Objavljeno v reviji:
Medicina za vse št. 2 (17), 2000 - »» KLINIČNA MIKROBIOLOGIJA IN ANTIMIKROBNA TERAPIJA
A.I. SYNOPALNIKOV, dr. Med., Profesor, Oddelek za terapijo. ANTIBAKTERIJSKA TERAPIJA
Po sodobnih podatkih je približno 75% vseh antibiotičnih receptov namenjenih okužbam zgornjega (otitis, sinusitis, faringitis) in nižjih (poslabšanje kroničnega bronhitisa, pljučnice) okužb dihalnega trakta. Pri tem je izjemno pomembno razviti pristope k racionalni antibakterijski terapiji okužb dihal, zlasti pljučnice, kot patologije, ki ima največji medicinski in socialni pomen.
Pljučnica je akutna nalezljiva bolezen pretežno bakterijske etiologije, za katero je značilna žariščna lezija dihal v pljučih z intraalveolarno eksudacijo, ugotovljena z objektivnim in rentgenskim pregledom, izražena v različnem obsegu s febrilno reakcijo in zastrupitvijo.
Razvrstitev
Trenutno je s kliničnega vidika najprimernejša klasifikacija pljučnice, pri čemer je treba upoštevati razmere, v katerih se je bolezen razvila, značilnosti okužbe pljučnega tkiva in stanje bolnikove imunološke reaktivnosti. Ustrezno upoštevanje teh dejavnikov olajša zdravniško etiološko usmerjenost v večini primerov bolezni.
V skladu s to klasifikacijo se razlikujejo naslednje vrste pljučnice:
- pljučnica, pridobljena izven bolnišnice (sinonimi: domača, ambulantna);
- nozokomialna (pridobljena v bolnišnici) pljučnica (Nosokomialna pljučnica je kompleks simptomov, za katerega je značilen videz 48 ur ali več po hospitalizaciji novega pljučnega infiltrata, skupaj s kliničnimi podatki, ki potrjujejo njegovo nalezljivo naravo (nov val vročice, gnojni sputum, levkocitoza itd.) in z izključitvijo okužb, ki so bile v inkubacijskem obdobju, ko je bil bolnik sprejet v bolnišnico (sopomenke: bolnišnična, bolnišnična);
- aspiracijska pljučnica;
- pljučnico pri bolnikih s hudimi okvarami imunskega sistema (prirojena imunska pomanjkljivost, okužba s HIV, iatrogena imunosupresija).
Glavni povzročitelji pljučnice, pridobljene v skupnosti
Etiologija pljučnice, pridobljene v skupnosti, je v glavnem povezana z normalno mikrofloro "nesterilnih" delov zgornjih dihal (Aspiracija (mikro-aspiracija) vsebine orofaringeksa je glavna pot okužbe dihalnih delov pljuč, zato je glavni patogenetski mehanizem pljučnice, tako pridobljene kot bolnišnične). razvoj pljučnice - inhalacija mikrobnega aerosola, hematogeno širjenje patogena, neposredno širjenje okužbe s sosednjimi boleznimi te tkanine so manj pomembne). Med številnimi vrstami mikroorganizmov, ki kolonizirajo zgornje dihalne poti, je le nekaj tistih, ki imajo povečano virulenco, sposobni povzročiti vnetni odziv pri penetraciji dihalnih poti pljuč, tudi z minimalnimi motnjami zaščitnih mehanizmov. Seznam tipičnih bakterijskih patogenov pljučnice, pridobljene v skupnosti, je prikazan v tabeli. 1.
Tabela 1 Etiološka struktura pljučnice, pridobljene v skupnosti
Pnevmokoki (Streptococcus pneumoniae) ostajajo najpogostejši povzročitelj pljučnice, pridobljene v skupnosti. Dva druga pogosto odkrita patogena - M. pneumoniae in C. pneumoniae - sta najpomembnejša pri mladih in srednjih letih (do 20-30%); njihov etiološki "prispevek" v starejših starostnih skupinah je skromnejši (1-3%). L.pneumophila je redka patogen v pljučnici, ki jo je pridobila skupnost, toda legionela pljučnica je po pnevmokokni stopnji smrti po drugi stopnji smrti. H.influenzae pogosto povzroča pljučnico pri kadilcih in bolnikih s kroničnim bronhitisom / kronično obstruktivno pljučno boleznijo. Escherichia coli, Klebsielia pneumoniae (redko drugi člani družine Enterobacteriaceae) so nepomembni patogeni pljučnice, praviloma pri bolnikih z znanimi dejavniki tveganja (diabetes, kongestivno srčno popuščanje, odpoved ledvic, jeter itd.). S. aureus - najverjetneje povezuje razvoj pridobljene pljučnice s to patogeno pri starejših, odvisnikih od drog, bolnikih, ki trpijo zaradi gripe itd.
Izjemno pomembna je resnost pljučnice, pridobljene v skupnosti, pri blagih in hudih boleznih (merila za hudo pljučnico: splošno resno stanje bolnika (cianoza, zmedenost, delirij, telesna temperatura> 39degS), akutna respiratorna odpoved (kratka sapa - število vdihov> 30 / min), s spontanim dihanjem - pO2 20 * 10 9 / l ali levkopenijo 9 / l, dvostransko ali več lobarno infiltracijo pljuč, kavitacijo, masivnim plevralnim izlivom, dušikom sečnine> 10,7 mmol / l)). Med povzročitelji nenavadne pridobljene pljučnice prevladujejo S.pneumoniae, M.pneumoniae, C.pneumoniae in H.influenzae, medtem ko so dejanski povzročitelji hude pljučnice skupaj s pnevmokokom L.pneumophila, Enterobacteriaceae, S.aureus.
Racionalno protibakterijsko zdravljenje vnetne pljučnice, pridobljene v skupnosti
1. Antibiotska aktivnost proti glavnim patogenom
Kot izbrane droge se dajejo antibiotiki, namenjeni tako za oralno dajanje kot za parenteralno dajanje. Njihov namen je določen glede na resnost vnetne pljučnice, pridobljene v skupnosti.
Če je zdravljenje možno ambulantno (blaga pljučnica, pridobljena iz skupnosti), je treba dati prednost zaužitju antibakterijskih zdravil.
