JMedic.ru

Kašelj

Spontani pnevmotoraks je bolezen, v kateri se kopiči zrak med visceralno in parietalno pleuro. Vzroki za to stanje niso poškodbe in kakršni koli medicinski posegi, ampak notranje bolezni in bolezni dihal.

Zakaj se razvije spontani tip pnevmotoraksa in kako se razvije

Spontani pnevmotoraks je odvisen od narave vzroka patologije dveh vrst.

  1. Sekundarni (simptomatski) spontani pnevmotoraks. V tem primeru je patološko stanje precej predvidljivo, saj je kršitev celovitosti pljučnega tkiva posledica ali zaplet druge resne bolezni pljuč ali bronhijev, ki je bila predhodno diagnosticirana pri bolniku. Najpogosteje so njegovi vzroki KOPB, cistična fibroza, tuberkuloza, sifilis, absces ali gangrena v pljučih, kot tudi prirojene ciste, rak pljučnega tkiva ali pleura.
  2. Pri primarni (idiopatski) spontani pnevmotoraks se diagnosticira pri zdravih, na prvi pogled, posameznikih, pogosto v mladosti. V večini primerov jo izzove bulozni emfizem v pljučih (patološko spremenjeni alveoli opazimo na omejenem delu pljuč). Fistula v visceralni pleuri se lahko oblikuje, ko alveole razpadejo zaradi fizičnega napora, močnega kašlja, smeha in tako naprej.

Redkeje pride do idiopatskega spontanega pnevmotoraksa zaradi takega vzroka, kot je padec tlaka med potapljanjem v globino, padanje z višine, letenje v letalu itd.

Pri 20-50% bolnikov se simptomi idiopatskega pnevmotoraksa spontanega tipa ponavljajo.

Ne glede na vzrok, ki ga je povzročil, se ta oblika pnevmotoraksa razvije po istem mehanizmu. Skozi fistulo v pljučnem in visceralnem sloju se zrak spravi v plevralno votlino, zaradi česar se tlak, ki je običajno negativen, dvigne na pozitivne vrednosti. Prišlo je do propada pljuč z naknadnim premikom mediastinuma na nasprotni, zdravi strani. Krvni obtok pljuč je oslabljen. Pojavi se dihanje in srčno popuščanje.

Razvrstitev bolezni

Poleg dejstva, da je spontani pnevmotoraks razvrščen po izvoru, obstajajo še druga merila, na primer prevalenca ali prisotnost zapletov.

Torej se prevalenca teh vrst bolezni razlikuje:

Odvisno od tega, ali je patološko stanje zapleteno, se zgodi:

  • nezapleteno (zaradi pretrganja pljučnega tkiva v plevralni votlini je le zrak);
  • zapleten (med listi pleure so gnoj ali kri).

Poleg tega je lahko spontani pnevmotoraks:

  • Odpri Pri tej vrsti inspiratorne patologije se atmosferski zrak vbrizga v plevralno votlino, saj je neposredno povezan z bronhialnim lumnom. Ob izdihu zrak prosto izstopa skozi fistulo v visceralnem listu.
  • Zaprto. Pomanjkanje pljučnega tkiva zavira fibrinska beljakovina, komunikacija plevralnega prostora z zunanjim okoljem pa se spontano ustavi.
  • Ventil. Fistulo med bronhami pljuč lahko izločimo z zapiranjem robov raztrgane rane na pljučnem tkivu. Pojavi se mehanizem ventila: med vdihavanjem se zrak skozi fistulo vdihne v pleuro, med izdihom se ventil zapre in zrak nima zmožnosti, da bi pobegnil ven. Tlak v plevralni votlini hitro narašča in postane veliko višji od atmosferskega. Prišlo je do propada pljuč in popolne zaustavitve dihanja.

Poleg tega, da je samo to patološko stanje nevarno za človeško življenje, zelo hitro vodi do katastrofalnih posledic. V roku 6 ur po nastanku fistule se listi listov vnamejo, po 2-3 dneh nabreknejo, zgostijo in zrastejo, kar otežuje ali onemogoča glajenje pljuč.

Simptomi in diagnoza

Spontani pnevmotoraks je značilen za spontani pojav - simptomi se pojavijo nenadoma v 4 primerih bolezni od 5. Obstaja tendenca za razvoj patologije pri mladih moških, starih med 20 in 40 let.

Obstaja jasen algoritem za diagnozo spontanega tipa pnevmotoraksa, ki vključuje subjektivne, objektivne in vizualizacijske študije pacienta, ki je pravkar vstopil v oddelek torakalne kirurgije.

Algoritem za diagnozo pnevmotoraksa

Nenadoma bolnik začne doživljati te subjektivne simptome:

  1. Ostra bolečina. Pojavi se v polovici prsnega koša s strani pljuč, v katerem je nastala napaka, in daje v želodec, hrbet, vrat ali roko. Hitrejši in več zraka se črpa v pleuro, večja je bolečina.
  2. Kratka sapa. Dihanje se hitreje in postane površno. Če se bolnik čez čas ne zdravi, postanejo znaki odpovedi dihal bolj izraziti.
  3. Kašelj V 2/3 primerov je neproduktivna, v 1/3 je produktivna.
  4. Slabost, glavobol, zamegljenost ali izguba zavesti.
  5. Navdušenje in strah pred smrtjo.

Če je napaka v pljučnem tkivu majhna, zrak vstopi v pleuro v majhnih količinah, bolnik morda nima simptomov pnevmotoraksa. Majhen odstotek primerov bolezni ni diagnosticiran in se ne zdravi.

Objektivni znaki prisotnosti zraka v plevralni votlini so opaženi s pomembno napako v pljučnem tkivu, če se je pljuča zmanjšalo za 40% ali več.

Ob pregledu bolnika zdravnik ugotovi naslednje:

  1. Značilno sedenje ali pol sedenje. Bolnik ga je prisiljen jemati, da kompenzira respiratorno odpoved in zmanjša bolečino.
  2. Pacient ima zadihanost, cianozo, mrzli znoj. Njegovi prsi se razširijo, medrebrni prostori in supraklavikularni prostori se dvignejo.
  3. Na strani, kjer je pljuča poškodovana, so dihalni gibi omejeni.
  4. Med akuskultacijo je opaziti, da je na strani s patologijo vezikularno dihanje in tresenje glasu oslabljeno ali popolnoma odsotno.

Danes je ena od najbolj dostopnih in najpogosteje uporabljenih slikovnih metod za diagnosticiranje spontanega pnevmotoraksa radiografija.

Fotografiranje v neposredni in stranski projekciji išče odgovore na taka vprašanja:

  • ali je prisoten pnevmotoraks;
  • kjer je poškodovano pljučno tkivo;
  • kaj je povzročilo patologijo;
  • kako stisnemo pljuča;
  • ali je mediastinum premaknjen;
  • Ali med visceralnimi in parietalnimi plevralnimi listi obstajajo adhezije?
  • Ali obstaja kakšna tekočina v plevralni votlini?

Diagnozo potrdimo, če je na slikah prikazana naslednja slika:

  • visceralna pleura je vidna, ločena od prsnega koša za 1 mm ali več);
  • senca medijastinuma je odmaknjena na stran, ki je nasprotna pnevmotoraksu;
  • pljuča delno ali popolnoma propadla.

Pojav računalniške tomografije je pripomogel k napredku pri diagnozi in nadaljnjem zdravljenju spontanega pnevmotoraksa. Računalniške študije lahko natančno določijo lokacijo in obseg fistule v pljučnem tkivu, ocenijo njegovo funkcionalno uporabnost in izberejo vrsto operacije, ki je najbolj učinkovita za zdravljenje bolnika.

