Gnojni plevrit

Zdravljenje. Sprejete metode zdravljenja bolnikov z gnojnim plevritom je treba razdeliti na aspiracijo in operativno; ti in drugi se nujno izvajajo na podlagi antibakterijske in obnovitvene terapije.

Pri zdravljenju bolnikov z akutnim empijem pljuč (vključno s komplikacijo bronhopleuralne fistule), so metoda izbira intrapleuralnih hermetičnih punkcij z redno aspiracijo gnojnega eksudata (v presledku 1-2 dni) in uvedbo antibakterijskih zdravil v plevralno votlino in intramuskularno. Tudi zdravljenje akutnega gnojnega plevritisa z različnimi kortikosteroidi je obetavno: z intrapleuralno uporabo hidrokortizona [Proshk, A. Valse (A. Prosek, J. Valchar)], prednizolontrimetil acetata, ultracortenola [Junker, Kharazim (E. Junker, N. Harazim)] v kombinaciji z antibiotiki, antibiotiki, antibiotiki, antibiotiki, antibiotiki, antibiotiki, antibiotiki, antibiotiki, antibiotiki, antibiotiki, antibiotiki, antibiotiki, antibiotiki [Yunker, Kharazim]. z dajanjem bolnikov znotraj prednizona in drugih [G. de Camp (G. De Camp) in drugi]. Zdravljenje s kortikosteroidi pri bolnikih s tuberkuloznim empijem v kombinaciji s streptomicinom, PAS in drugimi (I.A. Kassirsky, K.P. Ivanov; P.A. Tepper in drugi) se je izkazalo za učinkovito. Če se izkaže, da je ta metoda neučinkovita, je treba preiti na trajno aktivno aspiracijo, prilagoditi aspiracijsko drenažo (glej) in nadaljevati z uvedbo antibiotikov.

Zaprto zdravljenje s pasivno aspiracijo z Bulau drenažno-sifonom ali njegovimi modifikacijami se uporablja manj in manj, ker je hermetičnost plevralne votline motena v naslednjih 3–8 dneh, gnojni eksudat pa se izloči izven cevi, kar ogroža gnoj v mehkih tkivih dojke, prsna fistula in prehod akutnega empijema v kronično pleuro. Uporaba drenažnega sifona je upravičena le kot začasen ukrep v primeru akutnega intenzivnega piopneumotoraksa (v primeru preboja pljučnega abscesa itd.), Če ni mogoče vzpostaviti aktivne aspiracije, in punkcije nimajo učinka.

Pri bolnikih s hudo gnojno zastrupitvijo kot zadnjo fazo nujne torakotomije je v celoti indicirano odprto drenažo plevralnega empijema z uporabo oljno-balzamične tamponade po AV Višnevskemu. Plevrno votlino odprete z resekcijo dveh (VIII in IX) ali treh (tudi VII) reber med posteriorno aksilarno in skapularno linijo (glej Prsni koš, operacije). V primeru velikih empiemov je treba del gnoja odpreti pred odpiranjem pljuč, da ne bi povzročili nevarnega premika mediastinalnih organov s hitrim praznjenjem votline. Oljna balzamična tamponada (gl. Olje-balzamične prevleke), ki prispeva k zavrnitvi piogene membrane iz sten empyema in čiščenju votline, znatno zmanjša gnojno zastrupitev, prav tako pa vam omogoča, da nekoliko zmanjšate velikost votline zaradi delnega izravnavanja stisnjenega pljuča.

Najtežja izbira je metoda kirurškega zdravljenja kroničnih plevralnih empiemov. Ključnega pomena je vrednotenje podatkov, ki označujejo stanje propadajočih pljučnih, hemodinamskih, dihalnih in drugih sistemov. Kljub visoki učinkovitosti izoliranega pleurektomije, tj. Izrezovanja parietalne in visceralne pleure, ki tvori stene preostale votline, je razširjena uporaba teh posegov omejena s pogostimi možnostmi kombiniranih primarnih ali sekundarnih lezij propadlih pljuč pri bolnikih s plevralnim empijem. Nekoliko večja umrljivost in manj funkcionalni učinek po odstranitvi pleure v kombinaciji z delno ali popolno resekcijo obolelih pljuč (ti bolniki so klinično najresnejši kontingent, velikost posega pa je odvisna od obsežne lezije) ne zmanjšuje vrednosti teh operacij; so edini kurativni ukrep, ki tovrstne bolnike korenito odpravlja iz izvora stalne okužbe in zastrupitve.

Različne variante torakoplastije (glejte Prsni koš), vključno s kroničnim gnojnim plevritisom, v kombinaciji z mišično plastiko preostale votline ne smejo tekmovati z radikalnimi operacijami. Njihova uporaba je upravičena bolj kot prisilno ukrepanje v fazah zdravljenja pooperativnih bronhopleuralnih zapletov (včasih v kombinaciji s pleurektomijo) in za zapiranje sanirane preostale votline po odprtem zdravljenju empieme po A.V. Vishnevskyju.

Priprava za operacije s zaprtim kroničnim empijem vključuje obvezen potek hermetičnih punkcij z lokalno in splošno uporabo ustreznih antibiotikov za predhodno sanacijo votline empijem. Če je empiema dobro izpraznjena skozi zunanjo fistulo, se za injiciranje antibiotikov uporablja fistulni prehod. Prav tako je treba uporabiti večkratno transfuzijo krvi ene skupine (skupaj najmanj 1 l), vitaminsko terapijo itd. v fazi remisije procesa so dihalne vaje zelo dragocene. Če so ti bolniki identificirani z možnimi endokrinimi motnjami glede na vrsto adrenalne insuficience, so prikazani posebni pripravki s kortizonom in kasnejša hormonska terapija med operacijo in takojšnjim postoperativnim obdobjem.

Operativno tehniko za izolirano pleurektomijo in druge radikalne operacije tega tipa z resekcijo dela ali celotnega pljuč so opisali LK Bogush, N. I. Bondar, N. I. Gerasimenko in drugi, zaradi velike travme teh in kostoplastičnih posegov za bolnike s kroničnimi boleznimi. pleura je najprimernejša za uporabo z njimi intubacija, in v prisotnosti zevajoče bronhopleuralne fistule ločeno endobronhialno anestezijo s predhodno posebno premedikacijo. V povezavi z neizogibno krvavitvijo tkiv v mestih pleurolize zaradi hemostaze in za zapolnitev izgube krvi je potrebno med operacijo transfuzirati do 1 l krvi v eni skupini.

Za izdelavo izoliranega pleurektomije za kronični plevralni empiem se običajno uporablja posteriorno-lateralni dostop s subperiostalno resekcijo rebra V ali VI in izrezom 2-3 cm v območju vratu sosednjih reber. Po odstranitvi ustreznega rebra in disekciji posteriornega periosta se parietalni plevririjo rahlo lupi. Zelo pomembno je, da vstopimo v ohlapnejši sloj subpleuralnih vlaken (cona pleurektomije po LK Bogushu). Če je potrebno, je treba uporabiti orodje za rezanje (škarje z dolgimi okraski, poseben skalpel G. M. Kagalovskega, ali plevralni dissektor, LK Bogush in G. M. Kagalovsky). Največje težave nastanejo pri izbiri pleure od adhezij na membrano in v območju prehodnega kraka; ključna faza operacije je tudi izbira kupole pleure. Na tem področju je treba izvesti topo odstranitev z žličastim dezintegrantom in v primeru velikih težav pustiti del stene vrečke, ki je trdno pritrjen na podklavične posode. Največja previdnost je potrebna tudi na področju freničnega živca in neparnih žil. Po vzdolžni disekciji prehodnega kraka pleuralnih listov na nivoju vratu reber pod nadzorom prsta (zaradi bližine žil korena pljuč in aorte na levi) se visceralna stena plevralne gnojne votline nežno izčisti; hkrati se slednji drži in zategne s togo objemko S. I. Fedorov. Če so stene vrečke gosto kot oklep, uporabite vpenjalne klešče G. M. Kagalovsky (1958) ali N. S. Gorkina et al. (1961), ki varno držijo pleuralno vrečko, ne da bi poškodovale njene stene. Pri razpršeni kalivosti s cikatričnim tkivom prsnega koša in pljuč ni vedno mogoče razlikovati območja pleurektomije, ki prisili kirurge, da izvajajo pleurektomijo v delih, to je lumping. Da bi zagotovili hemostazo, ob stalni transfuziji krvi med intervencijo uporabljamo obloge z vročo slanico. Zelo pomembno je zagotoviti, da se pljuča med postopkom popolnoma razširi, kar se lahko doseže z sproščanjem zdrobljenih pljuč iz razpok, zlaganjem gub in uničenjem adhezij med posameznimi odseki.

Z izolirano odstranitvijo plevralne vrečke (in s pleurektomijo v kombinaciji z delno resekcijo pljuč) je v zgodnjem pooperativnem obdobju obvezna aktivna aspiracija vsebine iz prostora po resekciji skozi odtoke, ki so priključeni na sesanje vodnega curka (z najmanj 30-dnevnim negativnim tlakom v njem). -40 mmHg.). Metodično izvajanje takšnega režima tlaka je ena od najpomembnejših faz pri zdravljenju teh bolnikov, kar omogoča doseganje dobrega kliničnega in funkcionalnega učinka operacije. Zelo pomembno je tudi vodenje dihalne gimnastike od 2. do 4. dneva po posegu.

Analiza takojšnjih in oddaljenih rezultatov kirurškega zdravljenja bolnikov s plevralnim empyemom nakazuje radikalne operacije na pljuči, zlasti pri zdravljenju kroničnih oblik, kot najbolj obetavne. Ker se ta patologija pogosto kombinira z lezijo ustreznega pljuč, je treba obsežneje uporabljati sodobne metode funkcionalne in klinične diagnostike za objektivno oceno bolnikovega stanja in racionalno določitev velikosti posega.

