Pljučna embolija - simptomi in zdravljenje, nujna oskrba, diagnoza

Hitri prehod na strani

Tromboembolija pljučne arterije (PE)

Tako lepo ime - Tal - ne pripada dekle, ampak na eno od najhujših in resnih zapletov, katerega polno ime je akutna pljučna embolija. Vsi vemo, da so krvni strdki nevarni strdki v žilah: miokardni infarkti (smrt ali nekroza srčne mišice) se pojavijo kot posledica tromboze, in kapi - nekroza dela možganov, ki se je pojavila zaradi akutne kislinske izgube, ko je lumen žile blokiran.

Vendar se izkaže, da obstaja še en način - TELA. Na svetu je to tretja vrsta hudih nepravilnosti v srčno-žilnem sistemu, po srčnem napadu in kapi. Torej, le v ZDA, kljub visoko razviti medicini, je treba več kot 300 tisoč ljudi vsako leto hospitalizirati s to patologijo - več, kot so se dogovorili na polju Kulikovo. Ko je PE zelo visoka in umrljivost.

Torej vsak šesti bolnik umre, ali 50 tisoč letno, samo v ZDA. Seveda, če povzamemo svetovne podatke, lahko domnevamo, da je resnična pojavnost večkrat višja. Kakšen je ta pogoj, kako se razvija, kakšne simptome kaže in kako se zdravi?

TELA - kaj je?

Tromboembolija pljučne arterije (pljučna embolija) je akutna bolezen velikih žil v pljučih, ki jim prinaša vensko kri za obogatitev s kisikom. Pomen patologije je, da krvni strdek, ki se pojavi v človeškem venskem sistemu, vstopi v desno polovico srca, nato pa skozi desni prekat vstopi v pljučno arterijo.

Pred vstopom v srce se je krvni strdek spustil le v večje in večje žile in za njega je bilo »enostavno plavati«. In potem, ko ovira prečka desni prekat, so nasprotno najmanjše kapilare potrebne za obogatitev s kisikom, tako da se pljučna arterija začne ponovno raztezati v posode vedno manjšega profila.

Na koncu pljučna arterija igra vlogo filtra, ki na koncu zadrži ta tromb. Seveda je zagozden v posodi, ki ne pusti, da gre še dlje. Posledica tega je, da se v vseh oddelkih okluzijske posode razvije simptomski kompleks, imenovan pljučna embolija.

Vzroki pljučne embolije

Kot smo že povedali, se vse, kar lahko "leti" v desno srce, nanaša na žile in venski del velikega kroženja. Zato so vzroki pljučne trombembolije, ki najpogosteje vodijo do klinično pomembnih manifestacij, naslednji:

1. Tromboza globokih žil na stegnu in v višjih delih, tj. Velikih žilah nog in medenice;
2. Globoka venska tromboza, ki se nahaja na spodnjem delu noge (pri zapletenih krčnih žilah pri tromboflebitisu)

Stopnje tveganja so neprimerljive: 50% vse visoke tromboze je oteženo zaradi PE, pri trombozi ven v nogah pa le 1-5% vseh primerov vodi do pljučne embolije. Če kombinirate kazalnike, se izkaže, da so v 70% bolnikov s pljučno embolijo vir krvnih strdkov venske žile na nogah.

Vendar pa obstaja celoten seznam bolezni, ki vodi do močnega povečanja možnosti za pljučno tromboembolijo. Te vključujejo:

• različni tumorji in maligne novotvorbe;
• huda srčna bolezen: kongestivna odpoved, srčni napad, kap;
• sepsa (gnojni emboli v žilah);
• Erythremia (Vaquezova bolezen) - ko je zelo zgoščena kri;
• nefrotski sindrom;
• sistemski eritematozni lupus;

Poleg tega povečana starost, povečan peroralni estrogen pri ženskah in dolgotrajna nepremičnost (na primer, ko je na intenzivni negi) vodi do povečanega tveganja.

Lahko navedete možnosti za pljučno embolijo, v kateri ni ločevanja in zamašitve krvnega strdka. Te možnosti vključujejo zračno embolijo. Zračni mehurček lahko vstopi v pljučno arterijo tudi z intenzivnim umivanjem sinusov. Tudi med porodom preko uteroplacentalnih sinusov lahko pljučne tekočine vstopijo v pljučne tekočine, pri čemer je stopnja smrtnosti zelo visoka.

Obstajajo različice maščobne, travmatične in septične embolije, ki jih sestavljajo bakterije in gnojno tkivo.

Razvoj pljučne embolije

Pomembno je, da takoj rečemo, da se stopnja smrtnosti zaradi pljučne embolije ni več povečevala. Če se bolnik ne zdravi in ​​ga je ta vaskularna katastrofa prehitela, je smrtnost vedno 30%. V primeru, da bo pravilno, pravočasno in kompetentno začelo zdravljenje, se bo zmanjšalo za trikrat in bo 10%. To je seveda dober, vendar očitno nezadosten kazalnik.

Vzrok smrti je zelo huda pljučna hipertenzija in akutna odpoved desnega prekata: ne more črpati krvi v pljuča, zato, grobo rečeno, smrt prihaja iz zadušitve, v kateri lahko dihate, dihalne poti so odprte, kri pa ne vstopa v pljuča.

Glede na postmortemske študije pljučna embolija - to ne pomeni, da je posamezen tromb zavozil določeno območje: pogosto so trombi večkratni, blokada pa več kot enkrat. Skoraj 2/3 primerov vodi do obojestranske lezije pljučne arterije (to pomeni, da sta prizadeta oba pljuča).

• Če upoštevamo kot razelektritve in kalibre vej pljučnega debla, potem je še vedno večja verjetnost, da bodo prizadeta desna pljuča, v njem pa nižje režnjeve pogosteje prizadenejo zgornje.

Glavni škodljivi mehanizem za tromboembolijo pljučne arterije je pomanjkanje kisika, iztekanje krvi iz ene posode v drugo, mimo začepljenega območja in različne posledice teh stanj.

Torej, ko je velika veja blokirana, se tlak v glavnem trupu pljučne arterije močno dvigne. Za »krvavitev« krvi je pomanjkanje moči desnega prekata, pojavlja pa se pojav »akutnega pljučnega srca« ali akutne odpovedi desnega prekata.

Nekoliko bolj "srečen" za bolnike, ki so imeli pljučne težave pred PE. Imajo hipertrofijo desnega prekata in njene rezerve moči in kontraktilnosti so lahko višje.

Simptomi pljučne embolije, klinični znaki

Znaki pljučne trombembolije so določeni z zapletenimi interakcijami med mnogimi komponentami:

• stopnjo obstrukcije (blokada) pljučne arterije;
• nastali srčni izhod desnega prekata;
• njegova začetna hipertrofija;
• prisotnost patologije pljuč.

Kateri so glavni simptomi pljučne embolije? Opazni so simptomi pljučne trombembolije. Tako so najzgodnejše naslednje manifestacije:

• zasoplost in bolečine v prsih;
• kašelj in hemoptiza;
• občutek panike;
• tahipneja (povečano dihanje nad 20 na minuto);
• videz piskanja v pljučih;
• ko poslušate s fonendoskopom, se nad pljučno arterijo pojavi poudarek dveh tonov (desna prekinja vse svoje moči, da »prebije blokado«);
• visoka temperatura: vročina nad 37,5%.

Seveda obstajajo še drugi znaki, vendar so vsi združeni v več pomembnih sindromov:

• Infarkt pljuč (popolnoma podoben miokardnemu infarktu, se pojavi samo v pljučih): zasoplost, bolečina, hemoptiza.
• Akutno pljučno srce: pojavi se cianoza, omedlevica, močan padec tlaka v levem prekatu.
• Kronična pljučna hipertenzija. Pojavi se, če krvni strdek "preskoči malo" krvi, vendar je dolg. Posledično nabreknejo venske vene, v celotnem velikem krogu se pojavi venska kongestija, jetra se povečajo.