Pomembno je tudi, da lahko CT določi naravo sprememb v pljučnem tkivu, zaradi česar je nastala fistula. Med raziskavami se razlikujejo biki emfizema, cist in tumorjev.

Kopičenje zraka v plevralni votlini

Ultrazvok za diagnozo pnevmotoraksa se uporablja manj pogosto. Njegove prednosti so v absolutni neškodljivosti, možnosti večkratnega zadrževanja in spremljanja dinamike bolezni, sposobnost določanja natančne lokacije za pleuralno punkcijo.

Če obstaja razlog za sum, da je bila zaradi rakastega tumorja ali tuberkuloze nastala fistula v pljučih, se opravi fibrobronhoskopija.

V redkih primerih, vendar še vedno v diagnostični plevralni punkciji.

Tudi bolniku so predpisani laboratorijski testi kot klinični testi krvi in ​​urina.

Prva pomoč in zdravljenje

Treba je zagotoviti nujno oskrbo spontanega pnevmotoraksa, še posebej, če je nastal ventil, še preden je bolnik hospitaliziran in je diagnoza potrjena. Reševalna ekipa je punkcija drugega medrebrnega prostora, izvaja se kisikova terapija za kompenzacijo respiratorne odpovedi.

Kljub dejstvu, da lahko z manjšimi napakami v pljučnem tkivu samozdravljenje fistule in samo eno punkcijo, čakalna pozicija sama ne opravičuje. Prazna votlina se izsuši. Za popolno glajenje pljuč in obnovo njegove funkcije je potrebno 1 do 5 dni.

Ponavadi je fistula kirurško zaprta pri 5 do 20% bolnikov.

Prognoza in možni zapleti

Napoved bolezni je na splošno ugodna, v skoraj polovici primerov pa je spontani pnevmotoraks zapleten z intrapleuralnimi krvavitvami, razvojem serozno-fibroznega pnevmoplevitisa, empiema.

Spontani simptomi in zdravljenje pnevmotoraksa

Nenaden vstop zraka v plevralno votlino z razvojem popolnega ali delnega kolapsa pljuč se pojavi zaradi trganja pljučnega tkiva. To povzroča spontani pnevmotoraks, katerega zdravljenje je treba začeti čim prej.

Simptomi spontanega pnevmotoraksa

Bolezen se lahko pojavi, ko

Najpogosteje pride do spontanega pnevmotoraksa, ko pride do podplastno nameščene emfizematalne bulle, tanke stene zračne ciste pljuč. V teh primerih nenadna manifestacija bolezni pri moških, starih od 20 do 40 let, ki so veljala za praktično zdrave, daje vtis "grom iz neba".

Klinični znaki spontanega pnevmotoraksa

Najpomembnejši simptomi bolezni so akutna bolečina na strani seva pljuč zaradi draženja receptorjev za pleuro z zrakom in hitro naraščajoča zadihanost z zmanjšanjem dihalne površine propadlih pljuč. Huda bolečina v prsih na desni ali na levi se pogosto pojavi pri pacientu med fizičnim naporom, ko se napne, kašlja, smeji.

Bolečina je lokalizirana v srednjem delu sprednje ali lateralne površine prsnega koša ali v območju lopatice, ki sega v supraklavikularno regijo, včasih do ramen, trebuha, povečuje se z gibanjem in globokim dihanjem. Značilen je položaj bolnika, ki leži na strani pacienta. Hkrati se pojavi suh kašelj.

Patomehanizem spontanega pnevmotoraksa

Vstopanje v plevralno votlino s spontanim pnevmotoraksom povzroči povečanje pritiska v zraku in propadanje pljuč. Seveda je izmenjava plina v propadlih pljučih močno motena, pri čemer se v plevralni votlini močno kopiči zrak, pri čemer se pljuča prizadete strani iz dihanja skoraj izklopi. Dihalna odpoved pri spontanem pnevmotoraksu se poslabša z gibanjem zraka z zdrsnim pljučem v obliki nihala, ki se giblje od zdrave pljučnice in nazaj, tj. Nekateri dihalni gibi se zapravijo in ne vodijo k svežemu zraku, ki je bogat z kisikom v zdravih pljučih.

Zapleti spontanega pnevmotoraksa

Resnost stanja bolnikov je pogosto poslabšana zaradi razvoja pleuralnega šoka zaradi draženja živčnih končičev, vgrajenih v pleuro, ki jo spremlja akutna žilna insuficienca, strm padec krvnega tlaka. Premestitev srca na zdravo stran, oviranje pretoka venske krvi v srce zaradi povečanja intratorakalnega pritiska in zaustavitev propadlih pljuč iz krvnega obtoka otežita delovanje srca. Poleg simptomov šoka pri spontanem pnevmotoraksu bolniki včasih kažejo znake odpovedi desnega prekata srca z otekanjem venskih vrat in povečanimi jetri.

Vrste spontanih pnevmotoraksa in simptomi

Glede na razširjenost se razlikujejo naslednje vrste bolezni:

popolni pnevmotoraks, ko zrak napolni celotno plevralno votlino;

delni ali plaziformni pnevmotoraks, ko se pljuča ne popolnoma zrušijo, in zrak ga obkroži z vseh strani in omeji pnevmotoraks.

Po naravi poškodbe so izolirani in zaprti, pa tudi pnevmotoraks ventila. Zaprtega pnevmotoraksa imenujemo tisti, v katerem ni komunikacije med zrakom, ki se je nabral v plevralni votlini in atmosferi. Odprt imenovan pnevmotoraks, v katerem zrak vstopi v plevralno votlino, ko vdihnete in se vrne, ko izdihnete.

Simptomi odprtega spontanega pnevmotoraksa

Z odprtim pnevmotoraksom obstaja stalna komunikacija plevralne votline z atmosferskim zrakom, zapiranje perforacije pa vodi do vzpostavitve negativnega tlaka v plevralni votlini. Z tako imenovano valvularno naravo pnevmotoraksa, se zrak, ki vdihuje v plevralno votlino med vdihavanjem, zadrži med izdihom.

Posledično pri vsakem vdihu v plevralno votlino vstopi dodatna količina zraka, tlak v plevralni votlini pa se znatno poveča in preseže atmosferski tlak. To vodi do popolnega kolapsa pljuč, izrazitega premika mediastinuma, padca srčnega izstopa zaradi zmanjšanja venskega vračanja v srce. Simptomi respiratorne in vaskularne insuficience se hitro povečujejo s spontanim pnevmotoraksom, stanje bolnikov pa se postopoma poslabšuje.

Odprt pnevmotoraks se pojavi pri prodiranju ran v prsih. V primeru pozne dostave zdravstvene oskrbe lahko pride do smrti zaradi šoka, motenj srčnega delovanja.

Znaki valvularnega pnevmotoraksa

Najhujša in najtežja oblika bolezni za diagnozo in zdravljenje je valvularni pnevmotoraks. Valvularni pnevmotoraks je vrsta odprtega. Razlikuje se po tem, da zrak vstopa v plevralno votlino skozi ozko odprtino v pljučnem tkivu (ali prsnih ranah) z vsakim vdihom, ko pa izdiha ne pride povsem ven zaradi prekrivanja odprtine v plevri z okoliškimi tkivi, ki tvorijo ventil. V tem pogledu vdihani zrak z vsakim vdihom vstopi v plevralno votlino in le delno pride med izdihom. Postopno naraščajoč pritisk v plevralni votlini stisne pljuča in velike žile.