S.pneumoniae. Benzilpenicilin in aminopenicilini so standard za anti-pneumokokno antibiotično zdravljenje. Glede na farmakokinetične lastnosti je amoksicilin bolj zaželen kot ampicilin (2-krat bolje se absorbira iz prebavil). Beta-laktamski antibiotiki drugih skupin ne presegajo predpisanih zdravil na ravni anti-pnevmokokne aktivnosti. Izbira antibiotika pri zdravljenju s penicilinom odporne pnevmokokne okužbe še ni v celoti rešena. Glede na omejene podatke, ki so na voljo, benzilpenicilin in aminopenicilini ohranjajo klinično učinkovitost pri okužbah, ki jih povzročajo zmerno odporne in odporne na penicilinske pnevmokoke, vendar je možno, da je uporaba cefalosporinov tretje generacije (cefotaksim, ceftriakson) v takih primerih bolj zaželena. Glede na rezultate posameznih študij odpornost pnevmokokov na penicilin in druge beta-laktame ni pomemben problem za Rusijo.
Akutne žariščne lezije dihalnih delov pljuč, ki niso nalezljive narave, vaskularnega izvora, kot tudi posamezne zelo nalezljive okužbe (kuga, tifus, gripa, smrkavost itd.) In tuberkuloza so izključene iz pljučnice.
Pljučnica, etiologija in zdravljenje, pridobljeno v Skupnosti (str. 1 od 2)
Pljučnica je ena najpogostejših akutnih bolezni, je skupina različnih po etiologiji, patogenezi, morfoloških značilnostih akutnih (predvsem bakterijskih) bolezni, za katere so značilne žariščne spremembe dihalnih delov pljuč z obvezno prisotnostjo intraalveolarne eksudacije.
Pljučnica, pridobljena v Skupnosti (sinonimi: domača, ambulantna), je akutna bolezen, ki se pojavi v pogojih, pridobljenih v skupnosti, ki jo spremljajo simptomi okužbe spodnjih dihal (vročina, kašelj, bolečina v prsih, zasoplost) in "sveže" žariščne in infiltrativne spremembe v pljučih brez očitne diagnostične alternativ.
Razlogi za razvoj vnetne reakcije v dihalnih regijah pljuč so lahko bodisi zmanjšanje učinkovitosti obrambnih mehanizmov telesa, bodisi masivni odmerek mikroorganizmov in / ali njihova povečana virulenca. Aspiracija vsebine orofarinksa je glavna pot okužbe dihalnih regij pljuč in s tem glavni patogenetski mehanizem pljučnice. V normalnih pogojih je na primer število mikroorganizmov
Streptococcus pneumoniae lahko kolonizira orofarinks, vendar spodnje dihalne poti ostanejo sterilne. V primeru poškodb mehanizmov samočiščenja traheobronhialnega drevesa, na primer z virusno okužbo dihal, se ustvarijo ugodni pogoji za razvoj pljučnice. V nekaterih primerih je lahko neodvisen patogenetski dejavnik velik odmerek mikroorganizmov ali prodiranje v dihalne dele pljuč tudi pri posameznih visoko virulentnih mikroorganizmih, ki so odporni na delovanje obrambnih mehanizmov telesa, kar vodi tudi v razvoj pljučnice.
Etiologija pljučnice, pridobljene v skupnosti, je neposredno povezana z normalno mikrofloro in kolonizira zgornje dihalne poti. Od mnogih mikroorganizmov lahko le nekaj s povečano virulenco povzroči vnetni odziv, ko se sprosti v spodnji dihalni trakt.
Takšni značilni patogeni pljučnice, pridobljene v skupnosti, so:
- Streptococcus pneumoniae
- Haemophilus influenzae
Atipični mikroorganizmi imajo določen pomen v etiologiji vnetne pljučnice, čeprav je težko ugotoviti njihov točen etiološki pomen:
- Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae
- Mycoplazma pneumoniae
- Legionella pneumophila.
Tipični, vendar redki povzročitelji pljučnice, pridobljene v skupnosti, so:
- Staphylococcus aureus
- Klebsiella pneumoniae, redkeje druge enterobakterije.
- Streptococcus pneumoniae je najpogostejši povzročitelj pljučnice, pridobljene v skupnosti, pri posameznikih vseh starostnih skupin.
Zdravila za zdravljenje pnevmokokne pljučnice so beta-laktamski antibiotiki - benzilpenicilin, aminopenicilini, vključno z zaščitenimi; generacije cefalosporinov II-III. Novi fluorokinoloni (levofloksacin, moksifloksacin) so prav tako zelo učinkoviti. Makrolidni antibiotiki (eritromicin, roksitromicin, klaritromicin, azitromicin, spiramicin, midekamicin) in linkozamidi imajo dovolj visoko anti-pnevmokokno aktivnost in klinično učinkovitost. Vendar so makrolidni antibiotiki za to pljučnico rezervna sredstva za intoleranco za beta-laktame.
- Haemophilus influenzae je klinično pomemben povzročitelj pljučnice, zlasti pri kadilcih in bolnikih s KOPB (kronična obstruktivna pljučna bolezen). Aminopenicilini (amoksicilin), aseptični aminopenicilini (amoksicilin / klavulanat), cefalosporini II-IV generacije, karbapenemi, fluorokinoloni (zgodnji - ciprofloksacin, newloksacin, ilefacin in cefalosporini imajo novo naravno aktivnost;
- Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae in Mycoplazma pneumoniae sta ponavadi blagi. Mycoplasma pneumonia - pogostejša pri osebah, mlajših od 40 let. Sredstva za zdravljenje teh pljučnic so makrolidi in doksiciklin. Novi fluorokinoloni so prav tako zelo učinkoviti.
- Legionella pneumophila - ponavadi značilna huda poteka. Zdravilo za zdravljenje legionele pljučnice so makrolidni antibiotiki (eritromicin, klaritromicin, azitromicin). Zelo učinkoviti so tudi zgodnji in novi fluorokinoloni.
- Staphylococcus aureus je redka patogenica v pljučnici, ki jo je pridobila skupnost, vendar se njen pomen pri starejših, pri ljudeh, ki jemljejo droge, zlorabi alkohola, po trpljenju poveča. Za zdravljenje stafilokokne pljučnice so na voljo tudi oksacilin, amoksicilin / klavulanat, cefalosporini, fluorokinoloni.
- Klebsiella pneumoniae in druge enterobakterije so zelo redki patogeni v pljučnici, ki je pridobljena v skupnosti, imajo etiološki pomen le pri nekaterih kategorijah bolnikov (starost, sladkorna bolezen, kongestivno srčno popuščanje, jetrna ciroza). Cefalosporini III-IV generacije, karbapenemi in fluorokinoloni imajo najvišjo naravno aktivnost proti tem patogenom.
Pri bolnikih, ki imajo vročino v kombinaciji s težavami s kašljem, zasoplostjo, sputumom in / ali bolečino v prsnem košu, se lahko pojavi sum na pljučnico. Bolniki se pogosto pritožujejo zaradi nemotivirane slabosti, utrujenosti, močnega potenja, zlasti ponoči.
Znaki pljučnice, kot so akutna vročina, bolečina v prsih itd. odsoten - zlasti pri oslabljenih bolnikih in starejših.
