Pnevmotoraks

Pneumotoraks - patologija, ki jo spremlja prisotnost zraka, se zrak določi v listih pleure. Hkrati je motena dihalna aktivnost. Bolezen je kratkotrajna in dolgotrajna.

Funkcija dihalnega ali srčnega sistema je dolgo časa motena. Obstajajo določene vrste bolezni. Razlikujejo se naslednji obrazci:

Nenadna oblika pnevmotoraksa je povezana s kršenjem celovitosti pljuč. Traumatska oblika je povezana s prisotnostjo poškodb. Oteženo obliko diagnosticiramo v naslednjih primerih:

• po diagnozi;
• po terapevtskih posegih

Pneumotoraks je povezan tudi s kopičenjem zraka v zaprti obliki. Hkrati ostaja zrak na isti ravni, nikjer drugje ne gre. V primeru odprtega pnevmotoraksa lahko odstranimo zrak.

Znaki valvularnega pnevmotoraksa so:

• premestitev celičnih struktur;
• kopičenje zraka

Intenzivna vrsta pnevmotoraksa je huda, saj se stanje bolnika poslabša. Potrebna je operacija. Diagnoza pnevmotoraksa vključuje:

• nadzor pretoka zraka;
• stopnjo propada

Tekočina v položaju pnevmotoraksa se kopiči, kri vstopi v področje pleure. Opažajo se gnojni procesi, v tem primeru se pnevmotoraks imenuje piopneumotoraks, prizadeta pa sta oba ali en plužnica.

Vzroki pnevmotoraksa

Dejavniki igrajo vlogo pri vseh vrstah pnevmotoraksa. Vzroki travmatičnega pnevmotoraksa so:

• prodorne poškodbe;
• topi predmeti;
• ruptura pljučnega parenhima

Zapleten pnevmotoraks je povezan s prisotnostjo naslednjih etioloških dejavnikov:

• nepravilno izvajanje postopkov;
• poškodbe pljučnega tkiva;
• biopsija;
• ni pravilno izveden ventilator

V primeru nenadnega pnevmotoraksa je težko ugotoviti vzrok. Izberete lahko samo spodbudne dejavnike:

• bolezni pljučnega sistema;
• obstruktivna bolezen;
• astma;
• tuberkulozna lezija;
• gnojna lezija;
• pljučni tumor;
• sistemska patologija

Obstaja vrsta pnevmotoraksa, ki je povezana z menstrualnim ciklusom. Faktor, ki izzove - obdobje menstruacije. Bolezen je redka, diagnoza ni potrebna.

Pneumotoraks - simptomi

Klinika - pokazatelj različnih pnevmotoraksa. Poškodbe srca se lahko izsledijo, vse je odvisno od mediastinalnih organov. Lahko jih stisnemo. Simptomi bolezni so:

• takojšen pojav simptomov;
• nenaden temperament

Znaki bolezni so naslednji: t

• boleče bolečine;
• bolečina v ramenih;
• bolečine v trebuhu

Obstaja dihalna odpoved, težko je dihanje. Znaki pnevmotoraksa so naslednji:

• hitrost dihanja;
• globoko dihanje

Bolnik ima določen položaj telesa. "Leži na strani" - položaj bolnika. Odprt pnevmotoraks zaznamujejo naslednje značilnosti:

Najpogosteje je pnevmotoraks odraz vaskularne lezije pljuč. To je klasičen tip pnevmotoraksa. Potek bolezni je odraz prostega plina. Bolezen je počasna z majhno količino plina.

Znaki zunanje narave bolnika so naslednji:

• bledica sluznic;
• modra koža;

Dejanje dihanja je močno oslabljeno, zlasti na mestu poškodbe. Medkostni prostor nabrekne. Pojav emfizema - travmatični tip pnevmotoraksa. Simptomi emfizema so naslednji:

• povečan volumen tkiva;
• hrustljava

Diagnoza pnevmotoraksa je naslednja:

• tehnike avskultacije;
• tolkalne metode

Poslušanje označuje šibko dihanje ali pa ga ni. X-ray - dodatna metoda diagnoze. Položaj za radiografijo:

• stoječi položaj;
• pozno postavitev

Identificirati vzroke pnevmotoraksa z uporabo tomografije. Tudi zaradi te študije je določen tip pnevmotoraksa. Možni vzroki pnevmotoraksa so:

• tuberkularna kaverna;
• emfizematna bulla;
• patologija pljuč

Zaplet pnevmotoraksa je plevrit. Znaki plevrita so:

• bolečine v prsih;
• proces adhezije

Spontani pnevmotoraks

Moška populacija je rizična skupina, ki ima slabe navade. Običajno so škodljive navade kajenje tobaka in zasvojenost z alkoholom. Tip človeka je astenična, ta vrsta bolezni.

Nenadni pnevmotoraks se razvije iz neznanih razlogov. Kasneje imajo pomembno vlogo pri pojavu bolezni bulla emfizema. Vnetje dihalnih poti bolnika, zrak vstopi v pljučno tkivo.

Tako nastaja zrak v pleuri, ki vodi do bolezni. Nenaden pnevmotoraks se postopno razvija v ozadju popolnega zdravja. Nato se pojavi bolečina, oteženo dihanje ostaja. Znaki intenzivnega pnevmotoraksa so:

• hitri srčni utrip;
• modri del prsnega koša

Z omejeno terapijo lezij ni potrebno. Pneumotoraks z recidivom se pojavi v tridesetih odstotkih primerov. Znaki sekundarnega pnevmotoraksa so naslednji:

• hud tečaj;
• motnje srca;
• žilne lezije

Skupina tveganja za sekundarni tip bolezni:

• osebe s kroničnimi boleznimi;
• starosti

Jasen znak te bolezni - občutek bolečine. Preiskovalni dejavniki:

• telesna dejavnost;
• duševnega stresa

Ostra bolečina, lokalizirana v eni ali obeh režnjah. Simptomi so naslednji:

• moteno dihanje;
• suhi kašelj

Dispneja napreduje z valvularnim pnevmotoraksom. Lokalizacija lezije se poveča, zavest je motena. Sindrom bolečine - odraz stopnje masnega pretoka zraka. Manjkajo naslednji simptomi:

• respiratorna odpoved;
• srčno popuščanje

Pnevmotorak ventila - znak:

• zvok bobniča;
• zmanjšan tresenje glasu

Diagnoza bolezni vključuje tudi:

Diagnoza je zapletena zaradi kopičenja presežnega zraka. Pomembno je opraviti laboratorijsko študijo, ki vključuje merjenje ravni troponinov. Diagnoza nenadnega pnevmotoraksa je punkcija pljuč. Intrapleuralni tlak se z odprtim pnevmotoraksom zmanjša.

Progresivni ventilski ventilski pnevmotoraks. Preglejte vsebino plevralne tekočine, kar je pokazatelj prisotnosti bakterij. Vzroki nenadnega pnevmotoraksa pri novorojenčkih so povečanje tlaka v bronhih.