JMedic.ru

Gnojni plevritis, ki ga lahko imenujemo tudi »plevralni empiem« ali »pyothorax«, je varianta eksudativnega plevritisa, izliv v katerem so gnojne mase. Pus se imenuje izliv, ki v velikih količinah vsebuje fragmente mrtvih belih krvnih celic - levkocitov in patogenih mikroorganizmov. Ima debelo teksturo in belo-rumeno barvo.

Diagram diagnoze plevralne votline v normalnem in gnojnem plevritisu.

Za akutno gnojno plevritis je značilno hitro kopičenje gnoja v plevralni votlini, njeni učinki na telo - zastrupitev in razvoj respiratorne odpovedi, ki se lahko kombinira z znaki srčnega popuščanja.

Izvor plevralnega empijema

Gnojni plevritis je običajno izoliran kot samostojna bolezen, ker so glavni simptomi, ki tvorijo klinično sliko bolezni, in njene možne posledice drugačne od tistih pri drugem eksudativnem plevritisu. V tem primeru zdravljenje pacientov praviloma zahteva dejavna prizadevanja na lokalni ravni in jih mora spremljati bivanje v kirurški bolnišnici.

Po poreklu je lahko ta vrsta plevrita posledica:

1. Zapletena pljučnica
2. Gnojne destruktivne pljučne bolezni, najpogostejše od katerih je treba obravnavati kot absces in gangreno pljuč.
3. Poškodbe pljuč in operacija
4. Akutni vnetni procesi v trebuhu: na primer subfrenični absces
5. Porazdelitev v krvni obtok okužbe iz oddaljenega gnojnega žarišča: na primer v primerih osteomielitisa - poškodbe teles vretenc. V tem primeru nastane pljučni absces. Absces vodi v plevralni empiem.

Slika prikazuje zgornji del levega pljuča, v katerem nastane absces. V tem primeru je patološki proces že stopil pljučno tkivo in je pripravljen za vstop v plevralno votlino.

Zdaj, absces v pljučih daje pogostost plevr empyema približno 10%, medtem ko pljučnica - 5%. Toda pri bolnikih s pljučno gangreno je ta pogostnost približno 97%. To je posledica dejstva, da je gangrena zelo mogočen pogoj, za katerega je značilna smrt tkiv v stiku z zunanjim okoljem. Imenuje se posebna skupina patogenih mikroorganizmov, praviloma je značilna izrazita viabilnost in patogene lastnosti.

Vredno je govoriti o abscesih. Najpogostejši pljučni absces je posledica splošnega zmanjšanja imunosti ali tujega telesa, ki vstopa v dihalne poti. Pogosto nastane absces zaradi aspiracije, to je, vdihavanje, s pacientom bruhanja, delcev hrane ali drugih tujih delcev. Običajno je absces obdan z gosto kapsulo.

Toda sčasoma lahko gnoj stopi svojo steno: nato se pojavi absces in okolna tkiva se topijo. V času preboja abscesa in širjenja vnetja vzdolž pljučnega tkiva do visceralnega plevralnega lista, ki ga lahko tvorijo plevralni empiem. Zato je pomembno pravočasno diagnosticirati absces in preprečiti njegove zaplete.

Pomembno je vedeti, da je lahko gnojno vnetje v pljučih posledica punkcije plevralne votline ali subklavijske vene, če se te manipulacije izvajajo grobo in nepismeno, zato pride do poškodbe plevralnih listov. Vendar pa se zdaj takšen zaplet zgodi zelo redko.

Naslednje bakterije najpogosteje delujejo kot mikroorganizmi - povzročitelji gnojnega vnetja membrane obloge:

Staphylococcus aureus ali Staphylococcus aureus.

Mikrograf Staphylococcus aureus. Bakterija ima sferično obliko in se nahaja v obliki grozdov.

Mikrograf Streptococcus pyogenes. Bakterija je okrogle oblike in se nahaja v obliki verig.

Mikrograf Esherichia coli. Bakterija je paličasto oblikovana. Nahaja se v skupinah.

Mikrograf Haemophilus influenzae. Ima paličasto obliko. Nahaja se bolj razdrobljeno. V primerjavi z E. coli.

Pogosto so omenjeni mikroorganizmi povezani z anaerobi s bacteroidi, fusobakterijami ali pred-shello. Anaerobe se imenujejo mikroorganizmi, ki ne potrebujejo kisika za ustrezno delovanje. Pri bolnikih, ki so že dolgo na umetnem pljučnem prezračevanju, so lahko anaerobni jedra edini povzročitelji gnojnega patološkega procesa v votlini sluznice pljuč.

Klinična slika plevralnega empijema

V prvih desetih urah po začetku bolezni so simptomi gnojnega plevritisa običajno prikriti. Bolnik se v glavnem pritožuje zaradi simptomov, ki so značilni za večino patoloških procesov v pljučih: bolečina v prsih, šibkost, letargija, zasoplost, vročina.

Do tretjega dneva bolezni se stanje bolnika ponavadi hitro in znatno poslabša. Obstajajo hude bolečine v prsih, ki se povečajo ali pojavijo pri dihanju in kašljanju: tako imenovana "plevralna bolečina". Telesna temperatura se dvigne na 39-40 stopinj. V tem primeru lahko nihanja telesne temperature na dan dosežejo 2 stopinji. Pacient doživlja tresenje mrzlice, povečanje kratkotrajnosti, postane počasen in postopoma izgubi zanimanje za realnost, njegov obraz je lahko potopljen, njegove oči potopljene, povečane značilnosti: vsi so znaki sindroma zastrupitve, to je škodljiv učinek nakopičenega gnoja na telo bolnika. Ob pregledu simptomi, kot so povečano dihanje, znojenje, težave z dihanjem in razpršena cianoza, to je bolnikova cianoza, takoj opozorijo na zdravnika.

Med kopičenjem se gnoj razširi: preprosto topi bližnje strukture in se prenaša v mehko tkivo prsnega koša. To lahko povzroči nastanek fistule, tj fistule med plevralno votlino in zunanjim okoljem.

Če nastane fistula med votlino pljučne membrane in bronha, se pojavi spontano izločanje gnojnega izcedka iz plevralne votline. Hkrati bolnik razvije ali bistveno poveča kašelj, loči veliko količino gnojnega izpljunka, pogosto s primesjo krvi v svoji sestavi. Poleg tega kašelj z ločitvijo gnojnih mas postane močnejši v položaju pacienta na zdravi strani: tako imenovani "odtočni položaj".

V študiji krvi, je pokazala povečanje belih krvnih celic - levkocitov: do 15-20 tisoč na 1 mikroliter v višini do devet tisoč. Stopnja sedimentacije eritrocitov se poveča na 50-60 mm / h, kar je 4-krat več kot normalno. Leukemoidne reakcije so možne. To pomeni, da se število mladih in mladih oblik levkocitov v krvi poveča.

Potrditev diagnoze gnojnega plevritisa se ponavadi pojavi med pregledom dejanske vsebine votline pljuč, ki jo dobimo s punkcijo. Gnojni izcedek, praviloma moten in viskozen. Lahko ima različne barve. To je odvisno predvsem od patogena patološkega procesa in njegovih lastnosti. Če je povzročitelj pnevmokoka ali stafilokoka, bo gnoj imel rumeni odtenek, če je streptokok sivkast. Če so patogeni pretežno anaerobni, se bo gnoj razlikoval z umazano sivo barvo in ostrim, zelo neprijetnim vonjem.

Kasneje opravimo bakteriološko preiskavo gnojnega izliva. Omogoča natančno določitev povzročiteljev procesa in njihove individualne občutljivosti na antibakterijska zdravila. To omogoča predpisovanje ustreznega zdravljenja.

Opozorilo

Če je prevalenca gnojnega procesa v pljučih precej velika in je zdravljenje nezadostno in nepravočasno, se lahko akutni vnetni proces v predelu pleure pretvori v kronično emblemo pleure. V tem primeru gnoj v plevralni votlini sčasoma postane obdan kot "vreča", katere stene so sestavljene iz gostega in grobega vezivnega tkiva, ki je v žilah slabo. Razlog za prehod akutnega vnetnega procesa v sluznico pljuč na kronično je praviloma v poznem odkrivanju in nepopolni, »slabi« drenaži plevralnega empijema. Takšen izid je tudi ovira za popolno razvijanje pljučnega tkiva, predhodno stisnjenega gnojnega izcedka.

Pogosto se po razmejitvi procesa, ki je prešel v kronično obliko, vnetna koncentracija popolnoma nadomesti z vezivnim tkivom. To stanje se imenuje "fibrotoraks".

Svetel zunanji znak fibrotoraksa je vidno zmanjšanje prizadete polovice prsnega koša in zaostajanje gibanja med dihanjem.

Potrebni terapevtski ukrepi

Če bolnik potrdi diagnozo gnojnega plevritisa, je nujno predpisati ustrezno zdravljenje. Tako se izognemo prehodu akutnega gnojnega vnetja v kronično obliko in druge zaplete, kot je na primer progresivna respiratorna odpoved.

Bolniku je treba predpisati antibiotično zdravljenje. Izbira določenega zdravila je treba narekovati z rezultati bakteriološkega pregleda plevralnega izliva, pridobljenega med punkcijo.

Poleg tega je treba izvesti detoksikacijsko terapijo, katere namen je zmanjšati škodljive učinke patogena in izcedka na telo bolnika. Sestavljen je iz vnosa v telo pacienta intravenskih raztopin, ki izboljšujejo lastnosti krvi in ​​prispevajo k pospešenemu delovanju ledvic kot filtra, to je pospešenemu izločanju škodljivih odpadnih produktov bakterije povzročitelja iz telesa pacienta.