Pri blagi pljučnici je zdravljenje z antibiotiki mogoče dokončati, ko se doseže stabilna normalizacija telesne temperature v 3-4 dneh. S tem pristopom je trajanje zdravljenja običajno 7-10 dni. V primerih kliničnih in / ali epidemioloških podatkov o mikoplazmi ali klamidni etiologiji pljučnice naj traja zdravljenje 14 dni. Daljši postopki antibiotične terapije so indicirani pri stafilokokni pljučnici, ki jo povzročajo gram-negativne enterobakterije, od 14 do 21 dni. V zvezi s pljučnico legionele traja antibiotično zdravljenje 21 dni. Pri pljučnici, pridobljeni v skupnosti, je izredno pomembno, da se izvede hitra ocena resnosti stanja bolnikov, da se identificirajo bolniki, ki potrebujejo intenzivno intenzivno nego. Izbira bolnikov s hudo pljučnico v ločeni skupini je izjemno pomembna glede na visoko stopnjo umrljivosti, prisotnost, praviloma, pri bolnikih s hudo ozadjem patologije, zlasti
etiologijo bolezni in posebne zahteve za zdravljenje z antibiotiki.
Pozna diagnoza in kasnejši začetek antibiotične terapije (več kot 8 ur) vodi do slabše napovedi bolezni.
Na žalost imajo lahko pljučnice različne zaplete, kot so:
-plevralni izliv
-empyema pleura (kopičenje gnoja v plevralni votlini)
-uničenje / odsotnost pljučnega tkiva (nastajanje omejenih votlin v pljučnem tkivu)
- akutna respiratorna odpoved
- nalezljivi toksični šok
- sepsa
-perikarditis, miokarditis (bolezni srca)
- nefritis (ledvična bolezen) in drugi.
Ko je pljučnica potrebna za diferencialno diagnozo z boleznimi, kot so:
- pljučna tuberkuloza
- neoplazme (primarni pljučni rak, endobronhialne metastaze, bronhni adenom, limfom)
-pljučna embolija in pljučni infarkt
- imunopatološke bolezni (idiopatska pljučna fibroza, eozinofilna pljučnica, bronhocentrična granulomatoza, bronhiolitis obliterans z organizirano pljučnico, alergijska bronhopulmonalna aspergiloza, lupus pnevmonitis, sistemski vaskulitis)
-druge bolezni / stanja (kongestivno srčno popuščanje, pnevmopatija s toksičnimi zdravili), aspiracija tujka, sarkoidoza, pulmonalna alveolarna proteinoza, lipoidna pljučnica, okrogla atelektaza.
Vzroki in simptomi pljučnice, pridobljene v skupnosti, pri odraslih
Pljučnica, pridobljena v Skupnosti, je akutna pljučnica, ki se razvija doma pri ljudeh, ki niso obiskali zdravstvene ustanove. Povzročitelj bolezni so patogene bakterije, glive ali virusi. V nekaterih primerih je diagnosticirana mešana vrsta okužbe. Bolniki se pritožujejo zaradi močnega kašlja, zasoplosti, hipertermije, splošne slabosti.
Povzročitelji bolezni
Najpogosteje so v izpljunku bolnikov, ki trpijo zaradi pljučnice, pridobljene v skupnosti, ugotovljeni pnevmokoki, stafilokoki, streptokoki, klamidija, mikoplazma, hemofilna in pseudomonas sutum. Vendar vsi mikroorganizmi ne morejo povzročiti razvoja akutnega vnetnega procesa. Pomembno vlogo ima stanje bolnikovega imunskega sistema, starost in virulenca bakterij.
Najpogostejši glivični patogeni pljučnice so:
- histoplazmoza;
- kokcidije;
- blastomicete;
- paracoccidia.
Ko je obrambni sistem oslabljen, pnevmocista povzroča pljučnico pri ljudeh z okužbo s HIV. Vzrok bolezni lahko služi kot parazitna okužba pri psih, mačkah: toxocarosis, dirofilariasis.
V jesensko-zimskem obdobju se diagnosticira nebolnišnica pljučnice, ki jo povzroči virus:
- norice;
- Epstein-Barra;
- Coxsackie;
- koronavirus;
- Hantavirus
Sezonska gripa je lahko zapletena zaradi hude poškodbe dihalnih poti in bakterijske pljučnice. V 40% primerov patogena ni mogoče identificirati.
Etiologija pljučnice, pridobljene v skupnosti
Pljučnica se pogosto razvije pri ljudeh s kroničnimi boleznimi zgornjih dihal. V nevarnosti so kadilci, bolniki z obstruktivnim bronhitisom, rakom, srčno, ledvično odpovedjo, hudo imunsko pomanjkljivostjo.
Najmlajši otroci, mlajši od 5 let, starejši bolniki, odvisniki od drog, alkoholiki, diabetiki so najbolj dovzetni za razvoj pljučnice, ki jo je pridobila skupnost, kar je posledica šibkega imunskega sistema, prisotnosti sočasnih bolezni. Vnetni proces v pljučih se pogosto pojavi po trpljenju gripe, dihalnih in virusnih bolezni. Okužba se pojavi po vdihavanju velikega števila mikroorganizmov v stiku s klimatsko napravo, vlažilcem zraka, vodnim hladilnim sistemom. Na ta način se najpogosteje razširja pljučnica legionele in Chlamydophile.
Povzročitelji pljučnice, pridobljene v skupnosti, lahko prodrejo v respiratorni trakt s hematogeni iz žarišč kronične bakterijemije. Na primer, vir okužbe je lahko septični tromboflebitis, endokarditis, kariozni zob, parodontitis.
Patogeni lahko vstopijo v pljuča iz bližnjih organov (jetra, trebušna slinavka), z odprtimi poškodbami v prsih ali zaradi aspiracije vsebine žrela.
Razvrstitev bolezni
Glede na resnost patologije so razvrščeni:
- Enostavno - ni potrebe po hospitalizaciji bolnika.
- Srednja stopnja - bolnika je treba namestiti v bolnišnico.
- Ko je pljučnica huda, se oseba nemudoma odpelje v bolnišnico in postavi v enoto za intenzivno nego.
Glede na patogenezo, posttravmatsko, primarno in sekundarno pljučnico, ki se razvija v ozadju povezanih bolezni, si delimo. Z naravo tečaja diagnozo akutne, kronične in dolgotrajne oblike bolezni. V slednjem primeru ne pride do okrevanja 4 tedne po začetku zdravljenja z antibiotiki.
Razvrstitev pljučnice, pridobljene v skupnosti, ob upoštevanju etiologije:
- bakterijske;
- glivična;
- virusne;
- alergični, infekcijski in alergični;
- mešani
- nepojasnjena etiologija.
