Pljučni absces - oblike, simptomi in zdravljenje, zapleti, prognoza

Hitri prehod na strani

Pljučnica ali pljučni absces v obliki abscesa je destruktivno-gnojni omejen proces, ki se razvije v strukturi pljučnega tkiva. Različna geneza je podlaga za razvoj akutnih abscesov.

Pljučni abscesi so najpogosteje povezani s pljučnico, akutnim procesom v parenhimu. Predvsem z znaki funkcionalne okvare bronhialne prehodnosti, ki vodi do nesolventnosti drenaže določenih segmentov pljučnega tkiva.

Genesis: dejavniki za razvoj pljučnega abscesa

Eden od najpomembnejših dejavnikov geneze je kršitev prehodnosti in drenažnih lastnosti bronha. Različni patološki procesi lahko povzročijo takšne motnje - bronhialno obstrukcijo (blokado) z delci različnih detritusov, različnih tujkov ali zaradi otekanja sluznice bronhialnih vej.

Takšne kršitve so lahko posledica:

• pljučnica lobarne ali gripe;
• septikopemija in tromboflebitis;
• poškodbe pljučnega tkiva drugačne narave;
• različne gnojne patologije, ki jih prenaša limfogeni ali hematogeni.

Neuspeh drenažnih funkcij povzroča izgubo zračnosti strukture tkiva organa - razvoj območij sotočja in znatno zmanjšanje tkiva (atelektaza). V teh prizadetih območjih se okužba aktivno razvija in povzroča vnetne reakcije, ki prispevajo k nastajanju gnojnega infiltrata in gnojno-necrotične fuzije znotraj parenhima (bronhioli, alveole, žilne mreže).

Prizadeta žarišča so obdana s perifokalnim vnetjem, ki omejuje gnojne tvorbe iz zdravega tkivnega tkiva. Istočasno pa nastalo patološko votlino impregniramo z gnojno infiltracijo in prekrijemo z granulacijskimi vozlišči in plaki.

Ko se drenažni bronh nahaja blizu gnojnega žarišča, se lahko delno kašlja, zrak pa se začne nabirati nad gnojno površino.

V akutni klinični sliki bolezni je votlina podvržena uničenju (zaprtju ali zaprtju), pri čemer nastane žariščna pnevmokleroza. Če je votlina prekrita s fibrilarnim tkivom, je gnojna infiltracija posledica dolgega procesa, ki preide v kronično fazo.

• Državljani z anamnezo problemov z dihalnimi organi in patologijo ustne votline so v največji nevarnosti za razvoj abscesne pljučnice.

Tveganje za destruktivno-gnojne procese v tkivnih strukturah pljuč se pri bolnikih s sladkorno boleznijo, pri kroničnih alkoholikih, pogosto poveča, kar pogosto izzove obstrukcijo bronhnega bruhanja ali pri bolnikih z bronhiektazijo, kar povzroči bronhialno aspiracijo sputuma.

Z nadaljnjim zdravljenjem, na mestu lezij, nastajanjem brazgotin, razvojem kroničnih abscesov z nastankom inkapsuliranih območij ali bolezni, z razvojem obsežnih področij gnojno-gnilobne nekroze (gangrene) z njihovim nadaljnjim širjenjem.

Akutni in kronični pljučni absces

Po kliničnem poteku je bolezen razvrščena v akutne in kronične oblike.

1. V primeru akutnega poteka abscesne pljučnice se razvoj gnojnih procesov opazi že po enem mesecu.
2. V kroničnem procesu so za nekrotična žarišča značilna počasna tvorba.

Razvrstitev po genezi je določena glede na:

• faktor okužbe - hematogeni, travmatični ali bronhogenični.
• faktor okužbe - streptokokni, pnevmokokni itd.

Glede na vzročni dejavnik so primarni pljučni abscesi, ki jih povzroča mikrobna flora in sekundarna, kot posledica patoloških procesov v telesu, ki povzročajo obstrukcijo dihalnih poti.

Na mestu lokalizacije patološkega procesa - enojni, večkratni, enostranski (desni pljučni absces), dvostranski, centralni ali periferni, ki se kaže v blagi, zmerni in hudi.

Simptomi pljučnega abscesa (desno / levo)

Glede na klinična opazovanja je za desni pljučni absces značilna najpogostejša manifestacija zaradi velikega volumna.

Gnojno-destruktivna patologija se razvije v povsem drugačnih območjih, vendar je najpogosteje lokalizirana v njenem zgornjem režnju v območju 1., 2. in 4. segmenta. Simptomi patologije se manifestirajo v fazah.

V obdobju nastanka patologije opazimo gnojno infiltracijo, ki jo spremlja gnojna fuzija tkiva, vendar brez komunikacije abscesa z bronhialnim lumnom.

Za prvo stopnjo pljučnega abscesa je značilna podobnost znakov hude pljučnice s pljučnim abscesom, ki se kaže:

• kašelj in visoke temperature;
• obilno potenje ponoči;
• zmanjšan apetit;
• zgoščevanje falang;
• dolgočasno tolkanje in bronhialni zvok;
• šibko dihanje in hude bolečine iz prizadetega območja.

V enem tednu in pol se intenzivnost simptomov poveča, pljučni absces se vrže v bronhialni lumen. Iz te faze se začne razvoj druge faze bolezni.

Kašelj spremljajo večkrat izločki sputuma z vonjem po grlu (do 800 ml). Če v votlini abscesa prevlada nekroza tkiva (gangrenozna nekroza), ima sputum posebno neprijeten vonj in lahko vključuje tudi nečistoče v krvi.

Po preboju gnoja je možen drugačen potek bolezni zaradi stopnje gnojnega praznjenja votline, učinkovitosti postopka zdravljenja in stopnje vitalnosti bolnikovega imunskega odziva.

• Bolezen lahko gre v tretjo fazo - okrevanje, ali pa gre v kronično obliko z razvojem sekundarnih procesov bronhiektazije.

Gnojni preboj se lahko pojavi ne samo v izsuševalnem bronhiju, ampak tudi v plevralni votlini, kar povzroči razvoj plevralnega empijema (pyothoraxa) in akutnega pnevmotoraksa (prodiranje zraka med plevralnimi listi), znaki katerega lahko skrijejo pravo naravo patologije.

S posebno agresivno okužbo lahko nepopolno sproščanje gnojila skozi bronhialno vejo sproži napredovanje bolezni.

