Endoskopski znaki gnojnih procesov v pljučih so zelo podobni in jih je težko obravnavati kot patognomonično za eno ali drugo obliko pljučne suppuration. Glavni simptom najbolj gnojnih bolezni pljuč je endobronhitis, ki se spreminja glede na resnost, obliko in lokacijo. Opis njegove endoskopske slike temelji na registraciji naslednjih glavnih elementov: 1) vrsta sluznice sapnika in bronhijev; 2) naravo tajnosti v lumnu bronhijev; 3) elastičnost sten sapnika in bronhijev; 4) krvavitev sluznice med instrumentalno palpacijo; 5) vrsto in gibljivost ostružkov in ustnih segmentov in subsegmentalnih bronhijev; 6) tip žilnega vzorca sluznice; 7) vrsto in naravo zlaganja sluznice; 8) prisotnost distopije sapnika in bronhijev. V študiji z lokalno anestezijo se je treba osredotočiti na resnost refleksa kašlja. Določanje narave in intenzivnosti navedenih sestavin endoskopske slike nam omogoča, da določimo kvalitativno stran patološkega procesa in bronhijev ter stopnjo širjenja vnetnih sprememb vzdolž dolžine bronhialnega drevesa - njegovo količinsko stran.
Obstajajo tri glavne oblike vnetnih lezij bronhijev, tako ali drugače prisotne v vseh vrstah akutnih ali kroničnih gnojnih procesov v pljučih, lokaliziranih v bronhialnem sistemu ali s komunikacijo z njim. Širjenje vnetnih sprememb na vse bronhije enega ali obeh pljuč, ki so vidne skozi bronhoskop v odsotnosti vizualno zaznavne distalne meje vnetja sluznice, omogočajo obstoj enostranskega ali dvostranskega difuznega endobronhitisa. Delno difuzni endobronhitis se od njega razlikuje po intaktnosti bronhijev zgornjega režnja v prisotnosti difuznih vnetnih sprememb v drugih delih traheobronhialnega drevesa. Za omejen (lokalni) endobronhitis so značilne jasno opredeljene meje vnetnih sprememb, ki so lokalizirane v glavnem in lobarnem bronhiju, medtem ko so segmentne in manjše veje relativno nedotaknjene.
Ta klasifikacija je bila razvita v povezavi s kroničnim bronhitisom kot nozološko obliko, zato je bila za njegovo uporabo za karakterizacijo drugih pljučnih bolezni potrebna določena sprememba zgoraj navedenih definicij. Nadaljnje preučevanje značilnosti endoskopski slike vnetnih bolezni bronhopulmonalne sistema omogočila dodeliti posebno obliko lokaliziranega endobronchitis opazili pri pljučni absces komunicira z lumnu bronhialnega vejevja, odtočnega endobronchitis, za katero je značilna prisotnost vnetnih sprememb, ki izhajajo iz perifernih delov ene od segmentnega (subsegmental) bronhijih in širjenje v proksimalni smeri.
Prav tako je bilo potrebno razširiti definicijo delno difuznega endobronhitisa, v kategorijo katerih so bile vključene tudi oblike s prevladujočimi poškodbami bronhijev zgornjega režnja, ki jih najdemo pri nekaterih poklicnih prašnih pljučnih boleznih. Ohranili smo le stanje odsotnosti vidne distalne meje vnetja v razrešnih možnostih sodobnih bronhoskopov. Zaradi povečanih meja vidljivosti pri uporabi fleksibilnih fiberglass endoskopov je bilo treba spremeniti razlago omejenega endobronhitisa. Dejstvo je, da je v primeru padajočega bronhitisa, ki se pojavi pri vdihavanju prahu, ki vsebuje kvarc, uporaba bronho-fibroskopa omogočila posameznim bolnikom, da odkrijejo dovolj jasno distalno mejo vnetja na področju subsegmentalnih in včasih manjših bronhialnih vej. Te oblike endobronhialnega vnetja smo pripisali omejenemu endobronhitisu, ki se razlikuje od difuzne ali delne difuzije zaradi prisotnosti vidne distalne meje vnetja, ne glede na njegovo raven.
Študija histoloških in citoloških značilnosti različnih endoskopskih manifestacij vnetja v bronhih je povzročila vrnitev na glavne kvalitativno različne oblike endobronhitisa, katerega opredelitev odraža morfološko značilnost: preprost (kataralni), gnojni in atrofični endobronhitis. Prvi dve obliki se razlikujeta predvsem v naravi odvajanja - prisotnost gnojnega izpljunka v lumnu bronhialnega drevesa, ki je bistvenega pomena pri izbiri taktike endobronhialne terapije. V teh oblikah ni jasnih vidnih razlik v stanju bronhialne sluznice. Glavni elementi vnetnega procesa - edem in hiperemija sluznice, povečana krvavitev in spremembe v žilnem vzorcu - so zabeležene v obeh oblikah in se razlikujejo le po intenzivnosti. Ni jasnih morfoloških meril.
Tretja oblika endobronhitisa, za katero je značilno prevladovanje atrofičnih sprememb v sluznici, je najpogostejša pri pljučnih boleznih, ki jih povzroča dolgotrajno vdihavanje prahu, ki vsebuje kvarc, in ima dokaj jasno endoskopsko sliko. V tej obliki opazimo tanjšanje in suhost sluznice, kot če bi se raztegnila na hrustančnem okostju bronhijev, izrazit relief hrustančastih obročev in potopljenih medzapletenih prostorov, povečan žilni vzorec, ki ga predstavljajo razširjene velike listne žile brez majhnih vej, izrastki so ostri, relativni podaljšek., značilno majhno zlaganje, včasih trabekularnost sluznice, desolacija in širjenje ust bronhialnih žlez, ki se pogosto spreminjajo v klorovodikova kraterja vrednosti prazne vdolbine v stenah bronhijev (sl. 3.40). Z dolgim procesom je opazna distonija majhnih bronhijev in zmanjšanje refleksa kašlja.
Študije bronhocitogramov in materialov, pridobljenih z biopsijo bronhialne sluznice pri bolnikih s kroničnim bronhitisom prahu in infekcijskim poreklom, so omogočile potrditev vizualnih razlik med bronhoskopijo atrofičnega endobronhitisa. Odkrile so se zlasti morfološke značilnosti te oblike, kot so zmanjšanje števila izločenih vrčastih celic in celic bazalnega sloja, znatno povečanje vsebnosti degeneriranih bronhialnih epitelijskih celic, prevladovanje histoloških znakov atrofije in metaplastičnih sprememb v mukocilijarnem epiteliju različne jakosti.
Spodaj je kratek opis endoskopskih znakov nekaterih oblik gnojnih pljučnih bolezni, pri čemer upoštevamo glavne sestavine, ki sestavljajo vizualno sliko endobronhialnega vnetja.
Za akutni solitarni pljučni absces (sl. 3.41) je značilna prisotnost »goreče« hiperemije v območju izcednega bronhija. Barva sluznice je od svetlo rdeče do modro-vijolične z vijolično barvo. V območju izcednega bronhija se pojavi izrazito otekanje sluznice, ki se v sosednjih območjih spremeni v zmerni edem. Bele bronhije so zaokrožene, usta se zaradi edema zožijo, lumen segmentnega bronha in njegove veje zaprejo v predelu abscesa. Vaskularni vzorec v izsuševalnem bronhiju ni viden, v ostalih delih je izražen v različnem obsegu, odvisno od intenzivnega vnetja. Zlaganje sluznice se zmanjša, v najbolj prizadetih bronhih pa popolnoma izgine zaradi edema. V lumnu bronhijev z zaprtim abscesom je določen skromen gnojni izcedek, z odcejalnim abscesom se določi drugačna količina tekočine ali kremastega gnojila, na stenah bronhijev pa gnojno-nekrotični filmi sivo-zelene barve. V najbolj prizadetem segmentu se zmanjša elastičnost bronhialnih sten. Motilnost ust vnetnih bronhijev se zmanjša, v drenažni veji pa ni.
Za gangrenski pljučni absces so značilne izrazitejše vnetne spremembe v sluznici bronhijev, ki rastejo, ko se približa izsuševalnemu bronhiju, v območju katerega je sinergična sluznica prekrita z umazanimi lažnimi fibrinoznimi prekrivki. Viskozni kremni gnoj s čepastim vonjem nenehno prihaja iz lumna izcednega bronhija, kot pasta iz cevi. V najhujših primerih postanejo vsebine v bronhih vodne, umazano zelene barve, včasih vsebujejo mešanico fetidno spremenjene krvi. Dramatično povečana krvavitev sluznice na področju drenažnega endobronhitisa in pogosto v sosednjih oddelkih. Edem sluznice se izraža v izsuševalnem bronhiju in v sosednjih bronhih, zaradi česar se zbriše žilni vzorec in zožijo bronhialni lumni. Zgibanje sluznice je zmanjšano ali odsotno, konvergenca gube blizu ustja izcednega bronhusa je manj pogosta.