Glede na klinične in morfološke značilnosti se razlikujejo parenhimska in intersticijska pljučnica. Poraz parenhima je fokalni, lobarni ali posplošen. V intersticijski obliki patološki proces vpliva na stene alveol in na vezno tkivo parenhima, pogosto pa se kopiči intraalveolarni eksudat.
Razvrstitev glede na lokalizacijo vnetnega procesa in obsega:
- enostranska ali dvostranska pljučnica;
- segmentalno - prizadene eno ali več področij pljuč;
- lobar - zajema celoten delež;
- drenaža - povzroči združitev majhnih žarišč v eno veliko;
- popolna pljučnica je lokalizirana na celotno pljučnico.
Če bolezen poteka v nasprotju z delom drugih notranjih organov, pravijo, da gre za zapleteno vnetje, pri lokaliziranem procesu pa diagnosticirajo nezapleteno patologijo.
Klinična slika
Pri vnetni pljučnici, ki jo je pridobila skupnost, se bolniki pritožujejo zaradi kratkega sapa, pogostega kašlja, povišane telesne temperature, bolečine v prsih, povišane telesne temperature. Bolniški sindrom je lokaliziran na področju vnetne žarke, včasih se v epigastriju pojavijo neprijetni občutki. To se zgodi, ko je diafragma razdražena.
Kašelj spremlja izpljunek, suhi napadi motijo otroke in starejše. Na podlagi hipertermije se pogosto pojavijo simptomi splošne zastrupitve:
- slabost;
- bruhanje;
- razburjena blata;
- bolečine v mišicah in sklepih.
Pri bolnikih, starejših od 65 let, se lahko bolezen nadaljuje brez povišane telesne temperature in zvišane telesne temperature s šibkim kašljem.
Desna stranska pljučnica se pojavlja pogosteje kot druge oblike bolezni in prizadene spodnji del pljuč. Bolniki ne morejo spati na prizadeti strani, hladno znojenje je obilno izpuščeno, večkratni žariščni infiltrati so zaznani na rentgenski sliki.
Huda pljučnica povzroča zmedo, razvoj respiratorne odpovedi, septični šok, nižji krvni tlak, tahikardijo. Takšno stanje je življenjsko nevarno, lahko vodi do smrti, če bolnik ne zagotavlja pravočasne pomoči.
Pri bakterijski pljučnici se simptomi pojavljajo 1–2 dni, v izpljunku se zaznajo nečistoče v krvi ("zarjavela" barva), temperatura naraste na 39,5 °. Virusno pljučnico spremlja pojav značilnega izpuščaja na ustnicah, v območju nasolabialnega trikotnika. Atipični patogeni povzročajo postopno napredovanje bolezni.
Diagnostika
Glavna diagnostična metoda je radiografija prsnega koša. Če je bolezen sprožena s tipičnimi patogeni, so na slikah prikazane lobarske kompresije pljuč, zračni bronhogrami. Najpogosteje najdemo desno stransko ali levo stransko pljučnico.
Pri atipični etiologiji bolezni je diagnosticirana dvostranska poškodba telesa. V obeh primerih večina bolnikov razkrije vnetje spodnjega dela trebuha. Stafilokoki izzovejo razvoj abscesov, lokalizacijo večkratnega deleža patološkega procesa.
V primeru pljučnice spodnjega režnja opazimo poškodbo pljuč, zaslišimo topi tolkalni zvok in trenje. Bolniki se pritožujejo zaradi bolečin v prsih med vdihavanjem in kašljanjem. Pri kopičenju plevralnega izliva se zmanjša bolečina, vendar se znaki zastrupitve povečajo.
Dodatno predpisani testi:
- urin;
- kri;
- mikrobiološka študija o sestavi izpljunka.
Bakpoev je potreben za določitev vrste patogena bolezni, pridobljene v skupnosti, in izbire antibiotikov, pri katerih so patogeni najbolj dovzetni. Vendar pa 10–30% ne more zbirati izpljunka, saj je kašelj suh. Rezultat analize je lahko neinformativen zaradi sproženega dajanja antibiotikov ali dodajanja orofaringealne mikroflore.
Zdravljenje z drogami
Ne glede na etiologijo pljučnice se empirična terapija izvaja v začetnih fazah. Pri izbiri zdravil zdravnik upošteva resnost bolezni, dejavnike tveganja, toleranco zdravil.
Antibakterijsko zdravljenje bolezni, pridobljene v skupnosti, se začne s cefalosporini v kombinaciji s fluorokinoloni ali makrolidi. Če so povzročitelji legionele, dodajte Rifampicin v kompleks.
Za aspiracijsko pljučnico je predpisan amoksicilin s klavulansko kislino. Pnevmokokna okužba se zdravi z β-laktami (Ceforuksim). Pri mešani mikroflori se antibiotiki širokega spektra predpisujejo intravensko in antipenemokokno fluorokinolom peroralno.
Pri blagih do zmernih vnetjih se antibiotiki vzamejo pred znižanjem in normalizacijo telesne temperature, trajanje zdravljenja pa je 7–10 dni. Če se odkrije okužba z mikoplazmo ali klamidijo, je terapija daljša, bolniki jemljejo 14-dnevno zdravljenje.
Stafilokokno in v skupnost pridobljeno spodnjo pljučnico, ki jo povzročajo gram-negativne bakterije, zdravimo 14-21 dni. Pomembno je identificirati in začeti zdravljenje hude pljučnice. Zaradi velikega tveganja zapletov in smrti so bolniki nameščeni v oddelku za intenzivno nego.
Prognoza bolezni in preventivni ukrepi
Za preprečevanje pljučnice, pridobljene v skupnosti, se uporablja pnevmokokno konjugirano cepivo. Cepljenja se dajejo otrokom, starim od dveh mesecev in do 2 let, odraslim od 19. leta starosti. PKV 13 lahko kombiniramo z nekaterimi kroničnimi boleznimi, imunsko pomanjkljivostjo.
Pnevmokokno polisaharidno cepivo dajemo bolnikom, starejšim od 65 let, kadilcem in drugim bolnikom, ki so ogroženi. Na zahtevo osebe se lahko cepljenje da iz:
- golobice;
- norice;
- sezonska gripa.
Skupni ukrepi preprečevanja vključujejo zavračanje slabih navad, ohranjanje zdravega načina življenja, izboljšanje telesa, krepitev imunskega sistema. Priporočljivo je redno telovaditi, jesti uravnoteženo prehrano, pravočasno zdraviti dihalne in nalezljive bolezni.