Pojavlja se širjenje gnojne infiltracije, ki jo spremlja povečanje območja nekroze tkiva in nastanek številnih novih razjed na zdravem tkivu pljučnega parenhima. Naslednji simptomi so dodani naslednjim simptomom:

• obilno potenje in mrzlica;
• anemija in izguba telesne teže;
• poslabšanje srčne aktivnosti;
• funkcionalne motnje v ledvicah in jetrih.

Pri mnogih bolnikih je zdravljenje učinkov destruktivnih motenj počasno, sprostitev votline iz gnoja morda ni popolna, regeneracija tkiva pa je odložena. V tem primeru obstaja resnično tveganje za razvoj kroničnih procesov s svojimi simptomi in drugimi metodami zdravljenja.

Ko je postavljena diagnoza pljučnega tkiva, je nujna hospitalizacija bolnika, ker lahko postopno poslabšanje povzroči obilno krvavitev, gnojno metastazo (septikopemijo) ali gangreno, ki se pogosto konča s smrtjo.

Zdravljenje pljučnega apscesa, zdravila

Z značilnimi simptomi akutnih pljučnih abscesov se pripravi protokol zdravljenja in taktika postopka zdravljenja glede na resnost patološkega procesa. Lahko je omejeno na konzervativno zdravljenje ali pa poteka s pomočjo kirurških tehnik.

V začetni fazi razvoja gnojno-destruktivnega procesa, vendar najkasneje mesec in pol od začetka nastanka gnojnih votlin, so predpisana zdravila za protimikrobno zdravljenje.

1. Enotna ontibiotska terapija ali kombinacija več zdravil - "Penicilin", "Streptomicin" in "Biomycin".
2. Za izboljšanje imunske funkcije je predpisana transfuzija krvi (transfuzija) in imunoterapija z zdravili - dnevna sanacija (za 1-1,5 tedna) votline za uničenje z zdravilom SuperLife v količini, ki je enaka prostornini destruktivne votline. Učinkovito pri zdravljenju - "Anatoksin stafilokokni" in "Autovaccine".
3. Za pospešitev procesov regeneracije tkiva so predpisana steroidna anabolna in beljakovinska zdravila - "metiluracil", "kalijev orotat", "protein" ali "albumin", intravensko dajanje "kalcijevega klorida".
4. V procesu zdravljenja je obvezna uravnotežena prehrana z visoko proteinsko hrano in vitamini.
5. Pri spoznavanju patoloških votlin s bronhialnim lumnom se odstranitev gnojne vsebine izvede z posturalno drenažo ali drenažo z bronhoskopijo, ki ji sledi antimikrobna terapija neposredno v središču nekroze.

Učinkovitost zdravljenja pljučnega abscesa je glavno merilo za indikacijo kirurških posegov.

Odpiranje gnojnih žarišč in njihovo odvajanje poteka v skladu z vsemi pravili kirurškega posega. Popolna obnovitev funkcij dihalnega organa je možna šele po radikalnih kirurških posegih.

1) Lobektomija - resekcija dela prizadetega organa z nadaljnjo intenzivno antibakterijsko terapijo. Izvaja se v obdobju stabilne remisije bolezni.

2) Najbolj radikalna tehnika je pneumonektomija, popolna odstranitev enega dela prizadetega organa. Po uspešnem pooperativnem zdravljenju se bolnikova delovna zmogljivost ponovno vzpostavi v enem letu.

Napoved

Ugodna prognoza je odvisna od pravočasnosti diagnoze in ustreznosti terapevtskih imenovanj. Če ni dolgotrajnega ali zapletenega postopka, pride do okrevanja po enem ali dveh tednih. Četrtina bolnikov ima kronični absces.

Pljučni absces - kaj je to, fotografija, simptomi in zdravljenje

Kaj je pljučni absces?

Pljučni absces je taljenje pljučnega tkiva gneče in nekrotične narave z nastankom votline.

Bolezen pljučnega abscesa je povezana z okužbo dihalnih poti, poškodbami, aspiracijo tujih snovi, pljučno atelektazo, prehodom procesa gnojenja iz bližnjega organa.

Pri pljučnici in abscesu okužba vstopa v pljuča na različne načine:

• bronhopulmonalni (aspiracija);
• limfogene;
• hematogeno-embolični;
• travmatično.

Simptomi pljučnega abscesa

Etiologija pljučnih abscesov je razvrščena glede na patogen, patogenetska klasifikacija bolezni temelji na metodah okužbe (travmatske, hematogene, bronhogene itd.).

Glede na lokacijo abscesov v pljučnem tkivu so razdeljeni na periferne in centralne. Poleg tega so lahko dvostranski ali pa se nahajajo v eni pljuči, pa tudi večkratni in posamični.

Potek pljučnega abscesa ima dva obdobja: nastanek bolezni in odpiranje gnojne votline.

Za prvo obdobje pljučnega abscesa je značilna bolečina v prsih, ki jo poslabša kašelj in dihanje, vročina, zasoplost, suhi kašelj, vročina. V procesu razvoja bolezni je glavobol, zastrupitev, izguba apetita, splošna šibkost, slabost.

Za drugo obdobje pljučnega abscesa je značilno odprtje votline in posledično iztekanje gnojne vsebine skozi bronh. Nenadoma se kašelj, v ozadju povišane telesne temperature, zmoči in izpljunek izkašlje s polnimi usti.

V primerih, ko so v procesu bolezni vključeni pleura in plevralna votlina, je absces zapleten s piopneumotoraksom in gnojnim plevritisom. Gnojno fuzijo sten krvnih žil spremlja pljučna krvavitev.

Diagnoza pljučnega abscesa

Diagnoza pljučnega abscesa se izvaja na podlagi rezultatov urina, iztrebkov, krvnih preiskav. Opravljena je tudi splošna analiza izpljunka za identifikacijo elastičnih vlaken, mikobakterije tuberkuloze, atipičnih celic, maščobnih kislin in hematoidina.
Rentgenske in fluoroskopske študije omogočajo identifikacijo najbolj zanesljivih podatkov pri diagnozi.

Zdravljenje pljučnega apscesa

Pri pljučnem abscesu se uporablja tako konzervativno kot kirurško zdravljenje. Konzervativna terapija je v skladu s počitkom v postelji in izsuševalnim položajem pacienta za iztok sputuma.