Diagnoza pljučne embolije - metode

Kljub izjemno značilni klinični sliki pljučne embolije je potrebno opraviti instrumentalno diagnostiko. Navsezadnje so vsi našteti simptomi nespecifični, kar pomeni, da se lahko določijo pri različnih boleznih. Poleg tega so običajno redni testi krvi in ​​urina, vključno z biokemičnimi testi, tudi pri hudih poškodbah.

Zato so potrebni diagnostični ukrepi: pljučna embolija je lahko podobna pljučnici, srčnemu infarktu, bronhialni astmi, pljučnemu raku, hudi zadušitvi, sepsi, zlomljenim rebrom in številnim drugim boleznim.

Za diagnozo pljučne embolije se uporabljajo naslednje metode:

• Določanje plinske sestave arterijske krvi: parcialni tlak kisika je manjši od 90 mm. Hg st;
• Elektrokardiografija. EKG namreč ne pomaga pri srčnem napadu, saj znaki EKG za pljučno embolijo niso specifični: odstopanje električne osi srca na desno se pogosto razvije in blokada desne noge snopa njegovega. Če upoštevamo, da se lahko v ozadju hude pljučne embolije velikih vej razvijejo motnje ritma, lahko EKG zabeleži atrijske in ventrikularne ekstrasistole ter atrijsko fibrilacijo in atrijsko trepetanje;
• Rentgenska slika pljuč in prsnega koša. To je treba storiti za odpravo raka in pljučnice, tuberkuloze in emfizema. Če ni znakov teh bolezni, lahko opazimo množico korenin in osrednjih struktur pljuč, atelektazo, nenaden "lom" vzdolž žile, infiltratne artefakte ali pojav plevralnega izliva, potem to lahko posredno priča "v korist pljučne embolije".

"Zlati standard" za nujno diagnozo pljučne embolije pa šteje za CT - angiografijo pljučnih žil ali angiopulmonografijo.

Za to je dovolj, da vstavite kateter v periferno veno (kot pri normalnem vzorcu krvi) in uvedete kontrast. Potem se izvede CT pregled pljuč, v primeru pozitivne diagnoze pa bo takoj viden »nenaden« prelom veje (tam je bila kontura in izginila) pljučne arterije in lahko vidite celo obrise tromba, ki je zamašil lumen posode.

Kot lahko vidite, skoraj vse metode, razen angiopulmografije, izključujejo druge diagnoze, vendar ne potrjujejo, da se uporabljajo v diferencialni diagnozi. In samo CT - študija vam omogoča, da ugotovite diagnozo. Zato morate vedeti, da je za jemanje bolnikov z rešilnim avtomobilom potrebno le, kjer je nujna računalniška rentgenska tomografija, ki deluje 24 ur na dan. Kako pomagajo tem bolnikom?

Pljučna embolija - nujna nega in zdravljenje

Zdravljenje pljučne embolije se začne v prehospitalnem obdobju, in sicer z ambulantnim zdravnikom. Žal, prva nujna "naredite sami" je neučinkovita. Prva stvar, ki mi pride na misel, je, da aspirin »raztopi« tromb, lahko služi tudi kot storitev, ker bodo zdravniki storili enako, vendar z drugimi sredstvi. Žal, edina stvar, ki jo lahko storijo sorodniki in sorodniki, je, da pacienta spustijo, prezračujejo sobo in pokličejo rešilca.

Nujna pomoč za pljučno embolijo bo sestavljena iz naslednjih dejavnosti:

• Intravensko injiciranje heparina (to opravi zdravnik rešilca);
• Po sprejemu v bolnišnico zaradi nujnega in rednega določanja PTT (delni tromboplastinski čas) se začne zdravljenje z indirektnimi antikoagulanti, varfarinom, pod nadzorom INR;
• Trenutno se v tistih centrih, ki imajo priložnost, uporablja trombolitična terapija: alteplaza, urokinaza, streptokinaza. »Priložnost« pomeni celo vrsto sodobnih zahtev in visoko raven centra, ki ima dovoljenje za to najbolj tehnološko in sodobno vrsto pomoči. Ta terapija je namenjena hitremu raztapljanju tromba s posebnimi encimi;
• Kirurške metode za odstranjevanje krvnih strdkov. To so metode z visokim tveganjem, kirurški poseg pa se uporablja v pogojih hipoksije in zmanjšane perfuzije tkiva le z neučinkovitostjo poskusov, da bi jo »raztopili«;
• V času zdravljenja, po odstranitvi ovire za pretok krvi v pljučih, se v spodnjo veno cavo običajno vstavi posebna kava - filter (beseda kava pomeni dobesedni prevod iz latinske besede Hollow), ki je zasnovan za ulov ponovljenih trombov.

Prognoza zdravljenja in preprečevanja tromboembolije

Obstajajo številna stanja, pri katerih se tveganje za tromboembolijo pljučne arterije znatno poveča. Zato je pri njihovem izvajanju potrebno pravočasno opraviti primarno profilakso z uvedbo heparina in varfarina. Tako operacije z visokim tveganjem vključujejo:

• Različne operacije na nogah, vključno z ortopedskimi (npr. Artroplastika ali zamenjava z umetnim sklepom);
• Kirurgija za zlome kolka (tukaj zdrobljene grudice maščobnega tkiva - maščobna embolija) vstopijo v lumen vene. Mimogrede, raztopimo maščobni embolus ne deluje. Treba je delovati;
• Ginekološka kirurgija za odstranitev rakavih tumorjev.

Da ne bi imeli simptomov pljučne embolije in niso potrebovali nujne oskrbe, morate o tako resnem zapletu vnaprej razmisliti. Torej, običajno nošenje kompresijske pletenine lahko razbremeni tega groznega zapleta krčnih žil in tromboflebitisa, v primerih, ko je na primer kontraindicirana uvedba antikoagulantov.

Simptomi in nujna oskrba za pljučno tromboembolijo

Tromboembolija pljučne arterije je nevarna ponovitev, ki lahko povzroči, da oseba nenadoma umre. To je blokada krvnega strdka v trombu. Po uradnih podatkih bolezen vsako leto prizadene več milijonov ljudi po vsem svetu, do četrtine pa jih umre. Poleg tega ta četrtina predstavlja le 30% vseh žrtev trombembolije. Ker preostalih 70% bolezni preprosto ni bilo identificiranih, je bila diagnoza najdena šele po smrti.

Vzroki

Pojav pljučne embolije je posledica nastajanja tako imenovanih embolov. To so strdki majhnih fragmentov kostnega mozga, maščobnih kapljic, delcev katetrov, tumorskih celic, bakterij. Lahko rastejo do kritične velikosti in blokirajo posteljo pljučne arterije.

Bolezen je veliko bolj dovzetna za ženske kot za moške: opazili so jo dvakrat pogosteje. Poleg tega zdravniki označujejo dve starostni konici, ko je tveganje za pljučno embolijo še posebej visoko: po 50 letih in po 60 letih. Koliko ljudi živi po relapsu, je odvisno predvsem od njegove intenzivnosti in splošnega zdravja. In tudi o tem, ali se bodo napadi ponovili v prihodnosti.

Skupina tveganja za ljudi, ki so nagnjeni k blokadi pljučne arterije s krvnim strdkom, je tista, ki ima naslednje zdravstvene težave:

• debelost;
• krčne žile;
• tromboflebitis;
• paraliza in dolgo obdobje nepremičnega življenja;
• onkološke bolezni;
• poškodbe velikih tubularnih kosti;
• krvavitev;
• povečano strjevanje krvi.

Glavni vzroki pljučne embolije so torej staranje in lezije krvnih žil, povezane z razvojem drugih bolezni.

Tudi pljučna tromboembolija je pogostejša pri lastnikih druge krvne skupine. Redko, vendar še vedno prihaja do recidivov pri majhnih otrocih. Povezan je z razvojem popkovne sepse. Na splošno mladi in zdravi ljudje, stari od 20 do 40 let, niso zelo dovzetni za to bolezen.