Pljučnica, pridobljena v Skupnosti, blage in zmerne stopnje, ima ugodno prognozo. Verjetnost smrtnega izida se poveča s hudim in dolgotrajnim vnetjem. Neugoden izid je opažen v 20–45% primerov z dvostransko pljučnico. Verjetnost za nastanek zapletov je odvisna od starosti bolnika, stanja imunskega sistema, pravilno predpisanega zdravljenja.
Etiologija pljučnice, pridobljene v skupnosti
Kazalo vsebine
Pljučnica, pridobljena v Skupnosti (CAP), je akutna nalezljiva bolezen, ki se je pojavila v ambulantnih stanjih ali se je pojavila v prvih 48 urah (2 dneh) po hospitalizaciji in je pokazala simptome infekcijske lezije spodnjih dihal (kašelj, tvorba izpljunka, zasoplost, bolečina v prsih t, zvišana telesna temperatura) in radiografski znaki "svežih" žariščnih in infiltrativnih sprememb v pljučih, če ni očitne t
EPIDEMIOLOGIJA
Na žalost še vedno ni "zlatega standarda" za diagnostiko in diferencialno diagnozo v pljučnicah in drugih (neplumonskih) v skupnostno pridobljenih okužbah spodnjih dihal (INDP), ki jih ni mogoče zanemariti pri analizi posameznih epidemioloških študij o pojavnosti INDP. Poleg tega imamo do sedaj omejene informacije o razširjenosti ne-hudih kliničnih oblik INDP, saj večina ocen temelji na analizi pritožbe prebivalstva za zdravstveno oskrbo.
Kljub velikemu napredku v sodobni medicini - uporaba učinkovitih cepiv za preprečevanje in protibakterijska sredstva za zdravljenje, je pogostost pljučnice, pridobljene v skupnosti, v mnogih državah po svetu še vedno visoka. Na primer, pojavnost pljučnice, pridobljene v skupnosti, v večini držav je 10–12 na 1000 prebivalcev (najpogosteje so prizadeti otroci, mlajši od 5 let in ljudje, starejši od 65 let), umrljivost zaradi pljučnice pa je 50-60 na 100.000 prebivalcev ZDA in je 6 mesto med vzroki smrti. Če vzamemo uradno statistiko Ministrstva za zdravje Ruske federacije (Centralni raziskovalni inštitut za organizacijo in informatizacijo zdravstvenega varstva Ministrstva za zdravje Ruske federacije) v letu 1999 med ljudmi, starejšimi od 18 let, je bilo več kot 440.000 primerov pridobljene pljučnice v skupnosti (3,9%).0). Vendar je očitno, da te številke ne odražajo prave incidence, ki po izračunih dosežejo 14–15%.0, in skupno število bolnikov letno v Rusiji presega 1.500.000 ljudi.
1.Nacionalni center za zdravstveno statistiko. Health, United States, 2006, s tabelo o trendih v zdravju Američanov. Na voljo na: www.cdc.gov/nchs/data/hus/hus06/pdf.
2. Woodhead M, Blasi F, Ewig S, et al., Smernice za okužbe dihal. Eur Respir J 2005; 26: 1138-1180.
Etiologija in patogeneza pljučnice, pridobljene v skupnosti
Pljučnico povzročajo različni patogeni. Tako lahko od tkiva umrlega pacienta ločimo do 100 vrst mikroorganizmov od pljučnice, vendar je število patogenov, ki povzročajo pljučnico, dejansko omejeno.
Lokalna zaščita dihalnih poti vključuje mehanske dejavnike (aerodinamična filtracija, razvejanost bronhijev, epiglotis, kašljanje in kihanje, oscilacijske premike cilij cilijnega epitelija bronhialne sluznice), pa tudi mehanizme nespecifične in specifične imunosti, ki so nato razdeljeni na celične in humoralne. Razlogi za razmnoževanje infekcijskega povzročitelja v respiratornih regijah pljuč so lahko bodisi zmanjšanje učinkovitosti zaščitnih mehanizmov mikroorganizma bodisi množični odmerek mikroorganizmov in / ali njihova povečana virulenca.
Razlikujemo štiri patogenetske mehanizme z različno pogostnostjo, ki povzročajo razvoj pljučnice:
• aspiracija orofaringealnih izločkov. Ta mehanizem je glavna pot infekcije spodnjih dihal. Pri sorazmerno zdravi osebi, v normalnih pogojih, orofaringeks najpogosteje kolonizira Streptococcus pneumoniae, spodnji deli respiratornega trakta pa ostanejo sterilni zaradi številnih zaščitnih mehanizmov telesa in dihalnega sistema (refleks kašlja, mukokiliarni očistek, antibakterijsko delovanje makrofagov, sekrecijski imunoglobulin). Če se kršijo zaščitni sistemi (na primer, v primeru virusne okužbe, ki prizadene dihalni sistem ali v primeru masivnega razmnoževanja Streptococcus pneumoniae), je okužen spodnji dihalni trakt;
• vdihavanje mikroorganizmov, ki vsebujejo aerosol. Pojavlja se veliko manj pogosto in v osnovi ima ta mehanizem okužbe pomembno vlogo pri okužbi s takšnimi atipičnimi patogeni kot Legionella spp. in C. pneumoniae;
• hematogeno širjenje mikroorganizmov iz zunaj pljučnega žarišča okužbe (endokarditis tricuspidnega ventila, venski tromboflebitis septičnih medenic);
• neposredno širjenje okužbe iz sosednjih prizadetih organov (na primer, jetrni absces) ali zaradi okužbe pri penetracijskih ranah na prsih.
Kljub znatnemu napredku na področju mikrobiologije je mogoče ugotoviti etiologijo pridobljene pljučnice samo v 50% primerov. V primerih, ko se patogen nasadi (na primer S. pneumoniae), ni mogoče dokazati, da je bil vzrok za pljučnico, ker ta mikroorganizem je lahko preprosto "opazovalec" infekcijskega procesa in ne njegov vzrok. Po drugi strani pa je bilo v zadnjem času veliko novih patogenov, ki povzročajo pljučnico (kot so L. pneumophila, C. pneumoniae, koronavirus, Hantavirus itd.), Zato morda še nismo identificirali številnih mikroorganizmov, ki se odzivajo. za razvoj pljučnice.
Najpogostejši patogeni pljučnice, pridobljene v skupnosti, so:
Streptococcus pyogenes, Chlamidia psittaci, Coxiella burnetti, Legionella pneumophila itd. (Redko).
Zelo redko je vzrok za pljučnico, ki je pridobljena v skupnosti, lahko Pseudomonas aeruginosa (pogosto pri bolnikih z bronhiektazijo, cistično fibrozo).
Možno je tudi združiti S. pneumoniae z drugimi patogeni, kot je npr. M. pneumoniae / C. pljučnice, ki je odkrita pri 3-40% bolnikov [3].