Poleg zdravljenja, ki je usmerjeno na bolnika kot celoto, je pomembno, da izvajamo aktivno in redno lokalno zdravljenje. Slednji je zagotovitev redne plevralne punkcije, ki bo omogočila izločanje izločka iz plevralne votline. Istočasno se plevralna votlina izpere z antiseptičnimi raztopinami, v njej se vstavi drenažna cev, skozi katero odide novo nastali eksudat, in uvedejo pripravke, ki pospešujejo celjenje tkiv in raztopine za pranje plevralne votline.

Včasih je drenažna cev priključena na posebno črpalko, ki olajša delo medicinskega osebja.

Vzroki gnojnega pljučnega plevritisa: zapleti in metode zdravljenja

Ena najbolj zapletenih in nevarnih lezij je gnojni plevrit, ki se lahko diagnosticira pri bolnikih različnih starosti in spolov. S to patologijo je prizadeta pljučna membrana in v organu nastane velika količina gnoja. Najpogosteje se kot posledica osnovne patologije razvija pyratoreks (gnojni plevritis), ki se redko diagnosticira ločeno. Vzroki za razvoj plevritisa z gnojem so lahko zelo različni, in brez pravočasne zdravstvene oskrbe lahko bolnik umre.

Vzroki bolezni

Pravzaprav pljučni plevriti ne veljajo za samostojno patologijo. Običajno se takšna bolezen začne razvijati kot posledica drugih bolezni, ki napredujejo v telesu. Vse vzroke gnojnega plevritisa lahko razdelimo na nalezljive in nenalezljive. Povzroča nalezljive vzroke za gnoj v pljučih, ki lahko povzročijo:

• bakterijske okužbe;
• paraziti;
• virusi;
• poškodbe različne kompleksnosti, pri katerih je poškodba prsnega koša;
• operacije.

Med patološkimi obolenji, ki lahko povzročijo gnojenje pljuč, ločimo kronične bolezni pljuč in črevesja, pa tudi alkoholizem in sladkorno bolezen.

Neinfektivni vzroki gnojnega plevrita pljuč vključujejo:

• maligne neoplazme, ki prizadenejo zunanjo sluznico pljuč;
• uničenje vezivnega tkiva.

Glede na etiologijo se mehanizem razvoja te oblike plevritisa razlikuje. Takšne bolezni, kot so akutni pankreatitis, vaskulitis in tumorji, lahko povzročijo gnojni plevritij pljuč.

Pri vnetju se lahko nabere majhna količina tekočine, ki se postopoma absorbira v pljučno ovojnico in začne se tvoriti fibrinska plast.

Klinična slika

S to obliko plevritisa se lahko pojavijo naslednji simptomi:

• občutek teže in bolečine;
• opazimo šibkost celotnega organizma;
• zaskrbljeni zaradi stalnega kašlja;
• pojavi se kratka sapa;
• povišanje temperature;
• na strani je občutek polnosti;
• dihanje je moteno, torej oseba ne more popolnoma vdihniti s polnim prsnim košem.

Pri plevritisu se bolnik navadno pritožuje zaradi bolečine, ko pa nastane gnoj, se začne upadati. Za gnojni plevritis je značilen pojav kašlja, ki ne povzroča nastajanja sputuma, kar še posebej velja za nočne muke. Z razvojem te oblike pljučne patologije, kot zaplet katerega koli okužbe ali bolezni, se lahko pojavi sputum z gnojnim izcedkom.

Eden od značilnih znakov gnojnega plevritisa je povečanje telesne temperature na 39-40 stopinj. Dejstvo je, da lahko vročina dolgo trpi pacienta ali se pojavlja občasno.

S takšno patologijo je stanje osebe precej težko, zato je pomembno, da čim prej zagotovi kvalificirano pomoč.

Če ni pravočasne učinkovite terapije, lahko gnojni izcedek prodre v plevralno votlino. Z nadaljnjim napredovanjem patologije v telesu je možno kopičenje ne le v gnojnem eksudatu, ampak tudi v zraku.

Takšno nevarno stanje lahko spremlja pojav bolečine in kratka sapa v osebi.

Pri prehodu gnojne bolezni v zanemarjeni obliki je možno tvoriti brazgotine in adhezije na tkivih pljuč. Osebi je mogoče diagnosticirati bronhiektazije, akutno vnetje pa se preliva v kronične s pogostimi ponovitvami.

Posledice patologije

Pus v pljučih je stanje, ki predstavlja nevarnost za človeško življenje. Če ne opravite pravočasno zdravljenje gnojnega plevritisa, lahko oseba preprosto umre. Dejstvo je, da lahko nadaljnje napredovanje take bolezni povzroči nastanek abscesa pljučnega tkiva. Ko se gnojni vreči raztrga, se okužba razširi na plevralno votlino. Rezultat tega nevarnega stanja je pogosto pljučnica, videz cist in celo gangrena.

Ko izteče gnojni žep moškega, se temperatura v osebi močno dvigne, njegov srčni utrip pa postane opazno pogostejši in močan kašelj se začne motiti. Bolnik se začne pritoževati zaradi hitrega dihanja, preboj abscesa pa povzroči nastanek hipoksije.

Ko gnojni plevritis vstopi v zapleteno fazo, se vnetno območje prsnice poveča po velikosti. Z nadaljnjim napredovanjem bolezni se začne močna zastrupitev celotnega organizma, nastajanje velike količine gnojnega izcedka pa povzroča povečanje prostora med rebri in moteno dihanje. V odsotnosti pravočasne zdravstvene oskrbe lahko posledica take gnojne bolezni postanejo adhezije in kalcifikacija. Morda močno omejitev mobilnosti organov in razvoj srčnega popuščanja.

Diagnostične metode

Za identifikacijo gnojnega plevritisa je določen niz ukrepov, katerih rezultati so privedli do dokončnega sklepa. Med obveznimi diagnostičnimi postopki je mogoče ugotoviti:

• pregled pritožb bolnikov;
• zbiranje anamneze patologije;
• splošni pregled bolnika;
• laboratorijske teste.

Med dodatnimi metodami preverjanja je treba določiti naslednje: t

• radiografija prsnega koša se izvaja v različnih projekcijah;
• fluoroskopija je indicirana za zaprto kopičenje gnoja;
• Ultrazvok plevralne votline.

Poleg tega je za potrditev gnojne narave bolezni izvedeno bakteriološko preiskavo izpljunka in plevralne tekočine, ki se zbira s punkcijo. S tem postopkom je mogoče določiti vrsto bolezni in predpisati učinkovito zdravljenje.

Najbolj informativna metoda za odkrivanje gnojnega plevritisa je pljučna radiografija. S svojo pomočjo je mogoče identificirati središče lokalizacije patološkega procesa, stopnjo kolapsa pljuč in količino nakopičenega eksudata. Glede na kazalce opravljene radiografije zdravnik odloča o potrebi po nujnem kirurškem posegu, določi točko za izvajanje punkcije in drenažo.

Odprava bolezni

Ko zdravnik sumi na razvoj gnojnega plevritisa, mora biti bolnik hospitaliziran. Odprava takšne patologije se izvaja na naslednjih področjih:

• normalizacija bolnika;
• odstranjevanje dihalnih motenj;
• odpravo vzroka, ki je povzročil razvoj vnetja.

V večini primerov ima ta bolezen nalezljivo naravo, zato zdravljenje poteka z imenovanjem antibiotikov in protivnetnih zdravil.

Zdravljenje pljučnih bolezni poteka z uporabo močnih antibiotikov. Dejstvo je, da lahko antibakterijsko zdravljenje ustavi nadaljnje razmnoževanje bakterij v človeškem telesu in povzroči njihovo smrt. Pacientu je pokazana uvedba slanice in glukoze za ponovno vzpostavitev ravnotežja vode in elektrolitov. Takšna obdelava pospešuje filtracijo ledvic in v kratkem času sprosti človeško telo iz toksinov.

Zdravljenje drog z gnojnim plevritisom se lahko izvede z imenovanjem naslednjih skupin zdravil:

• glukokortikosteroidi pomagajo preprečiti sintezo protivnetnih komponent;
• nesteroidna protivnetna zdravila prispevajo k hitri odpravi bolečine;
• diuretiki hitro sprostijo pacientovo telo iz nakopičene tekočine in upočasnijo proces absorpcije natrija s kalijem.

Ko je pri bolniku zaznan suh plevritis, se izločanje bolezni izvaja s strogim upoštevanjem počitka v postelji. Prikazano je zdravljenje z antimikrobnim, analgetičnim in protivnetnim učinkom na telo.

Konzervativno zdravljenje gnojnega plevritisa vključuje jemanje zdravil, ki imajo protitumorske antiinfektivne učinke na vnetno žarišče. Posebno mesto pri zdravljenju plevritisa je posebna prehrana s potrebno količino beljakovin in vitaminov. Bolniku svetujemo, da popolnoma opusti sol in omeji vnos tekočin.

Odstranjevanje takšnih gnojnih lezij pljuč se izvaja samo v zdravstveni ustanovi, saj lahko samokontrola proti boleznim doma ogrozi življenje bolnika in povzroči resne posledice. Glavna naloga je preprečiti destruktivni proces tkiv, tako da se vsak dan preluknjava, pranje votline z antiseptiki in drenažo.

V odsotnosti pozitivnega učinka med zdravljenjem z zdravili se zdravniki odločajo o potrebi po operaciji. Med kirurškim posegom odstranimo nastale brazgotine na poprsnici ali parietalnih listih.

