisotnosti ali odsotnosti zapletov ter dinamiki gnojenja v pljučnem tkivu pod vplivom tekoče konzervativne terapije.

Izkušnje naše klinike kažejo, da se v primeru enkratnih in večkratnih abscesov, ki se pojavljajo s pogostimi hudimi poslabšanji in progresivno kronično gnojno zastrupitvijo, kirurški poseg izvede takoj po poteku intenzivnega konzervativnega zdravljenja, da bi odpravili poslabšanje procesa in ustvarili ugodne pogoje za kirurški poseg. Vendar pa ti bolniki potrebujejo intenzivno predoperativno pripravo, s katero je potrebno prizadevati za odpravo poslabšanja gnojnega procesa in izvedbo operacije z minimalnim tveganjem pooperativnih zapletov. Kljub temu obstajajo pogoste situacije, ko se kljub zdravljenju stanje bolnikov ne izboljša bistveno in včasih postane težje. Takšni primeri so značilni za zapleten potek bolezni (s sekundarnimi bronhiektazijami, plevralnim empijem). Kot je pravilno poudaril Kolesnikov, se težko odloči za operacijo na takšnem pacientu: slaba prognoza za zavrnitev operacije je očitna, resekcija pa je hkrati zelo tvegan. Pljučne resekcije pri takšnih bolnikih so dopustne le v specializiranih kirurških bolnišnicah, če jih izvajajo kirurgi z obsežnimi osebnimi izkušnjami v pljučni kirurgiji in dobro uveljavljeno anestetično in oživitveno službo. Koristno bi bilo opozoriti, da bi moral biti vsak tak primer predmet obsežne razprave za kirurge in anesteziologe. Sam bolnik mora biti v celoti obveščen ne le o posledicah neuspeha operacije, ampak tudi o tveganju in naravi možnih pooperativnih zapletov.

Še težji položaj pri odločanju o taktiki se pojavi v primeru pljučnih abscesov z dvostransko lokalizacijo. Pristop k zdravljenju takih bolnikov mora biti individualiziran. Tu se osredotočamo na razširjenost procesa. V primerih, ko je poraz enega pljuča omejen na režnje in gnojni proces v kontralateralnem organu je manj izrazit, se lahko v 1 ali 2 sosednjih segmentih istega režnja izvede operacija na strani večje ekspresivnosti procesa. Indikacije za drugo operacijo so ohranjene in v odsotnosti funkcionalne neoperabilnosti se lahko izvaja v intervalu 4-7 mesecev.

Če se akutni absces diagnosticira na kontralateralnem delu, je treba dati prednost konzervativni taktiki, dokler se ne pojavi dokončen rezultat akutnega procesa.

Resekcija pri bolnikih s kroničnimi abscesi s hudo dekompenzirano sočasno patologijo krvnega obtoka, huda amiloidoza notranjih organov je kontraindicirana in neperspektivna. Dihalne okvare ne smemo obravnavati kot absolutno kontraindikacijo za odstranitev prizadetih pljuč v primerih, ko rezultati analize patogenetskih značilnosti bolezni kažejo, da je njegova resnost povezana z obvodom krvi in ​​se po operaciji ne poveča. Konvencionalna meja funkcionalne operabilnosti pri bolnikih s kroničnimi pljučnimi abscesi velja za zmanjšanje VC pod 65%.