Etiologija pljučnice, pridobljene v skupnosti, je v veliki meri odvisna od starosti in prisotnosti komorbiditet pri bolniku, pa tudi od številnih dejavnikov. Tako imajo pri mladih in srednjih letih veliko vlogo Mycoplasma pneumoniae in Chlamidia pneumoniae (20–30%), pri starejših pa je njihova etiološka vloga neznatna. Za M. pneumoniae in C. pneumoniae je značilen tudi blažji potek pljučnice, med bolniki, ki potrebujejo zdravljenje na oddelku za intenzivno nego, pa se povečuje vloga patogenov, kot sta Legionella spp. In S. aureus ter negativne enterobakterije.
Zato je priporočljivo ločiti bolnike po starosti in prisotnosti komorbiditet [1,2]. Torej, v tabeli 1 predstavlja skupino bolnikov in najverjetnejših patogenov
Tabela 1. Skupine bolnikov s SKP in verjetnimi patogeni
Pljučnica, pridobljena v Skupnosti, pri odraslih - etiologija, patogeneza, diagnoza
Pljučnica, pridobljena v Skupnosti (VP), so med najpogostejšimi akutnimi nalezljivimi boleznimi.
Po uradnih statističnih podatkih (Centralni raziskovalni inštitut za organizacijo in informatizacijo zdravstvenega varstva Ministrstva za zdravje Ruske federacije) je bilo leta 1999 med osebami v starosti 18 let v Rusiji registriranih 440.049 primerov SKP (3,9).
Očitno je, da te številke ne odražajo prave pojavnosti.
Torej, po tujih epidemioloških študijah, je pogostnost pljučnice, pridobljene v skupnosti, pri odraslih zelo različna: pri mladih in srednjih letih 1–11,6; v starejših starostnih skupinah - do 25-44 let.
Umrljivost v primerih SKP je najnižja (1-3%) pri mladih in ljudi srednjih let brez sočasnih bolezni. V nasprotju s tem pa pri bolnikih, starejših od 60 let, s sočasnimi boleznimi (kronična obstruktivna pljučna bolezen (KOPB), maligne novotvorbe, alkoholizem, sladkorna bolezen, bolezen ledvic in jeter, bolezni srca in ožilja itd.), Kot tudi v primerih hude pridobljene pljučnice. (multilobar infiltracija, sekundarna bakterijemija, tahipneja 30 v 1 minuti, hipotenzija, akutna ledvična odpoved), ta številka doseže 15-30%.
S praktičnega vidika je treba razumeti, da je pljučnica, pridobljena s skupnostjo, akutna bolezen, ki se pojavi v zunajbolnišničnih pogojih, ki jo spremljajo simptomi okužbe spodnjih dihal (vročina, kašelj z izpljunkom, morda gnojni, bolečina v prsih, zasoplost) in radiološki znaki v obliki "svežega" žarišča. spremembe pljuč v odsotnosti očitne diagnostične alternative.
Patogeneza
Antiinfektivno zaščito spodnjih dihal poteka z mehanskimi dejavniki (aerodinamična filtracija, razvejanost bronhijev, epiglotis, kašelj in kihanje, oscilacijski premiki epitelija bronhialne sluznice) ter celični in humoralni mehanizmi imunosti. Vzroki za razvoj vnetnega procesa v dihalnih regijah pljuč so lahko bodisi zmanjšanje učinkovitosti zaščitnih mehanizmov mikroorganizma bodisi masivnost mikroorganizmov in / ali njihova povečana virulenca.
Obstajajo 4 patogenetski mehanizmi za razvoj pljučnice:
- aspiracija orofaringealnih izločkov (autoinfekcija);
- vdihavanje mikroorganizmov, ki vsebujejo aerosol;
- hematogeno širjenje mikroorganizmov iz zunaj pljučnega žarišča okužbe (endokarditis tricuspidalnega ventila, venski tromboflebitis septične medenice);
- neposredno širjenje okužbe iz sosednjih prizadetih organov (na primer, jetrni absces) ali kot posledica okužbe pri penetracijskih ranah na prsih.
Aspiracija vsebine orofaringeksa je glavna pot okužbe dihalnih delov pljuč in s tem glavni patogenetski mehanizem razvoja EAP. V normalnih pogojih lahko številni mikroorganizmi, kot je Streptococcus pneumoniae, kolonizirajo orofarinks, vendar spodnji respiratorni trakt ostaja sterilen.
Mikroaspiracija orofaringealnega izločanja je fiziološki pojav, ki ga opazimo pri 70% zdravih posameznikov, predvsem med spanjem. Vendar pa refleks kašlja, mukociliarni očistek, antibakterijsko delovanje alveolarnih makrofagov in sekrecijskih imunoglobulinov zagotavljajo izločanje okuženih izločkov iz spodnjih dihalnih poti in njihovo sterilnost.
Poškodbe samočistilnih mehanizmov traheobronhialnega drevesa, na primer med virusno okužbo dihal, pri zmanjšani funkciji cilij bronhialnega epitela in zmanjšanju fagocitne aktivnosti alveolarnih makrofagov, ustvarjajo ugodne razmere za razvoj pridobljene pljučnice. V nekaterih primerih je lahko neodvisen patogenetski dejavnik masivnost odmerka mikroorganizmov ali prodiranje v dihalne dele pljuč tudi pri posameznih visoko virulentnih mikroorganizmih.
Vdihavanje mikrobnega aerosola je manj pogosto opazovana pot za razvoj EP. Ima pomembno vlogo pri okužbi spodnjih dihal z obveznimi patogeni, na primer Legionellapneumoniae.
Hematogeni (npr. Staphylococcus pneumoniae) neposredno širjenje patogena iz vira okužbe je še manj pomembno (v smislu pogostosti).
Širjenje okužbe v bronhialnem drevesu do alveolov prispeva k:
1. Poškodbe cilijarnega ciliranega epitela dihalnega trakta, ki ne zagotavlja evakuacije sluzi iz bronhijev in delcev, ki so se na njih naselili, na primer mikrobov.
2. Kršitev sekretorne funkcije bronhijev z nastankom velike količine viskozne sluzi, ki ustvarja ugodne pogoje za razmnoževanje mikrobov.
3. Zmanjšanje lokalne imunosti v bronhih.
4. Zmanjšajte refleks kašlja (kašelj je zaščitni).
5. Kršitev bronhialne prehodnosti in mobilnosti prsnega koša.
Med dejavniki, ki prispevajo k pojavu pljučnice, so:
- pogoste akutne virusne okužbe dihal (ARVI);
- kajenje;
- hipostaza (npr. zaradi dolgega zadrževanja v postelji zaradi hude bolezni ali pooperativnega obdobja) in poškodbe prsnega koša;
- kronični neobstruktivni bronhitis in kronična obstruktivna pljučna bolezen;
- stanja imunske pomanjkljivosti, ki jih spremlja manjvrednost obeh imunskih sistemov B in T, stanje zastrupitve;
- hipotermija (pred razvojem bolezni v 60-70% primerov prispeva k razvoju pljučnice z zmanjšanjem zaščitnih sil telesa).