Ko se pojavijo prvi znaki gnojnega plevritisa, je treba čim prej poiskati zdravniško pomoč. To bo omogočilo začetek zdravljenja bolezni že na samem začetku razvoja in preprečevanje nastanka nevarnih posledic.

Gnojni plevritij pljuč

Ena od zahrbtnih in nevarnih bolezni je gnojni plevrit, ki se odkrije pri ljudeh vseh starosti, spola in rase. Pyothorax (drugo ime) je bolezen, za katero je značilno vnetje pleure s tvorbo gnojnih mas v plevralni votlini. V odsotnosti pravočasne medicinske intervencije je lahko usodna.

Vzroki

Pyothorax je neodvisna bolezen, bolj zaplet, saj je posledica drugih bolezni, ki že napredujejo v telesu. Vzroki gnojnega plevritisa so lahko okužbe ali druge možnosti.

Nalezljivi patogeni:

• Paraziti;
• Virusi;
• Bakterijska okužba;
• Operacije;
• Poškodbe, ki poškodujejo prsi.

Patologije, kot so alkoholizem, kronična bolezen pljuč in črevesja ali sladkorna bolezen, lahko vodijo do empieme plevruma.

Neprenosljivi vzroki:

• Maligni tumorji, ki vplivajo na zunanjo površino pljuč;
• Uničenje vezivnega tkiva.

Akutni pankreatitis, tumorji in vaskulitis (avtoimunsko vnetje žilne stene) lahko povzročijo tudi plevralno zgoščevanje.

Simptomi

• Temperatura naraste do 38 stopinj (z rahlim vnetnim procesom) in do 39-40 (s širjenjem vnetne žarišča);
• Vztrajni kašelj;
• Občutek teže, napetosti, akutne bolečine na področju vnetja, ki se poslabša zaradi kašlja;
• Slabost telesa;
• Pojav kratkega sapa;
• Kršitev dihalne aktivnosti, torej nezmožnost globokega dihanja.

Pogosto se bolnik pritožuje zaradi bolečine, toda z nastankom gnoja ta simptom delno izgine. Kašelj z veliko izpljunka je ponavadi gneča ponoči.

Težave pri diagnozi gnojnega plevritisa se pojavijo v primeru njegovega nastanka z abscesom pljuč ali pljučnico. V tem primeru bo pomembno, da se diagnoza razjasni tako, da se opravi rentgenski pregled ter da se iz plevralne votline vzame punkcija.

Zdravljenje gnojnega pljučnega plevritisa

Ker je bolezen najpogosteje sekundarna, lahko zdravljenje obrodi samo s sočasnim zdravljenjem osnovnega vzroka. Vse metode za zdravljenje pyothoraxa so namenjene zmanjšanju zastrupitve, povečanju odpornosti telesa, odpravljanju hipoksemije in izboljšanju delovanja organov. Razlikujejo se naslednje metode:

1. Konzervativno - Antibiotiki se uporabljajo parenteralno in lokalno pri ponavljajočih se punkcijah. Naredite odstranitev gnoja in vnos zdravil v plevralno votlino. Vsi postopki se izvajajo v lokalni anesteziji. Tudi za razstrupljanje in krepitev telesa se dajejo kri, plazma, transfuzije glukoze, dajejo se vitamini in prehrana z visoko kaloričnimi obroki. Po statističnih podatkih lahko ta metoda zdravi do 75 odstotkov bolnikov.
2. V kritičnih situacijah zdravljenje gnojnega plevritisa poteka s kirurškim posegom na pljučih. Uporabite odprte ali zaprte sorte. Obe tehniki sta usmerjeni v oviranje razvoja okužbe z odstranjevanjem gnojne mase in ustvarjanjem okolja za regeneracijo tkiv. Ko je intervencija zaprta, se drenažna cev vstavi v poprsnico med rebri in poveže z drenažno napravo. Pri odprti operaciji se pleura odpre, cev se vstavi in ​​ni priključena na napravo.
3. Postoperativno obdobje. Glavna stvar je, da nenehno zagotavljamo odtok gnoja, odstranimo infekcijske procese, povečamo odpornost telesa in odpravimo zastrupitev.

Zaključek

Gnojni plevritis je resna bolezen, brez česar lahko preprosto umrete. Da ne bi prišli do te bolezni, je treba upoštevati nekaj preprostih pravil: izogibajte se zapletom akutnih respiratornih virusnih okužb, če sumite, da ste izpostavljeni rentgenski diagnostiki, okrepite imunski sistem, opravite dihalne vaje in prenehajte kaditi. To bo znatno zmanjšalo možnost zapolnitve seznama bolnikov z gnojnim plevritom pljuč.

6. Akutni gnojni plevriti: patogeneza, klinika, zdravljenje.

Akutni gnojni plevrit je akutno gnojno vnetje pleure. V veliki večini primerov gre za sekundarno bolezen - zaplet gnojnih lezij različnih organov.

Primarni plevritis je manj pogost, predvsem pri penetracijskih ranah na prsih. Najpogosteje je gnojni plevriti zaplet pljučnih abscesov. Okužba prodre v plevralno votlino, ko se absces razpoči ali z limfogenim sredstvom. Gnojni plevritis je pogosto zapleten zaradi pleuropneumonije, gripe pljučnice, pljučne gangrene (gnojnega pleuritisa), gnojnih parazitskih cist (echinococcus) ali kongenitalnega, pljučnega raka v fazi razpadanja, tuberkuloznih votlin itd.

Gnojni plevritis se včasih razvije zaradi širjenja okužbe preko limfogene patologije različnih gnojnih procesov v trebušni votlini, retroperitonealnega prostora: gnojnega holecistitisa, apendicitisa, pankreatitisa, perforirane želodčne razjede, subdijafragmatskega abscesa, peritonitisa, paranefritisa itd. flegmon, osteomielitis in drugi gnojni procesi različnih lokalizacij. Obstajajo poročila o plevritisu, ki je posledica posebne ali mešane okužbe s škrlatinko, ošpicami, tifusom itd.

Povzročitelji bolezni so različni piogeni mikroorganizmi. Bakteriološka preiskava gnoja iz pleure najpogosteje razkriva streptokoke (do 90%), manj pogosto stafilokoke in pnevmokoke. Pri otrocih je pnevmokoki najpogostejši (do 70%). Pogosto praznujejo mešano floro.

Pleura se na okužbo odziva drugače, odvisno od virulence slednjega in odzivnosti organizma.

Ko šibko virulentno okužbo oblikuje majhen fibrinozni izliv, lepljenje visceralne in parietalne pleure, ki prispeva k nastanku adhezije, adhezije okoli vira okužbe - to je suh pleuritis. Bolj virulentni mikrobi povzročajo nastanek bogatega eksudata - eksudativnega plevritisa, ki z veliko virulentnostjo mikroflore postane gnojna.

Obstaja več razvrstitev gnojnega plevrita:

1) s patogeni - streptokoknim, pnevmokoknim, stafilokoknim, dipokoknim, mešanim itd.;

2) lokacijo gnoja: a) prosto - skupno, srednje, majhno; b) sakatuliran - večkomorni in enodomni (bazalni, parietalni, paramediastinalni, interlobarni, apikalni);

3) po patoloških značilnostih: a) akutna gnojna; b) gnilo; c) gnojni gnoj;

4) resnost klinične slike: a) septični; b) težka; c) medij; d) pljuča.

Nekateri avtorji razlikujejo dvostranski plevritis. Zelo redki so, predvsem pri tuberkulozi.

Simptomatologija in klinika. Klinična slika akutnega gnojnega plevritisa je porazdeljena na klinične manifestacije primarne bolezni (pljučnica, pljučni absces itd.), Ki je zapletena. Bolezen se prične s hudimi bolečinami v eni ali drugi polovici prsnega koša, ki jih močno oteži dihanje in kašljanje.

Temperatura naraste na 39-40 °, suhi kašelj se poveča, pulz postane pogost, majhen. Povečane bolečine pri poskusu poglabljanja dihanja vodi do plitvega, pogostega dihanja, ki vodi do povečanja hipoksije. S povečanjem količine eksudata se pleuralne plošče premaknejo in bolečina se nekoliko zmanjša, toda kompresija pljuč z eksudatom zmanjša dihalno površino pljuč in pojavi se kratka sapa.

Ob pregledu bolnika se ugotovi povečanje polovice prsnega koša ob strani procesa, razširitev medrebrnega prostora, zamik med dihanjem. Tresenje glasu na prizadeti strani je oslabljeno.

V spodnjem delu pljučnega polja - prigušen tolkalni zvok in oslabitev dihanja, včasih hrup s plevralnim trenjem, suhi ali vlažni hrošči, pljučni izleti so omejeni.

Z nadaljnjim napredovanjem bolezni, kopičenjem gnoja v pljuči, poslabša se splošno stanje bolnika, temperatura ostane pri visokih količinah, včasih nihanja med jutranjo in večerno temperaturo dosežejo 2–2,5 °, bolečine postanejo manj ostre, občutek razpoke v prsih, splošna slabost se poveča, apetit izgine.

Pri tolkanju je opaziti dolgočnost, njena meja je višja od zadaj, nižja spredaj (demo-line), višja in medialna od tuposti - jasen tolkalni zvok v območju, ki spominja na obliko trikotnika, ki ustreza konturi pljuč, ki se izliva v izliv na vrata.

Kopičenje gnoja vodi v premik mediastinuma v zdravi smeri, tako da se pod zdravo hrbtenico pod hrbtenico pojavlja trikotna omotica nad preseljenimi organi v mediastinumu. Srčna utrujenost se premakne na zdrav način. Pri levičnem plevritisu z veliko količino izliva se diafragma spušča, zaradi česar izgine prostor Traube.