Glede na stopnjo blokade pljučne arterije ugotovite naslednje oblike tromboembolije:

• majhna - tromboembolija majhnih vej pljučne arterije;
• submassive - blokada enega režnja pljučne arterije;
• masivne - vpletene so 2 arteriji in več;
• akutno smrtno, ki ga lahko razdelimo glede na to, koliko odstotkov pljučnega ležišča je napolnjeno s strdekom: do 25, do 50, do 75 in do 100%.

Tudi pljučna trombembolija se razlikuje po naravi razvoja in ponovitve:

1. Najostrejša je nenadna zamašitev arterije v pljučih, njenih glavnih vejah in deblu. Ko se to zgodi, se pojavi hipoksija, ki močno upočasni ali ustavi dihanje. Ne glede na to, koliko je bolnik star, je najpogosteje takšna ponovitev smrtna.
2. Subakutni - serija recidivov, ki trajajo več tednov. Velike in srednje krvne žile so blokirane. Dolgotrajna bolezen povzroča več srčnih napadov v pljučih.
3. Kronična pljučna tromboembolija - redni recidivi, povezani z blokiranjem majhnih in srednje velikih vej krvnih žil.

Kršitev pretoka krvi v pljuča lahko privede do nenadne smrti

Razvoj pljučne embolije lahko predstavimo kot naslednji algoritem:

• obturacija - blokada dihalnih poti.
• povišan tlak v pljučni arteriji.
• obstrukcija in ovire v dihalnih poteh motijo ​​procese izmenjave plina.
• pomanjkanje kisika.
• oblikovanje vsakodnevnih poti za prenos slabo nasičene krvi.
• povečanje obremenitve levega prekata in njegove ishemije.
• srčnega indeksa in krvnega tlaka.
• povečanje pljučnega arterijskega tlaka do 5 kPa.
• poslabšanje procesa koronarne cirkulacije v srčni mišici.
• ishemija vodi do pljučnega edema.

Do četrtine bolnikov po trombembolizmu pride do pljučnega infarkta. V glavnem je odvisna od vaskularizacije - sposobnosti pljučnega tkiva za regeneracijo kapilar. Hitreje se ta proces zgodi, manj verjetnosti srčnega napada - žrtvovanje srca zaradi akutnega pomanjkanja krvi.

Znaki bolezni

Simptomi pljučne trombembolije se lahko izrazijo ali pa se sploh ne pojavijo. Odsotnost kakršnih koli znakov bližajoče se bolezni se imenuje »tiha« embolija. Vendar to ni ključ do nebolečega ponovitve bolezni.

Kateri so simptomi pljučne embolije?

• tahikardija in palpitacije srca;
• bolečine v prsih;
• kratka sapa;
• izkašljevanje krvi;
• vročina;
• hripanje;
• modrikasta barva;
• kašelj;
• močan padec krvnega tlaka.

Glede na to, koliko in kakšni znaki bolezni so opaženi pri bolniku, se razlikujejo naslednji sindromi:

1. Pljučno-plevralni sindrom je značilen za majhno ali submasivno trombembolijo, ko se majhne veje ali en del arterije v pljučih blokirajo. Hkrati so simptomi omejeni na kašljanje, zasoplost in rahle bolečine v prsih.
2. Srčni sindrom se pojavi pri masivni pljučni trombemboliji. Poleg tahikardije in bolečine v prsnem košu opazimo simptome, kot sta hipotenzija in kolaps, sinkopa in srčni utrip. Tudi maternične žile lahko nabreknejo in utripnejo.
3. Pljučno embolijo pri starejših lahko spremlja cerebralni sindrom. Bolnik trpi zaradi akutnega pomanjkanja kisika, konvulzij in izgube zavesti.

• smrt;
• srčni napad ali vnetje pljuč;
• plevritis;
• ponavljajoči se napadi, razvoj bolezni v kronično obliko;
• akutna hipoksija.

Preprečevanje

Glavno načelo za preprečevanje pljučne trombembolije je pregledati vse ljudi, pri katerih obstaja tveganje za razvoj te patologije. Pri izbiri načina preprečevanja blokade pljučne arterije s trombom je treba začeti iz kategorije potencialnih bolnikov.

Najpreprostejša stvar, ki jo lahko kot preventivni ukrep priporočamo, je zgodnji vzpon in hoja. Če je pacient bolnik na postelji, mu lahko predpišemo tudi posebne vaje na pedalnih napravah.

Ne smemo pozabiti, da se pljučna tromboembolija začne s krvnimi žilami v spodnjih okončinah. Če se do večera noge vlijejo, postanejo zelo utrujene, potem je to resen razlog za razmišljanje.

Da bi zaščitili noge, je vredno:

1. Poskusite biti manj na nogah. Vključuje, da se zmanjša ali spremeni slog domače naloge: kolikor je le mogoče, jo opravite med sedenjem in prenesite nekatere naloge na domačo nalogo.
2. Odložite pete v korist udobnih čevljev po velikosti.
3. Prenehajte kaditi. Pljučna trombembolija se pri kadilcih 3-krat pogosteje razvije.
4. Ne kopajte se v kopeli.
5. Ne dvigajte uteži.
6. Pijte dovolj čiste vode - spodbuja obnovo krvne plazme.
7. Zjutraj vadite svetlobne vaje za spodbujanje krvnega obtoka.

Če se odkrijejo resni simptomi in nagnjenost k bolezni, lahko zdravniki priporočajo preprečevanje drog s pljučno embolijo. Namreč:

• injekcije heparina;
• intravensko dajanje raztopine reopoliglukina;
• namestitev filtrov ali sponk na arterije pljuč.

Diagnoza bolezni

Tromboembolija pljučne arterije je ena izmed najtežjih za diagnosticiranje patologij, ki lahko pogosto zmedejo izkušene strokovnjake. Pomagajte zdravniku, da pravilno presodi, da so lahko znaki dovzetnosti za bolezen.

Relapse pljučne tromboembolije se kljub simptomom zlahka zamenja z miokardnim infarktom ali z napadom pljučnice. Zato je pravilna diagnoza prvi pogoj za uspešno zdravljenje.

Prvič, zdravnik komunicira s pacientom, da bi ustvaril zgodovino življenja in zdravja. Pritožbe zaradi zadihanosti, bolečine v prsih, utrujenost in šibkost, izkašljevanje krvi v kombinaciji z dednostjo, prisotnost tumorjev, uporaba hormonskih zdravil mora opozoriti zdravnika.

Začetni pregled bolnika vključuje fizični pregled. Določena barva kože, zabuhlost, stagnacija in otrplost v pljučih ter šumenje srca lahko kažejo na trombembolijo pljuč.

Glavne instrumentalne diagnostične metode:

1. Elektrokardiogram prikazuje nepravilnosti v delovanju desnega prekata, ki jih povzroča ishemija. Vendar EKG kaže jasno patologijo le v 20% primerov. To pomeni, da tudi negativnih rezultatov ni mogoče imenovati zanesljivo natančno. Tromboembolija majhnih vej pljučne arterije praktično ne podleže takšni diagnozi.
2. Radiografija vam omogoča fotografiranje pljučne embolije. Ampak, tako kot EKG, je to mogoče le, če se patologija razvije v masivno obliko. Večje kot je blokada, bolj opazna je diagnoza.
3. Računalniška tomografija je bolj verjetno zanesljiva. Še posebej, če ima bolnik pljučno tromboembolijo sum na srčni napad.
4. Perfuzijska scintigrafija je ena najbolj natančnih diagnostičnih metod. Običajno se uporablja v kombinaciji z rentgenskimi žarki. Če je rezultat pozitiven, je predpisano zdravljenje pljučne embolije.

Ustvariti objektivno sliko bolezni z uporabo selektivne angiografije, ki prav tako pomaga določiti lokacijo strdka.

Znaki, ki določajo pljučno embolijo:

• slika krvnega strdka;
• napake pri polnjenju v posodah;
• ovire v posodah in njihova deformacija, ekspanzija;
• asimetrija arterijskega polnjenja;
• podaljšanje krvnih žil.