Če konzervativno zdravljenje ne prinese pozitivnega rezultata, se uporabi kirurški poseg, ki vključuje odstranitev dela pljuč.

Akutni in kronični pljučni absces - povzroča, diagnosticira, zdravi in ​​kirurško zdravljenje

Vnetje pljučnega tkiva, ki povzroči celično smrt in gnojne nekrotične votline, se imenuje pljučni absces: samo pravilna diagnoza in ustrezno naknadno zdravljenje bolezni lahko rešita bolnikovo življenje. Povzročitelji te bolezni so pogosto škodljive anaerobne in druge bakterije, vendar je razvoj bolezni možen tudi zaradi poškodbe (zmečkanina, poškodbe), aspiracije bronhijev (tujka, bruhanje ali tumor) ali zaradi ozadja bolezni (pljučnica, tuberkuloza).

Kaj je pljučni absces

Ko patogen vstopi v dihalne poti, se lahko v določenih delih organa (pljučni absces) začne proces vnetja tkiva in celične smrti. Škodljive bakterije se pogosto prenesejo na bronhije iz drugih organov ali sistemov telesa (paradentalna bolezen, tonzilitis, gingivitis so glavni poudarek). Včasih lahko vzrok nastanka nekrotičnih votlin postane sepsa. Značilnosti toka:

1. Obdobje oblikovanja = je neposredno odvisno od vzroka in imunosti telesa. V povprečju traja od 3 dni do 3 tedne.
2. Naslednja faza - odprtje votline z gnojem in izlivom izpljunka skozi bronhije.

Ta bolezen ima več možnosti za tečaj, zato morate skrbno spremljati zdravstveno stanje med zdravljenjem in spremembami simptomov:

• v primeru blagih kliničnih znakov bolezni so blage, ni nenadnih sprememb temperature ali močnega kašlja (ugodnega poteka);
• z zmernim potekom bolezni so simptomi zmerni;
• v hudih primerih so vsi simptomi izraziti, lahko pride do zapletov bolezni.

Simptomi

V začetni fazi se tkiva vnesejo v isto regijo, pride do infiltracije tega območja. Zaradi širjenja gnoja iz središča v periferna območja se pojavi votlina (absces). Po preboju se sputum iz telesa izloči skozi bronhije. Postopoma je vneto območje napolnjeno z granulacijskim tkivom in nastopi območje pnevmskleroze. Pri oblikovanju votline z vlaknastimi stenami ima gnojni proces sposobnost, da se vzdržuje dolgo časa.

V obdobju nastanka in prodora gnojenja se simptomi bolezni bistveno razlikujejo, pogosto po preboju, se izboljša dobro počutje pacienta, kot je opisano v tabeli:

Manifestacije bolezni med nastankom

Simptomi pljučnega abscesa po zlomu gnojne votline

• močno povečanje telesne temperature do 40 ° C;
• mrzlica, pretirano znojenje;
• zasoplost, suhi, neproduktivni kašelj;
• bolečina v prsnici (pogosto močnejša na delu prizadetega območja);
• tahikardija;
• oslabljeno dihanje;
• vlažne hrišče;
• pomanjkanje apetita, šibkost, glavobol.

• produktivni globok kašelj z veliko gnojnim izpljunkom (do 1 l);
• sputum ima močan neprijeten vonj, pogosto temne barve;
• zmanjšanje telesne temperature;
• bronhialno dihanje, vlažne hruške;
• izboljšanje stanja bolnika.

Akutna oblika

Absces pljučnega območja v akutni obliki v začetni fazi se takoj kaže v več simptomih. Z ugodnim potekom celotno obdobje od začetka bolezni do okrevanja ne traja več kot 6 tednov, z ustrezno drenažo pa se iz organa odstrani celoten izpljunek, na mestu votline pa ostane le tanka stena ciste majhnosti. Po odkritju abscesa se stanje bolnika takoj izboljša. V 80% primerov je za to obliko bolezni značilen en sam absces. Pogosto pride do abscesa desnega pljuca pri moških, starih od 30 do 50 let.

Kronična oblika

Če absces pljuč ni ozdravljen v 2 mesecih, postane kroničen. Za to obliko je značilna ciklična menjava obdobij remisije in poslabšanj. Med aktiviranjem gnojnega procesa se pojavi zvišana telesna temperatura, poveča se količina gnojnega izpljunka. Trajanje vsakega obdobja je odvisno od sposobnosti bronhijev, da se izčrpajo in izpraznijo votlino pljučnega apscesa. Med remisijo se lahko bolnik pritoži:

1. napadi kašlja;
2. povečana produkcija sputuma pri spreminjanju drže telesa;
3. utrujenost, šibkost.

Pogosto ima prehod bolezni v kronično obliko razloge, povezane z individualnimi značilnostmi bolnikove bolezni ali napakami pri predpisovanju zdravljenja s strani zdravnika:

• gnojne votline s premerom več kot 6 cm;
• sekvesterji v abscesu;
• ne obstajajo pogoji za dobro drenažo izpljunka, da se območje postavi v spodnji del telesa;
• nezadostna imuniteta;
• napačna (ali pozna) predpisana terapija z antibakterijskimi zdravili;
• pomanjkanje terapevtskih postopkov za izboljšanje drenaže;
• pomanjkanje obnovitvenih priprav za pacienta.

Flegma s pljučnim abscesom

Zdravniki pogosto pravijo, da je prvi znak bolezni mogoče najti v pljučku. In to je res, ker se po prebijanju dihalnih poti sprosti veliko (do 1 litra) specifičnega izpljunka. Ti izločki po dolgem stojenju so sestavljeni iz treh plasti tekoče - rumene sluzi, gnoja in vodne plasti (spodnji sloj je bolj gost in debel). Ta sputum ima oster gnusen vonj, zato je pacientu zagotovljen ločen prostor. Včasih se majhna količina krvi zmeša z gnojnim izločkom.

Vzroki gnoj v pljučih

Pojav gnoja v tkivih in kasnejša razgradnja pljuč je pogosto povezana z odvzemom organskih delov zraka. Za takšen proces je veliko dejavnikov. Zaradi prodiranja škodljivih mikroorganizmov v dihalne organe (bronhogena metoda) se lahko pojavi absces pljučnega območja. Če obstajajo žarišča okužbe v drugih telesnih telesih, lahko pride do dihalnega sistema preko hematogene poti okužbe (s krvnim obtokom). Pogosto se lahko pljučni absces začne zaradi poškodbe ali zamašitve dihalnih organov s tujki.