Provokativne bolezni pri starejših otrocih:

• tuje telo;
• infekcijske lezije;
• astma;
• razpoke cist

Pri otrocih se simptomi bolezni hitro povečujejo. Označi:

Kirurški poseg se v redkih primerih uporablja pri otrocih. Indikacije za operacijo pri otrocih so:

• pljučni razvoj;
• motnje integritete bronhijev

pojdi gor

Pneumotoraks - prva pomoč

Uporabite zdravljenje z zdravili, kot tudi dnevni režim. Ta mora biti popolna, pravilna. Priporočila za bolnike:

• mir na fizični ravni;
• čustveni mir

Potrebna je nujna pomoč. Oživljanje se izvede takoj. Metode za pomoč pri travmatskem pnevmotoraksu:

• hermetična bandaža;
• zdravljenje z zdravili

Zdravila, ki se uporabljajo pri zdravljenju:

Izvedite zdravila proti bolečinam. Priprava za anestezijo - barallin. V primeru respiratorne odpovedi se zagotovi zdravljenje s kisikom. V tem primeru uporabite kisik za zabavo.

Pneumotoraks - zdravljenje

Osnova zdravljenja je bolnišnica. Potrebna je hospitalizacija. Indeks zdravljenja je vrsta pnevmotoraksa. Z omejeno pnevmotoraksom je potrebno zdravljenje:

Prepričajte se, da ste zdravljeni s kisikom. Hkrati je zagotovljena kontrola krvne sestave, saj je možna hiperkapnija. Punkcija se izvaja v naslednjih primerih:

• zmanjšanje tlaka;
• respiratorna odpoved

Punkcija pomaga vzpostaviti dejanje dihanja. Za starejše se opravi punkcija:

• drenažna instalacija;
• zračna aspiracija

Okvara plevralne votline se popravi z:

Metoda preprečevanja bolezni je pleurodeza.

Pneumotoraks - operacija

Majhna operacija - namestitev drenaže, indikacije - plevralno kopičenje velike količine zraka. V ta namen se vzpostavi drenaža. Metode za namestitev drenaže:

• Bobrov aparat;
• aspiracija pasivnega tipa

Posebno usposabljanje ni potrebno. Opravite aktivnosti v sedečem položaju, uporabite anestezijo. Zdravilo za lajšanje bolečin - Novocain. Pot uporabe je subkutana.

S pomočjo trokarja nameščena drenaža. Velika drenaža se uporablja pri pnevmotoraksu travmatičnega tipa. Pasivna aspiracija je dosežena s pomočjo pločevinke Bobrov. Če drenaža ni učinkovita, se uporabi aspirator.

Če je drenažna napačna, so možni naslednji zapleti:

Saniranje se izvaja s pomočjo anestetikov. Indikacije za odstranjevanje drenažne cevi:

• pljučno tkivo se širi;
• brez prostega plina

Kirurgija za travmatski pnevmotoraks:

Ponavljajoči se pnevmotoraks se zdravi z:

• diagnostične metode;
• video teren

Namen operacije - izključitev buloznih lezij. Indikacije za operacijo morajo obstajati. Znaki, ki so indikacije za operacijo:

• ni učinkovito konzervativno zdravljenje;
• pnevmotoraks dvostranskega tipa;
• ponovitve

Metode rehabilitacije po operaciji: t

• odpravljanje odvisnosti;
• izključitev povečane dejavnosti;
• izključitev letov

pojdi gor

Pnevmotoraks - učinki

Pogosteje so napovedi dobre, zdravje bolnika je obnovljeno. Prav tako povečuje sposobnost za delo. Ampak za to pomoč mora biti pravočasno. Smrt nastopi v naslednjih primerih:

• oslabljena hemodinamika;
• stiskanje s kisikom;
• hudih zapletov

Posledica pnevmotoraksa je eksudativni plevrit. Infekcijska lezija vodi do empijema. To je grozna bolezen. Možni simptomi sepse.

Kopičenje krvi in ​​razvoj hemopneumotoraksa sta znaka pnevmotoraksa. Čeprav je tveganje za srčno popuščanje veliko, je lahko prisotna anemija.

Nevarni razvoj pnevmotoraksa stagnirajočega tipa. Potrebna so naslednja zdravljenja:

Posledica pnevmotoraksa je lahko otekanje pljuč. Edem je posledica vaskularnih lezij pljuč. Uporabite naslednje metode zdravljenja:

• terapija srca;
• diuretiki

Spontani pnevmotoraks. Zdravljenje, simptomi, vzroki, operacija.

Spontani pnevmotoraks je prodiranje zraka v plevralno votlino iz okolja zaradi kršenja celovitosti pljučne površine. Običajno je razlikovati med primarnim in sekundarnim (tj. Povezanim s katero koli boleznijo pljuč) pnevmotoraksom.

Spontani pnevmotoraks se praviloma razvije pri moških v mlajših letih, pri ženskah pa je 5-krat manjši. Prvi trenutek od razvoja pnevmotoraksa bolniki pogosto pritožujejo na bolečino v prsih na strani pnevmotoraksa, ki ima prebadajočo ali bolečo naravo, občutek težav pri dihanju, kašelj, praviloma suh, zmanjšanje tolerance za vadbo. Po nekaj dneh se pogosto pojavi povečanje telesne temperature. Diagnoza pogosto ne povzroča težav izkušenemu strokovnjaku. Z anketno radiografijo prsnega koša v dveh projekcijah je v večini primerov mogoče ugotoviti diagnozo.

Majhen pnevmotoraks ne zahteva operacije, bolniki pa morajo biti hospitalizirani v bolnišnici zaradi opazovanja, lajšanja bolečin, terapije s kisikom. V nekaj dneh se zrak iz plevralne votline z majhnim pnevmotoraksom loči. Pri srednje velikih in velikih pnevmotoraksih je potrebno odvajanje plevralne votline. Ta postopek se izvaja v lokalni anesteziji v bolnikovem položaju "na zdravi strani". Skozi medrebrni prostor v plevralni votlini je nameščena drenaža s premerom 6 mm. Med drenažo plevralne votline lahko izvedemo diagnostično torakoskopijo, t.j. pregled plevralne votline in pljuč, da bi ugotovili spremembe, ki vodijo do pnevmotoraksa. V večini primerov je v času primarnega pnevmotoraksa vzrok napake v pljučih razpok zračnega mehurčka na površini pljuč (bulla).

Biki se lahko pojavijo pri zdravih ljudeh in ne vodijo nujno k razvoju pnevmotoraksa. Vzrok sekundarnega pnevmotoraksa je bolezen pljuč, ki vodi do uničenja pljučnega tkiva. Te bolezni vključujejo kronično obstruktivno pljučno bolezen, bronhialno astmo, limfangioleiomiomatozo, razširjene procese v pljučih, cistično fibrozo in druge.

Z razširitvijo pljuč in prekinitvijo odvajanja pretoka zraka. Če se pljuča ne razširi ali se ohrani pljučna okvara, je potrebna kirurška intervencija.

Tveganje ponovitve primarnega spontanega pnevmotoraksa je praviloma približno 30% po prvi epizodi. Po drugi približno 60%, in po tretji približno 80%. Zato je v večini klinik ponavljanje pnevmotoraksa indikacija za operacijo.