Ta diagnostična metoda je precej občutljiva in jo lahko prenašajo tudi težki bolniki.

Pljučno trombembolijo diagnosticiramo tudi z uporabo sodobnih tehnik, kot so:

• spiralna računalniška tomografija pljuč;
• angiopulmonografija;
• barvni Dopplerjev študij krvnega pretoka v prsih.

Kako se zdravi bolezen?

Zdravljenje pljučne trombembolije ima dva glavna cilja: regeneracijo življenjskih in žilnih postelj, ki je bila blokirana.

Nujna oskrba za pljučno tromboembolijo je seznam ukrepov, potrebnih za reševanje osebe, ki je nenadoma imela recidiv zunaj bolnišnice. Vključuje naslednje predpise:

• posteljo.
• anestetik, običajno zdravniki predpišejo fentanil, raztopino droperidola, omnopon, promedol ali lexir. Toda pred uvedbo zdravila se morate posvetovati z zdravnikom vsaj po telefonu.
• enkratna uvedba 10-15 tisoč enot heparina.
• uvedbo reopolyuglyukina.
• antiaritmično in respiratorno terapijo.
• oživljanje v primeru klinične smrti.

Nujna pomoč za pljučno embolijo je dokaj zapleten sklop ukrepov, zato je zelo zaželeno, da jo zagotovi strokovni zdravnik.

Kako se zdravi pljučna embolija? Če je diagnoza postavljena pravočasno, lahko zdravnik prepreči ponovitev bolezni. Dolgotrajno zdravljenje pljučne trombembolije vključuje naslednje korake:

• odstranitev strdka iz posode v pljučih;
• preprečevanje apozicijske tromboze;
• povečanje konektorja kolateralne pljučne arterije;
• kapilarno dilatacijo;
• preprečevanje bolezni dihalnih in obtočnih sistemov.

Glavno farmakološko zdravilo za zdravljenje pljučne trombembolije je heparin. Lahko se daje v obliki injekcije ali peroralno. Odmerek heparina je odvisen od resnosti bolezni in lastnosti krvi. Še posebej njena sposobnost koagulacije.

Pljučna trombembolija vključuje tudi uporabo antikoagulantov. Upočasnjujejo proces strjevanja krvi. To pa preprečuje nastanek novih embolij. Ta tehnika je pogosto dovolj za zdravljenje majhne oblike pljučne žilne bolezni.

Antikoagulanti ne vplivajo na višje formacije: strdki se lahko raztopijo samo sami in celo po določenem času.

Odstranitev tromba iz sistema pljučne arterije

Pogosto se uporablja kisikova terapija. Pljučna trombembolija vključuje umetno nasičenje telesa s kisikom.

Emboliektomija - invazivno odstranjevanje krvnih strdkov iz žil v pljučih. To zapre debla glavnih vej arterije. To je precej tvegano tehniko. Njegova uporaba je upravičena, če je pljučna trombembolija dosegla masivno obliko in je ogrožena zaradi akutne relapsa.

Pri pljučni emboliji je priporočena tudi namestitev filtrov. Najbolj priljubljena oblika je Greenfield dežnik.

"Umbrella" se vstavi v veno cava in "raztopi" tanke kljuke, s katerimi je pritrjena na stene plovila. Izkazalo se je nekakšna mreža. Kri teče mirno skozi njo, medtem ko gosti strdek pade v "past", potem pa se odstrani.

Pljučna trombembolija je dokaj nepredvidljiva patologija. Temu se lahko izognemo le z uporabo najbolj banalnega načina preprečevanja: zdravega načina življenja.

Pljučna embolija - simptomi in zdravljenje

Kardiolog, 30 let izkušenj

Datum objave 14. maj 2018

Vsebina

Kaj je pljučna embolija? Vzroke, diagnozo in metode zdravljenja bomo obravnavali v članku dr. Grinberga, MV, kardiologa z 30-letnimi izkušnjami.

Opredelitev bolezni. Vzroki bolezni

Tromboembolija pljučne arterije (pljučna embolija) - blokada arterij pljučnega krvnega obtoka s krvnimi strdki, ki nastanejo v žilah pljučnega obtoka in desnega srca, prineseni s pretokom krvi. Posledično se ustavi dotok krvi v pljučno tkivo, razvije se nekroza (smrt tkiva), infarkt, pljučnica in respiratorna odpoved. Povečuje se obremenitev na desnem delu srca, pojavlja se pomanjkanje desnega prekata: cianoza (modra koža), edemi na spodnjih okončinah, ascites (kopičenje tekočine v trebušni votlini). Bolezen se lahko razvije akutno ali postopoma, več ur ali dni. V hudih primerih se razvoj pljučne embolije pojavi hitro in lahko privede do močnega poslabšanja in smrti pacienta.

Vsako leto 0,1% svetovnega prebivalstva umre zaradi pljučne embolije. Kar zadeva stopnjo umrljivosti, je bolezen slabša le od IHD (ishemične bolezni srca) in možganske kapi. Bolniki s pljučno embolijo umrejo bolj kot tisti z aidsom, rakom dojk, prostato in poškodovanimi v prometnih nesrečah skupaj. Večina bolnikov (90%), ki so umrli zaradi pljučne embolije, pravočasno niso imeli pravilne diagnoze in niso opravili potrebnega zdravljenja. Pljučna embolija se pogosto pojavi tam, kjer ni pričakovati - pri bolnikih z ne-kardiološkimi boleznimi (poškodbe, porod), ki otežujejo njihov potek. Umrljivost pri pljučni emboliji doseže 30%. S pravočasno optimalno obravnavo se lahko smrtnost zmanjša na 2-8%. [2]

Izraz bolezni je odvisen od velikosti tromba, nenadne ali postopne pojavitve simptomov, trajanja bolezni. Potek je lahko zelo različen - od asimptomatske do hitro progresivne, do nenadne smrti.

Pljučna embolija je bolezen duhov, ki nosi maske za druge bolezni srca ali pljuč. Klinika je lahko podobna infarktu, spominja na bronhialno astmo, akutno pljučnico. Včasih je prva manifestacija bolezni okvara cirkulacije desnega prekata. Glavna razlika je v nenadnem pojavu v odsotnosti drugih vidnih vzrokov za kratko sapo.

Pljučna embolija se ponavadi razvije kot posledica globoke venske tromboze, ki običajno poteka 3-5 dni pred nastopom bolezni, zlasti v odsotnosti antikoagulantne terapije.

Dejavniki tveganja za pljučno embolijo

Diagnoza upošteva dejavnike tveganja za tromboembolijo. Najpomembnejši med njimi so: zlom vratu ali okončin stegnenice, protetika kolčnega ali kolenskega sklepa, večja operacija, poškodba ali poškodba možganov.

Nevarni (vendar ne tako hudi) dejavniki so: artroskopija kolenskega sklepa, centralni venski kateter, kemoterapija, kronično srčno popuščanje, hormonsko nadomestno zdravljenje, maligni tumorji, oralni kontraceptivi, kap, nosečnost, porod, poporodno obdobje, trombofilija. Pri malignih tumorjih je pogostnost venske trombembolije 15% in je drugi vodilni vzrok smrti v tej skupini bolnikov. Zdravljenje s kemoterapijo poveča tveganje za vensko tromboembolijo za 47%. Neprovociran venski tromboembolizem je lahko zgodnja manifestacija maligne neoplazme, ki jo v 10% bolnikov z epizodo pljučne embolije diagnosticiramo v enem letu. [2]

Najbolj varni, vendar še vedno dejavniki tveganja so vsa stanja, povezana s podaljšano imobilizacijo (nepremičnost) - podaljšan (več kot tri dni) počitek v postelji, potovanje z zrakom, starost, krčne žile, laparoskopski posegi. [3]

Nekateri dejavniki tveganja so pogosti pri arterijski trombozi. To so enaki dejavniki tveganja za zaplete ateroskleroze in hipertenzije: kajenje, debelost, sedeči življenjski slog, sladkorna bolezen, hiperholesterolemija, psihološki stres, nizka poraba zelenjave, sadja, ribe, nizka telesna aktivnost.