Verjetnost za razvoj je zelo visoka pri ljudeh s slabimi navadami in nezdravljenimi boleznimi (skupina tveganja):

• alkoholizem, kajenje, jemanje drog;
• novotvorbe;
• diabetes mellitus;
• sinusitis, vnetje srednjega ušesa;
• periodontalna bolezen;
• motnje v prebavnem traktu zaradi operacij (prsni koš in trebušna votlina);
• imunske pomanjkljivosti;
• epilepsijo.

Pri otrocih

Akutni ali kronični pljučni absces pri otrocih je veliko redkejši kot pri odraslih. Pogosto se pojavijo kot posledica stika z patogeni bakterijske ali glivične etiologije v otrokovem telesu. Klinična slika in vzroki za pojav gnojnega vnetja pri majhnem bolniku se praktično ne razlikujejo od etiologije bolezni pri odraslih. Pri otrocih pogosti simptomi pogosto vključujejo bruhanje ali drisko. Gnojne formacije se pogosto ne združijo v absces, tkivo poškodujejo majhne žarišča.

Razvrstitev

Absces pljučnega območja se lahko šteje za primarni (če se je bolezen pojavila zaradi lezij parenhima) in sekundarni (če se je vnetni proces začel kot posledica druge bolezni). Obstajajo različne vrste bolezni, odvisno od vrste patogena in podobe okužbe. Poleg tega se v klasifikaciji bolezni, odvisno od lokacije, razlikujejo osrednji (bližje sredini organa) in periferni (na robovih pljuč) abscesi. V tem primeru razjede:

• so lahko enojni ali večkratni;
• v enem ali obeh parih dihal.

Diagnostika

Ob pojavu prvih znakov bolezni se je potrebno posvetovati s pulmologom. On bo predpisal vse potrebne teste in študije, ki jih je mogoče uporabiti za diagnosticiranje obsega poškodb tkiva, splošnega odziva telesa na bolezen in izbiro ustreznega režima zdravljenja. Pri zdravljenju simptomov je treba upoštevati kronične bolezni dihal ali druge predisponirajoče dejavnike. Če se odkrijejo gnojna vnetja drugih organov, se poveča verjetnost poškodbe dihalnega sistema.

Za pridobitev jasne klinične slike je treba izvesti vrsto testov in raziskav:

• popolna krvna slika, posebna pozornost je namenjena številu levkocitov;
• biokemični krvni test;
• analiza sputuma, identifikacija patogenov in pojasnitev njihove občutljivosti na učinek zdravil (antibiotikov);
• rentgenski pregled prsnega koša (lokalizacija lezije);
• računalniška tomografija (podrobnejša diagnoza abscesa);
• fibrobronhoskopijo (za določitev stanja tkiv dihalnega trakta).

Zdravljenje pljučnega apscesa

Pri izbiri režima zdravljenja pljučnega abscesa je treba upoštevati celostni pristop. V večini primerov je možno dobiti konzervativne metode zdravljenja, pri katerih zdravnik predpisuje velike odmerke antibiotikov širokega spektra in utrjevalno terapijo. Bolnika je treba hospitalizirati in takoj začeti z zdravljenjem. Zelo pomembno je, da oboleli organizem prejme visoko kakovostno (pretežno beljakovino s potrebno količino vitaminov) prehrano in ima stalen dostop do svežega, kisika zasičenega zraka.

Konzervativna metoda zdravljenja je kompleks higienskih postopkov (drenaža, masaža, gimnastika) in zdravil za ublažitev bolnikovega stanja:

• antibiotiki (širok spekter, testi občutljivosti se izvajajo pred predpisovanjem);
• antiseptiki;
• sluznice (za utekočinjanje gnojnega izpljunka);
• ekspektoransi;
• zdravila za lajšanje zastrupitve;
• inhalacija s kisikom;
• sredstva za spodbujanje imunskega sistema telesa (imunostimulanti).

Operacija

Če preizkušene metode konzervativnega zdravljenja ne prinesejo rezultata in napredovanje vnetij se nadaljuje, zdravniki priporočajo odstranitev patoloških votlin. Kirurški poseg je potreben v primerih, ko zdravljenje ne deluje 2-3 mesece, s pljučno krvavitvijo ali veliko količino gnojne votline. Če se z aktivnim infekcijskim procesom poveča število lezij, se razvije gangrena ali pa je možno uničiti pljuča, zdravniki priporočajo punkcijo ali odstranitev prizadetih pljuč.

Zapleti

Pogosto pride do zapletov pljučnega abscesa zaradi pozne ali slabe kakovosti zdravljenja. Zelo pomembno je, da se pri odkrivanju prvih znakov, značilnih za to bolezen, začnejo izvajati terapevtski ukrepi (jemanje antibakterijskih zdravil in drugih metod zdravljenja). Prizadevati si moramo za preprečitev prehoda bolezni v kronično obliko, ker je zdravljenje slabše. Absces pljučnega tkiva lahko povzroči zaplete, ki so lahko usodni.

Če ne greste k zdravniku s prvimi znaki bolezni, se tveganje za nastanek takšnih posledic zaradi pljučnega abscesa dramatično poveča. Označi:

• pomanjkanje kisika v dihalnem sistemu;
• pnevmotoraks (preboj gnoja v plevralni votlini), plevritis;
• odpiranje pljučne krvavitve;
• nastajanje tumorja;
• širjenje okužbe na druge organe in telesne sisteme;
• emfizem;
• bronhialne deformacije.

Prognoza in preprečevanje

V večini primerov, z ustreznim zdravljenjem, je izid ugoden, po enem in pol do dveh mesecih pride do procesa resorpcije infiltrata okoli abscesa in kaviteta se ponovno vzpostavi. Glavni način, da se zaščitite pred tem postopkom, je postopen prehod na zdrav način življenja. Treba se je odreči slabim navadam, maščobnim in nezdravim živilom. Redni zdravstveni pregledi bodo pomagali identificirati skoraj vse negativne procese v telesu in jim omogočili, da se z njimi spopadejo pravočasno in se izognejo prehodu v kronično obliko.

Pljučni absces na radiografiji

V pljučih nastane absces zaradi gnojnega zlitja pljučnega tkiva, ki ga sproži gnojna ali aspiracijska pljučnica, pljučni infarkt, propadanje rakastega tumorja, septikopemija in številni drugi dejavniki. Pljučni absces na rentgenskih posnetkih izgleda drugače, odvisno od stopnje in zanemarjanja procesa.