Pri kroničnem pljučnem abscesu se pojavijo vnetne spremembe v sluznici različne resnosti - od zmerno rožnate hiperemije in otekanja bronhialne sluznice prizadetega segmenta (in včasih celo celotnega režnja) do nasičenih vijoličnih madežev s kongestivno senco in hudo oteklino sluznice, ki se najbolj spreminja na območju odvajanja t bronhij (bronhij). Izčrpavajoči bronhi so pogosto spastični, v lumnu se razvijejo granulacije. Rumeno-siv ali umazano-zelen gnoj izčrpa iz ust lobarnega ali segmentnega bronha (slika 3.42), pogosto pa se izločanje gnojila poveča s hitrostjo dihanja. Stalno iztekanje gnojnih izcedkov v spodnje dele bronhialnega drevesa, še posebej, kadar je absces lokaliziran, povzroča razvoj kontaktnega bronhitisa v drugih delih pljuč, včasih pa tudi na nasprotni strani. S težko iztokom gnoja iz votline se poveča oteklina in hiperemija v prizadetih bronhih, zmanjšanje in zgostitev izcedka v njih.
Večkratni pljučni abscesi običajno spremljajo razlito gnojno vnetje bronhijev enega ali obeh pljuč, najbolj intenzivno izraženo v območju destruktivno spremenjenega režnja. Glede na vrsto drenaže se količina in kakovost vsebine v bronhih spreminja, kar, ko gangrena pljuč postane penasta, ima sivo-zelen ali rjav odtenek in izjemno fetiden vonj po gnilavem zobu. Sluznica bronhijev obeh pljuč postane dolgočasna, barvasto rumena, na področju ostružkov so navzkrižne ulceracije. Lahko se pojavi grobo vzdolžno zlaganje, močno se zmanjša ton stene bronhijev.
- Bronhoskopija. Atrofični traheobronhitis.
3.41. Bronhoskopija. Akutni pljučni absces.
- Bronhoskopija. Kronični pljučni absces.
- Bronhoskopija. Bronhiektazije spodnjega režnja levega pljuča: povečana krvavitev sluznice in pojav gnojnega endobronhitisa.
Za primarno bronhiektazijo je značilna prisotnost delno difuznega gnojnega endobronhitisa, ki je najbolj izrazit v območju prizadetih pljuč. Sluznica v fazi remisije je bledo rožnata, včasih svetlo rdeča, zmerno edematozna. V fazi poslabšanja se hiperemija in edem sluznice povečata ne samo na področju bronhiektazije, ampak tudi v sosednjih bronhih. Proksimalna meja vnetja se premika v osrednji smeri. Barvna paleta je od svetlo rdeče do sivo-rdeče z modrim odtenkom. Ulkus se lahko pojavi na sluznici. Poveča se krvavitev z instrumentalno palpacijo, ki se izraža v pojavu krvavitev (slika 3.43) in krvavitvi, ko se vsebnost bronhusa odstrani z električno črpalko, katere značaj variira od serozno-gnojnega do ichorotic, odvisno od faze vnetja. Med poslabšanjem se lahko količina izpusta na začetku zmanjša. Flegma hkrati postane bolj gost in gnojni, gnojni "prometni zastoji" se pojavijo v lumnih lobarnih in segmentnih bronhijev. Ko se drenaža izboljša, gnojna vsebina v bronhih postane bolj tekoča, količina se poveča, zračni mehurčki pa se zmanjšajo - simptom ekspanzije distalnih bronhijev. Usta bronhijev v območju bronhiektazije so deformirana, nepravilno oblikovana, zevajoča. Njihove stene so mehke, ohlapne. Motilnost je zmanjšana ali odsotna. Izrastki bronhijev se redčijo, v majhnih bronhih se izrazi trabekularnost sluznice. V akutni fazi zaradi naraščajočega edema sluznice, usta bronhijev so ozka, izrastki so zaobljeni, zložljivost pa se zmanjša.
Kronični gnojni bronhitis običajno spremljajo razpršene spremembe sluznice v obliki zmerno izražene hiperemije s prevlado zabuhlost, zlasti v prisotnosti spastične komponente. Najbolj so prizadeti periferni deli bronhijev. Med poslabšanjem se območje vnetja premika v proksimalni smeri in zajame glavne bronhije in sapnik. Vsebina je skromna, gnojna ali mukopurulentna, viskozna in težko prazna. Lahko nastanejo strdki, ki spominjajo na bronhialne ulitke. Ta pojav je najbolj izrazit pri tako imenovanem fibrinoznem bronhitisu, ko bolnik začne kašljati dolge, razgibane ulitke, ki se ponavljajo v obliki razvejanega bronhialnega drevesa. Podobne vtise je mogoče izločiti iz bronhijev med bronhoskopijo (slika 3.44). Ton stene bronhijev je močno zmanjšan, ekspiracijski kolaps segmentnih in lobarnih bronhijev je mogoče opaziti s popolnim zaprtjem sten med kašljanjem in prisilnim izdihom. Med poslabšanjem se poveča kašeljni refleks, pojavi se razširjena hiperemija sluznice (slika 3.45) in povečanje otekline.
Endoskopska slika plevralnega empijema je zelo raznolika in je odvisna od oblike bolezni, stopnje destruktivnih sprememb v pljučnem tkivu in vpletenosti bronhialnega drevesa v proces. V večini primerov pride do otekanja bronhialne sluznice na prizadeti strani, »brisanje« normalnega vzorca hrustanca in krvnih žil. Z naraščanjem zabuhlost je težko pregledati majhne bronhije, kjer je opaziti gubanje sluznice, pojavi se prečni in povečano vzdolžno zlaganje.
Opažena je deformacija ust majhnih bronhov zaradi neenakomerne zgostitve njihovih sten (sl. 3.46). Mobilnost dihal in gibljivost v ustih bronhijev se zmanjšata ali izginejo.
3.44. Kalup fibrinskega sputuma je bil odstranjen iz bronhijev cepljenca s fibrinskim bronhitisom.
Vsebnost v bronhih je majhna ali ni prisotna. V prisotnosti bronhopleural fistule in uničenje pljučnega tkiva, drenažni bronhitis razvije v ustreznem območju bronhialnega drevesa, ki se širi na sosednje bronhije, odvisno od intenzivnosti vnetja.
- Bronhoskopija. Kronični gnojni bronhitis.
- Bronhoskopija. Empiema pleura.
- Bronhoskopija. Papiloma v endifiksacijskem območju sapnika pri otroku, starejšem od 6 let.
Endoskopska razvrstitev bronhitisa
Vsaka od teh oblik endobronhitisa je lahko enostranska ali dvostranska, da izrazi eno ali drugo stopnjo vnetja.
Razred I: oteklina sluznice nekoliko izbriše normalno lajšanje hrustanca, ostroge in usta lobarnih bronhijev. Zgib je ohranjen, žilni vzorec je zamegljen, viden pa je na značilnih mestih. Zmerna sekrecija.
Stopnja II: sluznica, ki pokriva ostanke bronhijev, je edematozna, gladi njihovo koničasto konturo in olajšavo hrustanca. Delež, segmentni in podsegmentalni estuariji so zoženi, vendar je njihova študija še vedno mogoča. Zlaganje ni izrazito, vaskularni vzorec je popolnoma odsoten. Hipersekrecija zahteva ponavljajoče se želje za nadaljevanje študije.
Razred III: obilna hipersekrecija ovira študijo, kalibra velikih bronhijev se zmanjša tako, da se cev trdega bronhoskopa drži na ravni vmesnega in sečišča levega lobarnega bronhija. Razmisliti o segmentnih bronhijev je mogoče le s pomočjo fibroskopa in celo s težavo.
Poleg tega je pri ocenjevanju endoskopske slike potrebno opredeliti bronhialni ton, stopnjo prolapsa membranskega dela, resnost diskinezije in njeno razširjenost.
Razvrstitev, ki jo je predlagal J. Lemoine, ki je prestala preizkus časa, je izgubila svojo polivalentnost. Izkazalo se je, da prašni bronhitis ni neločljivo povezan z naraščajočim, temveč navzdolim razvojem. Razvrstitev ne ustreza tako imenovanemu drenažnemu endobronhitisu - izrazu, ki nima nosološkega substrata, ampak opredeljuje celoto znakov, odkritih v bronhih (bronhih) izcedkih pljučnih abscesov. Pri kronični pljučnici, v smislu tega pojma, po definiciji N. V. Putova (1978) navedene oblike endobronhitisa ne odražajo vedno endoskopske slike. Tako v okviru Lemoinove klasifikacije ostane akutni in kronični bronhitis, pri čemer slednja opozarja na potrebo po biopsiji sluznice za pojasnitev diagnoze in tako imenovanem naraščajočem bronhitisu, ki se zgodi s primarno bronhiektazijo.
V nadaljevanju je predstavljena endoskopska slika pri različnih oblikah ne-neoplastičnih pljučnih bolezni, sestavljena pa je bila z anketiranjem in proučevanjem mnenj 6 bronhologov (z vsaj desetletnimi delovnimi izkušnjami). Temeljil je na opažanjih endoskopskih oddelkov klinike fakultetne kirurgije in terapije 1 MMI. IM Sechenov (2. kirurška klinika) na podlagi pljučnega združenja 61. mestne klinične bolnišnice, pljučnega centra Sverdlovsk in oddelka za tuberkulozo Državnega medicinskega inštituta Sverdlovsk, poklicne klinike Inštituta za poklicno higieno in poklicne bolezni Akademije medicinskih znanosti ZSSR. Izkazalo se je, da nekatere kombinacije zgornjih 8 značilnosti dovolj dobro opisujejo različne endoskopske slike nekaterih pljučnih bolezni.