V nekaterih primerih se valvularni pnevmotoraks črpa skozi "ventil" le v eno smer, v plevralno votlino. Tlak (napetost) v plevralni votlini hitro narašča. Ta tip pnevmotoraksa ventilov se imenuje stres.

Ko tlak v plevralni votlini postane zelo visok, se pljuča popolnoma zrušijo, mediastinum se premakne v nasprotno smer in stisne zdrava pljuča. Včasih pride do flotacije mediastinuma (to pomeni, da se premika pri dihanju na eno ali drugo smer). V zvezi s tem so velike žile upognjene, moten je krvni obtok in dihanje ter se lahko razvije šok.

Glavne manifestacije pnevmotoraksa:

cianoza obraza in vratu,

otekanje venskih vrat

včasih subkutani emfizem,

širjenje medrebrnih prostorov;

znižanje krvnega tlaka

Diagnoza spontanega pnevmotoraksa

Med pregledom so navedeni:

izbočenje medrebrnih prostorov na razvojni strani pnevmotoraksa,

zaostaja dihanje.

S tolkanjem preko prizadete polovice prsnega koša, s spontanim pnevmotoraksom, se sliši zvok v obliki škatle in včasih timpanitis. Dih na tej strani je močno oslabljen, včasih ni izveden. Bronhofonija in vokalni tremor sta močno oslabljena. Kopičenje zraka v plevralni votlini s spontanim pnevmotoraksom vodi do premestitve srca v nasprotni smeri (kot je določena s perkusijo), pa tudi do izpusta kupole prepone z izpodrivanjem trebušnih organov, ki se nahaja pod diafragmo. Tako pri levičnem spontanem pnevmotoraksu ni mogoče določiti leve meje srca, spuščena vranica pa je včasih otipljiva. Tahikardija in znižanje krvnega tlaka sta pogosta.

Diagnoza odprtega pnevmotoraksa

Bolnik se pritožuje zaradi kratkega sapo, bolečine v območju poškodbe. Pri pregledu se zazna rana iz noža ali strelne rane, iz katere se pri dihanju s hrupom oddajajo zrak in brizgi krvi. S tolkalom na prizadeti strani je določen zvok z visokim timpanikom, z auskultacijo, oslabitvijo ali izginotjem dihalnih zvokov.

Rendgenski pregled pacienta s simptomi pnevmotoraksa razkriva senco propadlih pljuč z jasno zunanjo mejo, odsotnost pljučnega vzorca na obrobju.

Diagnostika pnevmotoraksa ventila

Pri tolkanju na prizadeti strani je določen zvok z visokim timpanikom, z auskultacijo, oslabitvijo ali izginotjem dihalnega šuma, odsotnostjo tresenja glasu. Pri radiološkem pregledu bolnika s simptomi valovularnega pnevmotoraksa se odkrijejo skupni pljučni zlom, medijastinalna dislokacija, nizek položaj membrane, ekspanzija medrebrnih prostorov.

Diferencialna diagnoza spontanega pnevmotoraksa

Diagnoza je postavljena na podlagi kliničnih simptomov spontanega pnevmotoraksa (akutna respiratorna odpoved in hipotenzija po nenadnem pojavu močne bolečine v prsih), inšpekcijski podatki (znaki plina v plevralni votlini) in se preverja z rentgenskim pregledom prsnega koša, ki kaže na popolno odsotnost pljuč na prizadeti strani. kot tudi premestitev mediastinuma na zdrav način.

Različna diagnoza simptomov spontanega pnevmotoraksa se izvaja z:

levo-spontani pnevmotoraks se razlikuje z miokardnim infarktom.

Spontani pnevmotoraks se razlikuje od pljučnice in plevritisa s hitrejšim razvojem simptomov dihalne in žilne insuficience. Poleg tega nastop pljučnice in plevritije običajno spremlja vročina, mrzlica in drugi simptomi splošne zastrupitve.

Končno, z eksudativnim plevritisom in pljučnico spontanega pnevmotoraksa, je mogoče razkriti skrajšanje tolkalnega zvoka na prizadeti strani, auskultacijo - šum zvoka v plevralni fazi v zgodnjih fazah bolezni, s pljučnico - bronhialno dihanje in fine mehurčke.

Diferencialni simptomi infarkta in spontanega pnevmotoraksa

Za pljučni infarkt, za razliko od spontanega pnevmotoraksa, je značilna akutna bolečina v prsnem košu, ki je kombinirana s kratkim sapo, cianozo in (z embolijo velike pljučne arterije) kolapsom; ponavadi je zgodnji simptom hemoptiza. Objektivna preiskava pljuč je pokazala skrajšanje udarnega zvoka in vlažne hruške na prizadeti strani. Poleg tega je zgodovina tromboflebitisa, nedavne operacije, bolezni srca, skupaj z razvojem atrijske fibrilacije.

Pri miokardnem infarktu je bolečina v nasprotju s simptomi spontanega pnevmotoraksa pogosteje stisnjena, stisnjena, raztrgana, lokalizirana za prsnico, levo od nje, v levo lopatico, roko, obe lopatici, skupaj s strahom pred smrtjo. Bolečine med srčnim infarktom trajajo več ur in redko v prvih minutah se jim pridružijo akutno srčno popuščanje in padec krvnega tlaka.

Ti grozni zapleti se pogosto razvijejo nekaj ur po pojavu hude bolečine v srčnem predelu. Poleg tega je dispneja zaradi akutnega srčnega popuščanja levega prekata med miokardnim infarktom povezana predvsem z razvojem zastoja krvi v pljučnem obtoku, z delno transudacijo tekočega dela krvi v pljučno tkivo, to je razvoj pljučnega edema, katerega resnost je lahko drugačen. V tem primeru dihanje ponavadi postane mehurasto, čez pljuča na obeh straneh pa se slišijo obilne, velike mehurčaste vlažne hribe.

Značilnosti zdravljenja spontanega pnevmotoraksa

Pacient, zlasti v primerih suma valvularne narave bolezni, mora dobiti takojšnjo pomoč. Najprej je treba zdravljenje spontanega pnevmotoraksa olajšati, da bi se izognili pojavu simptomov plevralnega šoka. Pri zmerni bolečini je dovolj, da injiciramo 2 ml 50% raztopine Analgina intravensko, z močno izraženo bolečino, narkotične analgetike injiciramo subkutano ali intravensko (Morphine, Promedol, Pantopon). Vendar pa je treba upoštevati stopnjo respiratorne odpovedi in stanje drugih pljuč.

Tako je indicirana uporaba narkotičnih analgetikov pri zdravljenju spontanega pnevmotoraksa kot sredstev proti šoku, vendar je potrebna previdnost. Za zaviranje kašlja uporabite Codeine ali Tusupreks ali Libeksin.

Zdravljenje spontanega valvularnega pnevmotoraksa

Bolnika je treba takoj hospitalizirati v kirurški bolnišnici na prevoz z reševalnim vozilom, ki ga spremlja zdravnik ali bolničar. Prevažati ga je treba po prvi pomoči.

Zvišanje simptomov bolezni, zaradi česar je treba pomisliti na naravo ventila pnevmotoraksa, zahteva prebadanje plevralne votline z aktivnim odsesavanjem zraka ali puščanjem široke igle v plevralni votlini z gumijasto cevjo, katere drugi konec se spusti v posodo z nekaj raztopine za razkuževanje.

Prva pomoč za spontano odprt pnevmotoraks

Prva pomoč za rane v prsnem košu se zmanjša na uvedbo okluzivnega povoja, ki hermetično zapira rano. Vzporedno s tem se pri zdravljenju odprtega spontanega pnevmotoraksa sprejmejo ukrepi za ohranitev delovanja srčno-žilnega in dihalnega sistema, anestezijo in obnovo izgubljene krvi z uporabo različnih sredstev.