Oblika vnetja pljučnega tkiva na rentgenskih žarkih je odvisna od naslednjih dejavnikov:

Pljučni absces na radiografiji

1. Faza postopka:

• akutna - pravilna oblika z mehkimi konturami;
• v kronični - nepravilne oblike z več "žepi".

1. Velikost gnojno-destruktivnega procesa:

• majhna - ne manj kot 2 cm v premeru;
• velik - več kot 10 cm v premeru.

1. Struktura odsotnosti:

• homogen - pred vdiranjem v bronh;
• ostro heterogena - po preboju z vizualizacijo razsvetljenja in horizontalno ravnjo zaradi videza plina in tekočine v votlini.

V zgodnjih fazah rentgenska slika ne daje jasne slike o bolezni in je lahko na primer fokalna pljučnica. Značilna značilnost posnetka prsnega koša v tej fazi je prisotnost teme z neenakomernimi konturami v pljučni regiji.

Radiografske znake v fazi razpadanja (preboj abscesa v bronhije) odlikuje izrazitejša slika, ki omogoča določitev votline s nivojem tekočine, da se vidi plin, ki se nahaja nad tekočino v obliki očiščenega polkroga.

Da bi ugotovili velikost in lokacijo votlin, je priporočljivo slikati v več fazah polnjenja plevralne votline s tekočino, na primer pred in po izkašljevanju in v več projekcijah. Jašnica abscesa na radiografskih posnetkih ima najpogosteje ovalno obliko.

Pomanjkanje pljučnega tkiva je akutni patološki proces, ki je nespecifično vnetje pljučnega tkiva, ki ga spremlja tvorba omejene votline v pljučnem tkivu zaradi njene smrti in gnojne fuzije. Lokalizacija abscesa je raznolika, najpogosteje pa je lezija v zgornjem režnju desnega pljuča. Po statističnih podatkih je ta bolezen pogostejša pri moških srednjih let 25-50 let, v primerjavi z ženskami v razmerju 10: 1.

Za natančnost takšne diagnoze se uporablja:

• bolnikovo zgodovino (nedavne pritožbe);
• auskultacija (avdicija);
• tolkala (prisluškovanje);
• palpacija zgornjega in spodnjega dela prsnega koša;
• laboratorijske študije bioloških materialov;
• instrumentalni pregledi (rentgen, tomogram za natančnejšo sliko - po presoji zdravnika).

Glavne značilnosti

Ta bolezen je lahko akutna in kronična. Zaradi zmanjšane imunosti ali nekvalificirane in nepravočasne pomoči pri zdravljenju akutne oblike so opazili naslednje simptome:

Kašelj

• zaspanost;
• izguba teže (do izčrpanosti);
• kašelj, ki se izkaže v obliki napadov;
• obilni fetidni izpljunek;
• hiperhidroza (povečano znojenje).

Klinični simptomi pljučnega abscesa se med potekom bolezni razlikujejo, njegova resnost in resnost sta neposredno odvisni od stopnje bolezni, ki ju ločita le dva:

1. Nastajanje taljenja votline. Skupaj s takšnimi simptomi: podaljšano telesno temperaturo, splošno slabo počutje (vrtoglavica, mrzlica), motnje dihalnega sistema (spremembe v pogostosti respiratornih krčev, huda kratka sapa), bolečine v prsnici, pojav neproduktivnega suhega kašlja, s časom pa se spremeni v produktivno, ločevanje gnojnega izpljunka.
2. Odpiranje in odvajanje eksudata (gnojne mase v pljučni votlini). Med drugo fazo, dejansko prebijajočim abscesom in drenažo plevralne votline, se povečajo zgoraj navedeni simptomi prve faze, ki ji dodamo veliko količino (100-1500 ml na dan) gnojnega izpljunka z gnusnim vonjem. Ob istem času, po preboju abscesa, pacient čuti zmanjšanje zastrupitve, izboljšanje splošnega stanja. Na rentgenskem pregledu v pljučih je vidna jasno razpoznavna votlina z razponom zraka in tekočine, ki zavzema 1/3 njegovega volumna.

Gnojni izpljun v pljučih

Predisponirajoči dejavniki

Veliko je razlogov za razvoj pljučnega abscesa, imenujemo ga nespecifične polietiološke bolezni. Skupina tveganja vključuje:

• osebe z diabetesom;
• bolniki z bronhiektazijo ali bronhialnimi okužbami, najpogosteje pljučnico;
• ljudje, ki trpijo za alkoholizmom, pogosto je polna bruhanja v pljučih, je tudi eden od dejavnikov tveganja za absces.

Infarkt v pljučih, ki ga sproži blokada katerekoli veje pljučnega debla, in neposredna škoda na prsih lahko privede do abscesa.

Metode zdravljenja

Zdravljenje je sestavljeno iz aktivne kompleksne konzervativne terapije in celo pri kirurškem posegu - z neučinkovitostjo zdravljenja zaradi drog, kroničnim potekom bolezni ali razvojem različnih zapletov.

Algoritem za zdravljenje abscesa:

Bronhoskopija

• rehabilitacija ust in dihalnih poti:
• odstranjevanje gnoja;
• posturalna drenaža (določen položaj telesa, ki je pogosto na zdravi strani, ki se uporablja za izboljšanje kakovosti izločanja izpljunka);
• masažni postopki z uporabo vibracijskih tehnik;
• posebne dihalne vaje;
• bronhoskopijo z namenom sanacije eksudata po celotnem bronhialnem drevesu (s pomočjo podobnega postopka se lahko dajo tudi potrebni pripravki).

Ko je absces najpogosteje predpisan takšne skupine zdravil:

• mukolitična zdravila (za izboljšanje utekočinjenja izpljunka);
• antiseptiki (za pranje prizadete votline);
• antibiotično zdravljenje (s predhodnim odkrivanjem občutljivosti flore do njih);
• bronhodilatatorji (imenovani za izboljšanje izločanja eksudata);
• imunomodulatorji.

Intenzivna terapija obsega naslednje dejavnosti:

Razstrupljanje

• intenzivna infuzija (odstranitev hipovolemije, obnova elektrolitskega ravnovesja, korekcija ravni beljakovin v krvi);
• razstrupljanje (uporaba prisilne diureze, plazmafereze);
• terapijo s kisikom z uporabo natrijevega hipoklorita za oksidacijo krvi;
• hemofiltracija;
• prehrana z visoko kalorično (po potrebi parenteralno).