Večja je starost bolnika, bolj verjetno je razvoj bolezni.

Na koncu je danes dokazano obstoj genetske predispozicije za pljučno embolijo. Heterozigotna oblika polimorfizma faktorja V poveča tveganje za začetno vensko tromboembolijo trikrat in homozigotna oblika se poveča za 15-20 krat.

Najpomembnejši dejavniki tveganja, ki prispevajo k razvoju agresivne trombofilije, so antifosfolipidni sindrom s povečanjem protikardiolipinskih protiteles in pomanjkanje naravnih antikoagulantov: protein C, protein S in antitrombin III.

Simptomi pljučne embolije

Simptomi bolezni so različni. Ni nobenega simptoma, v prisotnosti katerega je bilo mogoče z gotovostjo reči, da je bolnik imel pljučno embolijo.

Tromboembolija pljučne arterije lahko vključuje bolečine, podobne infarktu v prsnem košu, kratko sapo, kašelj, hemoptizo, hipotenzijo, cianozo, sinkopalno stanje (sinkopa), ki se lahko pojavijo tudi pri drugih različnih boleznih.

Pogosto se postavi diagnoza po izključitvi akutnega miokardnega infarkta. Značilnost dispneje pri pljučni emboliji je njen pojav brez komunikacije z zunanjimi vzroki. Na primer, bolnik ugotavlja, da se ne more povzpeti na drugo nadstropje, čeprav je dan pred tem storil brez napora. S porazom majhnih vej pljučnih arterijskih simptomov se lahko na samem začetku izbrišejo, nespecifične. Samo za 3 do 5 dni so znaki pljučnega infarkta: bolečina v prsih; kašelj; hemoptiza; pojav plevralnega izliva (kopičenje tekočine v notranji votlini telesa). Vročasti sindrom se pojavi med 2 in 12 dnevi.

Celoten kompleks simptomov najdemo le pri vsakem sedmem bolniku, pri vseh bolnikih pa 1-2 znaki. S porazom majhnih vej pljučne arterije se diagnoza običajno postavi le v fazi nastajanja pljučnega infarkta, to je po 3-5 dneh. Včasih bolniki s kronično pljučno embolijo dolgo časa opazijo pulmolog, pravočasno diagnosticiranje in zdravljenje pa lahko zmanjšata težko dihanje, izboljšata kakovost življenja in napoved.

Zato, da bi zmanjšali stroške diagnoze, so bile razvite lestvice za določitev verjetnosti bolezni. Te lestvice se štejejo za skoraj enakovredne, vendar je bil Ženevski model bolj sprejemljiv za ambulantno zdravljenje, lestvica P.SWells pa je bila primernejša za bolnike. So zelo enostavne za uporabo, vključujejo tako osnovne vzroke (globoko vensko trombozo, zgodovino novotvorb) kot tudi klinične simptome.

Vzporedno z diagnozo pljučne embolije (PE) mora zdravnik določiti vir tromboze, kar je zelo težka naloga, saj je nastanek krvnih strdkov v venah spodnjih okončin pogosto asimptomatska.

Patogeneza pljučne trombembolije

Osnova patogeneze je mehanizem venske tromboze. Krvni strdki v venah nastanejo zaradi zmanjšanja hitrosti venskega krvnega pretoka zaradi zaustavitve pasivne kontrakcije venskega stena brez mišičnih kontrakcij, krčne dilatacije ven in stiskanja volumskih lezij. Danes zdravniki ne morejo diagnosticirati medeničnih varikoznih žil (pri 40% bolnikov). Venska tromboza se lahko razvije z:

• kršitev sistema strjevanja krvi - patološki ali iatrogeni (pridobljen kot posledica zdravljenja, in sicer pri jemanju GPTT);
• poškodbe žilne stene zaradi poškodb, kirurške intervencije, tromboflebitis, njegov poraz z virusi, prosti radikali med hipoksijo, strupi.

Krvne strdke lahko odkrijemo z ultrazvokom. Nevarni so tisti, ki so pritrjeni na steno posode in se premikajo v lumen. Lahko pridejo ven in se premaknejo s krvjo v pljučno arterijo. [1]

Hemodinamični učinki tromboze se pojavijo, kadar je prizadet več kot 30-50% prostornine pljuč. Embolizacija pljučnih žil vodi do povečanja odpornosti v žilah pljučnega obtoka, povečanja obremenitve desnega prekata in nastanka akutne odpovedi desnega prekata. Vendar pa resnost poškodbe žilne stene ne določa le obseg arterijske tromboze, temveč hiperaktivacija nevrohumoralnih sistemov, povečano sproščanje serotonina, tromboksana, histamina, ki vodi do vazokonstrikcije (zožitev lumena krvnih žil) in močno povečanje tlaka v pljučni arteriji. Prenaša se kisik, pojavi se hiperkapnija (povečuje se raven ogljikovega dioksida v krvi). Desni prekat je razširjen (razširjen), prihaja do tricuspidne insuficience, okvarjenega koronarnega pretoka krvi. Srčni izstop zmanjša, kar povzroči zmanjšanje polnitve levega prekata z razvojem diastolične disfunkcije. Sistemski hipotenziji (zmanjšanje arterijskega tlaka), ki se razvija istočasno, lahko sledi šibek, kolaps, kardiogeni šok, do klinične smrti.

Možna začasna stabilizacija krvnega tlaka ustvarja iluzijo o hemodinamski stabilnosti bolnika. Po 24-48 urah pa se pojavi drugi val krvnega tlaka, ki ga povzroča ponavljajoča se trombembolija, stalna tromboza zaradi nezadostne antikoagulantne terapije. Sistemska hipoksija in insuficienca koronarne perfuzije (pretok krvi) povzročata nastanek začaranega kroga, ki vodi do napredovanja cirkulacijske okvare desnega prekata.

Majhne embolije ne poslabšajo splošnega stanja, lahko se pojavijo hemoptizo, omejen infarkt-pljučnica. [5]

Klasifikacija in razvojne stopnje pljučne embolije

Obstaja več klasifikacij pljučne embolije: resnost procesa, prostornina prizadetega kanala in hitrost razvoja, vendar so v klinični uporabi vse težje.

Naslednje vrste pljučne embolije se razlikujejo po prostornini prizadete žilne postelje:

1. Massive - embolus je lokaliziran v glavnem deblu ali glavnih vejah pljučne arterije; To vpliva na 50-75% rečne struge. Stanje bolnika je izredno težko, tahikardija in znižanje krvnega tlaka. Za razvoj kardiogenega šoka, akutne desnokrvne insuficience, je značilna visoka smrtnost.
2. Embolija lobarskih ali segmentnih vej pljučnih arterij - 25-50% prizadetega kanala. Obstajajo vsi simptomi bolezni, toda krvni tlak se ne zmanjša.
3. Embolija majhnih vej pljučne arterije - do 25% prizadetega kanala. V večini primerov je bilateralna in najpogosteje oligosimptomatska ter ponavljajoča se ali ponavljajoča.

Klinični potek pljučne embolije je najbolj akuten ("fulminanten"), akutni, subakutni (dolgotrajni) in kronični rekurentni. Praviloma je stopnja bolezni povezana z obsegom tromboze vej pljučnih arterij.

Po resnosti izločajo hudo (zabeleženo pri 16–35%), zmerno (45–57%) in blago (15–27%) razvoj bolezni.

Za določanje prognoze bolnikov s pljučno embolijo je pomembnejša stratifikacija tveganja po sodobnih merilih (PESI, sPESI), ki vključuje 11 kliničnih indikatorjev. Na podlagi tega indeksa pacient spada v enega od petih razredov (I-V), kjer 30-dnevna smrtnost variira od 1 do 25%.

Zapleti pljučne embolije

Akutna pljučna embolija lahko povzroči srčni zastoj in nenadno smrt. S postopnim razvojem kronične tromboembolične pljučne hipertenzije, progresivna odpoved desnega prekata.