Ob upoštevanju opisanih značilnosti patogeneze EP je očitno, da je njegova etiologija povezana z mikrofloro zgornjih dihal, katere sestava je odvisna od okolja osebe, njegove starosti in splošnega zdravja.
Etiologija
Pri pljučnici, pridobljeni v skupnosti, so najpogostejši patogeni:
- Streptococcuspneumoniae - pnevmokoki (30-50% primerov);
- Hemophilus influenzae - hemophilus bacillus (1-3%).
V etiologiji pljučnice, pridobljene v skupnosti, imajo atipični mikroorganizmi (z znotrajcelično lokacijo patogenov), ki predstavljajo od 8 do 25% primerov, določeno vrednost:
- Chlamydophila pneumoniae;
- Mycoplasma pneumoniae;
- Legionella pneumoniae.
Značilni, vendar redki (3-5%) patogeni pljučnice, pridobljene v skupnosti, so:
- Staphylococcuspneumoniae;
- Klebsiellapneumoniae, redkeje druge enterobakterije.
V zelo redkih primerih so lahko etiološki dejavniki SKP:
- Pseudomonasaeruginosa - Pseudomonas aeruginosa (pri bolnikih s cistično fibrozo, bronhiektazijo);
- Pneumocystiscarinii (pri bolnikih, okuženih s HIV, z drugimi oblikami imunske pomanjkljivosti).
Posebej je treba omeniti vlogo virusov v etiologiji pljučnice. Mnogi avtorji verjamejo, da gripa, ki zmanjšuje splošne in lokalne zaščitne reakcije, vodi do aktivacije bakterijske flore, pljučnica pa je virusna in bakterijska. Takšna pljučnica se razvije pri posameznikih z običajnim potekom gripe na 5-7. Dan bolezni (po influenci pljučnica).
Njihov razvoj in manifestacije povzroča bakterijska ali mikoplazmatična okužba, za katero je gripa pripravila tla. V zelo redkih primerih pride do prave virusne pljučnice z gripo, ki se razvije v prvih dneh bolezni in se kaže kot gnojni hemoragični panbronhitis s hemoragičnim vnetjem v intersticijskem tkivu.
S praktičnega stališča je priporočljivo razlikovati skupine bolnikov s pljučnico, pridobljeno v skupnosti, ob upoštevanju starosti, sočasnih bolezni in resnosti bolezni. Razlike med temi skupinami se lahko pojavijo ne le v etiološki strukturi bolezni, temveč tudi pri prognozi pljučnice, pridobljene v skupnosti (tabela 2).
Tabela 2. Skupine bolnikov z vnetljivo pljučnico in verjetnimi patogeni
Diagnoza vnetne pljučnice, pridobljene v skupnosti
I. Klinična merila
1. Pritožbe. Najbolj značilni subjektivni simptomi pljučnice so kašelj, sputum, težko dihanje, bolečine v prsih (dihanje, kašljanje), simptomi splošne zastrupitve: splošna šibkost, potenje, glavobol, zmedenost, mialgija, palpitacije, izguba apetita itd.
2. Fizikalni podatki so odvisni od mnogih dejavnikov, vključno z resnostjo bolezni, razširjenostjo infiltracije pljučnic, starostjo, prisotnostjo kombiniranih bolezni.
Klasični objektivni znaki pljučnice so:
- skrajšanje (dolgočasnost) tolkalnega zvoka preko prizadetega območja pljuč;
- povečan bronhofonijski in glasovni tremor;
- lokalno poslušanje bronhialnega dihanja;
- žarišče zvočnega, drobnega piskanja ali krepitanja (ona je tista, ki govori o porazu alveol, medtem ko mokro in suho hripanje kaže le spremljajočo poškodbo bronhijev), pogosto pa je tisti šum zvoka.
Ii. Laboratorijska in instrumentalna diagnostika
1. Radiografija prsnega koša je najpomembnejša diagnostična študija, ki kaže omejene infiltrativne spremembe v pljučih v kombinaciji z ustreznimi simptomi okužbe spodnjih dihal.
2. Popolna krvna slika. Te klinične preiskave krvi nam ne omogočajo govoriti o možnem povzročitelju pljučnice, pridobljene v skupnosti. Vendar levkocitoza več kot 10-12x10 9 / l kaže na visoko verjetnost bakterijske okužbe, levkopenija pa se pogosto opazi pri virusno-bakterijski pljučnici; levkopenija pod 3x10 9 / l ali levkocitoza nad 25x10 9 / l so neugodni prognostični znaki. Skupaj s temi spremembami se povečuje tudi ESR in levkocitni premik na levo.
3. Za identifikacijo bakterijskih patogenov izvesti:
- bakterioskopija sputuma z barvanjem po Gramu;
- setev sputuma s kvantitativno določitvijo patogena in občutljivostjo na antibiotike.
Učinkovitost mikrobiološke diagnoze je v veliki meri odvisna od pravočasnosti in natančnosti zbiranja kliničnega materiala. Najpogosteje preučevani material je sputum, ki ga dobimo s kašljem.
Pri zbiranju in pregledovanju sputuma morate upoštevati naslednja pravila:
1. Sputum je treba zjutraj pred obroki zbrati (če je mogoče, pred začetkom zdravljenja z antibiotiki dobiti sputum).
2. Pred zbiranjem sputuma je potrebno izvesti stranišče ustne votline (umiti zobe, temeljito sprati usta z vrelo vodo).
3. Bolnike je treba poučiti o potrebi po globokem kašlju, da bi dobili vsebino spodnjih dihal, ne pa orofaringe.
4. Trajanje shranjevanja vzorcev zbranega izpljunka pri sobni temperaturi ne sme presegati 2 ur.
5. Prejeti sputum pred bakterioskopskimi in bakteriološkimi raziskavami je treba obdelati po metodi Mulderja, ki sestoji iz zapiranja sputuma v sterilni izotonični raztopini natrijevega klorida zaporedoma v treh petrijevkah po 1 min (za pranje površinskega sloja, v katerega so mikrobi iz zgornjega dela). dihalnih poti in ustne votline).