Zaradi neučinkovitosti konzervativnega zdravljenja se izvaja kirurški poseg:

1. Punkcija pljučnega področja (punkcija abscesa) s posebno podaljšano iglo za odstranitev gnojne vsebine, spiranje votline z antiseptičnimi sredstvi za nadaljnjo uporabo antibiotikov. Izvaja se z velikostjo abscesa, ki ne presega 5 cm v premeru.
2. Absces je treba izsušiti z uporabo torakocenteze. Izvede se za evakuacijo vsebine (gnojnega izpljunka in zraka). V plevralno votlino se vstavi posebna perforirana cev-drenaža, ki je po Bulau metodi povezana s aspiratorjem ali sifonom, kar zagotavlja pasivni odtok izcedka.
3. Resekcija (odstranitev) potrebnega volumna in dela pljuč. Ta vrsta operacije je značilna za kronične abscese, ko je konzervativno zdravljenje neučinkovito.

Punkcija plevralne regije

Ta postopek ima številne kontraindikacije, zlasti s strani kardiovaskularnega sistema in v primeru resne respiratorne insuficience. Tudi žalostna statistika o umrljivosti po intervenciji je prisotna in predstavlja 3-10% vseh primerov.

V primeru večih abscesov pljuč se uporabi obsežna pnevotomija, to je popolna obdukcija vseh možnih abscesov na prizadetem območju pljuč, kar ni vedno mogoče. Z uspešnim kirurškim posegom opazimo pozitivno dinamiko bolnikovega stanja in izhod iz stanja hude zastrupitve. V nasprotnem primeru lahko pride do resne posledice - bronhialne fistule, ki zahteva ponovno uporabo operacije.

Pljučni absces: "slike življenja" dihalnega sistema

Kljub stalnemu posodabljanju antibiotičnega arsenala, pljučni absces ni redka slika v pulmologiji. Kaj lahko povzroči nastanek pljučnega abscesa, njegovo patogenezo, vzroke, ki prispevajo k bolezni - v našem članku.

Pljučni absces je huda gnojno-nekrotična bolezen, ki je v našem času precej pogosta. Kljub stalnemu posodabljanju antibiotičnega arsenala ostaja ta bolezen nujno vprašanje sodobne pulmologije.

Pljučni absces: etiologija

Izredno težko je ugotoviti, kaj je povzročilo pljučni absces, prepoznati njegovo etiologijo. Nobenega dvoma ni, ne glede na vzroke, je rezultat vitalne aktivnosti mikroorganizmov, bolj pogosto hemolitičnih in Staphylococcus aureus, Klebsiella, Escherichia coli ali Proteus. Pogosto se tu naselijo anaerobni mikrobi, s katerimi izolacija brez kisika v abscesu ne ovira risanja groznih slik bolezni v pljučih.

Oba akutna in kronična pljučna abscesa imata skupno etiologijo. Kronični absces je samo posledica dolgotrajnega akutnega vnetja, ki ga povzročajo isti mikrobi kot prej.

Pljučni absces: patogeneza

Najpogosteje se pred nastankom pljučnega abscesa pojavi slika žariščne pljučnice, ki jo podpirajo intoksikacija, splošna preobremenjenost, stres in poslabšanje živčnega sistema. Padec pljučnega parenhima vodi do zmanjšanja lokalne imunosti, prodiranja patogenih mikroorganizmov v tkiva in njihovega gnojnega taljenja.

Pljučni absces - slika naslikana z nekrozo pljučnega tkiva. Z visoko odpornostjo telesa, to je sposobnostjo upreti bolezni, so uničena tkiva s pomočjo pogene kapsule skrbno izolirana od zdravih. Nastane absces, pogosto eden, toda v nekaterih primerih je pljučni segment dobesedno napolnjen s takšnimi tvorbami. Tudi pljučno tkivo, ki obdaja absces, je vključeno v patološki proces, toda tukaj vnetje poteka brez takšnih destruktivnih posledic.

Če se pljučni absces razvije v ozadju pljučnega infarkta, ima vodilna vloga motnje cirkulacije, kasneje se okužba združi, se spusti na mesto katastrofe v bronhialnem drevesu.

Tako različni dejavniki igrajo vlogo pri patogenezi akutnega pljučnega abscesa in

Pljučni absces - slika naslikana z nekrozo pljučnega tkiva. Z visoko odpornostjo telesa, to je sposobnostjo upreti bolezni, so uničena tkiva s pomočjo pogene kapsule skrbno izolirana od zdravih. Nastane absces, pogosto eden, toda v nekaterih primerih je pljučni segment dobesedno napolnjen s takšnimi tvorbami. Tudi pljučno tkivo, ki obdaja absces, je vključeno v patološki proces, toda tukaj vnetje poteka brez takšnih destruktivnih posledic.

Če se pljučni absces razvije v ozadju pljučnega infarkta, ima vodilna vloga motnje cirkulacije, kasneje se okužba združi, se spusti na mesto katastrofe v bronhialnem drevesu.

Tako v patogenezi akutnega pljučnega abscesa igrajo vlogo različni dejavniki, in ne glede na prevladujoč, se ostali pridružijo.

Pljučni absces: razvrstitev

Glede na poti klic v pljučnem tkivu in vzroke vnetja so razvrščeni pljučni abscesi:

1. Bronhogeni pljučni abscesi, v katerih so vključeni bronhi (60-80%).
2. Hematogeno-embolični, ki izhaja iz vnosa mikrobov v pljuča iz drugih oddaljenih žarišč vnetja, pa tudi z blokado pljučnih žil, okvarjenega pljučnega obtoka in razvoja pljučnega infarkta (1,5-9%).
3. Travmatski abscesi, ki se razvijejo s poškodbami pljuč in poškodbami (1.1%).

Bronhogeni abscesi pljuč, razvrstitev

Glede na prevladujoč mehanizem nastanka so razvrščeni bronhogeni pljučni abscesi:

• Najpogostejši so aspiracijski abscesi, pri katerih se mikrobi skozi pljuča spustijo skozi bronhije iz prekrivnega dihalnega trakta. Ta mehanizem sodeluje pri vdihavanju tujih teles iz ustne votline, žrela, nazofarinksa, grla, bronhijev. Po vstopu v pljuča, v odsotnosti produktivnega kašlja, se okuženi material fiksira v bronhiolih, kar povzroči zmanjšanje njihovega prezračevanja in s tem ustvarjanje ugodnih pogojev za razvoj mikrobov in vnetja. Primer je pljučni absces, katerega slike se odvijajo v ozadju bronhogene pljučnice.
  