Pljučna hipoplazija (cistična):
1. Vrsta trahealne in bronhialne sluznice: bledo rožnata, hiperemična, včasih z vijoličnim odtenkom. V nekaterih primerih je grob.
2. Vrsta in kakovost skrivnosti: gnojni, mukokurulentni. Pogosto v obliki grudic, dobro gibljive pri dihanju. Skrivnost je tekoča, tekoča.
3. Elastičnost sten sapnika in bronhijev: zmanjšana.
4. Krvavitev sluznice z instrumentalno palpacijo: pogosto ni spremenjena, včasih povečana.
5. Tip, mobilnost ust in Karin segmentni in subsegmentalni bronhiji: večkratna deformacija ust, izrastki se razširijo. Mobilnost dihal je zmanjšana. Včasih zorijo usta. Diskinezija.
6. Tip žilnega vzorca: deformiran, izbrisan, odsoten z otekanjem sluznice.
7. Vrsta in narava zlaganja sluznice: grobo zlaganje membranskega dela bronhijev do pojava trabekularnosti.
8. Distonija: povišana na strani hipoplazije.
Tracheobronchomegaly:
1. Pogled na sluznico sapnika in bronhije: od bledo rožnate do rdeče z zmerno hiperemijo. Na sliki je poudarjen hrustančni sapnik. Pojav "izgube svetlobe" v glavnem bronhusu, vsaj - v lobarju.
2. Vrsta in kakovost skrivnosti: kocke gnojnega izpljunka v gubah medzaporednih prostorov. Skrivnost je sluzast, hrepenenje ali tekočina.
3. Elastičnost sten sapnika in bronhijev: zmanjšana. Pogosto se pojavlja diskinezija, zlasti membranski del spodnje tretjine sapnika in glavnih bronhijev, s prolapsom v lumen.
4. Krvavitev sluznice med instrumentalno palpacijo: difuzno povečana. Morda ni.
5. Tip in mobilnost ust in karine segmentnih in subsegmentalnih bronhijev: diskinezija, odprtine segmentnih bronhijev močno otečijo z IV L. Stopnja zapiranja odprtin segmentnih bronhijev med izdihom se poveča.
6. Vrsta vaskularnega vzorca: normalna ali okrepljena. Vbrizgane žile povzročajo neenoten vzorec sluznice.
7. Vrsta in narava zlaganja sluznice: grobo vzdolžno zlaganje membranskega dela. Divertikularne izbokline.
8. Distonija: izrazita.
Diagnostične in terapevtske zmožnosti sodobne bronhoskopije
O članku
Za citat: Ovchinnikov A.A. Diagnostične in terapevtske možnosti sodobne bronhoskopije // BC. 2000. №12. Str
Oddelek za kirurške bolezni № 3 MMA. I.M. Sechenov
Danes, več kot sto let po tem, ko je Gustav Killian, »oče bronhoskopije«, najprej uvedel endoskop v sapnik in odstranil aspirirano mesno kost od bolnika, je bronhoskopija ena od vodilnih metod za diagnosticiranje in zdravljenje bolezni dihal. Večina pljučnih bolezni je nekako povezana s patologijo bronhijev. Poti, ki vodijo zrak, omogočajo dostop do vseh delov pljuč, omogočajo izvedbo enega ali drugega instrumenta in pridobitev različnih informacij o stanju dihal in zagotavljajo dodatno pot za dajanje zdravil patološko spremenjenim delom pljuč.
V razvoju bronhoskopije lahko razdelimo v tri faze. Sprva, ki se je začela konec XIX. Stoletja. in je trajala do konca 50-ih let 20. stoletja, bronhoskopija je bila izvedena pod lokalno anestezijo, praviloma s pomočjo togih bronhoezofagoskopov, ki so imeli dvojni namen - pregled traheobronhialnega drevesa in požiralnika. Napredek bronhoskopije v tem obdobju so v veliki meri prispevale delo Ch.Jacksona, J.Lemoinea, A.Soulasa, A.Olsena, N.Andersena in v naši državi - A.Delens, V.Voyachek, V.Trutnev, A.Likhachev in M.Elovoy. Bronhoskopija v tem obdobju je bila izvedena predvsem na tujih telesih dihalnih poti in so jo izvajali predvsem otorinolaringologi. Postopek je bil zelo travmatičen, bolniki so ga trpeli.
S prihodom in izboljšanjem splošne anestezije se je začela aktivno razvijati pljučna kirurgija, indikacije za bronhoskopijo pa so se znatno povečale. To je olajšalo nastajanje v poznih 50-ih - zgodnjih 60. letih respiratornih bronhoskopov (N.Friedel; R. Hollinger; G. I. Lukomsky), ki so omogočili izvajanje bronhoskopije pod splošno anestezijo z mioplegijo in injekcijskim prezračevanjem pljuč, kar je bistveno ublažilo trpljenje bolnikov in so raziskave naredile varnejše. Napredek bronhoskopije v tej drugi fazi razvoja je bil spodbujen z videzom teleskopov z direktnimi, lateralnimi in retrogradnimi optiko, različnimi biopsijskimi instrumenti, ekstraktorji, škarjami in elektrokoagulatorji. V tej fazi je bronhoskopija prešla v roke prsnega kirurga.
Prava revolucija v bronhologiji in začetek tretjega, modernega obdobja v razvoju bronhoskopije je bila ustanovitev leta 1968 fleksibilnega bronhiofibroskopa [1], ki je omogočil pregled lobarnega, segmentnega in subsegmentalnega bronhija vseh delov pljuč, da bi dobili vizualno kontrolirano biopsijo, da bi injicirali zdravilne raztopine. Fibrobronhoskopija je bistveno spremenila tehniko bronhoskopije. Ponovno je začela delovati pod lokalno anestezijo, skoraj ne da bi povzročila nelagodje pri bolniku. Bronho-fibroskopija je bila uspešno opravljena ambulantno, v pljučnih bolnišnicah in uradih, v enotah intenzivne nege. Zdelo se je, da je potreba po trdih bronhoskopih za vedno izginila. Vendar pa je ustvarjanje visokoenergetskih medicinskih laserjev določilo novo smer v bronhologiji - operativni endoskopiji in je spet zahtevalo toge endoskope. Zato v službi sodobne bronhoskopije obstajajo fleksibilni in togi endoskopi in instrumenti, ki omogočajo izvajanje široke palete diagnostičnih in terapevtskih manipulacij v sapniku in bronhih, tako v lokalni anesteziji kot v splošni anesteziji.
Indikacije za bronhoskopijo
Glavne indikacije za bronhoskopijo se odražajo v tabeli. 1. Razdeliti jih je treba na diagnostične in terapevtske.
Tumorji bronhijev in pljuč
Tumorji bronhijev in pljuč
Tumorji bronhijev in pljuč - ena glavnih indikacij za bronhoskopski pregled. Trenutno preverjanje centralno lociranega endobronhialnega raka doseže skoraj 100% in se izvaja z vizualno kontrolirano biopsijo s kleščami. Težje je diagnosticirati tako imenovani »zgodnji rak«, ki vključuje tudi in situ tumorje. Fluorescentna kromobronhoskopija z uvedbo posebnih pripravkov, fotosenzibilizatorji, pomaga identificirati takšne novotvorbe, ki so enostavnim očesom skoraj nevidne [2, 3].
Diagnoza perifernih tumorjev, še posebej majhnih velikosti, je prav tako precej težka, saj je težko priti do takih tumorjev skozi bronhije.
Njihova biopsija se izvaja pod nadzorom rentgenskega televizijskega ekrana in poleg klešč uporabljajo tudi krtače in nadzorovane kirete. Tudi pri izkušenih rokah preverjanje perifernih pljučnih tumorjev redko doseže 60–70% in v kompleksnih primerih je treba kombinirati s perkutano punkcijsko biopsijo pod nadzorom računalniške tomografije (CT).
Diagnoza peribronkalno locenega raka, zlasti v zgodnjih fazah, zahteva tudi veliko spretnosti. Možno je sumiti na prisotnost takšnega tumorja po rentgenskih in CT podatkih, za njegovo preverjanje pa je potrebno s posebno iglo izvesti punkcijsko biopsijo bronhne stene na sumljivem mestu. Tako so vsi sumljivi v zvezi s onkološkim procesom zatemnitve ali votlinskih formacij v pljučih, bazalnih ali na periferiji, neposredne indikacije za bronhoskopijo in različne metode bronhoskopske biopsije, katere izbiro določi zdravnik, ki izvaja študijo.
Mediastinalne neoplazme in limfadenopatija
Mediastinalne neoplazme in limfadenopatija lahko služita tudi kot indikacije za bronhoskopijo. Z razširjenimi paratrahealnimi in bifurkacijskimi bezgavkami in mediastinalnimi tumorji, ki se nahajajo v neposredni bližini sapnika, lahko s pomočjo transstrachealne punktirne biopsije pridobimo material za citološke raziskave. Toda ne zelo zanesljivi rezultati takšne študije so zdaj prenehali izpolnjevati zahteve iz prakse in so jih nadomestile bronhoskopske metode z bolj invazivnimi, vendar bistveno bolj informativnimi metodami: mediastinoskopija, plevro-mediastinoskopija [4, 5] in video torakoskopija [6]. Uporabiti jih je treba v primerih, ko so tehnike bronhoskopske biopsije neučinkovite.