Kirurški poseg za spontani pnevmotoraks se izvaja v splošni anesteziji. Namen operacije: zapiranje okvare pljuč, obrobna resekcija pljučnega tkiva, odstranitev pleure (membrana, ki obdaja notranjo površino prsnega koša), da se ustvarijo adhezije med pljučnimi in prsnimi stenami, da se prepreči ponavljajoči se pneumotoraks. 97–98% kirurški poseg pomaga preprečiti kasnejše ponovitve pnevmotoraksa.

Kirurgijo izvajamo z endoskopskimi tehnikami 3-4 majhnih urezov velikosti 1-1,5 cm. Operacija traja 40-50 minut. Bolnike odvajajo iz bolnišnice 3-5 dni po operaciji.

Diagnostika in taktika zdravljenja spontanega pnevmotoraksa, ki se uporablja v našem Centru, je skladna z "Protokoli za zagotavljanje diagnostike in pomoči pri zdravljenju akutnih bolezni prsne votline (spontani pnevmotoraks)", ki jih je Združenje kirurgov St.

Prijavite se za posvet z zdravnikom o diagnozi in zdravljenju spontanega pnevmotoraksa v našem centru -

pokličite tel.: +7 952 3598179 - St. Petersburg (St. Petersburg).

Značilnosti zdravljenja pnevmotoraksa

Pneumotoraks je akutna kirurška patologija, v kateri se kopiči zrak v prostoru med dvema listoma pleure. To stanje se kaže v kompresiji pljuč in premiku organov v prsni votlini v zdravi smeri.

Nevarnost bolezni je v tem, da bolnik hitro razvije akutna stanja, ki ogrožajo njegovo življenje: pleuropulmonalni šok, akutna respiratorna in hemodinamična insuficienca.

Po ugotovitvi prisotnosti in velikosti pnevmotoraksa se kirurgi odločijo o taktiki zdravljenja. Pojav pnevmotoraksa v večini primerov zahteva nujni kirurški poseg.

Manjše kirurško zdravljenje

Zdravljenje pnevmotoraksa je treba izvesti v kirurškem oddelku (splošno ali torakalno) ali travmatologiji.

Namenjena je:

1. Odstranjevanje zraka iz plevralne votline.
2. Ravnanje zgubljenih pljuč.
3. Preprečevanje ponovitve.

Taktika zdravljenja je odvisna od vrste in stopnje pnevmotoraksa in lahko vključuje naslednje stopnje pomoči bolnikom:

1. Opazovanje in terapija s kisikom.
2. Enostavno črpanje zraka.
3. Drenaža plevralne votline.
4. Kemična pleurodeza (spajkanje plevralnih listov).
5. Kirurško zdravljenje.

Če bolnik nima hude težave z dihanjem, z manjšim (manjšim) pnevmotoraksom, je lahko zdravljenje omejeno na opazovanje in terapijo s kisikom.

Indikacije za opazovanje so:

• klinična slika (brez hude kratke sapnice);
• laboratorijski kazalniki (normalna plinska sestava krvi);
• Rentgenski znaki majhnega pnevmotoraksa pljuč.

Med opazovanjem se bolnik redno izvaja kontrolne študije za določitev hitrosti resorpcije zraka. Glavni pokazatelj samoregulacije pnevmotoraksa je zmanjšanje njegovega volumna za vsaj 1,25% na dan.

Če ima bolnik izrazit bolečinski sindrom, mu predpisujejo zdravila proti bolečinam (nesteroidna protivnetna zdravila, narkotični analgetiki), če so neučinkoviti, se izvaja epiduralna ali medrebrna blokada.

Lahko se predpiše kemična pleurodeza. To je proces aseptičnega spajkanja pleure z vnosom posebnih snovi v drenažno cevko.

Navodila za ta postopek so:

• pomanjkanje učinka zaradi enostavne aspiracije in drenaže;
• bolnikih s sekundarnim spontanim pnevmotoraksom;
• ponovitev patologije;
• preprečevanje ponavljajočega se pnevmotoraksa.

Kemično pleurodezo izvajamo z vstavitvijo skleroznih raztopin v cevko za drenažo. Po polnjenju plevralne votline s sklerozo se drenažna cev blokira eno uro.

Prav tako je predpisana enostavna aspiracija. Opravi se po metodi punkcije pleure s sesanjem zraka iz plevralne votline. Indikacije za njegovo ravnanje so:

• volumen zaprtega pnevmotoraksa več kot 15%;
• pomanjkanje patoloških sprememb;
• Rentgenska razdalja med pljučnico in steno prsnega koša do 2 cm, če ni hude kratke sapnice;
• starosti do 50 let.

Kontraindikacije za punkcijo pleure je fuzija plevralne votline.

Pleuralna punkcija pri pnevmotoraksu se izvaja na naslednji način:

1. Manipulacija poteka v drugem medrebrnem prostoru na sredini srednjeklavikularne linije. Bolnik mora biti v sedečem položaju.
2. Koža na mestu vboda je anestezirana z lokalnimi anestetiki.
3. Iglo vzdolž zgornjega roba rebra se z iglo za punkcijo vstavi v prostor med pleuro, dokler se pri bolniku ne pojavi nenadna bolečina, kar kaže na punkcijo zunanjega plevralnega lista.
4. Po vbodu plevralne plasti se zrak aspirira in igla se odstrani.

Enostavna aspiracija ne vključuje drenaže plevralne votline. Če se po tej manipulaciji pljuča ne odpre, je to indikacija za prehod v naslednjo stopnjo - drenažo plevralne votline.

Drenaža plevralne votline

Drenaža plevralne votline je manipulacija na dveh ravneh, ki jo sestavljajo:

1. Thoracentesis - punkcija prsne stene.
2. Cevne instalacije za odvodnjavanje.

Indikacije za drenažo plevralne votline so:

• neučinkovitost enostavne aspiracije;
• ponovljen primer spontanega pnevmotoraksa;
• Rentgenski znaki velikega pnevmotoraksa;
• 50 let.

Drenaža plevralne votline, poleg lokalne anestezije, zahteva tudi intrapleuralno dajanje lokalnih anestetičnih snovi, ker je to boleči postopek kot punkcija pleure.

Tehnika postopka je naslednja: t

Torakocenteza poteka v istem medrebrnem prostoru kot s preprosto aspiracijo.

Bolnik med postopkom mora biti:

• v ležečem položaju na zdravi strani z blazino pod rebro in z roko za glavo;
• v sedečem položaju s hudo zasoplostjo.

Punktiranje prsne stene se izvede z veliko brizgo, nato se na mestu vboda na koži izvede punkcija, skozi katero se v interpluralni prostor vstavi poseben instrument - trokar, katerega premer je bistveno večji od igle brizge.

Trokarovo vstavimo v plevralno votlino z drenažno cevjo, ki jo pritrdimo na kožo s šivom.

Po tem se izvede aktivno odsesavanje zraka ali odvodnjavanje po Petrov-Bulau.

Za aktivno odvajanje drenažne cevi je priključena sesalna naprava. Najenostavnejši način izločanja zraka iz plevralne votline je drenaža vzdolž Petrov-Bulau.

S to metodo se prosti konec epruvete položi na prst ali prst medicinske rokavice in v njem se naredi rez, ki tvori ventil. Zasnova je potopljena v posodo z antiseptikom.