• Obstruktivni pljučni abscesi, pri katerih je bronhij blokiran zaradi tujega telesa, tumorja ali ostrega in dolgotrajnega zoženja bronhija, ki ga spremlja samočistilen proces bronhialnega drevesa in ustvarja pogoje za aktivacijo lokalne patogene flore (do 1%).

Bronhogenični pljučni absces, vzroki za razvoj

Torej, aspiracija mikrobov in blokada bronhijev z okuženim materialom povzroči bronhogenični pljučni absces, toda kaj povzroči, da pljuča preprečijo njihovo sproščanje iz tujkov? Fiksiranje patogenega materiala v pljučih prispeva k pomanjkanju produktivnega kašlja v ozadju zmanjšanja refleksa kašlja.

• Inhibirana zavest med zastrupitvijo. Abscesi pljuč so najpogosteje kombinirani z alkoholizmom.
  
• Zmanjšan refleks kašlja pri boleznih centralnega živčnega sistema, poškodbe glave, koma, kap.
  
• Morda razvoj pljučnega abscesa zaradi dolgotrajne imobilizacije, z dolgotrajnim počitkom, omejeno gibljivostjo prsnega koša, senilno slabostjo.

Ugodno ozadje za nastanek abscesa ustvarja kronične bolezni dihal, ki povzročajo kršitev bronhopulmonalne ventilacije in podpirajo obstoj okužbe, na primer bronhialna astma, emfizem, pnevmoskleroza, kronični bronhitis. Pogosto se pljučni absces razvije zaradi ozadja krvnih obtokov v pljučih zaradi ozadij srca, krvnih bolezni, sladkorne bolezni, ateroskleroze.

Pljučni absces

Pljučni absces je nespecifično vnetje pljučnega tkiva, zaradi česar nastopi taljenje z nastankom gnojno-nekrotičnih votlin. Med nastankom abscesa so opazili vročino, torakalgijo, suhi kašelj, zastrupitev; med odpiranjem abscesa - kašelj z obilno odvajanje gnojnega izpljunka. Diagnoza je postavljena na podlagi kombinacije kliničnih, laboratorijskih podatkov, rentgenske slike. Zdravljenje vključuje izvajanje masivne protimikrobne terapije, infuzijsko-transfuzijske terapije, vrsto rehabilitacijske bronhoskopije. Kirurška taktika lahko vključuje drenažo abscesa ali resekcijo pljuč.

Pljučni absces

Pljučni absces je vključen v skupino "infekcijsko uničenje pljuč" ali "destruktivni pnevmonitis". Med vsemi gnojnimi procesi v pljučih je delež abscesa 25-40%. Abscesi pljučnega tkiva so pri moških 3-4-krat pogostejši. Tipičen portret pacienta je moški srednjih let (40-50 let), socialno neurejen, ki zlorablja alkohol, z dolgo izkušnjo kadilca. Več kot polovica abscesov se oblikuje v zgornjem režnju desnega pljuča. Pomen problematike v moderni pulmologiji je posledica visoke pogostosti nezadovoljivih rezultatov.

Razlogi

Patogeni bolniki prodirajo v pljučno votlino z bronhogenimi sredstvi. Staphylococcus aureus, gram-negativne aerobne bakterije in ne-sporogeni anaerobni mikroorganizmi so najpogostejši vzrok pljučnega abscesa. V prisotnosti vnetnih procesov v ustni votlini in nazofarinksu (parodontalna bolezen, tonzilitis, gingivitis itd.) Se poveča verjetnost okužbe pljučnega tkiva. Aspiracija bruhanja, na primer v nezavestnem stanju ali v stanju zastrupitve, aspiracija s tujki, lahko povzroči tudi absces pljuč.

Možnosti okužbe s hematogeno potjo, ko okužba vstopi v pljučne kapilare z bacteremijo (sepsa), so redke. Sekundarna bronhogena okužba je mogoča s pljučnim infarktom, ki se pojavi zaradi embolije ene od vej pljučne arterije. Med vojskovanjem in terorističnimi dejanji se lahko zaradi neposredne poškodbe ali poškodbe na prsih ustvari pljučni absces.

Skupina tveganja vključuje osebe z boleznimi, pri katerih se poveča verjetnost gnojnega vnetja, na primer pri bolnikih s sladkorno boleznijo. Z bronhiektazijo se pojavi verjetnost aspiracije okuženega izpljunka. Pri kroničnem alkoholizmu je možna aspiracija bruhanja, katere kemično agresivno okolje lahko sproži tudi pljučni absces.

Patogeneza

Za začetno fazo je značilna omejena vnetna infiltracija pljučnega tkiva. Nato se pojavi gnojena fuzija infiltrata od središča do periferije, zaradi česar se pojavi votlina. Postopoma, infiltracija okoli votline izgine in sama votlina je obložena z granulacijskim tkivom, v primeru ugodnega poteka pljučnega abscesa, pa je votlina zbrisana, da oblikuje mesto pnevmskleroze. Če se zaradi procesa okužbe oblikuje votlina z vlaknastimi stenami, se lahko gnojni proces vzdržuje nedoločen čas (kronični pljučni absces).

Razvrstitev

Po etiologiji se pljučni abscesi glede na patogena razvrstijo v pnevmokokne, stafilokokne, kolibabilarne, anaerobne itd. Patogenetska klasifikacija temelji na načinu okužbe (bronhogeni, hematogeni, travmatični in drugi načini). Z lokacijo v pljučnem tkivu so abscesi osrednji in periferni, poleg tega so lahko enojni in večkratni, ki se nahajajo v enem pljučih ali pa so dvostranski. Nekateri avtorji menijo, da je pljučna gangrena naslednja faza abscesa. Po poreklu so:

• Primarni abscesi. Razviti v odsotnosti ozadja patologije pri predhodno zdravih osebah.
• Sekundarni abscesi. Nastala pri posameznikih z imunosupresijo (okuženi z virusom HIV, presajenimi organi).