Razpršene pljučne bolezni
Enako težnjo lahko v določeni meri pripišemo diagnozi bolezni, ki vključujejo difuzne spremembe pljučnega vzorca (tako imenovane difuzne pljučne bolezni - LLD), ki zahtevajo morfološke raziskave za njihovo preverjanje. Od začetka sedemdesetih let, po delu N. Andersena, je transbronhialna pljučna biopsija, opravljena z bronhoskopom, postala vodilna diagnostična metoda za DZL [5]. Sčasoma pa se je izkazalo, da s transbronhialno biopsijo pljuč ni vedno mogoče dobiti dovolj pljučnega tkiva za uspešno izvedbo diferencialne diagnostike za številne DZL, zlasti tiste, ki jih spremljajo fibrozni procesi v pljučnem parenhimu. In čeprav relativno manjša travma še vedno omogoča transbronhialno biopsijo pljuč, da ostane metoda primarne endoskopske diagnoze DZL, se vse bolj dopolnjuje z torakoskopsko biopsijo, ki se izvaja z uporabo klešč ali endospeplerjev, ki istočasno zapirajo pljučni parenhim želene velikosti [6].
Pomembne diagnostične informacije pri številnih boleznih pljuč, še posebej v DLD, lahko dobimo s pregledom materiala, pridobljenega z uporabo bronhoalveolarnega izpiranja (BAL). Slednje je danes skoraj obvezna raziskava za diagnozo in zdravljenje takšnih LLD, kot so kriptogeni fibrozni alveolitis in sarkoidoza. Večkrat v postopku zdravljenja teh bolezni vam BAL omogoča spremljanje učinkovitosti terapije in določanje njene prognoze. Bronhoskopija in BAL sta indicirana tudi pri sumu na glivične bolezni bronhijev (bronho-mikoza) in nekaterih parazitskih boleznih pljuč (npr. Pri pnevmocistični pljučnici).
Vnetni procesi v pljučih
Bronhoskop vam omogoča, da poglobite dihalne poti. To omogoča bolnikom z padajočim traheobronhitisom, da določijo distalno mejo poškodbe bronhialnega drevesa in intenziteto vnetja v njem. Bronhoskopija je učinkovita pri iskanju izsuševalnega bronhija pri akutnih pljučnih abscesih, kot tudi v diferencialni diagnozi bakterijskega gnojenja in razpadajočega raka v prisotnosti votline v pljučih. Težave z absolutno sterilizacijo bronhofibroskopov nekoliko otežijo mikrobiološko diagnozo vnetja in zahtevajo uporabo posebnih katetrov, ki ščitijo zbrane snovi v bronhih pred kontaminacijo z vsebino ustne in nosne votline. Naše izkušnje z uporabo bronhoskopije pri bolnikih z akutnimi in kroničnimi vnetnimi boleznimi pljuč nam omogočajo, da dajemo prednost uporabi togega bronhoskopa, ki je dovzeten za termične metode sterilizacije, če je potrebno, mikrobiološko diagnozo pljučne zgostitve.
Pljučna krvavitev in hemoptiza
Če strogo sledite terminološki logiki, je hemoptiza manifestacija, simptom pljučne krvavitve. Vendar se v praksi pljučna krvavitev (ali hemoptoe) nanaša na sproščanje čiste krvi ali intenzivno krvav sputum pri kašljanju, hemoptiza (hemophthiaza) pa je izkašljevanje iz sputuma, obarvane krvi ali proge, ki vsebujejo kri. Tako obstaja kvantitativna razlika med hemopto in hemophilis [4, 5]. Tako pljučna krvavitev kot hemoptiza sta neposredna indikacija za diagnostično bronhoskopijo, saj je to edini način za določitev vira krvavitve ali vsaj približne lokalizacije.
Vzroki za pljučno krvavitev in hemoptizo so zelo različni. Poleg patologije traheobronhialnega drevesa in pljučnega parenhima so med njimi tudi bolezni krvi in krvnih organov, hemoragična diateza in kapilarna toksikoza, pljučna embolija, pljučna oblika endometrioze itd. Relativna pogostost teh vzrokov se je sčasoma spremenila. Torej je bila v 30. in 40. letih destruktivna pljučna tuberkuloza na prvem mestu med vsemi vzroki pljučne krvavitve. Trenutno je najpogostejši vzrok za hemoptizo v pljučni kliniki kronični bronhitis, ki spremlja bronhiektazijo ali žariščni pnevmosklerozo, pri čemer se v žariščih kroničnega vnetja, skupaj z zmanjšanjem pretoka krvi po vejah pljučne arterije, razvije ekspanzija bronhialnih arterij in med velikimi arterijami in pljučno arterijo. krožni krogi.
Zaradi ranžiranja krvi iz bronhialnih arterij v vejah pljučne arterije se hipertenzija pojavi v mikrovaskulati pljuč, ki ne more prenesti krhkih sten majhnih žil in kri vstopi v dihalne poti. Podobni mehanizmi so zabeleženi tudi na področju žarišč za uničevanje pljučnega tkiva specifične in nespecifične etiologije. Pri bronhoskopiji v teh primerih ni mogoče videti izvora krvavitve, vendar je povsem mogoče določiti njegovo vsaj približno lokalizacijo, zlasti če se študija izvaja na višini hemoptiz. To je zelo pomembno za določanje taktike zdravljenja vsakega posameznega bolnika.
Vzroki hemophtize in hemoptoe, diagnosticirani pri bolnikih v torakalni kirurgiji, so predstavljeni v tabeli. 2. Najresnejši vzrok za pljučno krvavitev in hemoptizo so bili in so bronhialni tumorji in predvsem rak, ki ga je mogoče preveriti le s pomočjo bronhoskopije. To nam omogoča, da ugotovimo, da je v vseh primerih pljučne krvavitve in hemoptysis obvezna študija, katere glavni namen je ugotoviti ali izključiti maligno neoplazmo v pljučih.
Med indikacijami za diagnostično bronhoskopijo je treba omeniti tudi tako imenovani terapevtsko odporni kašelj, tj. kašelj, ki se ne odziva na intenzivno zdravljenje vsaj 1 mesec, katerega vzrok ostaja nejasen. In čeprav pljučni tumorji, po R.Irwin et al. [7], redko spremlja sindrom izoliranega kašlja (brez radioloških pojavov), naše izkušnje pri preiskovanju bolnikov s kašljem [4, 5] pa nam dajejo razlog za domnevo, da je bronhoskopija ena najpomembnejših študij v celoviti diagnozi vzrokov kroničnega kašlja.
Bronhoskopija ima pomembno vlogo pri diferencialni diagnozi kroničnih obstruktivnih pljučnih bolezni in okvarjenega sapnika in bronhijev, ki jih spremlja bronho-obstruktivni (astmoidni) sindrom. Prvič, to se nanaša na tumorje, tujke (vključno s tistimi iz endogenega izvora - bronholiti) in strikturne strikture sapnika in velikih bronhijev, pri katerih so lahko rentgenski simptomi popolnoma odsotni, klinična slika pa je zelo podobna astmatičnemu napadu [8, 9].
Zato se v primerih, ko imajo bolniki znake težav z dihanjem, ki se ne zaustavljajo na podlagi sodobne medicinske terapije, pogosto pokaže bronhoskopski pregled, ki pogosto razkriva eno ali drugo organsko patologijo v velikih dihalnih poteh.
Pridobivanje aspiracijskih tujkov
Pridobivanje aspiracijskih tujkov
Terapevtske možnosti bronhoskopije so se že dolgo zmanjšale na ekstrakcijo aspiracijskih tujkov, in to je zdaj edina brezkrvna metoda odstranjevanja iz bronhijev.
Razvoj prožnih ekstraktorjev in do sedaj pridobljene izkušnje kažejo, da lahko večino aspiriranih tujih teles pri odraslih odstranimo z bronhofibroskopom pod lokalno anestezijo in celo ambulantno [5]. Toda tujki dihalnega trakta včasih predstavljajo najbolj neprijetna presenečenja za bronhologe, zaradi česar je treba uporabiti splošno anestezijo in trda orodja ter od njega zahtevati maksimalno koncentracijo sil in veščin, včasih pa tudi navdih.
Drenaža intrapulmonalnih gnojnih žarišč
Nedvomno je terapevtski učinek bronhoskopije kot metoda drenaže intrapulmonalnih gnojnih žarišč, naj bo to bronhiektazija ali pljučni abscesi. Terapevtska kateterizacija bronhijev med bronhoskopijo omogoča deblokiranje pomembnega dela intrapulmonalnih abscesnih votlin [5], dolgotrajna transnazalna drenaža [10] pa zagotavlja stalno vnašanje antibakterijskih zdravil v votlino in osvobaja bolnike od ponavljajoče se bronhoskopije in kateterizacije. Razvili smo metodo imunoterapije v obliki intrakavitarnega injiciranja avtologne makrofagne suspenzije [11], ki še bolj učinkovito bronhoskopsko zdravljenje.
Kronični obstruktivni bronhitis
Terapevtska vloga bronhoskopije pri kroničnem obstruktivnem bronhitisu (COB) se je tradicionalno zmanjšala na obnovitev prehodnosti dihalnih poti s stimulacijo ali imitacijo oslabljene funkcije bronhialne drenaže in lokalno uporabo antibakterijskih in sekretolitičnih sredstev. Po prvih publikacijah A. Soulasa in P. Monier-Kuhna, ki je opisal metodo zdravljenja bolnikov s kroničnimi nespecifičnimi pljučnimi boleznimi z bronhoskopom, so bile predlagane številne metode bronhoskopskega zdravljenja KOPB. Nekateri od njih so bili prepuščeni kot nepreverjeni v praksi, drugi pa so imeli trdno mesto v arzenalu terapevtskih sredstev pri bolnikih z boleznijo bronhopulmonarnega sistema [5, 12].