Kronična tromboembolična pljučna hipertenzija (CTELG) je oblika bolezni, pri kateri je trombotična obstrukcija majhnih in srednjih vej pljučne arterije, kar povzroča povečan pritisk v pljučni arteriji in povečano obremenitev desnega srca (atrij in prekat). CTELG je edinstvena oblika bolezni, ker je potencialno ozdravljiva s kirurškimi in terapevtskimi metodami. Diagnozo ugotavljamo na podlagi podatkov iz kateterizacije pljučne arterije: tlak v pljučni arteriji se dvigne nad 25 mmHg. Art., Povečanje pljučne žilne upornosti nad 2 U lesa, odkrivanje embolij v pljučnih arterijah v ozadju podaljšane antikoagulantne terapije več kot 3-5 mesecev.

Huda zapleta CTEPH je progresivna okvara cirkulacije desnega prekata. Značilna je šibkost, palpitacije, zmanjšana toleranca obremenitve, pojav edemov v spodnjih okončinah, kopičenje tekočine v trebušni votlini (ascites), prsni koš (hidrotoraks), srčna vreča (hydropericardium). V tem primeru je odsotna dispneja v vodoravnem položaju, v pljučih ni zastoja krvi. Pogosto gre pri takih simptomih, da bolnik najprej pride k kardiologu. Podatki o drugih vzrokih bolezni niso na voljo. Dolgotrajna dekompenzacija krvnega obtoka povzroča distrofijo notranjih organov, izgube beljakovin, izgubo teže. Prognoza je pogosto neugodna, začasna stabilizacija stanja je možna v ozadju zdravljenja z zdravili, vendar se rezerve srca hitro izčrpajo, oteklina napreduje, pričakovana življenjska doba redko presega 2 leti.

Diagnoza pljučne embolije

Diagnostične metode, ki se uporabljajo pri določenih bolnikih, so odvisne predvsem od določitve verjetnosti pljučne embolije, resnosti bolnikovega stanja in sposobnosti zdravstvenih ustanov.

Diagnostični algoritem je predstavljen v študiji PIOPED II za leto 2014 (prospektivna preiskava diagnoze pljučne embolije). [1]

Na prvem mestu v smislu diagnostičnega pomena je elektrokardiografija, ki jo je treba opraviti za vse bolnike. Patološke spremembe na EKG - akutna preobremenitev desnega atrija in prekata, kompleksne motnje ritma, znaki pomanjkanja koronarnega krvnega pretoka - omogočajo sum na bolezen in izbiro pravilne taktike, določanje resnosti prognoze.

Vrednotenje velikosti in funkcije desnega prekata, stopnja tricuspidne insuficience z ehokardiografijo zagotavlja pomembne informacije o stanju pretoka krvi, pritisku v pljučni arteriji, izključuje druge vzroke bolnikovega resnega stanja, kot je tamponada perikarda, disekcija (disekcija) aorte in drugi. Vendar to ni vedno izvedljivo zaradi ozkega okna ultrazvoka, bolnikove debelosti, nezmožnosti organiziranja 24-urnih ultrazvočnih storitev, pogosto brez odsotnosti transsezofagealnega senzorja.

Metoda za določanje D-dimera se je izkazala kot zelo pomembna v primerih suma na pljučno embolijo. Vendar pa test ni popolnoma specifičen, saj so povečani rezultati ugotovljeni tudi v odsotnosti tromboze, na primer pri nosečnicah, starejših, s atrijsko fibrilacijo in malignimi novotvorbami. Zato ta študija ni prikazana pri bolnikih z veliko verjetnostjo bolezni. Vendar je test z nizko verjetnostjo dovolj informativen, da izključi trombozo v krvnem obtoku.

Za določitev globoke venske tromboze je ultrazvok spodnjih okončin zelo občutljiv in specifičen, kar se lahko izvede na štirih točkah za presejanje: dimeljska in poplitealna področja na obeh straneh. Povečanje območja študija poveča diagnostično vrednost metode.

Računalniška tomografija prsnega koša z žilnim kontrastom je zelo dokazna metoda za diagnosticiranje pljučne embolije. Omogoča vam vizualizacijo velikih in majhnih vej pljučne arterije.

Če ni mogoče izvesti CT-skeniranja prsnega koša (nosečnost, intoleranca za kontrastna sredstva, ki vsebujejo jod, itd.), Je mogoče izvesti ploskovno pljučno scintigrafijo pljuč (V / Q). Ta metoda se lahko priporoča številnim kategorijam bolnikov, danes pa ostaja nedostopna.

Zvok desnega srca in angiopulmonografija je trenutno najbolj informativna metoda. Z njim lahko natančno določite dejstvo embolije in obseg lezije. [6]

Na žalost vse klinike niso opremljene z izotopskimi in angiografskimi laboratoriji. Toda izvajanje presejalnih tehnik med pacientovim primarnim zdravljenjem - EKG, anketa rentgenske slike prsnega koša, ultrazvok srca, ultrazvok žil spodnjih okončin - vam omogoča, da pacienta usmerite na MSCT (večdelna spiralna računalniška tomografija) in nadaljnji pregled.

Zdravljenje pljučne embolije

Glavni cilj zdravljenja pljučne trombembolije je ohraniti življenje bolnika in preprečiti nastanek kronične pljučne hipertenzije. Najprej je treba ustaviti proces tvorbe tromba v pljučni arteriji, ki se, kot je navedeno zgoraj, ne pojavlja vse naenkrat, ampak v nekaj urah ali dneh.

Pri masivni trombozi je prikazana obnova prehodnosti blokiranih arterij, trombektomija, saj to vodi do normalizacije hemodinamike.

Za določitev strategije zdravljenja, lestvice, ki se uporabljajo za določitev tveganja smrti v zgodnjem obdobju PESI, sPESI. Omogočajo razlikovanje med skupinami bolnikov, ki so deležni ambulantne oskrbe ali pa je potrebna hospitalizacija z izvajanjem MSCT, nujne trombotične terapije, kirurške trombektomije ali transkutane intravaskularne intervencije.

Tromboembolija pljučne arterije (PE) - vzroki, diagnoza, zdravljenje

Koncept pljučne embolije

Pogostnost razvoja in smrtnost zaradi pljučne embolije

Danes velja za pljučno embolijo zaplet nekaterih somatskih bolezni, pooperacijskih in poporodnih bolezni. Umrljivost zaradi tega najhujšega zapleta je zelo visoka in se uvršča na tretje mesto med najpogostejšimi vzroki smrti med prebivalstvom, kar daje prva dva položaja kardiovaskularnim in onkološkim boleznim.

Trenutno so pogostejši primeri pljučne embolije v naslednjih primerih:

• na podlagi hude patologije;
• zaradi zapletene operacije;
• po poškodbi.

Tromboembolija pljučne arterije je patologija z izjemno hudim potekom, veliko heterogenih simptomov, visoko tveganje smrti za bolnika in tudi s pravočasno diagnozo. Podatki o obdukciji (post mortem) so pokazali, da pljučna embolija ni bila takoj diagnosticirana pri 50-80% ljudi, ki so umrli iz tega razloga. Ker tromboembolija pljučne arterije poteka hitro, postaja jasno, kako pomembna je hitra in pravilna diagnoza ter posledično zagotavljanje ustreznega zdravljenja, ki lahko rešuje življenje posameznika. Če ni bila diagnosticirana pljučna embolija, je umrljivost zaradi pomanjkanja ustrezne terapije približno 40-50% bolnikov. Umrljivost pri bolnikih s pljučno tromboembolijo, ki so prejemali ustrezno zdravljenje pravočasno, je le 10%.

Vzroki pljučne embolije

Najpogostejši vzrok vseh variant in vrst pljučne trombembolije je nastanek krvnih strdkov v posodah z različno lokalizacijo in velikostjo. Takšni krvni strdki se nato odlomijo in prenesejo v pljučne arterije, jih blokirajo in ustavijo pretok krvi izven tega območja.