Pljučna krvavitev kot zaplet kroničnega pljučnega abscesa je absolutna indikacija za operacijo. Pri nadaljevanju krvavitve se opravijo nujne ali nujne operacije z obvezno diagnostično bronhoskopijo na operacijski mizi in endobronhialno okluzijo. Ko se krvavitev ustavi, vedno obstaja upanje za možnost nadaljevanja konzervativnega zdravljenja, vsaj predoperativne priprave za odpravo posledic krvavitve in lajšanje poslabšanja gnojno-vnetnega procesa. Možnosti takšnega zdravljenja ne smemo precenjevati. Izkušnje kažejo, da prekomerna uporaba konzervativnih posegov pri bolnikih z ustavljeno krvavitvijo pogosto povzroči usodne posledice za bolnika. Trajanje kirurškega posega po ustavitvi pljučne krvavitve pri bolnikih s kroničnim pljučnim abscesom ne sme presegati 8-12 ur. Tudi prehodna hemoptysis v višini 40-50 ml pri bolnikih v tej kategoriji z anamnezo ustavil pljučne krvavitve je indikacija za operacijo ob istem času. Obseg posega je resekcija prizadetega pljuča (lobe) skupaj z virom krvavitve.

V številnih bolnišnicah prsnega profila s pljučno krvavitvijo je uspešno uporabljena selektivna embolizacija bronhialnih arterij. Ta metoda se ne uporablja široko. Po eni strani, zaradi dejstva, da so bolniki te kategorije nujni bolniki. Ne vsi oddelki za nujne primere torakalne kirurgije so sposobni izvajati urno angiografijo in selektivno kateterizacijo bronhialnih arterij. Drug argument torakalnih kirurgov je, da s pljučnimi napadi takšna metoda zdravljenja ne more biti dokončna in potreba po radikalnem kirurškem posegu ne izgine. Upoštevati je treba indikacije za selektivno embolizacijo bronhialnih arterij pri kroničnih pljučnih abscesih:

- dvostranski gnojno-destruktivni procesi, kadar ni mogoče lokalizirati vir krvavitve;

- prisotnost kontraindikacij za resekcijo pljuč pri bolniku s hemoptizo;

- krvavitev, ki je najverjetnejši vir pljučne fibroze zunaj razjede;

- množično krvavitev, da bi jih začasno ali trajno ustavili, sledila pa mu je radikalna intervencija.

Zdravljenje drugih zapletov kroničnih pljučnih abscesov (bronhiektazije, plevralnega empijema, bronhialne fistule itd.) Temelji na načelih zdravljenja, opisanih v ustreznih poglavjih. Značilnost tega zdravljenja je, da je treba načrtovati zaporedje terapevtskih ukrepov, ob upoštevanju potrebe po odpravi vzroka zapletov, ki vodi v razvoj, sicer so kirurške dejavnosti obsojene na neuspeh.

Preoperativna priprava bolnikov s pljučnimi napadi je nujna za zaustavitev poslabšanja gnojno-destruktivnega procesa, maksimalno izpraznitev abscesa, odpravljanje obstoječih motenj dihalnih in obtočnih sistemov, odpravljanje beljakovin, volemičnih, elektrolitskih motenj in anemije, povečanje splošne imunske odpornosti telesa.

Racionalno konzervativno zdravljenje pri večini bolnikov s kroničnimi pljučnimi abscesi lahko doseže znatno izboljšanje stanja in s tem znatno zmanjša tveganje za resekcijo. Vendar pa je včasih učinek priprave nezadosten ali ga sploh ni, v zvezi s tem se postavlja vprašanje o dovoljenem obdobju priprave na operacijo. Izkušnje kažejo, da je zadostno obdobje, po katerem je mogoče oceniti učinkovitost zdravljenja, 2-3 tedne. Če do konca tega obdobja kompleksna konzervativna terapija ne daje bistvenega izboljšanja, je neupravičeno nadaljevati. Pri takih bolnikih se za pripravo na resekcijo zateka k eni od metod kirurške drenaže kroničnega abscesa ali pa se izbere resekcija, pri kateri se tveganje povečuje.