Trenutno je v zapletenih oblikah COB najbolj praktičen pomen sanitacijska bronhofibroskopija, ki se izvaja pod lokalno anestezijo po metodi deviznega tečaja s pogostnostjo od 1 do 2-3 dni. Trajanje tečaja je odvisno od resnosti patološkega procesa in učinkovitosti zdravljenja in je od 3 do 20 sej. Z gnojno naravo izpljunka in precejšnjo količino skozi bronhofibroskopski kanal v bronhije v bronhije dodamo 10 ml raztopine kalijevega furagina, segretega na telesno temperaturo z 0,5–1% raztopino, z dodatkom 1-2 ml mukolitika (ambroksol, acetilcistein).
Pred odstranitvijo bronhofibroskopa se antibiotiki dajo v lumen bronhijev v dnevnem odmerku (v skladu z občutljivostjo mikroflore bronhijev na njih). V prisotnosti gnojnega sputuma z jodnim vonjem se uporabijo kapljice 1% raztopine dioksidina v količini 5-10 ml. Po končanem postopku se pacientka izmenično na vsaki strani postavi 5-7 minut, potem pa se od njih zahteva, da aktivno izkašljejo.
Pojav novih tehničnih pripomočkov se odraža v endobronhialnem zdravljenju vnetnih pljučnih bolezni. V publikacijah E.Klimanskaya, S.Ovcharenko, V.Sosyury in drugih je opisana uporaba ultrazvoka in sevanja ultravijoličnih in helij-neonskih laserjev pri terapevtski bronhoskopiji pri bolnikih s kroničnim bronhitisom in pljučnimi napadi, tudi pri otrocih. Avtorji so pridobili dobre rezultate pri uporabi teh metod, ki po njihovem mnenju prispevajo k boljši produkciji izpljunka, povečanju koncentracije antibiotikov v bronhih in izboljšanju lokalne imunske obrambe dihalnih poti.
N.E. Chernekhovskoy in I.V. Yarema [13] je dobil pozitiven učinek od intra-bronhialne uporabe imunomodulatorja T-aktivina, ki po mnenju avtorjev prispeva k ponovni vzpostavitvi imunske reaktivnosti bronhialne sluznice. Pri bolnikih s COB se je zdravilo med bronhoskopijo injekcijo injiciralo v sluznico lobarske in segmentne bronhije v mestih najbolj vidnega vnetja. V primerih hudega vnetja bronhijev so avtorji priporočili uporabo intrabronhialne imunoterapije v kombinaciji z endolimfatskim vnosom antibiotikov v medbronhialne izrastke.
Skratka, menimo, da je naša dolžnost, da spomnimo, da je rehabilitacijska bronhoskopija precej groba in travmatična metoda zdravljenja, pri bolnikih s COB pa je treba opraviti ustrezne indikacije, ki vključujejo predvsem gnojne zaplete in izrazito obstruktivno komponento bolezni. Indikacij za terapevtsko bronhoskopijo ni treba razširiti pri bolnikih z seroznimi oblikami endobronhitisa brez hude bronhialne obstrukcije, kjer je mogoče doseči dobre rezultate z inhalacijskimi, injekcijskimi ali peroralnimi metodami dajanja terapevtskih zdravil. Bronhoskopija je metoda »pištole« in je težko uporabiti pri »streljanju na vrapce«.
Bronhialna astma huda poteka
Pri pomembnem kopičenju debelega viskoznega izpljunka v distalnih bronhih v primerih neučinkovite izpostavljenosti, ki se pogosto opazi pri hudi bronhialni astmi, se lahko uporabi terapevtska pljuča bronhijev. Prvič so masivno bronhialno izpiranje skozi intubacijsko epruveto opisali H. Thompson in W.Pryor pri bolnikih z alveolarno proteinozo in bronhialno astmo. S spremembo te metode smo razvili metodo terapevtskega izpiranja bronhijev skozi togi bronhoskop v pogojih injekcijskega prezračevanja pljuč [5, 12]. Terapevtsko bronhialno izpiranje pri bolnikih s hudo respiratorno odpovedjo zahteva visoko usposobljeno anestezijo in postanestezijsko opazovanje v enoti intenzivne nege ali enoti intenzivne nege. Če je pravilno izveden, ta postopek učinkovito pomaga odstraniti izpljunke iz bronhijev srednjega in majhnega kalibra, nedostopnih za druge metode endobronhialne aspiracije. Pomembno je opozoriti na nevarnost uporabe te tehnike pri bolnikih z gnojnimi oblikami endobronhitisa, saj lahko absorpcija razredčenega in popolnoma ne odstranjenega gnojnega izpljunka vodi do povečane zastrupitve in poslabšanja stanja bolnikov.
Pri nekaterih posebej hudih bolnikih z astmatičnim statusom in hipoksično komo smo bronhije uporabili v pogojih ekstraorganske oksigenacije. Izkušnje z uporabo takšnih reanimacijskih koristi so razmeroma majhne, vendar si zaslužijo pozornost in jih lahko uporabite v pogojih specializiranih enot za intenzivno nego.
Zgodnje pooperativno obdobje
Bronhofibroskopija se je izkazala kot učinkovit terapevtski postopek v primeru motene prehodnosti bronhijev pri bolnikih v zgodnjem pooperativnem obdobju in zlasti pri bolnikih, ki potrebujejo dolgoročno umetno pljučno prezračevanje (ALV). Fleksibilen bronhiofibroskop se lahko zlahka izvede v bolnikove dihalne poti skozi intubacijsko ali traheostomsko cevko, ki omogoča reorganizacijo bronhoskopije pri bolnikih na ventilatorju vsak dan in po potrebi večkrat na dan [5].
Poleg teh redkih situacij, ki zahtevajo uporabo bronhoskopije, obstajajo številna bolj redka patološka stanja, pri katerih ima lahko tudi bronhoskopija terapevtsko vrednost. Ti vključujejo izolirane primere destruktivne pljučnice, ki jo otežuje piopneumotoraks. Pri nekaterih bolnikih s to boleznijo, široke ali večkratne bronhopleuralne fistule ne le preprečujejo pljuča po drenaži plevralne votline, temveč tudi ne uspešno sanirajo plevralne votline zaradi penetracije tekočine za izpiranje v dihalne poti. V takšni situaciji je možno z bronhoskopom vnesti obturator penaste gume ali kolagenske gobice v ustrezen segmentni ali lobarni bronh in ga začasno blokirati [5]. Zapre pljuča in ustavi odvajanje zraka skozi drenažo. To ustvarja pogoje za učinkovito izpiranje plevralne votline in ponovno ekspanzijo pljuč. Takšna blokada bronhijev je možna v obdobju od nekaj dni do 2 tednov. V tem času imajo plevralni privezi čas, da fiksirajo pljuča v izravnanem stanju, manjša fistula pa se lahko zapre. Začasna okluzija bronhijev se uspešno uporablja pri velikih samotnih abscesih pljuč, kar prispeva k zmanjšanju in uničenju njihove votline [14].
Pri bolnikih s hudo distonijo membranske stene sapnika, ki se kaže v klinični sliki ekspiracijske stenoze, lahko transtrachealna skleroterapija, ki se izvaja med bronhoskopijo, pomaga zmanjšati njene simptome. Po metodi, ki jo je predlagal A.T. Alimov in M.I. Perelman [15], z uporabo fleksibilnega bronhoskopskega injekcijskega igle v tkivu med stenami požiralnika in sapnika, skozi membransko steno slednjega injicira zmes glukoze in krvne plazme, ki povzroči razvoj retrotrachealne skleroze in fiksira pretirano mobilno trahealno membrano. Pri bolnikih se zmanjša težava izdiha in pričakovanj, razbremenjujejoče in neučinkovito kašelj, ki jih boli, pa se razbremeni.
Endotrahealni in endobronhialni kirurški posegi
Opis terapevtskih možnosti bronhoskopije bo nepopoln, ne da bi omenili endotrahealni in endobronhialni kirurški poseg. Najprej so bili izvedeni z uporabo visokofrekvenčnega toka, v zadnjem času pa so bili v glavnem uporabljeni visokoenergetski YAG laserji, neodim in holmij. S to tehniko se med bronhoskopijo uspešno odstranijo benigni tumorji sapnika in velikih bronhijev, traheja pa se rekanalizira v času tumorja, granulacije in cicatricijskih stenoz [16, 17]. Slednje so precej pogoste, kar otežuje podaljšano trahealno intubacijo ali traheostomijo pri bolnikih v enotah intenzivne nege in intenzivni negi. Za preprečevanje ponovnega stenoze sapnika po rekanalizaciji z laserjem, s peribronhialnimi tumorji, ki iztisnejo lumen sapnika ali glavnih bronhijev, kot tudi ko se stene sapnika sesedejo kot posledica traheomalije, se uporabijo silikonski stenti različnih oblik - samozaporni s projekcijami, v obliki črke T ali Y, bifurkacija [17].
Takšni stenti-podstavki lahko ostanejo v lumenu sapnika in glavnih bronhijev za dolgo časa in zagotovijo prost prehod velikih dihalnih poti, v nekaterih primerih pa vam omogočajo, da naredite brez traheostomije.