Simptomi pljučnega abscesa

Bolezen se pojavi v dveh obdobjih: obdobju nastanka abscesa in obdobju odpiranja gnojne votline. V obdobju nastanka gnojne votline so opažene bolečine v prsih, otežene zaradi dihanja in kašlja, povišane telesne temperature, včasih grozljivega tipa, suhega kašlja, zasoplosti, povišanja temperature. Toda v nekaterih primerih so klinične manifestacije lahko blage, na primer, v primeru alkoholizma, bolečine praktično ni opaziti, in temperatura redko dvigne na subfebrilen. Z razvojem bolezni naraščajo simptomi zastrupitve: glavobol, izguba apetita, slabost in splošna šibkost. Prvo obdobje pljučnega abscesa traja v povprečju 7-10 dni, lahko pa traja tudi do 2-3 tedne ali obratno, razvoj gnojne votline je hitre narave in se po 2-3 dneh začne drugo obdobje bolezni.

V drugem obdobju pljučnega abscesa se votlina odpre in gnojna vsebina odteka skozi bronh. Nenadoma, v ozadju povišane telesne temperature, se kašelj zmoči in kašelj sputuma se pojavi s "polnim ustom". Do 1 litra ali več gnojnega izpljunka odstopa dan, katerega količina je odvisna od volumna votline. Simptomi povišane telesne temperature in zastrupitve po izločanju sputuma se začnejo zmanjševati, stanje bolnika se izboljšuje, krvne preiskave potrjujejo tudi izumrtje infekcijskega procesa. Toda jasno ločevanje med obdobji ni vedno opaziti, če je izsuševanje bronhijev majhnega premera, izcedek iz sputuma lahko zmeren.

Če je vzrok za pljučni absces gnitna mikroflora, potem zaradi žaljivega vonja sputuma pacientovo bivanje v splošnem oddelku ni mogoče. Po dolgem stojenju v rezervoarju se pojavi stratifikacija izpljunka: spodnja debela in gosta plast sivkaste barve z drobnim tkivnim detritusom, srednji sloj sestoji iz tekočega gnojnega sputuma in vsebuje veliko količino sline, v zgornjih plasteh pa je penjena serozna tekočina.

Zapleti

Če so v proces vključene plevralne votline in pleura, se absces zaplete z gnojnim plevritisom in piopneumotoraksom, pri gnojni fuziji sten žil pa pride do pljučne krvavitve. Možno je tudi širjenje okužbe, poraz zdravih pljuč in nastanek večjih abscesov, v primeru širjenja okužbe s hematogenim - nastajanje abscesov v drugih organih in tkivih, to je generalizacija okužbe in bakteriemični šok. V približno 20% primerov se akutni gnojni proces spremeni v kronični.

Diagnostika

Pri vizualnem pregledu del prsnega koša s prizadetim pljučem med dihanjem zaostaja ali pa, če je absces pljuč dvostranski, je gibanje prsnega koša asimetrično. V krvi je izrazita levkocitoza, stab levkocitni premik, zrnatost strupenih nevtrofilcev, povišane ravni ESR. V drugi fazi pljučnega abscesa se krvni testi postopoma izboljšujejo. Če je postopek kroničen, potem se raven ESR poveča, vendar ostaja relativno stabilna in obstajajo tudi znaki anemije. Spreminjajo se biokemični parametri krvi - povečuje se število sialičnih kislin, fibrina, seromucoida, haptoglobinov in α2- in γ-globulinov; o kroničenju procesa pravi zmanjšanje albumina v krvi. Na splošno je analiza urina - cilindrurija, mikrohematurija in albuminurija - resnost sprememb odvisna od resnosti pljučnega abscesa.

Opravite splošno analizo izpljunka za prisotnost elastičnih vlaken, atipičnih celic, mikobakterije tuberkuloze, hematoidina in maščobnih kislin. Za identifikacijo patogena in določitev njegove občutljivosti na protibakterijska zdravila izvajamo bakterioskopijo, ki ji sledi backautni sputum. Radiografija pljuč je najbolj zanesljiva študija za diagnozo, kot tudi za diferenciacijo abscesov od drugih bronhopulmonalnih bolezni. V težkih diagnostičnih primerih se izvaja CT ali MRI pljuč. EKG, spirografija in bronhoskopija so predpisani za potrditev ali izključitev zapletov pljučnega abscesa. Če sumite na razvoj plevrita je plevralna punkcija.

Zdravljenje pljučnega apscesa

Resnost bolezni določa taktiko njenega zdravljenja. Morda tako kirurško kot konzervativno zdravljenje. V vsakem primeru, je v bolnišnici, v specializiranem oddelku za pulmologijo. Konzervativna terapija vključuje upoštevanje počitka v postelji, ki bolniku večkrat na dan daje odtočno mesto 10–30 minut, da izboljša odtekanje izpljunka. Antibakterijsko zdravljenje je predpisano takoj, po določitvi občutljivosti mikroorganizmov pa je možna korekcija antibiotične terapije. Za reaktivacijo imunskega sistema izvajamo avtohemotransfuzijo in transfuzijo komponent krvi. Antistafilokokni in gama globulin je indiciran v skladu z indikacijami.

Če naravna drenaža ni zadostna, se bronhoskopija opravi z aktivno aspiracijo votlin in izpiranjem z antiseptičnimi raztopinami (bronhoalveolarno izpiranje). Možno je tudi vnašanje antibiotikov neposredno v votlino pljučnega apscesa. Če se absces nahaja periferno in ima veliko velikost, se zateka k transtorakalni punkciji. Če je konzervativno zdravljenje pljučnega abscesa neučinkovito, v primerih zapletov pa je indicirana resekcija pljuč.

Prognoza in preprečevanje

Ugoden potek pljučnega abscesa prihaja s postopno resorpcijo infiltracije okoli gnojne votline; votlina izgubi svojo pravilno zaobljeno obliko in preneha biti določena. Če postopek ne traja dolgotrajno ali zapleteno, pride do okrevanja po 6-8 tednih. Smrtnost v abscesu pljuč je precej visoka in je danes 5-10%. Specifičnega preprečevanja pljučnega abscesa ni. Nespecifična profilaksa je pravočasno zdravljenje pljučnice in bronhitisa, rehabilitacija žarišč kronične okužbe in preprečevanje aspiracije dihalnih poti. Pomemben vidik pri zmanjševanju pojavnosti bolezni je tudi boj proti alkoholizmu.