Približno število resekcij pri bolnikih s kroničnimi pljučnimi abscesi je načrtovano na podlagi rentgenskih slik, tomografije in računalniške tomografije, včasih pa se zateka k bronhografiji. Najpogostejši rezultat tako zapletene radiološke diagnoze je identifikacija ene od naslednjih variant pljučnih lezij. Najpogosteje je poraz pljučnega tkiva pri kroničnem abscesu omejen na en lobe (več kot polovica bolnikov). Pri majhnem številu bolnikov je poškodba pljuč prisotna z več votlinami (ne več kot 10%). Do četrtine bolnikov trpi kronični gnojni procesi sosednjih segmentov različnih rež (2. in 6. desna, 1. in 6. leva. Končno obstaja skupina bolnikov, ki imajo bronhiektazijo ali izrazito pnevmsklerozo pri drugih z omejenim segmentom ali abscesom režnja). delnic.

Najpogostejša in najprimernejša operacija za kronične pljučne abscese je lobektomija. Ekonomičnejša resekcija ni izvedljiva, saj nosi dodatno tveganje zapletov. Odločitev o končnem volumnu resekcije za kronične pljučne abscese je sprejeta šele potem, ko je pljuča izolirana iz adhezij in njena revizija. Poleg primerov večjih pljučnih abscesov v različnih režnikih je pnevmonektomija pogosto prisiljena zaradi vnetnih sprememb v predelih pljuč, ki niso neposredno prizadete z destruktivnim procesom, nezmožnost izvedbe načrtovane resekcije lobarjev zaradi izrazitih adhezij v korenu pljučne in plevralne votline, intraoperativnih zapletov (krvavitev, poškodbe pljučnice). parenhima) zaradi tehničnih težav zaradi istih razlogov. Pneumonektomijo je treba opraviti s kombinacijo lezij zgornjega režnja in VI segmenta spodnjega režnja. Kombinirana resekcija prizadetega režnja in segmenta je v teh primerih tehnično zahtevnejša in nevarnejša z vidika možnosti pooperativnih zapletov (insolventnost pljučne rane, nastanek zaostale plevralne votline in plevralni empiem). Iz istega razloga se pnevmonektomija vedno izvaja s kombinirano lezijo spodnjega in desnega in desnega (levega) segmenta zgornjega režnja.

S pogostim pojavom vnetnih sprememb od zgornjega režnika do srednjega dela desnega pljuča se lahko izognemo z bilobektomijo s tipično odstranitvijo zgornje in atipične resekcije prizadetega dela srednjega režnja. Pri kroničnih abscesih, ki se nahajajo v apikalnem (VI) segmentu spodnjega režnja levega pljuča in sekundarnih bronhiektazijah v trsnih segmentih zgornjega režnika, dobimo kombinirano resekcijo spodnjega režnja in trsnega segmenta zgornjega klina. Bilobektomija pri bolnikih s kroničnimi pljučnimi abscesi poteka redko. Te operacije je treba uporabiti, kadar ni mogoče razdeliti medsebojnih razpok, v primeru širjenja vnetnega infiltrata v koren pljuč ali izrazite spremembe v cicatricialnih v njem. Včasih je treba pri bolnikih s kroničnim abscesom srednjega klina uporabiti desno stransko spodnjo bilobektomijo, ko zaradi vnetnih ali brazgotinskih sprememb ni mogoče izolirati arterij in bronhijev srednjega lobusa, kot tudi v primerih poškodbe medcelične pljučne arterije.

Segmentna resekcija pri kroničnih pljučnih abscesih je nepraktična, čeprav je gnojni proces pogosto segmentiran. Med kirurškimi posegi se skoraj vedno pojavijo vnetne in cicatricialne spremembe v korenu pljuč, pri čemer je izključena možnost segmentektomije.

Resekcije pljuč pri bolnikih s kroničnimi abscesi v večini primerov nimajo pomembne specifičnosti, vendar niso brez nekaterih njihovih značilnosti. Tehnično gledano so te operacije bolj zapletene kot pri bolnikih z akutno napetostjo pljuč, težave pa so v glavnem posledica hudih adhezij v plevralni votlini in korenu pljuč. Z dolgotrajnim obstojem patološkega procesa lahko odprtje plevralne votline med torakotomijo zaradi konvergence reber in močnega priveza povzroči precejšnje težave. Značilna značilnost, ki določa težave in invazivnost resekcij pri bolnikih s kroničnimi pljučnimi abscesi, je prisotnost pleuralnih adhezij, ki so z dolgim ​​trajanjem gnojnega procesa in še posebej v primerih zapletov z empiemom zelo močne.