Ker je postopek za uvedbo drenaže slep, so možni naslednji zapleti:

• perforacija pljuč;
• subkutani emfizem;
• krvavitev;
• poškodbe večjih žil, srca, trebušne prepone, želodca;
• okužbe pleure (plevrita).

Glede na učinkovitost drenaže se lahko postopek konča z:

• izvajanje pleurodeze ali operacije;
• odstranitev odtočne cevi dan po prenehanju emisije zraka iz njega.

Kazalnik učinkovitosti drenaže je odsotnost zraka v plevralni votlini, kar je treba potrditi s fizikalnim pregledom in rentgenskim slikanjem.

Kirurško zdravljenje

Ali je operacija potrebna za pnevmotoraks, je odvisno od učinkovitosti predhodnega zdravljenja. Indikacije za operacijo za pnevmotoraks so:

• pomanjkanje učinka pleuralne punkcije ali drenaže;
• krvavitve v plevralni ali prsni votlini;
• ponavljajoči se pnevmotoraks po kemijski pleurodes;
• pojav patologije pri ljudeh, ki so povezani s spremembami atmosferskega tlaka (piloti, potapljači);
• pojav pnevmotoraksa na nasprotni strani;
• odprt notranji pnevmotoraks;
• ventil pnevmotoraks.

Glavne vrste operacij so:

• video torakoskopija;
• odprta torakotomija.

Video retroskop

Video torakoskopija ali video-asistirana torakoskopska kirurgija (WATS) je najprimernejša metoda kirurškega zdravljenja bolnikov s pnevmotoraksi. Prednosti te kirurške metode so:

• nizka verjetnost ponovitve;
• relativno nizko stopnjo postopka;
• vizualizacija patoloških procesov v plevralni votlini;
• možnost izvajanja operacij na pljučih, ki so težke z odprtim dostopom;
• kratko in neboleče postoperativno obdobje;
• nizka pogostnost zapletov;
• dober kozmetični učinek.

Bistvo video-asistirane torakoskopije je izvedba manipulacij na pljuči in pljučih s pomočjo cevi, vstavljenih v interpluralni prostor s video kamero in manipulatorji. VATS za pnevmotoraks se izvaja hkrati z diagnostičnim in terapevtskim namenom. Z njegovo pomočjo lahko:

• določiti vzrok patologije;
• vsesani zrak iz interpluralnega prostora;
• kirurško zdravljenje.

Z odprto ali valvularno obliko patologije z uporabo sistema VATS opravimo šivanje poškodbe pljuč ali resekcijo patološko spremenjenega področja pljuč.

Kljub svojim prednostim je video-asistirana torakoskopska metoda premalo izkoriščena.

Pogostost uporabe tega načina kirurškega zdravljenja je v veliki meri odvisna od razpoložljivosti specializirane opreme za VATS in usposobljenih strokovnjakov na tem področju.

Odprta torakotomija

Odprte kirurške posege za pnevmotoraks se izvajajo v primerih:

• pomanjkanje potrebne opreme in / ali usposobljen endoskopski kirurg v zdravstveni ustanovi;
• obsežen intenzivni pnevmotoraks;
• kombinirane patologije prsnega koša (krvavitev, poškodbe požiralnika, poškodbe srca ali žil);
• poškodbe trebušnih organov (vranica, jetra, želodec, tanko črevo, prečno debelo črevo);
• vztrajno ponavljajoči se pnevmotoraks;
• gnojnih bolezni pljuč.

S to metodo kirurškega posega se dostop do plevralne votline pojavi v sedmem ali osmem (manj pogosto - petem) medrebrnem prostoru. Pogosteje se uporablja stranski dostop.

Ta dostop omogoča široko odpiranje plevralne votline in izvajanje kompleksnih kirurških posegov na pljučih, organih prsnega in zgornjega nadstropja trebušne votline ter trebušne prepone.

Prognoza za pnevmotoraks je precej ugodna. Ključ do uspešnega zdravljenja je pravočasna diagnoza in minimalna poškodba bolnika med diagnostičnimi in terapevtskimi postopki. Prej ko se postavi diagnoza in začne zdravljenje, manjša je verjetnost zapletov in ponovitev bolezni.

Osnovni principi kirurškega zdravljenja spontanega pnevmotoraksa

Kirurška taktika spontanega pnevmotoraksa je naslednja. Po fizičnem in polipoznem radiološkem pregledu, ki omogoča oceno stopnje propadanja pljuč, prisotnosti adhezij, tekočine, premestitve mediastinuma, je potrebno opraviti punkcijo ali drenažo plevralne votline.

V prvi epizodi pnevmotoraksa možen poskus konzervativno zdravljenje - punkcija ali drenaža plevralne votline. Če je zdravljenje učinkovito, je treba izvesti CT, in če se odkrijejo biki, emfizem in intersticijske pljučne bolezni, je treba priporočiti načrtovano operacijo. Če ni nobenih sprememb v pljučnem parenhimu, ki so predmet kirurškega zdravljenja, se lahko omejimo na konzervativno zdravljenje in priporočamo, da bolnik enkrat letno upošteva režim telesne dejavnosti in CT-nadzor. Če drenaža ni povzročila glajenja pljuč in je pretok zraka skozi drenažo vzdrževan 72 ur, je indicirana nujna torakoskopska operacija.

S ponavljajočim se pnevmotoraksom prikazana je operacija, vendar je vedno bolj zaželeno najprej izvesti drenažo plevralne votline, sprostiti pljuča, nato narediti CT, oceniti stanje pljučnega tkiva, pri čemer posebno pozornost nameniti znakom difuznega emfizema, KOPB, intersticijskih bolezni in procesov uničenja pljučnega tkiva; operacijo na načrtovan način. Prednostni dostop je torakoskopski. Izjema so redki primeri zapletenega poteka pnevmotoraksa (nadaljevanje masivnih intrapleuralnih krvavitev, fiksni kolaps pljuč), intoleranca na prezračevanje z enim pljučem.

Operativne tehnike pri kirurškem zdravljenju pnevmotoraksa lahko razdelimo v tri stopnje:

operacijo na modificiranem delu pljuč,

uničenje plevralne votline.

Revizijska tehnika za spontani pnevmotoraks.

Torakoskopska revizija omogoča ne le vizualizirati spremembe v pljučnem tkivu, ki so značilne za določeno bolezen, temveč tudi, če je potrebno, pridobiti biopsijski material za morfološko preverjanje diagnoze. Skrbna ocena resnosti emfizematskih sprememb omogoča napovedovanje tveganja za ponovitev pnevmotoraksa in informirano odločitev o vrsti operacije, katere cilj je izbrisati plevralno votlino.