Ko je auskultacija na področju škrtanja popolnoma odsotna dihalnih zvokov, je višja stopnja zatrtja pokazala oslabljeno dihanje in šum pleuralnega trenja. Za spremembe v krvi je značilno zmanjšanje deleža hemoglobina, povečanje števila levkocitov, nevtrofilija s premikom v levo, pospešitev ESR.

Pogosto se akutni gnojni plevrit od samega začetka bolezni razvije kot sakuliran, kar je mogoče razložiti s prisotnostjo pleuralnih adhezij in adhezij zaradi predhodno obolelih bolezni. Lokalizacija, kombinacija votlin in njihovih velikosti je lahko zelo raznolika.

Shematsko plevrito lahko razdelimo na bazalno, parietalno, paramediastinalno, apikalno, interlobarno, posamično in večkratno.

Splošne klinične manifestacije v zapiralni plevritiji so skoraj enake kot v prostih, vendar nekoliko manj izrazite. Opažamo slabo splošno stanje, lokalizirano bolečino v prsih, kašelj, visoko temperaturo, levkocitozo z nevtrofilijo, itd. Perkusione in auskultativne podatke lahko dobimo le z apikalno in parietalno lokalizacijo procesa.

Zapleti gnojnega plevritisa. Z nezadostnim sproščanjem plevralne votline iz gnoja se slednji znajde v dostopu do mišičnih postelj in podkožnega tkiva prsnega koša, običajno vzdolž srednje aksilarne linije. V primeru gnojnega vnetja visceralne pleure se postopek širi skozi limfne pasove z vpletenostjo kortikalnih delov pljučnega parenhima, nato pa globlje dele pljuč z limfnimi vozlišči korena.

Pri dolgotrajni gnojni plevritiji se lahko stena bronhija stopi in oblikuje bronhoplejalno fistulo, in ko se pljuča umiri, se v njem razvijejo ireverzibilni sklerotični procesi.

Diagnoza Težave pri diagnozi gnojnega plevritisa se pojavijo v primerih, ko se razvije v ozadju nerešene pljučnice ali pljučnega abscesa. Zelo pomembno je pojasniti diagnozo je rentgenski pregled, ki omogoča, da se ugotovi prisotnost homogeno temnenje plevralne votline, raven tekočine v pleuri, stanje stisnjenega pljučnega tkiva, stopnja premikanja srca in krvnih žil, meje gnoja in zračnega pljučnega tkiva nad njim. Če je v stisnjenem pljučnem vnetnem procesu, so žariščne sence vidne na ozadju pljučnega tkiva. Na strani lezije je membrana fiksirana. Pri prostem empijem diafragmatski sinus ni viden. Če je na njegovem območju opazno razsvetljenje, je mogoče sumiti na prisotnost zaprtega plevritisa. Še posebej pomembno dinamično rentgensko opazovanje.

Za razjasnitev diagnoze je ključna testna punkcija plevralne votline, ki omogoča ugotavljanje narave izliva in bakteriološko preiskavo.

Akutni gnojni plevritis je treba razlikovati od abscesa pljuč, gnojne ciste, podparevnega abscesa, potlačenega ehinokoka, pljučnega raka s perifokalnim vnetjem in izlivom, intersticijske pljučnice spodnjega režnja itd.

Še posebej je težko razlikovati absces od pleče pljuč. Pomemben diferencialni simptom je kašelj z velikim številom ofenzivnega izpljunka, ki je značilen za absces. Auskultacija za absces je precej slikovita slika: na nekaterih mestih bronhialna, v krajih oslabljeno dihanje, suha in vlažna hrupa. Kadar je dihalni hrup oslabljen ali odsoten. Radiološko z abscesom je zaokrožena senca z izrazito spodnjo mejo; pri plevritisu spodnja meja ni določena. Za plevritis je značilno premik medijastinuma, polnjenje kostno-freničnega sinusa, sprememba nivoja tekočine s spremembo položaja.

V primeru gnojnih cist, za razliko od plevritisa, splošno stanje bolnikov trpi manj, kašelj z obilnim izpljunkom, med rentgenskim pregledom, za cisto je značilna zaobljenost senčnih kontur in razsvetljenje v kostnem diaphragmatičnem sinusu.

Posebna značilnost subfrekvenčnega abscesa klinike je pomembna bolečina in napetost mišic v desnem hipohondru, pogosto povečana jetra, pojav zlatenice. Zgodovina - indikacije gripe, pljučnice ali katere koli gnojne bolezni. Z rentgenskim pregledom se odkrije rebra-diaphragmatično razsvetljenje sinusa, mehurček plina je včasih viden nad nivojem tekočine.

Razvoj simpatičnega plevritisa s seroznim izlivom močno komplicira diferencialno diagnozo. V teh primerih diagnostična punkcija zagotavlja veliko pomoč. Zaznavanje gnojov med vbodom skozi diafragmo in serozno tekočino z višjim plevralnim punktom prepriča prisotnost subfreničnega abscesa. Globok položaj sakuliranega abscesa v interlobarnem empijem zelo otežuje diagnozo. Z rentgenskim pregledom lahko ugotovimo prisotnost trikotnega ali vretenastega tkiva, ki se nahaja vzdolž medzrnske reže. Vendar pa se je treba zavedati, da lahko takšna senca povzroči lezijo na srednjem režnju na desni ali na segmentu reed na levi.

Apikalne empieme je težko razlikovati od apeksa pljuč. Ko je bazalni absces težko ugotoviti prekomerno ali subrefenično kopičenje gnoja. Ključnega pomena so rentgenski pregled in poskusna punkcija.

Zdravljenje. Ker je akutni gnojni plevritij najpogosteje sekundarna bolezen, je lahko njegovo zdravljenje uspešno le ob hkratnem zdravljenju primarne bolezni.

Vse metode zdravljenja gnojnega plevritisa so v bistvu namenjene zmanjšanju zastrupitve, povečanju imunobioloških sil telesa, odpravljanju hipoksemije in izboljšanju delovanja vitalnih organov.

a) Konzervativno zdravljenje plevritisa: antibiotično zdravljenje (parenteralno in lokalno s ponavljajočimi se punkcijami). Vaje se ponavljajo, odstranijo gnoj in antibiotiki širokega spektra se vnesejo v plevralno votlino s predhodno določitvijo občutljivosti flore. Punkcija se izvaja v skladu z vsemi pravili asepse pod lokalno anestezijo. Predhodno določite točko največje tuposti. Glede na indikacije in podatke naše klinike v literaturi s ponavljajočimi se punkturami lahko gnojni plevriti zdravimo pri 75% bolnikov.

Veliko pozornosti je treba posvetiti razstrupljanju in splošni krepitvi terapije (transfuzija krvi, plazme, beljakovinskih nadomestkov, glukoze, dajanje vitaminov, visoko kalorična prehrana itd.). Glede na indikacije se uporablja terapija s kisikom, srčna in sedativna.

b) Kirurško zdravljenje. Uporabite zaprte in odprte operativne metode. Cilj obeh metod je ustvarjanje neugodnih pogojev za razvoj okužbe z odstranitvijo gnoja in ustvarjanjem ugodnih pogojev za regeneracijo tkiva.

1. Ko je operativna metoda zaprta, se drenaža vnese v pleuro skozi medrebrni prostor, zunanji konec drenaže je priključen na napravo za trajno aktivno aspiracijo gnoja (vodna brizgalna črpalka, trisankalna sesalna naprava itd.).

Drenažo lahko vnesemo v pljučnico in skozi posteljo izrezanega rebra. Hkrati se mehka tkiva okoli drenaže zašijejo, fiksirajo na kožo, zunanji konec pa se pritrdi na aparat za aktivno aspiracijo.

Če ni aparata za aktivno aspiracijo, se na koncu drenaže postavi ventilni ventil, izdelan iz gumijastega prsta rokavice, in potopi v steklenico z antiseptično tekočino, ki se spušča pod pacientom.

2. Ko je operativna metoda odprta, se pleura široko odpre skozi posteljo reseciranega rebra. V plevralno votlino se vstavi široka drenaža, ki je ne povezuje s sesalno napravo. Ta metoda se trenutno redko uporablja.

Prednost zaprte metode obdelave je v tem, da se po odstranitvi gnoja v plevralni votlini oblikuje negativen tlak. To prispeva k hitremu glajenju pljuč, spajanju visceralne in parietalne pleure ter odpravljanju gnojnega vnetja.

Z odprtimi metodami zrak, ki vstopa v pleuro, preprečuje izravnavanje pljuč, fiksira propadla pljuča z brazgotinami, adhezijami, prispeva k razvoju pnevmskleroze, ostankov plevralne votline in kroničnega plevritisa. Vendar pa v prisotnosti velikih strdkov fibrina, pljučnega tkivnega sekvence itd. V votlini pljuč ima odprto praznjenje votline prednost. Po pogostejši torakotomiji kot pri zaprti drenaži se oblikujejo sakulirani plevriti z več votlinami.

Izbira metode evakuacije gnoja mora biti individualna, pri čemer je treba upoštevati prednosti in slabosti vsake od njih.

c) Postoperativno zdravljenje. V pooperativnem obdobju je zagotovljen stalen odtok gnoja iz votline, proti njej se jemlje okužba, izvajajo se ukrepi za povečanje telesne odpornosti in hitro gladkanje pljuč.

Zagotavljanje dobrega praznjenja plevrne votline iz gnoja zahteva stalno spremljanje stanja drenaže in redno rentgensko spremljanje količine tekočine v plevralni votlini. Kadar je mogoče, si je treba prizadevati za popolno evakuacijo gnoja. Eksudat je treba počasi aspirirati, saj lahko hitro praznjenje povzroči ne samo hiperemijo exacio, temveč tudi oster premik mediastinuma, kar bo povzročilo hude motnje srčnega in dihalnega delovanja.