Najpogostejša bolezen, ki vodi do pljučne embolije, je globoka venska tromboza nog. Tromboza vene nog je precej pogosta, pomanjkanje ustreznega zdravljenja in pravilna diagnoza tega patološkega stanja pa znatno poveča tveganje za pljučno embolijo. Torej se pljučna embolija razvije v 40-50% bolnikov s trombozo femoralnih ven. Vsaka operacija je lahko tudi zapletena zaradi razvoja pljučne embolije.

Dejavniki tveganja za pljučno embolijo

Razvrstitev pljučne trombembolije

Pljučna trombembolija ima veliko možnosti za potek, manifestacije, resnost simptomov itd. Zato se razvrstitev te patologije izvaja na podlagi različnih dejavnikov:

• kraj blokade plovila;
• velikost okludirane posode;
• volumen pljučnih arterij, katerih krvni obtok se je ustavil zaradi embolije;
• potek patološkega stanja;
• najbolj izraziti simptomi.

Moderna klasifikacija pljučne embolije vključuje vse zgoraj navedene kazalnike, ki določajo njegovo resnost, kot tudi načela in taktike potrebne terapije. Prvič, potek pljučne embolije je lahko akuten, kroničen in ponavljajoč. Glede na obseg prizadetih žil se pljučna embolija deli na masivno in ne masivno.
Razvrstitev pljučne embolije glede na lokalizacijo tromba temelji na stopnji prizadetih arterij in vsebuje tri glavne vrste:
1. Embolija na ravni segmentnih arterij.
2. Embolija na ravni lobarne in vmesne arterije.
3. Embolija na ravni glavnih pljučnih arterij in pljučnega debla.

Porazdeljeno s pljučno embolijo, glede na stopnjo lokalizacije v poenostavljeni obliki, do blokade majhnih ali velikih vej pljučne arterije.
Tudi glede na lokacijo tromba so stranice lezije izolirane:

• pravica;
• levo;
• na obeh straneh.

Glede na značilnosti klinike (simptomi) je pljučna embolija razdeljena na tri vrste:
I. Infarktna pljučnica - je tromboembolija majhnih vej pljučne arterije. Manjše dihanje, poslabšanje pokončnosti, hemoptiza, visok srčni utrip in bolečine v prsih.
Ii. Akutno pljučno srce - je tromboembolija velikih vej pljučne arterije. Manjša sapnica, nizek pritisk, kardiogeni šok, bolečina angine.
III. Nemotivirana kratka sapa - je ponavljajoča se pljučna embolija majhnih vej. Manjša sapo, simptomi kronične pljučne bolezni srca.

Resnost pljučne embolije

Stopnja pljučne okvare v pljučni trombemboliji
arterij

Stopnja okvarjenega pretoka krvi, odvisno od vrednosti ventrikularnega tlaka v srcu in pljučnem trupu, je predstavljena v tabeli.

Simptomi različnih vrst pljučne trombembolije

Za pravočasno diagnosticiranje tromboembolije pljučne arterije je treba jasno razumeti simptome bolezni in biti pozorni na razvoj te patologije. Klinična slika pljučne trombembolije je zelo raznolika, saj jo določajo resnost bolezni, stopnja razvoja nepovratnih sprememb v pljučih in znaki osnovne bolezni, ki so privedli do razvoja tega zapleta.

Skupna za vse različice znakov pljučne trombembolije (obvezno):

• zasoplost, ki se nenadoma razvija zaradi nekega nenavadnega razloga;
• povečanje števila srčnih utripov nad 100 na minuto;
• bleda koža s sivim odtenkom;
• bolečina lokalizirana v različnih delih prsnega koša;
• kršitev črevesne gibljivosti;
• draženje peritoneuma (napeta trebušna stena, bolečina pri občutku trebuha);
• ostro polnjenje krvnih žil na vratu in sončni pleksus z izbočenim, aortno pulzacijo;
• šumenje srca;
• zelo nizek krvni tlak.

Ti znaki so vedno prisotni v pljučni emboliji, vendar nobeden od njih ni specifičen.

Lahko se razvijejo naslednji simptomi (neobvezno):

• hemoptiza;
• vročina;
• bolečine v prsih;
• tekočina v prsni votlini;
• slab;
• bruhanje;
• koma;
• konvulzivna dejavnost.

Značilnosti simptomov pljučne trombembolije

Podrobneje obravnavajte značilnosti teh simptomov (obvezno in neobvezno). Dispnea se razvije nenadoma, brez kakršnih koli predhodnih znakov, in ni očitnih razlogov za pojav alarmantnega simptoma. Kratka sapa se pojavi, ko vdihnete, zveni tiho, z šumenjem in je vedno prisotna. Poleg kratkotrajnosti dihanja pa pljučno trombembolijo stalno spremlja povečanje srčnega utripa za 100 utripov na minuto in več. Krvni tlak močno pade, stopnja zmanjšanja pa je obratno sorazmerna z resnostjo bolezni. To pomeni, da nižji krvni tlak, bolj masivne patološke spremembe, ki jih povzroča pljučna tromboembolija.

Za občutke bolečine je značilen pomemben polimorfizem in je odvisen od resnosti tromboembolije, obsega prizadetih žil in stopnje splošnih patoloških motenj v telesu. Na primer, blokada debla pljučne arterije med pljučno embolijo bo privedla do razvoja bolečin v prsnem košu, ki imajo oster in razpokan značaj. Ta manifestacija bolečinskega sindroma je določena s stiskanjem živcev v steni okluzirane posode. Druga varianta bolečine pljučne embolije je podobna angini, ko se stisne, razvijajo se razpršene bolečine v srcu, ki lahko oddajajo v roko, lopatico itd. Z razvojem zapletov pljučne embolije v obliki pljučnega infarkta je bolečina lokalizirana v celotnem prsnem košu in se povečuje z izvajanjem gibov (kihanje, kašljanje, globoko dihanje). Redko se bolečina pri trombembolizmu lokalizira desno pod rebri, v območju jeter.

Pomanjkanje krvnega obtoka, ki se pojavi med tromboembolizmom, lahko sproži nastanek bolečega kolcanja, črevesne pareze, napetosti v sprednji steni trebuha, kot tudi izbokline velikih površinskih žil velike cirkulacije (vrat, noge itd.). Koža postane bleda barva, lahko se razvije siv ali pepeljni odtenek, modre ustnice se manj pogosto (predvsem z masivno pljučno embolijo).

V nekaterih primerih lahko poslušate srčno šumenje v sistoli, kot tudi prepoznate galopsko aritmijo. Z razvojem pljučnega infarkta, kot zapleta pljučne embolije, lahko opazimo hemoptizo pri približno 1/3 1/2 bolnikov v kombinaciji z ostro bolečino v prsih in visoko vročino. Temperatura traja od nekaj dni do tedna in pol.

Hudo pljučno embolijo (masivno) spremlja motnja možganske cirkulacije s simptomi centralne geneze - omedlevica, omotica, konvulzije, kolcanje ali koma.

V nekaterih primerih so simptomi, ki jih povzroča pljučna trombembolija, povezani s simptomi akutne odpovedi ledvic.

Zgoraj opisani simptomi niso specifični samo za pljučno embolijo, zato je za pravilno diagnozo pomembno zbrati celotno zgodovino bolezni, pri čemer je treba posebno pozornost nameniti prisotnosti bolezni, ki vodijo v žilno trombozo. Tromboembolizem pljučne arterije pa nujno spremlja razvoj zadihanosti, povečanje srčnega utripa (tahikardija), povečano dihanje, bolečine v prsih. Če teh štirih simptomov ni, potem oseba nima pljučne trombembolije. Vse druge simptome je treba obravnavati skupaj, pri čemer je treba upoštevati prisotnost globoke venske tromboze ali srčni napad, ki naj zdravnika in bližnje sorodnike bolnika postavijo v previden položaj glede velikega tveganja za razvoj pljučne embolije.

Zapleti pljučne embolije

Glavni zapleti pljučne embolije so naslednji:

• pljučni infarkt;
• paradoksna embolija plovil z velikim krogom;
• kronično povečanje tlaka v žilah pljuč.