V bolnišnici se izvaja kirurško zdravljenje in šivanje rane v prsnem košu, sledi stalna aspiracija zraka in eksudata, ki se nabira v plevralni votlini skozi drenažo. V primeru hkratne poškodbe pljuč se obseg operacije določi glede na naravo te poškodbe. Operacija za odpravo simptomov pnevmotoraksa poteka z maksimalnim ohranjanjem tkiva zdravega organa. Po koncu operacije se rana izsuši in vsebina se v postoperativnem obdobju neprestano aspirira.

Z odprtim pnevmotoraksom, ki komunicira z zunanjim okoljem skozi bronhije, ki ga poškoduje destruktivni proces v pljučih (preboj abscesa, tuberkulozna votlina, kavitarna oblika raka), je zdravljenje namenjeno odpravi glavnega procesa, izsušitvi plevralne votline s stalno aspiracijo eksudata in zraka.

Z velikim napakam v bronhusu in neuspešnim poskusom poravnave pljučnega zdravljenja odprtega spontanega pnevmotoraksa, bronhus začasno prekrije poseben zamašek iz penaste gume ali drugega materiala, po katerem zrak vstopi v plevralno votlino in ustvarijo ugodne razmere za propadla pljuča. Visceralni pleura izravnanega pljuča med obstrukcijo bronhija se lahko združi s parietalno, kar povzroči odstranitev pnevmotoraksa. Za zdravljenje osnovne bolezni pljuč s sprejetimi konzervativnimi in operativnimi metodami.

Pnevmotoraks

Pneumotoraks je prekomerno kopičenje zraka med plevralnimi listi, kar vodi do kratkotrajne ali dolgotrajne motnje dihalne funkcije pljuč in kardiovaskularne odpovedi. Vse primere pnevmotoraksa lahko pripišemo eni od treh glavnih oblik: iatrogeni (komplikacija diagnostičnih in terapevtskih manipulacij), travmatični (obstaja neposredna povezava s poškodbo kostnega aparata prsne votline) ali spontanim pnevmotoraksom pljuč (nenadna kršitev integritete visceralnega plevralnega lističa).

V primeru, ko plevralna votlina nima neposredne komunikacije z zunanjim zrakom, ostane prostornina zraka, ki je vstopila v eno ali obe ustni votlini v času poškodbe, na enaki ravni, zato se pojavi zaprt pnevmotoraks.

Odprt pnevmotoraks se razvije, ko se ohrani napaka med plevralno votlino in okoljem, zaradi česar se zrak med kopičenjem listov spusti in se med dihalnimi gibi odstrani iz plevralne votline.

Valvularni pnevmotoraks je podoben patogenetskim mehanizmom nastanka, ki je odprt, vendar je njegova glavna razlika v tem, da se med dihanjem pojavijo mehke strukture prsnega koša, kar povzroči, da se v plevralni votlini kopiči več zraka kot se odstrani iz njega. V začetni fazi se kompenzacijski mehanizmi spopadajo z naraščajočim intrapleuralnim pritiskom, toda v razmerah, kjer je nivo intrapleuralnega tlaka višji od tlaka pri atmosferskem tlaku, je intenziven pnevmotoraks, zaradi katerega je stanje bolnika težje in zahteva takojšnji kirurški poseg.

Pri ugotavljanju natančne diagnoze je treba oceniti ne le količino zraka v plevralni votlini, temveč tudi stopnjo kolapsa pljuč, ki močno vpliva na okvarjeno dihalno funkcijo. Poleg pljucnega kolapsa se na prizadeti strani lahko pojavijo znaki kopicenja tekocine ali krvi v plevralni votlini. V takem primeru gre za hemopneumotoraks, obseg terapevtskih ukrepov pa je odvisen od resnosti bolezni. Druga vrsta pnevmotoraksa je piopneumotoraks, tj. Kombinirano kopičenje gnojne vsebine in zraka v eni ali obeh plevralnih votlinah.

Vzroki pnevmotoraksa

Vsaka od treh glavnih oblik pnevmotoraksa se lahko razvije, kadar je izpostavljena enemu ali drugemu etipatogenetskemu faktorju ali ko so kombinirani.

Pnevmotoraks travmatske geneze povzroča travmatični učinek na organe v prsnem košu: strelni in punkturni in prodirajoči poškodbi prsnega koša, topi predmeti na prsnih organih, ki povzročajo zlom reber z odmaknjenimi fragmenti ali rupturo pljučnega parenhima.

Iatrogenska narava pnevmotoraks vključuje enostransko ali dvostransko nabiranje zraka v plevralni votlini, sproži pa delujejo pravilno diagnostičnem ali terapevtskem manipulacije (plevralni prebosti z poškodbe pljučnega tkiva, plevralni biopsijo kateterizacijo skozi centralni venski dostop, endoskopsko transbronhialno biopsijo perforirano steno bronhijev, barotravme pljuč opusti, kot zaplet umetno prezračevanje pljuč).

Pojav spontanega pnevmotoraksa ni mogoče povezati z določenim etiološkim dejavnikom, saj se pojavlja v ozadju popolnega počutja, vendar obstajajo patološka stanja, ki so ogrožena in lahko delujejo kot povzročitelj pnevmotoraksa: patologije bronhopulmonarnega sistema pljuč (kronična obstruktivna pljučna bolezen, bronhialna astma, cistična fibroza, emfizematna bulla), pljučne bolezni nalezljive narave (tuberkuloza, pnevmokistična pljučnica, pljučni absces), pljučna intersticijska patologija (Wegenerjeva granulomatoza, sarkoidoza, idiopatski pnevmoskleroza), sistemske patologije vezivnega tkiva (skleroderma, dermatomiozitis, revmatoidni artritis), maligne novotvorbe v pljučih (sarkom, osrednji pljučni rak).

Obstaja posebna nozološka oblika "menstrualnega pnevmotoraksa", katere manifestacije so očitno odvisne od nastopa menstruacije in žensk, ki trpijo zaradi endometrioze. To patologijo opazimo zelo redko in v večini primerov ne potrebujemo posebne diagnostike.

Simptomi pnevmotoraksa

Pojav kliničnih simptomov pri bolniku in njihova stopnja resnosti je odvisna od vrste pnevmotoraksa, količine zraka v plevralni votlini in kompenzacijskih sposobnosti organizma. Prisotnost ali odsotnost znakov kardiovaskularne in respiratorne odpovedi je odvisna od stopnje kolapsa pljuč in kompresije mediastinalnih organov.

V klasični obliki je pnevmotoraks nenaden izredni pogoj, za katerega je značilen nenaden premik kompleksa kliničnih simptomov in hitro povečanje simptomov. Prvi znak pnevmotoraksa je ostra bolečina v prsih, pogosto brez jasne lokalizacije in seva proti ramenskemu pasu, vratu in zgornji polovici trebušne votline. Nekateri bolniki ne čutijo izrazite bolečine in se pritožujejo zaradi akutnega pomanjkanja zraka in težav z dihanjem, zato se pogostost in globina dihalnih gibanj povečata.

Da bi zmanjšali bolečino in resnost zadihanosti, je bolnik prisiljen vzeti "ležečo stran pacienta" in omejiti globino dihalnih gibov, ki je patognomonski simptom pnevmotoraksa. Če je odprt tip pnevmotoraksa, potem skozi rano v prsnem košu pride do sproščanja penaste krvi, ki prihaja iz hrupa.