Uspeh operacije je v največji meri odvisen od tega, ali je mogoče najti in odpraviti vir zraka. Pogosto ugotovljeno mnenje, da je pri torakotomiji lažje zaznati vir zraka, je le delno res. Mnogi raziskovalci ugotavljajo, da ne glede na vrsto revizije v 6–8% primerov spontanega pnevmotoraksa ni mogoče zaznati vira zraka. Praviloma so ti primeri povezani s pretokom zraka skozi mikropore neprekinjene bulle, ali pa nastanejo, ko se odtrga tanka plevrčna komisura. Za zaznavanje vira zračnega toka je priporočljiva naslednja metoda. V plevralni votlini nalijte 250 - 300 ml sterilne raztopine. Kirurg izmenično pritisne na vse sumljive površine z endoskopskim retraktorjem in jih potopi v tekočino. Anesteziolog poveže odprti bronhialni kanal endotrahealne cevi z Ambu vrečko in po ukazu kirurga malo diha. Praviloma je mogoče s skrbno zaporedno revizijo pljuč odkriti vir dovoda zraka. Takoj, ko je mogoče videti verigo mehurčkov, ki se dvigne iz površine pljuč, skrbno manipulira z navijalcem, obrnite pljuča tako, da je vir dovoda zraka čim bližje površini sterilne raztopine. Brez odstranjevanja pljuč iz tekočine je potrebno njegovo napako z atraumatsko sponko zapreti in se prepričati, da se je pretok zraka ustavil. Po tem se plevralna votlina izsesa in nadaljuje do zaprtja okvare ali do resekcije pljuč. Če kljub temeljiti reviziji ni bilo mogoče najti vira zraka, je potrebno ne le odstraniti obstoječe nepoškodovane bikove in bleblje, temveč tudi, če ne, nujno ustvariti pogoje za izbris plevralne votline - opraviti plevrido ali endoskopsko parietalno pleurektomijo.

Pljučna faza operacije.

Operacija izbire je resekcija spremenjenega območja pljuč (obrobna, klinasta), ki se izvaja z endoskopskimi napravami za šivanje, ki zagotavljajo nastanek zanesljivega hermetičnega mehanskega šiva.

V nekaterih primerih so možne naslednje intervencije:

1. Elektrokoagulacija bleb

2. Odpiranje in šivanje bikov

3. Plykatsiya bika brez odpiranja

4. Anatomska resekcija pljuč

V blebasu lahko izvedemo elektro koagulacijo, lahko poškodujemo pljuča ali pa pljuča lahko odstranimo v zdravem tkivu. Elektrokagulacija je najbolj enostavna in s skrbnim upoštevanjem tehnike zanesljivo delovanje. Pred koagulacijo površine blata je potrebno temeljito koagulirati njegovo podlago. Po koagulaciji osnovnega pljučnega tkiva se sproži koagulacija samega blebeta, pri čemer je treba zagotoviti, da se stena bleb-a "zvari" na spodaj ležeče pljučno tkivo z brezkontaktnim načinom koagulacije. Šiv je treba položiti na 0,5 cm pod dno blazine in vezati pljučno tkivo na obeh straneh, nato pa se lahko zgostijo ali izrežejo.

Pri bullee je treba endoskopsko utripanje osnovnega parenhima ali resekcije pljuč opraviti z endosteplerjem. Koagulacijskega bika ni mogoče uporabiti. Če se posamezna bulla zlomi v velikosti, ki ni večja od 3 cm, lahko šivamo pljučno tkivo, ki nosi kroglo, z ročnim šivanjem ali z aparatom EndoStitch. V prisotnosti večih bikov ali blebov, lokaliziranih v enem režnju pljuč, bi morali v enojnih velikanskih bikih z zlomom opraviti atipično resekcijo pljuč v zdravih tkivih z uporabo endoskopskega spenjalnika. Pogosteje z bulla, je treba opraviti obrobno resekcijo, manj pogosto - klinasto obliko. V primeru klinaste resekcije prvega in drugega segmenta je potrebno maksimalno mobilizirati interlobarni sulkus in opraviti resekcijo z zaporednim vstavljanjem spenjača iz korena v periferijo pljuč vzdolž meje zdravih tkiv.

Endoskopska anatomska resekcija pljuč je tehnično zahtevna in zahteva veliko število dragih potrošnih materialov. Video-podprta lobektomija iz mini dostopa nima teh slabosti, pooperativno obdobje pa se ne razlikuje od tiste v endoskopski lobektomiji.

Tehnika je naslednja. Optični sistem se vnaša v 7-9 medrebrni prostor vzdolž sprednje aksilarne linije in opravi temeljit vizualni pregled pljuč. Naslednji torakoport je nameščen v 8-9 medrebrnem prostoru na posteriorni aksilarni liniji. Izberemo delež adhezij in uničimo pljučni vez. Nato se določi medrebrni prostor, ki je najprimernejši za manipulacijo na korenu klina, na njem pa se izvede mini-torakotomija, dolga 4-5 cm, skozi katero se izvajajo standardni kirurški instrumenti, kot so škarje, pljučne sponke in dissektorji. Presečišče posode se izvede z napravo UDO-38, z obvezno dodatno vezavo osrednjega panja plovila.

Bronhus previdno izoliramo iz okoliškega tkiva in bezgavk, nato pa ga šivamo z napravo UDO-38 in prečimo.

Posebne tehnične težave so pnevmotoraks, ki ga povzroča difuzni emfizem pljuč. Poskusi preprostega šivanja pretrganja emfizematskega pljučnega tkiva so praviloma neperspektivni, saj vsak šiv postane nov in zelo močan vir dotoka zraka. V zvezi s tem je treba dati prednost sodobnim napravam za spenjanje z oblogo z blazinicami - na primer Duet TRS ali šivanje na blazinice. Oba sintetična materiala, na primer Gore-Tex, in ohlapne zaplate bioloških tkiv, na primer plevralni zavihek, se lahko uporabijo kot tesnila. Dobre rezultate dobimo s krepitvijo šiva z uporabo Tahocomb plošče ali BioGlue lepila.

Spontani pnevmotoraks

Pneumotoraks je razdeljen na spontane (ne povezane s poškodbami ali nekateri očitni vzroki), travmatične in iatrogene. Primarni spontani pnevmotoraks nastopi v odsotnosti klinično pomembne pljučne patologije, sekundarni spontani pnevmotoraks je zaplet obstoječe pljučne patologije.

Jatrogeni pnevmotoraks je posledica zapletov terapevtskega ali diagnostičnega posega. Traumatski pnevmotoraks je posledica prodorne ali topo poškodbo prsnega koša, medtem ko lahko zrak prodre v plevralno votlino zaradi razpokanega pljučnega tkiva ali okvare prsnega koša. V tem pregledu bomo preučili spontani pnevmotoraks.

Etiološka klasifikacija pnevmotoraksa

• Primarna: ni podatkov za pljučno patologijo
• Sekundarna: zaplet že diagnosticirane bolezni pljuč

• Zaradi poškodbe prsnega koša
• Zaradi toplih poškodb na prsih

• Po punkciji plevralne votline
• Po kateterizaciji centralnih žil
• Po torakocentezi in plevralni biopsiji
• Zaradi barotraume

Primarni spontani pnevmotoraks

Epidemiologija

Primarni spontani pnevmotoraks se pojavi s pogostnostjo od 1 do 18 primerov na 100.000 prebivalcev na leto (odvisno od spola). Ponavadi se pojavlja pri visokih, mlajših mladostnikih, starih med 10 in 30 let, in redko pri ljudeh, starejših od 40 let. Kajenje cigaret poveča tveganje pnevmotoraksa za približno 20-krat (odvisno od števila dimljenih cigaret).