Kontraindikacije za bronhoskopijo
Kontraindikacije za bronhoskopijo so praviloma relativne. Med njimi so huda respiratorna odpoved, srčne aritmije, nagnjenost k bronhospazmu, motnje krvavitve, huda zastrupitev. V teh primerih gre predvsem za diagnostične študije. Kadar se bronhoskopija izvaja v terapevtske namene, te kontraindikacije pogosto izginjajo v ozadje in se lahko v skladu s pomembnimi indikacijami bronhoskopija upraviči pri najtežjih bolnikih v okviru priročnika za oživljanje.
Z naraščanjem števila in invazivnosti bronhoskopskih tehnik in širjenjem indikacij za njih se je povečalo tveganje za postopek, ki kljub povečani stopnji anestezije še vedno občasno spremljajo dokaj resni zapleti (tabela 3). Njihovo preprečevanje in zdravljenje predstavlja ločen in zelo obsežen problem, ki ga v omejenem okviru tega pregleda ni mogoče obravnavati. Naša analiza zapletov bronhofibroskopije in tako imenovane toge ali toge bronhoskopije v homogenih skupinah bolnikov [5] je pokazala, da »fleksibilna« bronhoskopija, ki se izvaja v diagnostične namene, na splošno spremlja bistveno manjše število resnih zapletov, zlasti zaradi diagnostičnih manipulacij, saj z manj poškodbami bronhijev in predmetov biopsije. To kaže na relativno večjo varnost diagnostične bronhofibroskopije pod lokalno anestezijo, kar je še posebej pomembno v ambulantni praksi. Nemogoče je primerjati varnost terapevtskih bronhoskopskih manipulacij, izvedenih s pomočjo togih in fleksibilnih endoskopov, saj se indikacije za njihovo uporabo in s tem resnost bolnikovega stanja bistveno razlikujejo. Poudariti je treba le, da bronhofibroskopije in »trde« bronhoskopije ni mogoče šteti za popolnoma varno metodo preiskave in zdravljenja. Ta postopek zahteva, da ga endoskopist ne izvaja le na različne načine in da razume endobronhialno in pljučno patologijo, ampak tudi, da je pripravljen na razvoj različnih, včasih resnih zapletov, zahteva določeno znanje in spretnosti oživljanja, terapevtske in kirurške narave. Prostor, v katerem se izvaja bronhoskopija, naj bo to posebna soba ali enota za intenzivno nego, mora biti ustrezno opremljena in opremljena z vsemi napravami za uspešno oživljanje ali takojšnje zdravljenje kakršnega koli zapleta, ki je možen z uvedbo bronhoskopa in endobronhijskih manipulacij z njim.
1. Ikeda Sh. Prilagodljiv bronhofiberskop. Ann.Otol., 1970; 79 (5): 916-23.
2. Chissov V.I., Sokolov V.V., Filonenko E.V. et al., Aktualne priložnosti in možnosti za endoskopsko kirurgijo in fotodinamično terapijo malignih tumorjev. Odrastel onkološko časopisov 1998; 4: 4-12.
3. Lam S., MacAulay C., Palcic B. Odkrivanje in lokalizacija zgodnjega pljuča. Raka s tehnikami slikanja. Prsni koš, 1993; 103: 1 (dodatek): 12S - 14S.
4. Lukomsky G.I., Shulutko M.L., Zmagovalec M.G., Ovchinnikov A.A. Bronhopulmonologija. M., Medicina. 1982; 399
5. Lukomsky G.I., Ovchinnikov A.A. Endoskopija v pulmologiji. V knjigi: Vodnik za klinično endoskopijo. Ed. Savelijev, V.M. Buyanova in G.I. Lukomsky. M., Medicina. 1985; 348–468.
6. Porkhanov V.A. Torakoskopska in video-kontrolirana kirurgija pljuč, pleure in mediastinuma. Povzetek disertacije. Doktor medicine M., 1996; 33.
7. Irwin R., Rosen M., Braman S. Kašelj: Celovit pregled. Arch.Intern.Med., 1977; 137 (9): 1186-91.
8. Danilyak I.G. Sindrom bronhske obturacije. M. Newdiamed. 1996; 34
9. Perelman M.I., Koroleva N.S. Astmatični sindrom pri boleznih sapnika. Ter. Arhiv 1978; 3: 31-5.
10. Ovchinnikov A.A., Filippov M.V., Gerasimova V.D. et al., Uporaba dolgotrajne transnasalne kateterizacije pri zdravljenju bolnikov z pljučnimi abscesi. Gr. 1986; 4: 45-9.
11. Chuchalin A.G., Ovchinnikov A.A., Belevsky A.S. et al., Uporaba avtologne suspenzije makrofagov pri zdravljenju pljučnih abscesov. Wedge Med 1985; 2: 85-8.
12. Ovchinnikov A.A. Endoskopska diagnoza in terapija kroničnega obstruktivnega bronhitisa. V knjigi: Kronična obstruktivna pljučna bolezen. Ed. A.G. Chuchalina. Izd.BINOM, 1998; 423-35.
13. Chernehovskaya N.E., Yarema I.V. Kronična obstruktivna pljučna bolezen. M.RMAPO, 1998; 148.
14. Ivanova TB Dolgotrajna začasna okluzija bronha v kompleksnem zdravljenju akutnih gnojnih bolezni pljuč in pleure. Avtor. diss.. Kandidat medicinskih znanosti M., 1987. 22.
15. Alimov A.T., Perelman M.I. Sklerozacijska endoskopska terapija stenoze izdihanega traheja in glavnih bronhijev. Gr. 1989; 1: 40-3.
16. Rusakov M.A. Endoskopska kirurgija tumorjev in cicatricialna stenoza sapnika in bronhijev. M., RNTSH RAMS. 1999; 92
17. Dumon J., Meric B. Priročnik endobronhialne YAG laserske kirurgije. Hopital Salvator, Marseille, Francija. 1983; 97.
POGLAVJE 3 ENDOSKOPIJA TRACHE-BRONHIJSKEGA DREVA (PREDAVANJE 4-5)
Dihalni sistem je urejen niz organov, ki zagotavljajo številne vitalne funkcije v človeškem telesu: zunanje dihanje (absorpcija kisika in sproščanje ogljikovega dioksida), termoregulacija in vlaženje vdihanega zraka, imunska zaščita, regulacija metabolizma elektrolita itd.
3.1. ANATOMIJA IN FIZIOLOGIJA RESPIRATORNIH ORGANOV
Dihalni aparat, respiratorni aparat, zagotavlja izmenjavo plina, potrebno za vzdrževanje vitalne dejavnosti, in deluje tudi kot vokalni aparat. Dihalni aparat je kombinacija različnih telesnih sistemov, ki zagotavljajo prepustnost, prezračevanje in izmenjavo plinov vdihanega in izdihanega zraka, obogatitev krvi s kisikom in sproščanje ogljikovega dioksida iz njega, centralne in periferne regulacijske sisteme, prilagoditvene in imunske obrambne mehanizme, presnovne in izločajoče procese.
Dišne poti (dihalni trakti) so sistem votlin in cevi, ki povezujejo dihalne odprtine (nos in usta) z dihalnim delom pljuč (alveoli). V dihalnih poteh je čiščenje in vlaženje vdihanega zraka, sprejemanje plina, temperature in mehanskih dražljajev, kot tudi uravnavanje prostornine vdihanega zraka. Obstajajo zgornji in spodnji dihalni trakt. Zgornji so nosna votlina, nazofarinks in zgornje nadstropje grla, spodnji del pa je del grla, sapnika in bronhijev. Vokalne gubice so pogojna meja med zgornjo in spodnjo dihalno potjo.
Nos, nosus (nosorogovi), je začetni del dihalnega aparata in je periferni del vohalnih analizatorjev. Nosno votlino, cavum nasi, ločuje septum nosu, septum nasi, v dva simetrična dela (sl. 3, glej opombo o barvi). Zadnji del nosu, izbočeni del zunanjega nosu, tvorijo nosne kosti, stranski hrustanci nosu in hrustanca nosnega septuma.
V nosni votlini ločimo nosno vestibo in lastno nosno votlino, obloženo s sluznico. Večina lastne votline je sestavljena iz nosnih prehodov. Sluznica se tesno prilega kostnim stenam nosne votline in skozi ustrezne odprtine prodira v paranazalne sinuse, s čimer se zmanjšajo lumeni teh odprtin in v določenem obsegu zožijo nosni prehodi v primerjavi z njihovim kostnim okostjem. V prednjih delih nosne votline je sluznica nadaljevanje kože nosne votline, ki jo postopoma prehaja v njo, v posteriornih predelih pa sluznica prehaja skozi hrbtne odprtine zobnega nosu v sluznico žrela in mehko nebo. V sluznici nosne votline in paranazalnih sinusov so sluznice nosne žleze, katerih velikost, oblika in število se razlikujejo v različnih delih nosne votline. Skozi submukozo poteka veliko število krvnih in limfnih žil, v območju srednje in spodnje lupine je gosta mreža majhnih žil, ki tvorijo kavernozne venske pleksuse školjk.