Zaradi izrazitih cikatričnih sprememb v korenu pljuč in nezmožnosti v zvezi s tem značilne ločene obdelave elementov pljučnega korena pri bolnikih s kroničnimi abscesi je pogosto treba uporabiti intraperikardno ligacijo žil. Tehnične težave zaradi adhezije v korenu pljuč, določajo znatno pogostost poškodb velikih žil, zlasti med delnimi resekcijami (ločevanje segmentnih arterij od mesta izpusta, poškodbe medceličnega debla pljučne arterije). V takih primerih je za zaustavitev krvavitve treba uporabiti prisilno vezavo glavnega trupa pljučne arterije in razširiti rezervocijski volumen na pnevonektomijo. Če je pljučna arterija poškodovana, je upravičena vsaditev žilne žile. Za ločevanje medkrajevnih razpok in pljučnih skakalcev je priporočljivo pogosteje uporabiti strojno metodo.

Postoperativno zdravljenje bolnikov, ki se zdravijo zaradi kroničnih pljučnih abscesov, je zapletena in dolgotrajna naloga. Zaradi izjemno velikega tveganja za razvoj celotne verige medsebojno odvisnih pooperativnih zapletov je treba pacientu posvetiti posebno pozornost. V tej skupini bolnikov se razvijejo vse možne zapleti - bronhopleuralni in pljučni (pljučnica, vključno z enim pljučem, neuspeh bronhijskega panja in bronhialne fistule, plevralni empiem), splošni zapleti (tromboembolična, cirkulacijska dekompenzacija) in, nazadnje, splošna kirurgija (pooperativna). krvavitve, pooperativne okužbe rane). Glavna naloga zdravljenja v neposrednem pooperativnem obdobju (24–48 ur) je obnova in vzdrževanje motenih bolezni in kirurški poseg glavnih sistemov za vzdrževanje življenja - dihanje in krvni obtok. Po stabilizaciji dihanja in hemodinamike je glavna vsebina intenzivne terapije preprečevanje infekcijskih zapletov s hkratno vztrajno podporno in korektivno terapijo. Zgodnje pooperativno obdobje se lahko šteje za varno dokončano, ko se operirano pljučo uravnava, krvna slika se normalizira in bolnik lahko prosto vstane in hodi. V poznem pooperativnem obdobju se izvaja simptomatsko zdravljenje, lokalno zdravljenje in nadaljevanje zdravljenja zapletov, če jih prej ni bilo mogoče ustaviti. V tem času se stabilizira delovanje dihalnih in obtočnih sistemov ter presnovnih procesov. Podrobneje je vsebina intervencij intenzivne nege za preprečevanje in zdravljenje pooperativnih zapletov ter korekcija sistemov homeostaze opisana v ustreznem poglavju.

Rezultati kirurškega zdravljenja bolnikov s kroničnimi abscesi pljuč v zadnjih desetletjih so se bistveno izboljšali. Vendar kljub uspehu pljučne kirurgije umrljivost med to kategorijo bolnikov po resekciji pljuč ostaja visoka - do 15%. Najpogostejši vzroki smrti pri bolnikih so respiratorno in srčno popuščanje, plevralni empiem in krvavitve. Analiza vzrokov smrti po resekciji pljuč pri bolnikih s kroničnimi abscesi ter narava pooperativnih zapletov vodi do zaključka, da je mogoče rezultate zdravljenja izboljšati s temeljitejšo predoperativno pripravo bolnikov na operacijo, izboljšanjem kirurške tehnike, pravočasnim preprečevanjem in zdravljenjem razvojnih postoperativnih zapletov..

Dodatne Člankov O Laringitis