Antibiotska terapija se izvaja ob upoštevanju občutljivosti mikroflore, prvi dan po operaciji morajo biti odmerki antibiotikov veliki. Uporabljajo se intramuskularno in lokalno s punkcijo na vrhu gnojne votline.

Za zmanjšanje zastrupitve se povečajo imunobiološke sile, transfuzije krvi in ​​plazme, glukoza in vitamini ter zagotavlja visoko kalorična prehrana. Velik pomen za zgodnjo ekspanzijo pljuč ima terapevtska dihalna vadba.

Gnojni plevrit

O članku

Za citat: Ovchinnikov A.A. Gnojni plevrit // rak dojke. 1999. št. 816

Oddelek za kirurške bolezni № 3 MMA. I.M. Sechenov

Najpogostejši povzročitelji gnojnega plevritisa so stafilokoki, streptokoki, pio-gnojni bacili, E. coli. Pogosto so v pridelkih plevralne vsebine ugotovljeni pnevmokoki, Proteus, Klebsiella in kvas (GI Lukomsky, 1976). Pri mnogih bolnikih so posejana dva ali več patogenov (J. Bartlett et al., 1974). V zadnjih letih se z gnojnim plevritisom vedno pogosteje zaznavajo anaerobne bakterije, ki so se prej pojavljale predvsem v gnilobnih empiemih, ki so zakomplicirale potek pljučne gangrene.

Patogeneza in klasifikacija

Gnojni plevritis je običajno sekundarna bolezen, ki otežuje pljučnico, vključno z gripo, pljučnimi abscesi in tuberkulozo. Empiema se lahko pojavi po prodiranju ran v prsnem košu, travmatskih poškodbah prsne votline, vključno z iatrogenim in gnojnim procesom različnih lokalizacij.

Najpogostejši so para- in metapneumonični ** gnojni plevriti, razlika med katerima je v času razvoja gnojenja v plevri glede na pljučnico, ki jo je povzročila - na višini ali na koncu bolezni. Njihovo ločevanje v retrospektivni analizi je včasih zelo težko. Z prebojom v plevralno votlino enega ali več podzavesti pljučnih abscesov se z uničenjem pljučnega tkiva razvije empiema. Če v pljučnici, ki komunicira z bronhi, izbruhne intrapulmonalni absces, pride do piopneumotoraksa, ki ga podpirajo posledično bronhoplejalna fistula. Manj pogosto okužba prodre skozi plevralno votlino po limfogeni poti. V tem primeru gnojenje plevralnega izliva ne sme spremljati pojav žarišč razpadanja v pljučnem parenhimu. Takšen empiem brez uničenja pljučnega tkiva se imenuje »preprost empiem«. Okužba pleure se lahko pojavi tudi zaradi hematogenih iz virov zunaj pljučne okužbe. Empiem je metastatski. Pri gnojnem pankreatitisu, paranefritisu in subfreničnih abscesih, ko se diafragma in pljučna prepona poleg nje vključita v vnetni proces, se razvije tako imenovani simpatični (ali prijazen) empiem.

Obstajajo 3 faze gnojnega plevritisa (N. Andrews et al., 1962), ki prehajajo v drugo in imajo različno trajanje pri različnih bolnikih. V prvi fazi se zaradi vnetja pleure v votlini pojavi serozni eksudat. Pri pravilno izbrani antibiotični terapiji se lahko akumulacija eksudata ustavi in ​​tekočina se spontano resorpcijo. Če je terapija neustrezna in bakterije tako ali drugače prodrejo v plevralni izcedek in se v njej razmnožijo, se pojavi druga faza bolezni - fibrinopurulentna. Število bakterij, polimorfonuklearnih levkocitov in detritusa se poveča v tekočinah. Prozorni serozni eksudat postane moten in hitro postane gnojni. Pod vplivom fibroblastov se na površini parietalne in zlasti visceralne pleure oblikujejo fibrinozni filmi, fuzija pa se pojavi med listi pleure - najprej zrahljana in nato še bolj gosta. Adhezije omejujejo širjenje gnoja v plevralni votlini in prispevajo k nastanku intrapleuralnih grudic. Gnojni eksudat, ki ga vsebuje, postane debel in se ne more absorbirati. Za tretjo stopnjo, fazo vlaknaste organizacije, je značilno nastajanje gostih privezov, ki pokrivajo porušena pljuča. Slednji postane nepremičen in preneha delovati, kasneje pa je podvržen vlaknatim spremembam. Obstaja tako imenovana plevralna ciroza pljuč.

Mnogi pretekli avtorji (S. Spasokokutsky, 1938; V.I. Kolesov, 1955; B.E. Linberg, 1960, itd.) So razlikovali akutni in kronični empiem pleure, pri čemer sta časovni faktor utemeljili kot osnovo. Vendar pa je čas prehoda akutne empijem v kronično določil samovoljno in se je gibal od 1 do 4-6 mesecev. Po G.I. Lukomsky (1976), je treba ločiti akutni in kronični empiem na podlagi morfoloških sprememb visceralne pleure, ki določajo sposobnost pljuč za ponovno ekspanzijo in posledično izbiro medicinske taktike. »Trdna ali temprana visceralna pleura, kako močne so formacije vezivnega tkiva, ki držijo pljuča - to so robovi prehoda akutnega procesa v kronično. zato prehoda v kronično vnetje ni mogoče omejiti na koledarske datume. " *

Ni vedno mogoče natančno določiti začetka gnojnega plevritisa, saj so njegovi simptomi ponavadi prekriti s simptomi bolezni, ki je povzročila plevritijo: abscesna pljučnica, akutni pankreatitis, podzreli absces itd. In so pogosto podobni. Bolniki se pritožujejo zaradi naraščajoče zadihanosti, kašlja, vročine, mrzlice. Pleuritis se lahko začne s pojavom bolečine na strani, ki jo poslabša dihanje, včasih pa jo spremljajo bolečine v trebuhu in črevesna pareza. Z razvojem metapneumoničnega empijema se ti simptomi pojavijo in se po simptomih vnetja pljuč po 3–5 dneh po krizi umirijo, kot drugi val okužbe. Povečana zastrupitev in respiratorna odpoved sredi pljučnice osumita razvoj parapneumoničnega empijema ali piopneumotoraksa. Pojav slednjega lahko spremlja klinika pleuralnega šoka - ostra bolečina v boku, zasoplost, hladen znoj, včasih pa tudi kolaps. Vendar pa se pogosteje pojavljajo izbrisane klinične oblike zapletov: bolečina je odsotna ali rahlo izražena. Akutnih respiratornih motenj ni. Simptomi zastrupitve se postopoma povečujejo, kašelj se povečuje, količina sputuma se povečuje. Bolnik ima prisilno pozicijo na bolnikovi strani in ko je pokonci, se upogne na bolno stran. Občasno obložen gnojni izliv se razpoči skozi razpočeno steno abscesa v dokaj velik bronh. V tem primeru bo vodilni simptom nenaden pojav bujnega gnojnega izpljunka z neprijetnim vonjem, ekspektoransom s "polnim ustom".

Včasih lahko gnoj zaradi nezadostno izsušene intrapleuralne abscesa prodre skozi tkiva prsne stene in podkožnega tkiva. V tem primeru se razvije empyema necessitatis. ** Pred nastopom nastane ploska, omejena in boleča oteklina na ustrezni strani prsnega koša. Ta oteklina se lahko poveča s kašljem in globokimi vdihi. Sčasoma se na njem pojavi mesto hiperemije, koža postane tanjša, postane napeta in na koncu lahko izbruhne gnoj.

Klinično sliko v nefiltrirani fazi gnojnega plevritisa določajo simptomi gnojno-resorpcijske vročice, ki temelji na treh dejavnikih: gnojenje, absorpcija (resorpcija) produktov razpadanja tkiv in aktivnost mikroorganizmov ter izguba telesa, neizogibno pri gnojnem vnetju. Resnost teh simptomov in resnost bolnikovega stanja se lahko razlikujejo od zmerne do hude in ne vedno strogo korelirajo z velikostjo votline empijem in količino gnojne v njej. V ozadju povečane zastrupitve se pojavijo funkcionalne motnje kardiovaskularnega sistema, jeter in ledvic, ki jih lahko ob neustreznem zdravljenju nadomestimo z organskimi spremembami v notranjih organih, ki so značilne za septično stanje. Izrazita izguba beljakovin in elektrolitov v akutni fazi vnetja z nezadostno kompenzacijo povzroči volemične in vodno-elektrolitske motnje, zmanjšanje mišične mase in izgubo teže. V tem ozadju, je pogosto opozoriti pastozno osebo, prizadeta polovica prsnega koša, lahko pride do otekanja spodnjih okončin. Ko bolezen napreduje, se gnojno resorptivna vročica postopoma spremeni v izčrpanost. Praviloma je to opaženo pri bolnikih z emblemom pljuč z obsežnim uničenjem pljuč. Glede na progresivno hipoproteinemijo bolniki dobijo obliko dolgotrajnih ljudi. Koža postane suha, pellagroid. Vročina, ki je imela predhodno remitentno ali intermitentno naravo, se nadomesti s subfebrilnim ali normaliziranim, kar je prognostično neugoden znak, kar kaže na močno zmanjšanje reaktivnosti organizma. Distrofne spremembe miokarda, jeter, ledvic, nadledvičnih žlez povzročijo izrazito poslabšanje njihove funkcije. Pacienti postanejo letargični in apatični. Hipo- in disproteinemija, ki jo povzročajo okvarjene funkcije jeter pri proizvodnji beljakovin, aktivira sistem za strjevanje krvi, kar dramatično poveča tveganje za trombozo in embolijo, od katerih bolniki pogosto umirajo. Izjemno težko je bolnika odstraniti iz stanja gnojno-resorpcijskega izčrpanosti, napoved pa je slaba.