Stopnja manifestacije simptomov pnevmotoraksa je neposredno odvisna od resnosti kolapsa pljuč, zato se klasični kompleks simptomov razvije, ko se pljuča zrušijo (v 40%). Z majhno količino prostega plina v plevralni votlini opazimo počasen latentni potek z neizraženim sindromom bolečine, kar močno vpliva na pravočasno diagnozo bolezni.

Pri primarnem objektivnem pregledu bolnika so se pokazale resne bledice sluznic in kože, cianoza zgornje polovice telesa in glave. Prizadeta polovica prsnega koša vizualno zaostaja v aktu dihanja v primerjavi z drugo polovico, prav tako je opaziti izbočenje medrebrnih prostorov na strani domnevnega pnevmotoraksa.

Traumatski pnevmotoraks pogosto spremlja širjenje zraka v intermuskularnih in podkožnih prostorih prsnega koša in vratu, zato so znaki podkožnega emfizema (povečanje volumna mehkih tkiv, hrustljavi učinek na palpacijo).

Previdno izvedeno tolkanje in auskultacija pljuč v 100% primerov lahko zanesljivo postavi diagnozo "pnevmotoraks". Tako se med tolkanjem na prizadeti polovici prsnega koša določi prazen zvok, saj je prevodnost zvoka po zraku zelo dobra, auskultativno vezikularno dihanje pa je popolnoma odsotno ali močno oslabljeno.

Osumljen pnevmotoraks je absolutno utemeljen razlog za imenovanje bolnika na rentgenski pregled organov prsne votline, saj je ta metoda pregleda najboljša pri diagnosticiranju prisotnosti zraka v plevralnih votlinah. Obvezno je opraviti rentgenske posnetke v stalnem položaju in pozno postavitev. Skalogični znaki pnevmotoraksa so prisotnost prostega plina v plevralni votlini, zmanjšanje prostornine pljuč na prizadeti strani, v primeru intenzivnega pnevmotoraksa pa se mediastinalne strukture premaknejo na zdravo stran.

Z omejeno količino zraka v plevralni votlini je potrebno opraviti računalniško tomografijo, ki vam omogoča diagnozo ne le omejenega pnevmotoraksa, temveč tudi vzrok njegovega nastanka (tuberkulozna votlina, emfizematični bik, pljučne bolezni, skupaj z intersticijsko patologijo).

Upoštevati je treba, da se lahko čez dan po razvoju pnevmotoraksa plevralna reakcija združi v obliki plevritisa, ki se kaže kot povečanje telesne temperature, bolečine v prsih med dihanjem in gibi. Kasneje se pojavijo pojavi respiratorne odpovedi zaradi razvoja adhezij v plevralnih votlinah, kar ovira glajenje pljučnega tkiva.

Spontani pnevmotoraks

Pogostost pojavljanja spontanega tipa pnevmotoraksa je 3-15 primerov na 100.000 prebivalcev. Skupino tveganja za to bolezen sestavljajo mladi moški asteničnih teles, ki imajo slabe navade v obliki kajenja in zlorabe alkohola.

Domneva se, da se primarni spontani pnevmotoraks razvije v primeru popolne odsotnosti patoloških sprememb v pljučih, vendar številne randomizirane študije z uporabo video-asistirane torakoskopije in računalniške tomografije dokazujejo prisotnost subpleally lociranega emfizematskega bika v 90% primerov.

Mehanizem prodiranja prostega plina v plevralno votlino pri primarnem pnevmotoraksu je, da se vnetne spremembe v majhnem respiratornem traktu najprej pojavijo, zaradi česar zrak, ki je prisoten v bulli, prodre v pljučno intersticijsko tkivo. Zaradi povečanega pritiska se zrak hitro premakne proti korenu pljuč in skozi mediastinalni plevralni pljuči v plevralni votlini.

Klinični simptomi primarnega spontanega pnevmotoraksa se pojavijo v ozadju popolnega dobrega počutja in se kažejo v prvem pojavu akutnega bolečinskega sindroma, ki traja v prvih dneh bolezni, potem pa ostane samo kratka sapa. Pojav tahikardije, izrazita cianoza zgornje polovice prsnega koša, pričajo o razvoju intenzivnega pnevmotoraksa.

V večini primerov se razvije omejen pnevmotoraks, ki ne zahteva posebne obravnave in se samostojno rešuje. Delež ponavljajočega se primarnega spontanega pnevmotoraksa predstavlja 30% primerov, in praviloma pol leta ne poteka med prvo epizodo in ponovitvijo bolezni.

Sekundarni spontani pnevmotoraks je zaznamovan z bolj agresivnim in hujšim potekom, saj se pojavi na ozadju katerekoli pljučne ali srčno-žilne bolezni. Pogostnost sekundarnega spontanega pnevmotoraksa je 2-5 primerov na 100.000 prebivalcev, rizična skupina pa starostniki s kroničnimi pljučnimi boleznimi.

Glavni diagnostični znak v tej situaciji je prisotnost bolečine v prsih in kratka sapa, čeprav so v nekaterih primerih klinične manifestacije precej redke. Ponovitve te bolezni opazimo v 40% primerov. Simptomi pnevmotoraksa se pojavijo po prekomerni telesni aktivnosti ali čustveni napetosti. V eni ali obeh polovicah prsnega koša je močna bolečina bodice, ki jo spremlja težko dihanje in suh kašelj.

V primeru, ko pride do valvularnega pnevmotoraksa, se pojavi kratka sapa, ki se postopoma poveča do apneje, asimetrija prsnega koša se poveča zaradi povečanja strani lezije, izguba zavesti se pogosto pojavi zaradi povečane hipoksije in hiperkapnije. Če zrak vstopa počasi v plevralno votlino in ni znakov respiratorne in kardiovaskularne insuficience, bolečinski sindrom ni zelo izrazit in pnevmotoraks včasih poteka popolnoma asimptomatsko.

Značilnosti objektivnega pregleda bolnika z valvularnim pnevmotoraksom so prisotnost timpaničnega zvoka med tolkanjem in zmanjšanje tresenja glasu na prizadeti strani. Zmanjšajo se udarne meje srčne utrujenosti, pri zaprtem intenzivnem pnevmotoraksu pa se v nasprotni smeri premaknejo meje srčne utrujenosti.

Dodatna metoda raziskav, ki je potrebna za diagnozo spontanega pnevmotoraksa, je radiografija v standardnih projekcijah, kot tudi lateroskopija, ki omogoča diagnozo celo majhne količine prostega plina. V primeru, da se v levi plevralni votlini kopiči velika količina zraka, je diagnoza težka, saj lahko klinične manifestacije in spremembe v EKG posnetkih simulirajo akutni miokardni infarkt. V tem primeru se bolniku priporoča, da identificira specifične troponine, katerih raven se povečuje z akutno koronarno insuficienco.

Da bi pojasnili vrsto spontanega pnevmotoraksa, je priporočljivo opraviti plevralno punkcijo z manometrijo. Za zaprti tip pnevmotoraksa sta značilni tako nizko-negativni kot tudi šibko-pozitivni nivoji intrapleuralnega tlaka (od -3 cm vode do +4 cm). Odprti spontani pnevmotoraks spremlja intrapleuralni tlak blizu ničle. Pri spontanem pnevmotoraksu ventila je opazen izrazito pozitiven intraleuralni tlak s postopnim povečanjem.

V primeru hidropneumotoraksa je treba pleuralno točko pregledati na prisotnost specifičnih patogenov in določiti celično sestavo. V primeru valvularnega pnevmotoraksa se priporoča video-asistirana torakoskopija, ki omogoča zanesljivo določanje velikosti in lokacije plevralne fistule.