Pred začetkom mikrobiološke študije je treba narediti razmaz po Gramu; bakterioskopija takega brisa v večini primerov omogoča predhodni zaključek o bakterijskem povzročitelju pljučnice. Če je v razmazu manj kot 25 levkocitov in več kot 10 epitelijskih celic, nadaljnje raziskave niso priporočljive, ker v tem primeru je študijski material najverjetneje vsebina ustne votline. Diagnostično vrednost bakteriološkega rezultata testa izpljunka lahko ocenimo kot visoko, če se potencialni patogen izolira pri koncentraciji> 106 CFU / ml.
Rezultati bakteriološkega pregleda se lahko izkrivijo s predhodno antibakterijsko terapijo. Zato so najbolj prepričljivi podatki o kulturi sputuma, pridobljeni pred zdravljenjem. Bakteriološki pregled traja čas in njegove rezultate je mogoče dobiti ne prej kot v 3-4 dneh. Približna metoda je mikroskopija brisov sputuma, obarvanih z gramom. Ta tehnika je splošno dostopna, kratkotrajna in lahko pomaga pri izbiri antibiotika.
Očitno je, da mora interpretacija rezultatov bakterioskopije in kulture sputuma temeljiti na kliničnih podatkih.
Ta merila zadostujejo za diagnozo in zdravljenje pljučnice v ambulantnem obdobju in z nezapletenim tipičnim potekom pljučnice v bolnišnici.
Hudo bolne bolnike, vključno z večino hospitaliziranih bolnikov, je treba izvajati za sejanje venske krvi pred začetkom protimikrobne terapije (dva vzorca krvi se vzame iz dveh različnih žil). Pri jemanju krvi je treba upoštevati klasična pravila asepse in sterilizirati kraj zbiranja najprej s 70% etilnim alkoholom, nato z 1-2% raztopino joda. Pri odraslih bolnikih je treba vzeti vsaj 20 ml krvi za vsak vzorec, ker to vodi do znatnega povečanja odstotka pozitivnih rezultatov.
Kljub pomembnosti pridobivanja laboratorijskega materiala (sputum, kri) pred predpisovanjem antibiotikov, mikrobiološko testiranje ne sme povzročiti zamude pri protimikrobni terapiji. To velja zlasti za bolnike s hudo boleznijo.
III. Dodatne raziskovalne metode
1. Biokemične krvne preiskave (funkcionalni testi jeter, ledvic, glikemije itd.) So indicirani za hudo pljučnico z manifestacijami ledvične in jetrne insuficience, pri bolnikih s kroničnimi boleznimi, z dekompenzacijo. Ne zagotavljajo nobenih specifičnih informacij, vendar lahko odkrite nenormalnosti kažejo na poškodbe številnih organov / sistemov, ki imajo določeno klinično in prognostično vrednost in se upoštevajo med zdravljenjem.
2. Serološki testi (določanje protiteles proti glivam, mikoplazmi, klamidiji, legioneli in citomegalovirusu) se ne upoštevajo pri številnih obveznih raziskovalnih metodah, saj je treba upoštevati potrebo po ponovnem jemanju krvnega seruma v akutnem obdobju bolezni in v obdobju okrevanja (2 tedna po začetku bolezni). To ni klinična, ampak epidemiološka raven diagnoze. Izvajajo se z atipičnim potekom pljučnice, ogroženim: pri alkoholikih, odvisnikih od drog, pri imunski pomanjkljivosti, pri starejših.
Trenutno so testi postali pogosti: encimski imunski test - z določitvijo v urinu specifičnega topnega Legionellapneumoniae antigena (1. serotip) in tudi imunokromatografske - z določitvijo v urinu pnevmokoknega antigena. Vendar pa se te metode hitre diagnoze v naši državi izvajajo le v ločenih kliničnih centrih.
Polimerazna verižna reakcija (PCR) je obetavna za diagnozo patogenov, kot sta Mycoplasma in Chlamydophilapneumoniae. Vendar mesto PCR še ni določeno in ta metoda ni priporočljiva za široko razširjeno klinično prakso.
3. Ob prisotnosti plevralnega izliva in pogojev za varno izvajanje plevralne punkcije se izvede študija plevralne tekočine s štetjem levkocitov in levkocitne formule, določanjem pH, aktivnosti mlečne dehidrogenaze (LDH), specifične teže, vsebnosti beljakovin; Gramsko brisanje in barvanje proti bakterijam, odpornim na kislino, točkovno sejanje na aerobih, anaerobih in mikobakterijah.
4. Fibrobronhoskopija s kvantitativno oceno mikrobne diseminacije, citološka preiskava pridobljenega materiala se izvede v odsotnosti učinka ustreznega zdravljenja pljučnice, kot tudi v primerih suma na pljučni rak ("obstruktivni pneumonitis" na podlagi bronhogenega karcinoma), pljučne tuberkuloze (brez produktivnega kašlja), tujih telo in tako naprej Terapevtska bronhoskopija s abscesom je predpisana za odvajanje in rehabilitacijo bronhialnega drevesa. Po potrebi se opravi biopsija.
5. rentgenska tomografija, računalniška tomografija (z lezijami zgornjih mešičkov, bezgavk, mediastinuma, zmanjšanjem volumna, sumom nastanka abscesa, z neuspehom ustrezne antibiotične terapije).
6. Ultrazvočni pregled srca in organov trebuha se izvede v primerih suma sepse, bakterijskega endokarditisa.
Dodatne metode se v glavnem izvajajo v bolnišnici, kjer je bolnik hospitaliziran glede na resnost bolezni in / ali z atipičnim potekom bolezni, ki zahteva diagnostično iskanje.
Tako se diagnoza okužene pljučnice ugotovi, ko je bolnik radiološko potrdil omejeno infiltracijo pljučnega tkiva in vsaj dva klinična znaka:
a) akutna vročina ob začetku bolezni (t> 38,0 ° C);
b) kašelj z izpljunkom;
c) fizični znaki (skrajšanje tolkalnega zvoka, trdo ali bronhialno dihanje, žarišče krepitacije in / ali drobni mehurčki);
d) levkocitoza> 10x10 9 / l in / ali ubodni premik (> 10%).
Zaradi pomanjkanja ali pomanjkanja radiološke potrditve omejene infiltracije v pljučih je diagnoza EP netočna / negotova. V tem primeru diagnoza bolezni temelji na evidenci epidemiološke zgodovine, pritožb in povezanih simptomov.
Diagnosticiranje pljučnice, pridobljene v skupnosti, ki temelji na rezultatih fizikalnega in radiološkega pregleda, je mogoče enačiti le s sindromsko diagnozo; po določitvi povzročitelja postane nozološki. Določena vloga pri predhodni vzpostavitvi etiologije je lahko temeljita študija epidemiološke zgodovine in dejavnikov tveganja za razvoj EAP (tabela 3).
Tabela 3. Epidemiologija in dejavniki tveganja za razvoj pljučnice, ki je pridobljena v skupnosti, neznane etiologije