V tipičnih primerih je prisotnost tekočine v plevralni votlini mogoče odkriti s fizikalnim pregledom. Toda s hudo vnetno infiltracijo v pljučih se lahko pojavi sorazmerno majhna količina eksudata neopaženo tudi s skrbnim tolkanjem in auskultacijo. Zato je pri diagnozi plevralnega izliva glavna vloga rentgenskega pregleda.

V večini primerov se z razvojem gnojnega plevritisa izliv na začetku nabira v supra-diafragmatskem prostoru, v najnižjih predelih, sinusih. V zvezi s tem so prvi radiološki znaki prisotnosti tekočine v plevralni votlini gladkost kostno-diafragmatskega sinusa na rentgenskih slikah v ravni črti in zlasti v bočnih projekcijah in navidezno visoki poziciji kupole prepone (LD Lindenbraten, 1961; LS Rozenshtrauch in MG Winner, 1968). Množična vnetna infiltracija v spodnjem delu pljuč lahko oteži prepoznavanje teh simptomov. V tem primeru je priporočljivo opraviti rentgenski pregled v položaju bolnika, ki leži na strani pacienta. V tem primeru se tekočina porazdeli po prsni steni in postane dobro vidna. To omogoča ne le potrditi prisotnost izliva v plevralni votlini, ampak tudi približno določiti njen volumen. Ko je debelina tekočega traku večja od 10 mm, je količina slednjega večja od 200 ml, med plevralno punkcijo pa se lahko aspirira z brizgo (R. Light, 1986). Vendar pa ta tehnika deluje le, če je plevralna votlina brez adhezij, kot tudi videz poševne zgornje meje zatemnitve, znane kot linija Ellis - Damoise, ki se pojavi, ko se poveča volumen izliva. Nadaljnje kopičenje eksudata vodi v vse večje zatemnitev hemitoraksa in premik medijastinuma v nasprotno smer. Zadnji simptom pa je opažen le v primerih, ko pljuča zaradi vnetne infiltracije izgubi elastičnost in se ne sesuje pod pritiskom okolne tekočine ali z zelo veliko količino izliva.

Če je v plevralni votlini bronhopleuralna fistula, se lahko akumulira zrak. Zgornja meja izliva v tem primeru postane dobro vidna kot horizontalna raven. V ozadju zraka je praviloma vidno prednapetost pljuč, ki omogoča oceno stopnje njenega propada. Do razpada prve stopnje G.I. Lukomsky (1976) se nanaša na primere empiemov, pri katerih se pljuča stisne v anatomskih mejah plašča, do kolapsa II. Stopnje - znotraj trupa in do razpada III stopnje - znotraj jedra. Stopnja kolapsa določa velikost funkcionalnega zmanjšanja pljučnega volumna in je neposredno sorazmerna z resnostjo respiratorne odpovedi, ki je v primerih valovitega (poudarjenega) piopneumotoraksa izrazita in ogroža življenje bolnika.

Kar zadeva prevalenco in lokalizacijo, skupni empiemi zberejo celotno plevralno votlino od kupole do prepone, pri kateri je empiema omejena na dve ali tri anatomske stene plevralne votline (na primer, obalni in diafragmatični ali mediastinalni, diafragmatični in obalni) in omejeni pri oblikovanju vpletena je ena plevralna stena. Glede na lokalizacijo so takšni empiemi blizu stene, apikalni in bazalni.

Prisotnost adhezij bistveno spremeni rentgensko sliko, zaradi česar je težko diagnosticirati empiem. Včasih je zelo težko ugotoviti, kje se nahaja gnojna votlina - v pljučih ali pleuri, še posebej, če je več votlin. Ali so žarišča uničenja parenhima ali omejenih intrapleuralnih razjed? V tem primeru IA Sanpeter in GI Lukomsky (1976) daje prednost večosni fluoroskopiji s trajnimi poskusi, da bi zunanji rob votline pravokotno na os prenosa. Če opazite senco visceralne pleure ali roba pljuč, je prisotnost empirme lahko v veliki meri izključena. Kroglasta ali rahlo ovalna oblika votline prav tako zagovarja absces pljuč, raztegnjen v kaudalni-kranialni smeri - empiema. V primeru empijema premer votline na spodnjem polu vedno presega premer zgornjega. Stene votline abscesa so približno enake debeline, medtem ko je medialna stena votline empieme, ki jo tvori visceralna pleura, navadno tanjša od lateralne. Notranje konture stene abscesa so bolj neenakomerne in neenakomerne.

Če gnojni plevritis spremlja znatno uničenje pljuč, potem notranja meja kapsulirane votline empiema morda ni visceralna pleura, ampak uničen in deformiran pljučni parenhim. Podoben vzorec se lahko pojavi v tistih primerih, ko je zunanja stena obsežnega samotnega subplealno locenega pljučnega abscesa izpostavljena gnojni fuziji. Značilen radiološki znak takega »absces-empyema« je neenakomerna, razjedena in zgostjena srednja stena votline. Računalniška tomografija omogoča najbolj natančno določanje prisotnosti tekočine v plevralni votlini in lokalizacijo intrapleuralnega očesnega prostora. Pomembna korist za pravilno diagnozo sakuliranih votlin in bronhopleuralnih fistul lahko prinese uvedba kontrastnega sredstva v votlino - pleurofistografijo.

Ultrazvočni pregled (ultrazvok)

Ultrazvočna eholokacija je zelo informativna v primeru zaprtega empiema. V prisotnosti plevralnega eksudata se proksimalni odmev iz kože, medrebrnih mišic in parietalne pleure loči od distalnega odboja visceralnega pleure s prostim odmevom. Ultrazvok lahko zazna celo majhno količino plevralne tekočine, uspešno se uporablja za določanje lokacije plevralne punkcije.

Empiema nima značilne bronhoskopske slike. Le s pomembnim zlomom pljuč lahko opazimo konvergenco segmentnih bronhijev, izgubo njihovega tonusa, včasih otekanje sluznice in povečanje njegovega zlaganja - sluznico v obliki »rokavice« (GI Lukomsky et al., 1982). Vendar pa je bronhoskopija zelo pomembna za izključitev intrabronhialne patologije, ki je lahko vzrok za razvoj pljučnice in gnojnega plevrita, ki ga je zapletla. Prvič, to se nanaša na osrednji pljučni rak, tujke bronhijev in druge redkejše bolezni bronhialnega sistema. Poleg tega bronhoskopija vam omogoča, da ugotovite prisotnost in obliko endobronhitisa ter določite indikacije za rehabilitacijo traheobronhialnega drevesa.

Pleuralna punkcija in eksudatska preiskava

Rentgenske in ultrazvočne študije lahko določijo prisotnost tekočine v plevralni votlini, njeno lokalizacijo in približen volumen. Vendar pa je pleuralna punkcija potrebna za preučevanje samega izliva in potrditev njegovega gnojnega značaja. Pleura je predrtina z dolgo in dokaj debelo iglo, ki je povezana s brizgo s silikonsko gumijasto cevko. Pri praznjenju brizge se cev stisne, da se prepreči vstop zraka v plevralno votlino. Punktiranje poteka v lokalni anesteziji. Optimalno mesto punkcije je točka v 6-7. Medrebrnem prostoru na posteriorni aksilarni liniji v položaju pacientovega sedenja. V primeru zaprtega empiema se mesto punkcije določi s fluoroskopijo ali ultrazvokom.

Z gnojno naravo izliva se opravi bakteriološki pregled za določitev mikroflore in njene občutljivosti na antibiotike. Če je tekočina bistra ali rahlo motna, je poleg sejanja priporočljivo centrifugirati in preiskati oborino pod mikroskopom. Prisotnost velikega števila nevtrofilcev kaže na začetek gnojnega plevritisa in rast patogene mikroflore v pridelku potrjuje to diagnozo. Številne dodatne študije plevralne tekočine pomagajo razjasniti diagnozo. Za gnojni izliv je značilna nizka vsebnost glukoze (manj kot 40 mg na 100 ml), zmanjšanje pH (manj kot 7,0), pri empiemu zaradi perforacije požiralnika ali nekroze trebušne slinavke pa se določi visoka vsebnost amilaze v eksudatu (RW Light, WC Ball, 1973). Citološka preiskava eksudata, zlasti s svojim gnojno-hemoragičnim značajem, je potrebna za diagnozo primarnega ali sekundarnega tumorja pleure, kar dokazujejo atipične celice v razmazih.

Glavna naloga lokalnega zdravljenja empiem plevrale je učinkovito praznjenje votline iz gnojne vsebine. V ta namen se z uvedbo odtokov silikonske gume uporabljajo različne metode izsuševanja in izpiranja plevralne votline. Najbolj učinkovit je kombinacija aktivne aspiracije gnojnega izliva s kapljično injekcijo antiseptičnih raztopin (furatsilin, furagin K, dioksidin) z dodatkom proteolitičnih encimov in fibrinolitičnih zdravil (Y.N. Shoyhet et al., 1996). V prisotnosti plevralnega obarvanja je treba včasih ločiti vsako votlino. Večkratne in široke bronhopleuralne fistule ovirajo ustrezno izpiranje empiematske votline. V teh primerih se uporabi začasna blokada bronhialne fistule z različnimi obturatorji, ki se vstavijo med bronhoskopijo. Takšna blokada, ki traja od nekaj dni do 2-3 tednov, preprečuje prodiranje tekočine za izpiranje v bronhialno drevo, prispeva k učinkovitejšemu pranju pljuč in glajenju sosednjih pljučnih odsekov z naknadnim uničenjem plevralne votline. Za ponovno ekspanzijo propadlih pljuč v fazi fibrinozno-gnojnega vnetja v zadnjih letih je bila uspešno izvedena medicinska videopleuroskopija (torakoskopija), med katero se uničijo mehke zlitine in odstrani fibrinska prekrivnost s površine visceralne pleure (H. Striffeler et al., 1994; V.A. Porkhanov, 1996; OO Yasnogorodsky et al., 1997), opravljajo pa tudi ultrazvočno ali plazemsko sanacijo plevralne votline (II Kotov, 1997). Ker je empiema kroničena in njen prehod v fazo vlaknaste organizacije, gosta privezna mesta ovirajo glajenje pljuč in zahtevajo kirurško zdravljenje. Na tej stopnji se izvede dekortikacija pljuč, ki operativno z njene površine odstrani zgoščeno in togo visceralno pleuro in po potrebi združi operacijo z resekcijo uničenih delov pljuč. V primeru zaprtega empiema je odstranitev celotne empiemske vrečke kot celote idealna možnost za operacijo - empiemktomijo.