Larynx (grlo) nastane zaradi hrustanca in ima obliko peščene ure. Nahaja se v vratu na ravni IV-VII vratnih vretenc. Zgornji del grla, vestibule, ima stožčasto obliko, zoženo proti glotisu, omejeno s pravimi glasnicami. Ščitnična žleza je ob straneh in delno pred grlom v bližini, na hrbtni strani je laringealni del žrela (slika 4, glej opombo o barvi). Grlo je povezano s hioidno kostjo in zaradi krčenja supra in hipoglosnih mišic spremeni svoj položaj (npr. Med samim požiranjem) s pomočjo membrane ščitnice, membrana thyrohyoidea.
Grlo je večja od grla ženke. Trdni okost grla je hrustanec. Sluznica žrela in grla je dobro inervirana, draženje njenih živčnih končičev povzroča laringofaringealni kašelj in refleks bruhanja.
Submentalna regija grla, ki se postopoma širi, prehaja v sapnik.
Ne pozabite! Meja zgornjega in spodnjega dihalnega trakta sta vokalne gubice.
Sapelj je sestavljen iz 16-20 hrustanc, ki izgledajo kot odklenjeni obroči. Premer sapnika odraslega je 1,8-2,7 cm, dolžina 9-15 cm.
Sapnik se nahaja pred požiralnikom in je ločen od njega z mehko membransko steno in plastjo vezivnega tkiva. Na ravni IV-V prsnega vretenca je sapnik razdeljen na desni in levi glavni bronhija (sl. 5, glej barvni vložek). Kraj njihove delitve se imenuje trahealna bifurkacija (karina).
V submukoznem sloju membrannega dela sapnika se nahajajo krvne in limfne žile, limfoidni folikli in alveolarne tubularne žleze, ki proizvajajo proteinsko-sluzasto izločanje. Največ žlez se nahaja v projekciji karine. V majhnih bronhih in bronhiolih so odsotne mukozne žleze, njihove funkcije pa opravljajo vrčaste celice. Epitel mukozne membrane sapnika je večvrstičen, cilindričen, cilijast.
Površinske epitelijske celice vsebujejo cilije (do 250 na vsaki celici), ki povzročajo konstantna nihajna gibanja v smeri zgornjih dihalnih poti. Približno 15-20 atrijskih gibov se pojavi na minuto, kar prispeva k kopičenju izločkov iz sapnika in bronhijev.
Bronhialno drevo (arborni bronhialis) vključuje glavne bronhije, ki so nato razdeljene na zunajplazmatske režnjeve (veliki bronhi prvega reda, 5-15 mm v premeru), nato pa se raztezajo v velike conske ekstrapulmonalne bronhije (bronhije drugega reda).
Intrapulmonalni segmentni bronhi so razdeljeni na bronhije 3-5. Reda (subsegmentalni), ki po svojem premeru pripadajo srednjim bronhijem (2-5 mm v premeru). Srednji bronhi, razvejani, se spremenijo v majhne (premera 1-2 mm) in nato v terminalne bronhiole (do 0,5 mm v premeru). Za njimi se začnejo dihalni oddelki pljuč, ki opravljajo funkcijo izmenjave plina. Skupno je v pljučih pri odraslih do 23 generacij razvejanosti bronhijev in alveolarnih prehodov. Terminalni bronhioli ustrezajo 16. generaciji. Sluznica bronhijev je obložena z večplastnim cilijarnim epitelijem, katerega debelina se postopoma zmanjšuje zaradi spremembe oblike celic od visoko prizmatične do nizke kubične.
Strukturna in funkcionalna enota dihalnih pljuč je acinus. Gre za sistem alveol, ki se nahaja v stenah dihalnih bronhiolov, alveolarnih prehodov in vrečk, ki opravljajo izmenjavo plina med krvjo.
in alveolarnega zraka. Skupno število acinov v človeških pljučih doseže 150.000.
Na stenah alveolarnih prehodov in alveolarnih vrečk se nahaja več deset alveolov. Skupno število alveolov pri odraslih doseže 300-400 milijonov, površina vseh alveolov z maksimalno inhalacijo pri odraslih pa lahko doseže 100-140 m 2, pri izdihu pa se zmanjša za 2-2,5 krat.
Pljuča (pulmoni) - parni organ, obdan z desno in levo pleuralno vrečko, zasedajo večino prsne votline. Prostor, ki ostane med obema plevrama, je spredaj omejen s prsnico, zadaj za hrbtenico, spodaj s tetivnim delom diafragme in zgoraj z rebri. Mehanske lastnosti prsne stene in diafragme vplivajo na pljučno funkcijo izmenjave plina. Gibanje pljuč znotraj prsne votline med vdihavanjem in izdihom olajša plevralna votlina, ki jo tvorijo kontaktne površine. Eden od skrinj je od znotraj - parietalna pleura, druga pa zunanja pljuča - visceralna pleura. Parietalna in visceralna pleura ločuje tanko plast tekočine, ki služi kot mazivo.
Vsak pljuč ima obliko okrnjenega stožca. Vrh pljuč je usmerjen navzgor v predelu supraklavikularne jame, osnove pljuč ležijo na diafragmi. Desno pljuča je širša od leve, vendar nekoliko krajša. V levem pljučnem delu spodnjega sprednjega roba je srčna lisica - lokacija opore srca. Pljuča so sestavljena iz režnjev: desna od treh krp (zgornji, srednji in spodnji), levi pa dva (zgornji in spodnji).
V pljučih so rebra, diafragmalne, medpolarne in medialne površine (sl. 6, glejte barvni vložek).
Rebna površina pljuč je konveksna in pogosto nosi odtise reber. Na konkavni mediastinalni površini pljuč je depresija podobna zalivu, ki se imenuje ovratnik pljuč. To je kraj vstopa v pljuča pljučnih in bronhialnih arterij, bronhijev in živcev ter izstop pljučnih in bronhialnih žil in limfnih žil. Kombinacija vseh teh formacij (žil, bezgavk, živcev in bronhijev) je koren pljuč. Mesta prehoda ene površine pljuč v drugo se imenujejo robovi.
Pljučni parenhim sestavljajo sistem razvejanih pnevmatskih cevi (bronhi, njihove veje, bronhiole, alveole) in razvejane krvne žile.
nosne žile (arterije in žile), limfne žile in živce. Vse te formacije so povezane z veznim tkivom.
Segmentna struktura pljuč
Študija o strukturi pljuč nam je omogočila, da smo v vsaki od delnic prepoznali manjše anatomske enote - bronhopulmonalne segmente. Bronhopulmonalni odsek je del trebuha pljuč, ki ima obliko piramide in ima vrhove korenine do korena pljuč in bazo na površini. Vsak bronhopulmonalni segment se prezračuje s segmentnim bronhom in ima lastne žile. Segmenti so med seboj ločeni z avaskularno ali malovaskularno cono. Na površini svetlejše meje med segmenti lahko označimo brazde. V večini primerov te meje niso izražene.
Desna pljuča ima 3 režnice: zgornji, srednji, spodnji. V zgornjem delu so 3 segmenti: C1 - apikalno; S2 - zadaj; S3 - spredaj.
V srednjem delu so dva segmenta: C4 - na prostem; C5 - notranji.
V spodnjem delu je ločenih 5 segmentov:
C6 - apikalni (Nelsonov bronh, Fowlerjeva konica);
S7 - mediobazalni (srce);
Levi pljuč ima 2 režnja: zgornji in spodnji. V zgornjem režnju sta dve veji - zgornji in spodnji. Zgornja veja ima 2 segmenta: C1 in C2 odstrani skupno deblo, C3 spredaj.
Spodnja veja (trska) ima tudi dva segmenta: C4 vrh, C5 spodaj.
V spodnjem delu so 4 segmenti:
Segment C7 manjka.
3.2. ENDOSKOPIČNE METODE ZA RAZISKOVANJE ODPADNIH ORGANOV
3.2.1. Fibrobronhoskopska diagnostika
Resnična revolucija v bronhologiji je bila izdelava optičnih endoskopov - fibrobronhoskopov. Elastičnost in majhen premer cevi omogočata ne le pregled sapnika in glavnih bronhijev, temveč tudi segmentne in subsegmentalne bronhije ter niz posebnih instrumentov za vizualno kontrolirano biopsijo. Hkrati se je bistveno spremenila tudi tehnika bronhoskopije, podaljšale so se indikacije in zmanjšale kontraindikacije za raziskave.
Izvedli so študije v ambulantni ambulanti pod lokalno anestezijo z neodvisnim dihanjem.
Z izboljšanjem tehnike in tehnike fibrobronhoskopije je bil postopek precej informativen in varen.
- pljučne bolezni s poškodbo traheobronhialnega drevesa (kronični bronhitis, bronhiektazije, bronhialna astma, tuberkuloza, benigni in maligni tumorji itd.);
- destruktivna pljučnica in pljučni abscesi;
- pljučno krvavitev, ko je izvor krvavitve nejasen;
- tujki sapnika in bronhijev;
- bolezni pljuč in bronhijev, ki zahtevajo morfološko preverjanje.
Kontraindikacije za izvajanje fibrobronhoskopije pod lokalno anestezijo so:
- obilno pljučno krvavitev;
- težji astmatični status;
- masivna aspiracija želodčne vsebine;
- akutni miokardni infarkt;
- kršitev možganske cirkulacije;
- označena stenoza sapnika;
- druge bolezni, pri katerih imajo bolniki težave z neodvisnim dihanjem.
Ne smemo pozabiti, da so kontraindikacije za fibrobronhoskopijo pri bolnikih, ki so na umetnem pljučnem prezračevanju, bistveno zmanjšane.