Patofiziologija

Čeprav pri bolnikih s primarnim spontanim pnevmotoraksom ni klinično očitne pljučne patologije, se pri 76-100% takih bolnikov med video-asistirano torakoskopijo odkrijejo subpleuralne bulle, v odprti torakotomiji pa jih odkrijejo pri 100% bolnikov. V kontralateralnem pljučnem tkivu se bulle nahajajo pri 79-96% bolnikov.

Računalniška rentgenska tomografija prsnega koša kaže 89% bolnikov s primarnim spontanim pnevmotoraksom, v primerjavi z 20% pojavnostjo bikov v enako zdravih ljudeh iste starostne skupine z enakim številom porabljenih cigaret. Tudi med nekadilci s pnevmotoraksom v zgodovini bulle najdemo 81%.

Mehanizem nastajanja bika ostaja nejasen. Lahko so posledica razgradnje elastičnih vlaken pljuč, ki jih povzroča aktivacija nevtrofilcev in makrofagov, ki jih povzroča kajenje.

To vodi do neravnovesja med proteazami in antiproteazami ter oksidacijskim sistemom in antioksidanti. Po nastanku bulle se pojavi vnetna obstrukcija majhnih dihalnih poti, zaradi česar se poveča intraalveolarni tlak in zrak začne prodirati v pljučni intersticij.

Potem se zrak premakne proti korenu pljuč, kar povzroča mediastinalni emfizem, s povišanjem tlaka v mediastinumu, zlomi medijastinalne piretalne pleure in pnevmotoraks.

Histološka analiza in elektronska mikroskopija tkiv, pridobljenih med kirurškim posegom, navadno ne razkrivata tkivnih pomanjkljivosti same bulle. Pri večini bolnikov s takšnim pnevmotoraksom se plevralni izliv ne zazna na standardnih radiografijah organov prsnega koša. Povečan intrapleuralni pritisk zaradi pnevmotoraksa ovira pretok tekočine v plevralno votlino.

Veliki primarni spontani pnevmotoraks vodi do močnega zmanjšanja pljučne zmogljivosti in povečanja alveolarnega arterijskega gradienta kisika, kar povzroči hipoksemijo različne stopnje. Hipoksemija je posledica kršitve prezračevanja-perfuzijskega odnosa in videza šanta od desne proti levi, resnost teh motenj pa je odvisna od velikosti pnevmotoraksa. Ker izmenjava plina v pljučih običajno ni motena, se hiperkapnija ne razvije.

Klinična slika

Večina primerov primarnega spontanega pnevmotoraksa se pojavi v mirovanju. Skoraj vsi bolniki se pritožujejo zaradi bolečine v prsih zaradi pnevmotoraksa in akutne kratke sapnice. Intenzivnost bolečine se lahko spreminja od minimalne do zelo hude, najpogosteje je opisana kot akutna, kasneje pa boleča ali dolgočasna. Simptomi ponavadi izginejo v 24 urah, tudi če pnevmotoraks ostane neobdelan ali ni razrešen.

Pri bolnikih z majhnim pnevmotoraksom (ki zasedajo manj kot 15% prostornine hemitoraksa), so ponavadi odsotni fizični simptomi. Najpogosteje imajo tahikardijo. Če je obseg pnevmotoraksa večji, lahko pride do zmanjšanja izleta na prsih na prizadeti strani, tolkalnega zvoka s tonusom škatle, oslabitve tresenja glasu in ostrega slabljenja ali celo odsotnosti dihalnih zvokov na prizadeti strani.

Tahikardija več kot 135 utripov na minuto, hipotenzija ali cianoza povzročajo, da pomislite na intenzivni pnevmotoraks. Rezultati meritev plinov v arterijski krvi običajno kažejo na povečanje alveolarno-arterijskega gradienta in akutne respiratorne alkaloze.

Diagnostika

Diagnozo primarnega spontanega pnevmotoraksa ugotavljamo na podlagi anamneze in odkrivamo prosti rob pljuč (tj. Vidna je tanka linija visceralne pleure) na običajni radiografiji prsnega koša, ki se izvaja sedeče ali stoječe. Fluoroskopija ali radiografija izdihavanja lahko pomaga pri ugotavljanju majhnega volumna pnevmotoraksa, zlasti apikalne, vendar jih ni vedno mogoče prenesti v enoto za intenzivno nego.

Verjetnost ponovitve bolezni

Povprečna stopnja ponovitve za primarno spontano pnevmotoraks je 30 odstotkov. V večini primerov pride do ponovitve v prvih šestih mesecih po prvi epizodi.

Fibroza pljučnega tkiva je radiološko določena, bolniki imajo astenično postavo, mladost, dim - vsi ti dejavniki se imenujejo neodvisni dejavniki tveganja za pnevmotoraks. Nasprotno pa identifikacije bikov z računalniško rentgensko tomografijo ali torakoskopijo v prvi epizodi ni mogoče imenovati dejavnik tveganja.

Sekundarni spontani pnevmotoraks

V nasprotju z benignim kliničnim potekom primarnega spontanega pnevmotoraksa je lahko sekundarni spontani pnevmotoraks pogosto življenjsko nevaren, saj je pri teh bolnikih osnovna bolezen nekakšna pljučna patologija, zato so rezerve kardiovaskularnega sistema omejene.

Vzroki sekundarnega spontanega pnevmotoraksa

Patologija dihalnih poti:

• Kronična obstruktivna pljučna bolezen
• Cistična fibroza
• Astmatični status

• Pnevmocystis pljučnica
• Nekrotizirajoči pneumonitis (povzročen z anaerobno, gramno negativno floro ali staphylococcusom) - v literaturi v ruskem jeziku se to stanje imenuje abscesna pljučnica (približno prevajalec)

V Rusiji ni mogoče prezreti tako pogoste bolezni, kot je tuberkuloza (približno prevajalec)

Intersticijska pljučna bolezen:

• Sarkoidoza
• Idiopatska pnevmoskleroza
• Wegenerjeva granulomatoza
• Limfangioleiomiomatoza
• Tubularna skleroza

Bolezni vezivnega tkiva:

• Revmatoidni artritis (pogosto vodi do piopneumotoraksa)
• Ankilizirajoči spondilitis
• Polimiozitis in dermatomiozitis
• Scleroderma
• Marfanov sindrom

• Sarkom
• Rak pljuč
• Torakalna endometrioza (tako imenovani menstrualni pnevmotoraks)

(vse zgoraj navedeno je v padajočem vrstnem redu pogostosti)

Kronične obstruktivne pljučne bolezni in pnevmokistična pljučnica, bolezen, povezana z okužbo s HIV, so najpogostejši vzrok sekundarnega spontanega pnevmotoraksa v zahodnih državah.

Verjetnost sekundarnega spontanega pnevmotoraksa se poveča v prisotnosti kronične obstruktivne pljučne bolezni pri bolnikih s prisilnim prostim pretokom v 1 sekundi (FEV1) manj kot 1 liter ali prisilno prostornino pljuč (FVC), ki je manjša od 40%. Spontani pnevmotoraks se razvije pri 2-6% okuženih s HIV, v 80% pri bolnikih s pljučnico. To je zelo nevaren zaplet, ki ga spremlja visoka smrtnost.

Pneumotoraks komplicira potek eozinofilne granulomatoze v 25% primerov. Lymphangio miomatoza je bolezen, za katero je značilna proliferacija gladkih mišičnih celic limfnih žil, ki prizadene ženske v rodni dobi.