Popravek volemičnih kršitev Popravek volemičnih kršitev

Z ustvarjanjem popolnega odtoka gnojne vsebine iz plevralne votline z drenažo in izvedbo, če je potrebno, bronhoskopske sanacije traheobronhialnega drevesa, odpravimo resorpcijski faktor in s tem zmanjšamo zastrupitev telesa. Vendar pa ostaja faktor izgube, saj se skupaj z iztokom guta in izpljunka izgubijo velike količine beljakovin in elektrolitov. Njihova izguba in neravnovesje vodita v hude volemične motnje, katerih faze objektivno odražajo prehod gnojno resorptivne vročice na gnojno resorptivno izčrpanost (GI Lukomsky, ME Alekseeva, 1988). Celotne izgube beljakovin pri bolnikih z emblemom pljuč, zlasti z množičnim uničenjem pljuč, so po G.I. Lukomsky in M.E. Alekseeva, od 7 do 20 g dušika na dan, kar ustreza izgubi 44–125 g beljakovin ali 300–500 g mišičnega tkiva. Takšne izgube je treba nadomestiti z delno parenteralno prehrano, hkrati pa slediti cilju popravljanja volemičnih motenj, ki se pojavljajo pri skoraj vseh bolnikih z gnojnim plevritisom. V ta namen uporabite mešanice aminokislin, hidrolizate beljakovin (aminopeptid, kazein hidrolizat, hidrolizin L - 103), maso beljakovin, plazme in eritrocitov v količini 1-2 g beljakovin na 1 kg telesne teže, odvisno od faze volemičnih motenj. Kljub dejstvu, da plazma in krvni proteini začnejo sodelovati v presnovi po dolgem obdobju po njihovi uvedbi, plazma in masa eritrocitov pomagata odpraviti anemijo, hipoproteinemijo in hipoalbuminemijo. Njihova vloga je velika pri ohranjanju onkotskega pritiska v krvi.

Za uporabo vbrizganih beljakovin je potrebno zaužiti zadostno količino ne-beljakovinskih virov energije v količini 15–25 kcal na 1 kg telesne teže na dan, odvisno od stopnje bolezni. Taka kalorah lahko zagotavlja maščobne emulzije, koncentrirane (50%) raztopine glukoze 600–1000 ml na dan z obveznim dodajanjem insulina ali kombinacije 10–14% raztopine glukoze (1,5–2 g na 1 kg telesne mase na dan) z etanolom ( 1–1,5 g na 1 kg telesne mase na dan). Brez uvedbe energetskih nosilcev se večina vhodnega dušika uporablja za obnavljanje energetskih stroškov. V periferne žile se lahko vbrizgajo mešanice, zgrajene na maščobnih emulzijah in raztopinah glukoze s koncentracijo, ki ni višja od 10%, medtem ko je infuzija 50% raztopine glukoze možna le s kateterizacijo centralnih žil in držanjem katetra v vrhunski celi veni, da se prepreči razvoj flebitisa. Vbrizgavanje dušika se poveča s kombinirano uporabo anabolnih hormonov in vitaminov. Sinteza beljakovin bo nezadostna, če raztopine, ki se infundirajo, ne vsebujejo zunajceličnih kationov (ne manj kot 3 meq kalija na 1 g dušika) in je vsebnost magnezija in fosforja nezadostna. Samo na ta način se dopolnijo vodno-zavezujoče strukture, ki igrajo aktivno vlogo pri volemičnih kršitvah.

Vloga antibiotikov, ki je zelo pomembna na začetku razvoja gnojnega procesa v pljuči, se zmanjšuje, ko gosta piogena kapsula obdaja oblike gnojne votline in ko vnetje prehaja iz faze gnojno resorptivne vročice v fazo gnojno resorptivne izčrpanosti. Izbira antibiotikov se izvaja na podlagi občutljivosti na njih mikroflore plevralne votline, sputuma ali krvi (s pozitivnimi rezultati njihove kulture). Kot zdravila prve izbire, predpisane pred pridobitvijo podatkov o bakterioloških raziskavah, lahko priporočamo cefalosporinske antibiotike, zlasti generacije II in III: cefuroksim, cefoksitin, cefotaksim, cefoperazon, ceftriakson, aktivne proti gramno pozitivni in gram-negativni flori. Izjema so bolniki, pri katerih so bili cefalosporini že prej uporabljeni za zdravljenje pljučnice ali drugega vira okužbe, ki je otežena zaradi gnojnega plevritisa, zato so neučinkoviti. Pri teh bolnikih je bolje predpisati aminoglikozide (gentamicin, tobramicin) ali moderne monobaktame, karbapeneme. Antibiotiki je bolje dajati intravensko v kombinaciji z metronidazolom.

Pri izbiri racionalne antibiotične terapije je potrebno upoštevati dejstvo, da se mikrobiološko ozadje spremeni, tudi najsodobnejši, na novo sintetizirani pripravki kmalu prenehajo biti učinkoviti glede na generacijo mikroorganizmov, odpornih na antibiotike, in zahtevajo zamenjavo.

Druga zdravljenja

V kompleksni terapiji gnojnega plevritisa je opazen dober učinek uporabe ultravijoličnega obsevanja krvi, hemosorbcije, izmenjave plazme in plazemske citosofize, ki prispevajo k normalizaciji homeostaze, zmanjšanju zastrupitve telesa in povečanju njegove imunsko odporne sposobnosti. V akutni fazi bolezni je priporočljivo popraviti proteolitično in zaviralno neravnovesje, regulirati delovanje fagocitov (EA Tseymah, 1996; Ya.N. Shoyhet et al., 1996). V zadnjih letih so bili doseženi dobri rezultati z uporabo in vitro stimuliranih monocitov, imunostimulacijskih in imunomodulatornih zdravil.

1. Kolesov V.I. Empiema pleura. - V knjigi: Gnojne bolezni pljuč in pljuč. Ed. P.I. Kupriyanov. L.1955; 135–76.

2. Kotov I.I. Algoritem kirurškega zdravljenja plevralnega empijema. - Zbornik 7. nacionalnega kongresa o boleznih dihal. M., 1997, 1534: 412.

3. Svetloba R. U. Bolezni pleure. Per. iz angleščine - M. Medicine 1986; 376s.

4. Linberg B.E. Vnetne bolezni pljuč. - V knjigi: Multivolumni vodnik po operaciji. T.5. M.1960; 336–7.

5. Lindenbraten LD Odkrivanje majhnih količin tekočine v plevralni votlini. - V knjigi: Uvajanje v prakso nekaterih novih metod diagnostike, zdravljenja in preprečevanja hudih bolezni. - M.1961; 78–9.

6. Lukomsky G.I. Nespecifični empiem pleure. - M. Medicine 1976; 286 s.

7. Lukomsky G.I., Alekseeva M.E. Volemične motnje v kirurški patologiji. - M. Medicine 1988; 208 s.

8. Lukomsky G.I., Shulutko M.L., Zmagovalec M.G., Ovchinnikov A.A. Bronhopulmonologija. - M. Medicine 1982; 400 s

9. Porkhanov V.A. Torakoskopska in video-kontrolirana kirurgija pljuč, pleure in mediastinuma. Diss. Doktor medicine, M. 1996; 233 s.

10. Putov N.V. Pleuritis. - V knjigi: Vodnik po pulmologiji. Ed. N.V. Putova in G.B. Fedoseev. L. Medicine 1984; 414–30.

11. Rozenshtrauh L.S., Zmagovalec M.G. Radiodijagnostika plevritisa. - M. Medicine 1968; 304 s.

12. Sanpeter I.A. Diferencialna diagnoza plevralne empieme. - V: G. I. Lukomsky. Nespecifični empiem pleure. - M. Medicine 1976; 175–97.

13. Spasokukotsky S.I. Operacija gnojnih bolezni pljuč in pleure. - M. -L. Biomedgiz 1938; 176 s.

14. V. stroki Akutni gnojni plevrit. - V knjigi: V.I. Stroki. Gnojna kirurgija. - M. Medicine 1967; 255–66.

15. Tseymah E.A. Korekcija funkcionalnega stanja proteolitičnih sistemov in fagocitov pri bolnikih z akutnim plevralnim empijem. - Zbornik 6. nacionalnega kongresa o boleznih dihal. Novosibirsk 1996; 888: 235.

16. Shoikhet J.N., Roshchev I.P., Martynenko V.A. in drugih: Uporaba fibrinolitičnih zdravil za empiem. - Zbornik 6. nacionalnega kongresa o boleznih dihal. Novosibirsk., 1996; 891: 236.

17. Yasnogorodskiy OO, Shulutko AM, Ovchinnikov A.A. et al., video-asistirane intratorakalne intervencije. Zbornik 7. nacionalnega kongresa o boleznih dihal. M., 1997; 1552: 416.