Metoda izvajanja fibrobronhoskopije
Za fibrobronhoskopijo pod lokalno anestezijo se uporabi transna- nalna ali transoralna bronhoskopska pot. Položaj bolnikov: leži na hrbtu ali sedi na stolu. Premedikacija običajno ni potrebna.
Glavna zahteva za uspešno fibrobronhoskopijo je temeljita anestezija sluznice žrela in grla. Pred uvedbo pripomočka se bolniki namakajo z razpršilnim aerosolom sluznice (10% raztopina lidokaina). Nato opravimo ciljno namakanje glotisa po korakih z 2% raztopino lidokaina (6-10 ml) z uporabo katetra, vstavljenega v instrumentalni kanal fibrobroskopa. Z vstavitvijo pripomočka v sapnik dodatno opravimo anestezijo sapnika, karine, sluznice glavnega in lobarnega bronhija.
Pregled bronhialnega drevesa se izvaja z zdrave strani. Ko se odkrije patologija, se vzame material za citološke in histološke študije. V ta namen uporabite različna orodja in metode.
Najpogostejša in najmanj travmatična je uporaba pranji bronhijev zaradi prisotnosti atipičnih celic, mikroflore. Vnos tekočine se izvaja s posebno "past". Za izvedbo citološke preiskave se zbrane umivalne vode centrifugirajo in iz nastale oborine pripravijo madeže. Za bakteriološko preiskavo se izpirki dajo v sterilno epruveto in pošljejo v laboratorij.
Druga pogosta metoda biopsije je biopsija krtače s citološkimi ščetkami. Najprimernejši predmet za biopsijo krtače so majhni bronhi, kjer čopič napolni celoten lumen in raztrga sluznico po celotnem obodu. Glavni pogoj je dober vizualni nadzor nad položajem škropiva. Po opravljenem 2-3 gibanju, se krtačo približamo distalni odprtini kanala in odstranimo skupaj z endoskopsko cevjo.
Za vidne bronhialne tumorje se običajno uporablja biopsija. V tem primeru se material vzame iz globlje najdenih tkiv.
Biopsijo intra- in ekstra-bronhialnih formacij lahko izvedemo z uporabo prožne igle za biopsijo. Prednost prebadanja endobronhialno lociranih tumorjev je sposobnost pridobivanja materiala iz globine tvorbe in manjša nevarnost krvavitve.
Če je potrebno, se za pridobitev vzorca tkiva iz perifernih, subpleuralnih predelov pljuč uporabi transbronhialna pljučna biopsija (TBBL). Indikacije za to manipulacijo so bolezni, ki jih spremljajo razširjene ali razpršene pljučne lezije, ki zahtevajo morfološko preverjanje bolezni.
Tehnična zmogljivost TBBL
Prilagodljive klešče, pod vidnim nadzorom, se vbrizgajo v usta bronhija najbolj prizadetega segmenta in, ko so zaprte, se prenašajo čim dlje na obrobje pljuč. Položaj klešč v subpleuralni regiji je nadzorovan s fluoroskopijo. Ko se pri bolniku pojavijo plevralne bolečine, se klešče odstranijo za 1–1,5 cm in se prepričajo, da so klešče v pravilnem položaju, da se odprejo, bolnika prosimo, da izdihne in zadrži dih. Istočasno, pod nadzorom rentgenskih žarkov, se klešče nežno potisnejo globoko in zaprte. Praviloma se izvaja več biopsij iz različnih delov pljuč. Po koncu študije nujno naredite kontrolno fluoroskopijo in pustite bolnika pod opazovanjem.
3.2.2. Metoda izvajanja fibrobronhoskopije na ozadju mehanskega prezračevanja
Tehnika izvajanja fibrobronhoskopije pod lokalno anestezijo se bistveno razlikuje od bronhoskopije, opravljene na ozadju umetnega prezračevanja pljuč. Tako bolniki, ki so na mehanski ventilaciji, ne potrebujejo postopne anestezije LDP. Edini pogoj je dovolj velik premer endotrahealne cevi, ki zagotavlja nemoten prehod bronhoskopa in ustrezno prezračevanje pljuč. Ali so za to uporabljene endotrahealne cevi? 7-9 in posebne konektorje (tees) za držanje bronhoskopa in ohranjanje napetosti v prezračevalnem sistemu pljuč.
Za izvedbo dodatne anestezije med bronhoskopijo, praviloma ni potrebna, ali uporabite anestetik (2% raztopina lidokaina 8-10 ml) za namakanje karine in glavnih bronhijev skozi kanal bronhoskopa.
Glavne indikacije za izvajanje fibrobronhoskopije pri bolnikih z umetnim dihanjem so stranišče in sanitacija traheobronhialnega drevesa, če je potrebno, ob pranju vode v atipične celice, določanje BK, mikroflore.
3.2.3. Toga bronhoskopija
Toga bronhoskopija je precej zapletena invazivna metoda, ki omogoča manipulacijo traheobronhialnega drevesa z večjimi instrumenti. S pomočjo togih bronhoskopov je možno pregledati sapnik, bronhije glavnega in spodnjega režnja ter usta zgornjega režnja in bronhijev srednjega lobusa.
V sodobni endoskopiji so najpogostejši bronhoskopi družb K. Schtorz in R. Wolf, proizvedeni v Zvezni republiki Nemčiji. Gre za sistem kovinskih votlih cevi z distalnim ali proksimalno razporejenim osvetljevanjem in sistem kanalov za prezračevanje pljuč s pol-odprtimi ali injekcijskimi metodami.
Bronhoskopi so razdeljeni na otroke in odrasle, ki se razlikujejo po različnih dolžinah in premerih, ki ustrezajo anatomskim značilnostim bolnika danega spola in starosti. V kompletu so tudi teleskopi z različnimi zornimi koti in komplet orodij za obdelavo bronhialnega drevesa, orodja za pranje in aspiriranje vsebine bronhialnega drevesa, različni manipulatorji in klešče za izločanje tujkov, biopsija, škarje, citološke ščetke, vodila za gibke instrumenti, optični teleskopi, blokirani s togimi kleščami za ciljno biopsijo in za ekstrakcijo tujih teles.
Indikacije za togo bronhoskopijo so trenutno nekoliko zožene zaradi široke uporabe fleksibilnih endoskopov.
Indikacije za togo bronhoskopijo:
- tujki sapnika in bronhijev;
- intenzivno pljučno krvavitev;
- masivno obturacija bronhialnega drevesa z debelim in viskoznim izpljunkom, krvjo, želodčno vsebino (z astmatičnim statusom, s utapljanjem, regurgitacijo);
- odstranjevanje pooperativnih ligatur in posnetkov;
- krioterapija na bronhialni sluznici;
- tamponada in nanos lepila na bronhopopleuralno fistulo itd.
Kontraindikacije za togo bronhoskopijo so:
- poškodbe in ankiloza spodnje čeljusti in vratnih vretenc;
- oralne bolezni, ki ne omogočajo bronhoskopske cevi;
- odstopanje sapnika z ostrim premikom mediastinuma;
- gnojne bolezni mediastinalnih organov;
- anevrizma prsne aorte;
- nezmožnost izvajanja splošne anestezije.
Za izvajanje bronhoskopije z uporabo togih endoskopov se endotrahealna anestezija uporablja v ozadju mišičnih relaksantov. Prezračevanje poteka skozi cev bronhoskopa z izvajanjem mehanskega prezračevanja.
Postopek postopka
Bolnik je intubiran v "izboljšanem" položaju Jacksona. Trda bronhoskopska cev omogoča intubacijo brez laringoskopa. Intubacijo omogočajo standardne anatomske točke - jezik mehkega neba, epiglotis, vokalne gubice. Pregled se začne s sapnikom. Da bi pregledali glavne bronhije, je bolnikova glava nagnjena v nasprotno smer. Za pregled usta segmentnih bronhijev zgornjih meč z uporabo teleskopov s smerjo vidnega polja 90 ?.
3.2.4. Zapleti bronhoskopskih študij in posegov
Zapleti pri bronhoskopiji se pojavijo (po ocenah različnih avtorjev) pri približno 2-3% bolnikov. Pri bronhoskopiji, opravljenem v ozadju mehanske ventilacije, je skoraj polovica vseh zapletov povezana s splošno anestezijo (srčne aritmije, dolgotrajna apneja, znižanje krvnega tlaka itd.).
Pri izvajanju bronhoskopije pri spontanem dihanju je razvoj laringospazma in bronhospazma najpogosteje opažen zaradi nezadostne anestezije in posledično razvoja hipoksije različne stopnje.
Pri približno isti frekvenci med fibrobronhoskopijo se pojavijo zapleti, povezani z lokalno anestezijo. Med njimi so omotica, slabost, tahikardija zaradi toksičnih učinkov lokalnih anestetikov, alergijske reakcije.
Zapleti, neposredno povezani z bronhoskopijo, so enaki pri uporabi različnih bronhoskopov:
- krvavitev med biopsijo;
- razvoj pnevmotoraksa ali mediastinalnega emfizema med transbronhialno biopsijo pljuč;
- alergijske reakcije na zdravilne učinkovine in anestetiki, vbrizgane v bronhije.
Nekateri zapleti (krvavitev, pnevmotoraks) so zelo resni in zahtevajo intenzivno, pogosto kirurško zdravljenje.