Pneumotoraks se pojavi pri več kot 80% bolnikov z limpagiomiomatozo in je lahko prvi pojav bolezni. Pri intersticijskih pljučnih boleznih je zelo težko zdraviti pnevmotoraks, saj se pljuča, ki ima slabo razteznost, zlahka izravnava.

Pneumotoraks, povezan z menstruacijo, se ponavadi pojavi pri ženskah med 30. in 40. letom starosti, z anamnezo endometrioze v medenici. Tak menstrualni pnevmotoraks se običajno zgodi na levi in ​​se kaže v prvih 72 urah od začetka menstruacije.

Čeprav je to redko stanje, je zelo pomembno, da ga pravočasno prepoznamo, saj lahko le pri temeljiti analizi zgodovine pomagamo pri diagnozi, to odpravlja nadaljnje drage raziskave in omogoča pravočasno začetek hormonskega zdravljenja, ki je, če je neučinkovit, dopolnjen s pleurodezo. Ker je verjetnost ponovitve 50% celo pri hormonski terapiji, se lahko pleurodeza izvede takoj po postavitvi diagnoze.

Epidemiologija

Pogostost sekundarnega spontanega pnevmotoraksa je približno enaka kot pri primarnem spontanem pnevmotoraksu - od 2 do 6 primerov na 100.000 ljudi na leto. Najpogosteje se pojavlja v starejši starosti (od 60 do 65 let) kot primarni spontani pnevmotoraks, kar ustreza najvišjemu pojavu kroničnih pljučnih bolezni v splošni populaciji. Pri bolnikih s kroničnimi nespecifičnimi pljučnimi boleznimi je pogostnost sekundarnega pnevmotoraksa med letom 26 na 100.000.

Patofiziologija

Ko intraalveolarni tlak preseže tlak v pljučnem intersticiju, ki ga lahko opazimo pri kroničnih obstruktivnih pljučnih boleznih, razpoka alveole med kašljem in zrakom vstopi v intersticij in potuje do vrat pljuč, povzroča mediastinalni emfizem, če se vrzel zgodi blizu vratu, se razpade in parietalne pleure in zrak je v plevralni votlini.

Alternativni mehanizem za razvoj pnevmotoraksa je nekroza pljuč, na primer pri pnevmokistični pljučnici.

Klinične manifestacije

Bolniki s pljučno patologijo s pnevmotoraksom imajo vedno zadihanost, tudi če je v plevralni votlini malo zraka. Večina bolnikov ima tudi bolečino na prizadeti strani. Lahko se pojavita tudi hipotenzija in hipoksemija, ki sta včasih pomembna in ogrožata življenje bolnika.

Vse to ne izgine sam od sebe, v nasprotju s primarnim spontanim pnevmotoraksom, ki ga pogosto sam rešuje. Pri bolnikih se pogosto opazi hiperkapnija z delnim tlakom ogljikovega dioksida v arterijski krvi, ki presega 50 mmHg. Fizični simptomi so skromni, lahko se prikrijejo s simptomi, ki so del obstoječe pljučne patologije, zlasti pri bolnikih z obstruktivnimi pljučnimi boleznimi.

Pri bolniku s kronično nespecifično pljučno boleznijo je treba vedno sumiti, da ima pnevmotoraks, če ima nepojasnjeno zadihanost, zlasti v kombinaciji z bolečino iz prsnega koša na eni strani.

Diagnostika

Na rentgenskih posnetkih organov prsnega koša bolnikov z buloznim emfizemom lahko najdemo velikanske bike, ki včasih izgledajo enako kot pnevmotoraks.

Razlikujemo jih lahko drug od drugega, kot sledi: poiskati morate tanek trak visceralne pleure, ki bo, ko bo pnevmotoraks vzporeden s steno prsnega koša, zunanji obris bulle ponovil steno prsnega koša. Če diagnoza ostane nejasna, se izvede računalniška tomografija organov prsnega koša, saj je drenaža plevralne votline obvezna s pnevmotoraksom.

Relapse

Stopnja ponovitve spontanega pnevmotoraksa se giblje med 39 in 47 odstotki.

Zdravljenje

Zdravljenje pnevmotoraksa je izločanje zraka iz plevralne votline in preprečevanje ponovitve. Z majhnim volumnom pnevmotoraksa, ki ga lahko omejimo na opazovanje, je možno vdihavati zrak skozi kateter in ga takoj odstraniti. Najboljše zdravljenje za pnevmotoraks je drenaža plevralne votline.

Da bi preprečili ponovitev, se kirurški poseg izvede na pljučih, bodisi s torakoskopskim pristopom bodisi s torakotomijo. Izbira dostopa je odvisna od obsega pnevmotoraksa, resnosti kliničnih manifestacij, prisotnosti trajnega uhajanja zraka v plevralno votlino in od tega, ali je pnevmotoraks primarni ali sekundarni.

Ravnanje pljuč

V primeru primarnega spontanega pnevmotoraksa majhnega volumna (manj kot 15% hemitoraksa) so lahko simptomi minimalni. Vdihavanje kisika pospeši resorpcijo zraka v plevralni votlini štirikrat (pri dihanju normalnega zraka se zrak absorbira s hitrostjo 2% na dan).

Večina zdravnikov hospitalizira bolnike, tudi če je obseg pnevmotoraksa majhen, čeprav, če gre za primarni spontani pnevmotoraks pri mlajšem moškem brez obolenj, se lahko bolnik dan pozneje izpusti domov, vendar le, če lahko hitro pride v bolnico.

Primarni spontani pnevmotoraks z znatnim volumnom (več kot 15% prostornine hemotoraksa) ali progresivnim pnevmotoraksom se lahko izvede na naslednji način: ali aspiracija zraka skozi navadni intravenski kateter velikega premera ali izpraznitev plevralne votline.

Enostavna aspiracija zraka iz plevralne votline je učinkovita pri 70% bolnikov s primarno spontanim pnevmotoraksom zmernega volumna. Če je bolnik starejši od 50 let, ali pa je več kot 2,5 litra zraka, je ta metoda najverjetneje neuspešna.

Če je vse v redu, to je šest ur po vdihavanju zraka v plevralni votlini, bolnika lahko izpraznimo naslednji dan, vendar le, če je njegovo stanje stabilno in po potrebi hitro pride v bolnišnico. Če pa se pljuča po aspiraciji skozi kateter ne razširi, je kateter pritrjen na Helmichov enojni ventil ali podvodno lovko in se uporablja kot drenažna cev.

V primeru primarnega spontanega pnevmotoraksa lahko opravimo tudi drenažo plevralne votline, drenažo pustimo za en dan ali več. Ker je uhajanje zraka v tem primeru običajno minimalno, lahko uporabimo tanko drenažo (7-14 F). Kateter je pritrjen na Helmich enojni ventil (ki omogoča pacientu, da se premika) ali na podvodni potisk.

Rutinska uporaba aktivne aspiracije (tlak 20 cm vodnega stolpca) ni bistvena za izid postopka. Podvodno vleko in aktivno aspiracijo je treba uporabljati pri tistih bolnikih, pri katerih je uporaba ventila Helmich ali tistih, ki imajo komorbiditeto drugih organov in sistemov, kar zmanjša toleranco do ponovitve pnevmotoraksa, neučinkovita.