Ločeno je treba razmisliti o pojavu spontanega pnevmotoraksa pri novorojenčku, kar je posledica povečanja intrabronhialnega tlaka v času prvega vdihavanja, ki ga spremlja neenakomerno ravnanje pljučnega tkiva. Pri starejših otrocih je pojavnost znakov spontanega pnevmotoraksa najpogosteje povezana s povečanjem tlaka v lumnu bronhijev pri boleznih, kot so oslovski kašelj, bronhialna astma in aspiracija tujega telesa. Upoštevati je treba, da se lahko pojav spontanega pnevmotoraksa pri otrocih sproži z rupturo prirojene retencijske ciste ali bikov.

Kompleks kliničnih simptomov pnevmotoraksa v otroštvu se praktično ne razlikuje od tistega v odrasli dobi, vendar je značilno hitro naraščanje simptomov in izrazit konvulzivni sindrom, zaradi česar je težko pravočasno diagnosticirati osnovno bolezen.

Operativne koristi v otroštvu se redko uporabljajo, zagotavljajo zanesljivo diagnosticirano malformacijo pljuč ali kršitev integritete sten bronhijev in požiralnika.

Prva pomoč pri pnevmotoraksu

Prva nujna terapija za katerokoli vrsto pnevmotoraksa ni le uporaba zdravljenja z zdravili, temveč tudi skladnost z določeno shemo zdravljenja. Pacient mora najprej zagotoviti popoln duševni in telesni počitek v ortostatskem položaju, v takem položaju pa je nujno nujno hospitaliziran z reševalnim vozilom v kirurško bolnišnico.

Začetek oživljanja je treba izvesti v rešilnem vozilu. Če se pnevmotoraks razvije kot posledica poškodbe prsnega koša in ga spremlja krvavitev, je potrebno na površino rane položiti tesnilni povoj in nujno začeti zdravljenje s srčno-žilnimi zdravili: Cordiamin v odmerku 2 ml ali 1% Mezatona 1 ml podkožno; intravensko dajanje Korglikona 0,06% 1 ml v 10 ml izotonične raztopine natrijevega klorida; 10% sulfokamfokena 3 ml subkutano.

Za namene anestezije je priporočljiva uporaba Baralgin 5 ml intravensko in po potrebi 2% raztopina Promedola 1 ml z 1% raztopino Dimedrola 2 ml intravensko.

V primeru hude hipoksije in hiperkapnije je priporočena uporaba kisikove terapije z mešanico "plina za smeh" in kisika.

Zdravljenje pnevmotoraksa

Po opravljeni prvi nujni oskrbi je bolnik hospitaliziran v kirurški bolnišnici. Obseg terapevtskih ukrepov, izvedenih v primerih suma pnevmotoraksa, je neposredno odvisen od vrste pnevmotoraksa in prisotnosti komorbidij.

V primeru omejenega pnevmotoraksa brez znakov kompresije mediastinalnih organov je priporočljivo opraviti konzervativno terapijo s popolnim fizičnim in psihosocialnim počitkom in ustrezno anestezijo (2% Omnoponova raztopina 2 ml subkutano).

Ustrezna kisikova terapija je bila priporočena za vse bolnike, pri katerih je bil ugotovljen pnevmotoraks, ne glede na parametre plinske sestave krvi, saj številne randomizirane študije dokazujejo koristen učinek te metode zdravljenja na reševanje pnevmotoraksa. Upoštevati je treba, da se pri izvajanju kisikove terapije bolnikom s kronično pljučno boleznijo priporoča spremljanje plinske sestave krvi, da bi se izognili povečanju znakov hiperkapnije.

Indikacije za nastanek urgentne plevralne punkcije na prehospitalnem obdobju so: povečana kratka sapa in huda hipotenzija, ki jo povzroča kompresija struktur mediastinuma z zrakom, prisotnim v plevralni votlini. Pasivna aspiracija, ki se pojavi med plevralnim punktiranjem, v 50-70% vodi do popolnega glajenja propadlih pljuč in izboljšanja bolnikovega stanja.

Bolniki, starejši od 50 let, s ponavljajočim se pnevmotoraksom, raje ne uporabljajo preprostega plevralnega punktiranja, ampak vzpostavijo drenažno cev in vodijo aktivno aspiracijo zraka.

Majhne okvare visceralnega pleure (do 2 mm) lahko zatesnimo z lasersko in diatermično koagulacijo. V primeru, da je napaka plevralnega lista velika, obstaja možnost njenega samozapiranja med namestitvijo drenažne cevi v prvih 2 dneh.

Kot preventivni ukrep zdravljenja se široko uporablja pleurodeza, pri kateri se tetraciklinski prah vdiha v plevralno votlino, kar pospešuje zlivanje plevralnih listov.

Operacija pnevmotoraksa

V situaciji, ko je v plevralni votlini veliko zraka, je pokazano, da ima bolnik majhen kirurški poseg - vzpostavitev drenaže v plevralni votlini z Bobrovim aparatom za izvajanje pasivne aspiracije. Ta priročnik za uporabo ne zahteva posebne priprave bolnika in ga lahko opravi celo na predbolnišnični stopnji zdravnik rešilca ​​iz zdravstvenih razlogov.

Ta manipulacija se izvaja v sedečem položaju pod lokalno anestezijo z uporabo 0,5% raztopine novokaina v količini 20 ml subkutano v projekciji drugega medrebrnega prostora vzdolž srednjecelične črte. Po ustrezni anesteziji kirurg izvede zarez površinskih mehkih tkiv in vstavi poseben medicinski pripomoček »trocar«, s katerim se v fiksno votlino vstavi drenaža s fiksacijo kože. Na kakovost aspiracije zraka v veliki meri vpliva premer izbrane drenažne cevi. Torej, v situaciji, ko je travmatični pnevmotoraks, je treba dati prednost drenažni cevi večjega premera. Konec drenažne cevi se spusti v pločevinko Bobrov, s čimer se zagotovi pasivna aspiracija. V primeru, ko je pasivna aspiracija neučinkovita, je priporočljivo uporabiti vakuumski aspirator za sesanje zraka iz plevralne votline.

Pri izsuševanju plevralne votline je potrebno strogo upoštevati vsa pravila za njeno izvajanje, saj ima ta manipulacija širok razpon možnih zapletov (podkožni in intermišični emfizem, penetracija v srce in pljuča ter okužba plevralne votline). Kot rehabilitacijo plevralne votline se uporablja intrapleuralno dajanje anestetikov. Indikacija za odstranitev plevralne drenaže je popolno glajenje pljučnega tkiva in odsotnost znakov prisotnosti prostega plina v plevralni votlini, kar potrjuje rentgenska slika.

Če ima bolnik znake travmatičnega pnevmotoraksa, ki ga spremlja obsežno poškodovanje pljučnega tkiva, mu je pokazana nujna operacija, ki vključuje šivanje poškodbe pljučnega tkiva, ustavitev krvavitve, zaporedno šivanje mehkih tkiv prsnega koša in vzpostavitev drenažne cevi.

Ponavljajoči se spontani pnevmotoraks je razlog za izvedbo diagnostičnega in terapevtskega video posnetka pacienta, med katerim se bolniku skozi endoskopski dostop predstavi torakoskop, ki omogoča vizualizacijo prisotnosti pljučne bulle in njihovo kasnejšo odstranitev.