Drenaža plevralne votline je učinkovita v 90% primerov v prvi epizodi pnevmotoraksa, vendar se ta številka zmanjša na 52% v drugi epizodi in na 15% v tretji. Kazalniki neučinkovitosti drenaže s tanko cevjo ali katetrom so uhajanje zraka in kopičenje izliva v plevralni votlini.

Pri sekundarnem spontanem pnevmotoraksu je treba drenažo takoj izvesti z debelo cevjo (20-28 F), ki jo nato pritrdimo na podvodni potisk. Bolnik vedno ostane v bolnišnici, ker ima visoko tveganje za odpoved dihanja. Aktivna aspiracija se uporablja pri tistih bolnikih, ki imajo stalno uhajanje zraka in se pljuča po izsuševanju na podvodnem potoku ne okreva.

Zapleti drenaže plevralne votline: bolečina na mestu drenaže, okužba plevralne votline, nepravilna lokacija drenažne cevi, krvavitev in hipotenzija ter pljučni edem po razširitvi.

Vztrajno puščanje zraka

Vztrajno uhajanje zraka v plevralno votlino je pogostejše pri sekundarnem pnevmotoraksu. Sedeminpetdeset odstotkov tega zapleta v primarnem in 61% v sekundarnem je izginilo v enem tednu drenaže, za popolno izginotje tega zapleta v primeru primarnega pnevmotoraksa pa je potrebno 15 dni drenaže.

V prvi epizodi primarnega spontanega pnevmotoraksa kirurški poseg ponavadi ni potreben. Vendar pa se indikacije za to pojavijo, če uhajanje zraka traja tudi po sedmih dneh drenaže. Na sedmi dan z bolnikom običajno razpravljamo o možnosti kirurškega zdravljenja in razložimo, kakšne so prednosti in slabosti te ali druge metode, govorimo o tveganju ponovnega pnevmotoraksa brez kirurškega zdravljenja. Večina bolnikov po tednu dni od odvajanja se strinja z operacijo.

V prvi epizodi sekundarnega spontanega pnevmotoraksa in stalnega puščanja zraka se kažejo indikacije za kirurško zdravljenje glede na prisotnost ali odsotnost bikov na računalniških tomogramih organov prsnega koša. Na žalost je pri bolnikih s trajnim uhajanjem zraka kemična pleurodeza neučinkovita.

Video torakoskopski poseg vam omogoča pregled celotne prizadete strani in vam omogoča, da takoj izvedete pleurodezo in resekcijo bullosically spremenjenih področjih pljuč. Pogostnost zapletov pri video-podprti torakoskopski intervenciji je večja pri bolnikih s sekundarnim spontanim pnevmotoraksom kot pri primarnem pnevmotoraksu.

Izvedete lahko tudi manj invazivne intervencije, tako imenovano omejeno thoracotomy - dostop se izvaja v aksilarni regiji in vam omogoča, da shranite prsne mišice. Pri nekaterih bolnikih s pogostimi buloznimi spremembami je potrebna standardna torakotomija.

Kaj lahko naredimo med video torakoskopijo:

• Suspenzija talka
• Disekcija pleuralnih adhezij
• Uničenje plevralnih prekrivnih površin
• Izločanje metastaz z neoitrijskim laserjem, laserjem z ogljikovim dioksidom, argonskim laserjem
• Delni pleurektomija
• Odstranjevanje bika
• Segmentektomija s šivalno napravo
• Resekcija pljuč
• Elektrokoagulacija
• Pljučno tkivo utripa
• Pulmonektomija

Na žalost je zelo malo primerjalnih študij o učinkovitosti različnih vrst posegov. Pogostost ponovitve pnevmotoraksa z video-asistirano torakoskopsko intervencijo se giblje od 2 do 14% v primerjavi z 0-7% recidivov z omejeno torakotomijo (najpogosteje z njo verjetnost ponovitve ne presega 1%). Razložite višji odstotek recidiva po video torakoskopiji je mogoče razložiti z omejevanjem možnosti pregleda apikalnih območij pljuč - in tam so biki najpogosteje.

Nekateri, vendar ne vsi, avtorji pravijo, da je trajanje hospitalizacije, potreba po pooperativni drenaži plevralne votline in resnost bolečinskega sindroma pri video-podprti torakoskopski kirurgiji manj, čeprav formalna analiza stroškovne učinkovitosti še ni bila izvedena.

Na žalost morajo 2-10% bolnikov s primarnim spontanim pnevmotoraksom in približno tretjina bolnikov s sekundarnim spontanim pnevmotoraksom zaradi tehničnih težav preiti na konvencionalno torakotomijo.

Bolniki s hudo sočasno pljučno patologijo morda ne bodo podvrženi videokonosilnim interakcijam s pomočjo videa, saj je za njegovo izvajanje potreben umetni pnevmotoraks. Vendar pa so nedavne študije pokazale, da je takšno posredovanje mogoče izvesti v lokalni ali epiduralni anesteziji brez popolnega kolapsa pljuč tudi pri bolnikih z respiratorno patologijo.

Izbira posega za preprečitev ponovitve pnevmotoraksa je odvisna od sposobnosti kirurga.

Bolnikih s HIV

Napovedi pri bolnikih s sindromom pridobljene imunske pomanjkljivosti (AIDS) in pnevmotoraksom ne moremo imenovati ugodne, ker so že daleč daleč od okužbe z virusom HIV. Večina od njih umre v treh do šestih mesecih po razvoju pnevmotoraksa zaradi napredovanja zapletov aidsa. Zato je taktika takega bolnika odvisna od prognoze.

Ker je tveganje za ponavljajoči se pnevmotoraks visok pri izcedku plevralne votline, tudi če ni uhajanja zraka, je priporočljivo injicirati skleroterapijo skozi drenažno cevko. Kirurška resekcija pljučnega parenhima je možna le pri bolnikih z asimptomatsko okužbo s HIV. Pogosto imajo ti bolniki nekrozo pljučnega tkiva, ki ga je treba tudi resecirati.

Po stabilizaciji bolnikovega stanja z dvomljivo ali neugodno prognozo je bolje, da vodimo v ambulantno bolnišnico, kateter s Helmichovim ventilom pa lahko pustimo v plevralni votlini.

Možnosti za reševanje problema

Široka porazdelitev minimalno invazivnih intervencij, to je video-asistirana torakoskopska kirurgija, lahko bistveno izboljša oskrbo bolnikov s spontanim pnevmotoraksom. Poznavanje in razumevanje dejavnikov tveganja za ponovitev primarnega spontanega pnevmotoraksa omogoča pravilno določanje taktike preventivnega zdravljenja. Študija mehanizma delovanja skleroznih sredstev in razvoj novih orodij za pleurodez bo bistveno izboljšala učinkovitost tega postopka.

Med sedmimi dnevi drenaže je bolnik nadaljeval uhajanje zraka v plevralno votlino, na CT pa so odkrili ogromne bulle. Bolnik je bil podvržen videotorackopiji, resekciji bika v apikalnih odsekih in plevridiji s smukcem. Puščanje zraka se je ustavilo in odtoki odstranili 3 dni po operaciji.