Glavne naloge operativne metode zdravljenja pnevmotoraksa so: resekcija obstoječih buloznih sprememb v pljučih, izvajanje plevridije. Za uporabo kirurgije je treba jasno utemeljiti. Tako absolutne indikacije za uporabo obsežne torakotomije so: pomanjkanje učinka zdravljenja in uporabe odvajanje plevralna votlina sedem dni, simptomi dvostranskega spontanem pnevmotoraksu, pojav spontane gemopnevmotoraksa, ponavljanjem pnevmotoraksa tudi po uporabi kemičnega pleurodesis, da bi nastal pnevmotoraksu kot poklicne bolezni v potapljače.

V rehabilitacijskem obdobju po kirurškem zdravljenju se mora bolnik držati strogega režima glede prenehanja kajenja, izogibanja prekomerni telesni aktivnosti in zavračanja letenja letala 1 mesec.

Učinki pnevmotoraksa

V večini primerov ima pnevmotoraks ugodne napovedi glede ponovne vzpostavitve zdravja in delovne sposobnosti, pod pogojem, da je pravočasno zagotovljena ustrezna zdravstvena oskrba in da so na voljo zadostni rehabilitacijski ukrepi.

Smrtonosni izid bolezni se pojavi le z obsežnim pnevmotoraksom, ki ga spremlja centralna hemodinamska motnja in huda hipoksija, kot tudi z dodatki komplikacij pnevmotoraksa.

Po pnevmotoraksu je mogoče razviti eksudativni plevritis, tj. Kopičenje tekočine v plevralni votlini in pri pritrjevanju infekcijskega vnetja - plevralni empiem. Empiema je nevarna bolezen, saj v primeru njenega pojava obstaja tveganje za nastanek septičnega stanja.

Traumatski pnevmotoraks v 50% primerov spremlja kopičenje krvnih strdkov v plevralnih sinusih in razvoj hemopneumotoraksa, kar je nevarno za pacientovo življenje, saj ga spremlja razvoj kardiovaskularne insuficience in izrazit anemičen sindrom.

Dolgotrajni kolaps pljuč, ki se pojavi, ko je intenziven pnevmotoraks, spremlja kršitev pljučne pnevmatike in razvoj kongestivne pljučnice. To stanje zahteva ne samo takojšnjo aspiracijo zraka, temveč tudi imenovanje masivne antibiotične terapije.

Drugi pogosti zaplet pnevmotoraksa je razvoj pljučnega edema zaradi intenzivnega pljučnega edematizacije po dolgotrajnem kolapsu. To stanje se hitro ustavi z predpisovanjem diuretikov v ustreznem odmerku, če podpira kardiovaskularno zdravljenje.

Spontani pnevmotoraks

Spontani pnevmotoraks je patološko stanje, za katerega je značilno nenadno kršenje integritete visceralnega pleure in pretoka zraka iz pljučnega tkiva v plevralno votlino. Razvoj spontanega pnevmotoraksa spremljajo akutne bolečine v prsih, zasoplost, tahikardija, bledica kože, akrocijanoza, subkutani emfizem, bolnikova želja po prisilnem položaju. Za primarno diagnozo spontanega pnevmotoraksa se izvaja pljučna radiografija in diagnostična plevralna punkcija; Za ugotavljanje vzrokov bolezni je potreben poglobljen pregled (CT, MRI, torakoskopija). Zdravljenje spontanega pnevmotoraksa vključuje drenažo plevralne votline z aktivno ali pasivno evakuacijo zraka, video-asistiranimi ali torakoskopskimi posegi (pleurodeza, odstranitev bulla, resekcija pljuč, pulmonektomija itd.)

Spontani pnevmotoraks

V klinični pulmologiji je spontani pnevmotoraks razumljen kot idiopatski, spontani pnevmotoraks, ki ni povezan s travmo ali iatrogenim terapevtskim in diagnostičnim posegom. Spontani pnevmotoraks je statistično bolj pogost pri moških in prevladuje med ljudmi v delovni starosti (20-40 let), kar določa ne le medicinski, temveč tudi družbeni pomen problema. Če travmatski in iatrogeni pnevmotoraks jasno kaže na vzročno zvezo med boleznijo in zunanjim vplivom (poškodba prsnega koša, punkcija plevralne votline, kateterizacija osrednjih žil, torakocenteza, plevralna biopsija, barotrauma itd.), Ni pogojev za spontani pnevmotoraks. Zato je izbira primerne diagnostike in taktike zdravljenja predmet večje pozornosti pulmologov, torakalnih kirurgov in TB specialistov.

Razlogi

Pri osebah, ki nimajo klinično diagnosticirane pljučne patologije, se primarni spontani pnevmotoraks razvije. Vendar pa se pri opravljanju diagnostične video torakoskopije ali torakotomije v tej skupini bolnikov v 75-100% primerov odkrijejo subpleally locirane emfizematske bulle. Opažamo medsebojno razmerje med pogostnostjo spontanega pnevmotoraksa in ustavnim tipom pacientov: bolezen se pogosto pojavi pri tankih visokih mladih. Kajenje poveča tveganje za razvoj spontanega pnevmotoraksa do 20-krat.

Sekundarni spontani pnevmotoraks lahko pojavi na ozadju številnih bolezni pljuč (COPD, cistično fibrozo, astmo), okužbe dihal (pneumocistične pljučnice, abscesov pljučnica, tuberkuloza), intersticijska pljučna bolezen (Boeck je sarcoid, pljučna fibroza, limfangioleiomiomatoze, Wegenerjeva granulomatoza), sistemskih bolezni (revmatoidni artritis, skleroderma, Marfanov sindrom, ankilozirajoči spondilitis, dermatomiozitis in polimiozitis), maligne novotvorbe (sarkom, pljučni rak). V primeru preboja v plevralno votlino pljučnega abscesa se razvije piopneumotoraks.

Razmeroma redke oblike spontanega pnevmotoraksa vključujejo menstrualni in neonatalni pnevmotoraks. Menstrualni pnevmotoraks je etiološko povezan s torakalno endometriozo in se pri mladih ženskah razvije v prvih dveh dneh po nastopu menstruacije. Verjetnost ponovitve menstrualnega pnevmotoraksa, celo v ozadju konzervativnega zdravljenja endometrioze, je približno 50%, tako da takoj po ugotovitvi diagnoze, da bi preprečili ponavljajoče se epizode spontanega pnevmotoraksa, lahko opravimo pleurodezo.

Neonatalni pnevmotoraks - spontani pnevmotoraks pri novorojenčkih se pojavi pri 1-2% otrok, 2-krat pogosteje pri dečkih. Patologija je lahko povezana s težavami pljučne ekspanzije, sindromom dihalne stiske, zlomom pljučnega tkiva med mehanskim prezračevanjem in razvojnimi napakami v pljučih (ciste, bullee).

Patogeneza

Resnost strukturnih sprememb je odvisna od časa, ki je potekel od začetka spontanega pnevmotoraksa, prisotnosti začetnih patoloških motenj v pljučih in visceralne pleure, dinamike vnetnega procesa v plevralni votlini.

Pri spontanem pnevmotoraksu obstaja patološko pljučno-plevralno sporočilo, ki povzroča vstop zraka in kopičenje v plevralni votlini; delni ali popolni kolaps pljuč; premik in flotacija mediastinuma.

V spravni votlini se po 4 do 6 urah po epizodi spontanega pnevmotoraksa razvije vnetna reakcija. Zanj je značilna hiperemija, injiciranje plevralnih žil, nastajanje majhne količine seroznega eksudata. V dveh do petih dneh se poveča oteklina pljuč, zlasti na področjih njenega stika s prodornim zrakom, količina izliva se poveča in fibrin pade na površino pleure. Napredovanje vnetnega procesa spremlja rast granulacij, fibrozna transformacija oborjenega fibrina. Padec pljuč je fiksiran v stisnjenem stanju in se ne more izravnati. Pri hemotoraksu ali okužbi se sčasoma razvije plepalni empiem; možna tvorba bronhopleuralne fistule, ki podpira potek kroničnega plevralnega empijema.

Razvrstitev

Po etiološkem principu ločimo primarni in sekundarni spontani pnevmotoraks. Primarni spontani pnevmotoraks je indiciran v odsotnosti podatkov za klinično pomembno pljučno patologijo. Pojav sekundarnega spontanega pnevmotoraksa nastopi v ozadju povezanih pljučnih bolezni.

Odvisno od stopnje kolapsa pljuč so izolirani delni (mali, srednji) in skupni spontani pnevmotoraks. Z majhnim spontanim pnevmotoraksom pljuča pade za 1/3 začetnega volumna, s povprečjem 1/2, s skupnim volumnom več kot polovice.

Glede na stopnjo kompenzacije respiratornih in hemodinamskih motenj, ki spremljajo spontani pnevmotoraks, so bile ugotovljene tri faze patoloških sprememb: faza stabilne kompenzacije, faza nestabilne kompenzacije in faza dekompenzacije (nezadostna kompenzacija).

  • Fazo trajne kompenzacije opazimo pri spontanem pnevmotoraksu majhnega in srednjega volumna; značilna je odsotnost znakov respiratorne in kardiovaskularne insuficience, VC in MVL sta zmanjšana na 75% norme.
  • Faza nestabilne kompenzacije ustreza propadu pljuč več kot 1/2 volumna, razvoju tahikardije in kratkotrajnosti dihanja med vadbo, občutnemu zmanjšanju indeksov zunanjega dihanja.
  • Faza dekompenzacije se kaže v dispneji v mirovanju, hudi tahikardiji, mikrocirkulacijskih motnjah, hipoksemiji, zmanjšanju respiratorne funkcije za 2/3 ali več normalnih vrednosti.

Simptomi spontanega pnevmotoraksa

Po naravi kliničnih simptomov je značilna varianta spontanega pnevmotoraksa in latentne (izbrisane) variacije. Tipična klinika spontanega pnevmotoraksa lahko spremljajo zmerne ali nasilne manifestacije.

V večini primerov se primarni spontani pnevmotoraks razvije nenadoma, med popolnim zdravjem. Že v prvih minutah bolezni se v ustrezni polovici prsnega koša, akutni dispneji, opazijo ostre bolečine vboda ali stiska. Resnost bolečine se spreminja od blage do zelo intenzivne. Povečana bolečina se pojavi, ko poskušate globoko vdihniti, kašljati. Bolečina sega do vratu, ramen, rok, trebuha ali spodnjega dela hrbta. V 24 urah se bolezenski sindrom popolnoma zmanjša ali popolnoma izgine, tudi če spontani pnevmotoraks ni odpravljen. Občutki dihalnega neugodja in pomanjkanje zraka se pojavijo le med vadbo.

Pri hitrih kliničnih manifestacijah spontanega pnevmotoraksa se boleč napad in kratka sapa izrazita zelo močno. Lahko se pojavi kratkotrajna omedlevica, bledica kože, akrocijanoza, tahikardija, strah in tesnoba. Bolniki si privoščijo: omejite gibanje, zavzemite pol sedenje ali ležite na bolniški strani. Podkožni emfizem, krepit v vratu, zgornjih okončinah in trupu se pogosto razvijajo in postopoma povečujejo. Pri bolnikih s sekundarnim spontanim pnevmotoraksom je zaradi omejenih rezerv kardiovaskularnega sistema bolezen hujša.

Zapleti

Razvoj intenzivnega pnevmotoraksa, hemotoraksa, reaktivnega plevritisa in dvostopenjskega pljučnega kolapsa so med zapletenimi različicami poteka spontanega pnevmotoraksa. Kopičenje in dolgotrajna prisotnost okuženega sputuma v propadlih pljučih vodi do razvoja sekundarnih bronhiektazij, ponavljajočih se epizod aspiracijske pljučnice v zdravem pljučnem, abscesih. Zapleti spontanega pnevmotoraksa se razvijejo v 4-5% primerov, vendar lahko ogrožajo življenje bolnikov.

Diagnostika

Pregled prsnega koša razkriva gladkost interkostalnega prostora, omejevanje dihalne ekskurzije na strani spontanega pnevmotoraksa, subkutani emfizem, otekanje in dilatacija vratnih ven. Na strani propadelih pljuč je prišlo do oslabitve vokalnega tremorja, timpanitisa med perkusijo, z auskultacijo - odsotnosti ali močnega slabljenja dihalnega hrupa.

Pri diagnozi je najpomembnejše radiološke metode: radiografija in fluoroskopija v prsih, ki nam omogočajo oceno količine zraka v plevralni votlini in stopnjo propada pljuč, odvisno od prevalence spontanega pnevmotoraksa. Kontrolni rentgenski pregledi se izvajajo po vseh medicinskih manipulacijah (punkcijah ali drenaži plevralne votline) in omogočajo oceno njihove učinkovitosti. V prihodnosti se za ugotavljanje vzroka spontanega pnevmotoraksa uporablja visoko resolucijski CT ali MRI pljuč.

Zelo informativna metoda, ki se uporablja pri diagnozi spontanega pnevmotoraksa, je torakoskopija. V procesu raziskovanja je mogoče identificirati subpleuralne bulle, tumorske ali tuberkulozne spremembe na pleuri, opraviti biopsijo materiala za morfološke raziskave.

Spontani pnevmotoraks latentnega ali izbrisanega poteka je treba razlikovati od ogromne bronhopulmonalne ciste in diafragmatske kile. V slednjem primeru rentgenska slika požiralnika pomaga diagnosticirati.

Zdravljenje spontanega pnevmotoraksa

Zdravstveni standardi zahtevajo čim hitrejšo evakuacijo zraka, nabranega v plevralni votlini, in doseganje glajenja pljuč. Splošno sprejet standard je prehod z diagnostičnih taktik na zdravljenje. Tako je sprejem zraka v procesu torakocenteze indikacija za drenažo plevralne votline. Pleuralna drenaža se vzpostavi v drugem medrebrnem prostoru na sredini srednjeklavikularne linije, nato pa se pridruži aktivni aspiraciji.

Izboljšanje prehodnosti bronhijev in evakuacija viskoznega izpljunka olajšata izravnavo pljuč. V ta namen izvajamo terapevtsko bronhoskopijo (bronhoalveolarno izpiranje, aspiracijo sapnika), inhalacije z mukolitiki in bronhodilatatorji, dihalne vaje, kisikoterapijo.

Če se v roku 4-5 dni pljuča ne izravna, nadaljujte s kirurško taktiko. Lahko je sestavljen iz torakoskopske diatermocoagulacije bika in adhezije, izločanja bronhopleuralnih fistul, izvajanja kemične pleurodeze. Pri ponavljajočih se spontanih pnevmotoraksih, odvisno od vzrokov in tudi stanja pljučnega tkiva, je mogoče navesti atipično obrobno resekcijo pljuč, lobektomijo ali celo pneumonektomijo.

Napoved

Pri primarnem spontanem pnevmotoraksu je napoved ugodna. Običajno je mogoče doseči glajenje pljuč na minimalno invazivne načine. Pri sekundarnem spontanem pnevmotoraksu se recidivi bolezni razvijejo pri 20–50% bolnikov, kar narekuje potrebo po odstranitvi vzroka in izbiri bolj aktivne terapije. Bolnike, ki so izpostavljeni spontanim pnevmotoraksom, mora nadzirati torakalni kirurg ali pulmolog.