Ne smemo pozabiti, da bo pravočasno in ustrezno zdravljenje zmanjšalo tveganje zapletov.

Tromboembolija pljučne arterije povzroča resne patološke spremembe, ki vodijo do invalidnosti in resnih motenj v delovanju organov in sistemov.

Glavne patologije, ki se razvijajo kot posledica pljučne embolije:

• pljučni infarkt;
• plevritis;
• pljučnica;
• pljučni absces;
• empiema;
• pnevmotoraks;
• akutne odpovedi ledvic.

Blokada velikih žil v pljučih (segmentna in lobarna) zaradi razvoja pljučne embolije pogosto povzroči pljučni infarkt. V povprečju se pljučni infarkt razvije v 2–3 dneh od trenutka, ko je posoda blokirana s trombom.

Pljučni infarkt otežuje pljučno embolijo s kombinacijo več dejavnikov:

• zamašitev posode s krvnim strdkom;
• zmanjšanje dotoka krvi v področje pljuč zaradi zmanjšanja bronhialnega drevesa;
• prekinitev normalnega prehoda zraka skozi bronhije;
• prisotnost kardiovaskularne patologije (srčno popuščanje, stenoza mitralne zaklopke);
• prisotnost kronične obstruktivne pljučne bolezni (KOPB).

Tipični simptomi tega zapleta pljučne embolije so naslednji:

• akutna bolečina v prsih;
• hemoptiza;
• kratka sapa;
• povečanje srčnega utripa;
• jasen zvok pri dihanju (crepitus);
• mokro piskanje nad prizadetim delom pljuč;
• vročina.

Bolečine in krepiti se razvijejo kot posledica potenja tekočine iz pljuč in ti pojavi postanejo bolj izraziti pri gibanju (kašelj, globok vdih ali izdih). Tekočina se postopoma raztopi, bolečine in krepiti pa se zmanjšajo. Lahko pa se pojavi drugačna situacija: podaljšana prisotnost tekočine v prsni votlini vodi do vnetja diafragme, nato pa se pridruži akutna bolečina v trebuhu.

Pleuritis (vnetje pleure) je zaplet pljučnega infarkta, ki ga povzroča potenje patološke tekočine iz prizadetega dela organa. Količina tekočine, ki jo je treba pometati, je običajno majhna, vendar zadostuje, da prizadene pljuč v vnetnem procesu.

V pljučih se pri razvoju infarkta prizadeta tkiva razpadajo z nastankom abscesa, ki se razvije v veliko votlino ali empiem. Takšen absces se lahko odpre in njegova vsebina, sestavljena iz produktov razpadanja tkiv, vstopi v plevralno votlino ali lumen bronha, skozi katerega se odstrani zunaj. Če je pred pljučno embolijo potekala kronična okužba bronhijev ali pljuč, bo območje lezije zaradi srčnega napada večje.

Pneumotoraks, plevralni empiem ali absces so zelo redki po pljučnem infarktu, ki ga povzroča PE.

Patogeneza pljučne trombembolije

Celoten sklop procesov, ki nastanejo, ko je posoda blokirana s trombom, smer njihovega razvoja in možni izidi, vključno z zapleti, se imenuje patogeneza. Podrobneje preučite patogenezo pljučne embolije.

Okluzija pljučnih žil vodi do razvoja različnih dihalnih motenj in cirkulatorne patologije. Prenehanje dotoka krvi v pljučno območje je posledica blokade posode. Zaradi blokade s krvnim strdkom kri ne more preiti izven tega območja posode. Zato vsa pljuča, ki ostane brez oskrbe s krvjo, tvori tako imenovani "mrtvi prostor". Celotno območje "mrtvega prostora" pljuč se umirja, lumen ustreznih bronhijev pa se močno zoži. Prisilna disfunkcija z motnjami v normalnem prehranjevanju dihal se poslabša zaradi zmanjšanja sinteze posebne snovi - površinsko aktivne snovi, ki ohranja alveole pljuč v neprekinjenem stanju. Oslabljeno prezračevanje, prehrana in majhna količina površinsko aktivnih snovi so ključni dejavniki v razvoju pljučne atelektaze, ki se lahko popolnoma razvije v 1-2 dneh po pljučni emboliji.

Blokada pljučne arterije tudi bistveno zmanjša območje normalnih, aktivno delujočih žil. Poleg tega majhni krvni strdki zamašijo majhne žile in velike - velike veje pljučne arterije. Ta pojav vodi do povišanja delovnega tlaka v majhnem krogu in do razvoja srčnega popuščanja kot pljučnega srca.

Pogosto se učinki refleksnih in nevrohumoralnih mehanizmov regulacije povezujejo z neposrednimi posledicami žilne okluzije. Celoten sklop dejavnikov skupaj vodi do razvoja hudih kardiovaskularnih motenj, ki ne ustrezajo prostornini prizadetih žil. Ti refleksni in humoralni mehanizmi samoregulacije vključujejo predvsem močno zoženje krvnih žil pod vplivom biološko aktivnih snovi (serotonin, tromboksan, histamin).

Nastajanje tromba v venah nog se razvije na podlagi prisotnosti treh glavnih dejavnikov, ki se združijo v kompleks, imenovan “Virchow Triad”.

Viradova triada vključuje:

• območje poškodovane notranje stene plovila;
• zmanjšan pretok krvi v žilah;
• povečan sindrom strjevanja krvi.

Te sestavine vodijo v pretirano tvorbo krvnih strdkov, ki lahko vodijo do pljučne embolije. Najnevarnejši je tromb, ki je slabo pritrjen na steno posode, ki je plavajoč.

Dovolj "svežih" krvnih strdkov v pljučnih žilah je mogoče raztopiti in z malo truda. Takšno raztapljanje krvnega strdka (lizirovania) se praviloma začne od trenutka njegove fiksacije v posodi z zaprtjem slednjega in ta postopek poteka v enem in pol do dveh tednih. Ker se tromb resorbira in se ponovno vzpostavi normalna oskrba krvi s pljučnim območjem, se organ ponovno vzpostavi. To pomeni, da je popolna oživitev možna z obnovo funkcij dihalnega organa po trpljenju pljučne embolije.

Ponavljajoča se pljučna embolija - blokada majhnih vej pljučne arterije.

Žal se pljučna embolija lahko ponovi večkrat v življenju. Takšne ponavljajoče se epizode tega patološkega stanja imenujemo ponavljajoča se pljučna tromboembolija. 10-30% bolnikov, ki so že doživeli to patologijo, so izpostavljeni ponavljajoči se pljučni emboliji. Običajno lahko ena oseba prenaša različna števila epizod pljučne embolije, ki se gibljejo od 2 do 20. Veliko število prenesenih epizod pljučne embolije je običajno predstavljeno z blokado majhnih vej pljučne arterije. Torej je ponavljajoča se oblika pljučne embolije morfološko blokiranje majhnih vej pljučne arterije. Takšne številne epizode blokade majhnih žil navadno vodijo do embolizacije velikih vej pljučne arterije, ki tvori masivno pljučno embolijo.

Razvoj ponavljajoče se pljučne embolije spodbuja prisotnost kroničnih bolezni srca in ožilja ter dihalnih sistemov ter onkološke patologije in kirurške posege na organih trebuha. Ponavljajoča se pljučna embolija ponavadi nima jasnih kliničnih znakov, kar povzroča izbrisani potek. Torej je to stanje redko pravilno diagnosticirano, saj se v večini primerov pojavijo neizraženi znaki za simptome drugih bolezni. Zato je težko diagnosticirati ponavljajočo se pljučno embolijo.

Najpogosteje se ponavljajoča pljučna embolija prikriva kot številne druge bolezni. Običajno se ta patologija izraža v naslednjih stanjih:

• ponavljajoča se pljučnica iz neznanega razloga;
• plevrit, ki se pojavi več dni;
• omedlevica;
• srčno-žilni kolaps;
• napadi astme;
• povečanje srčnega utripa;
• kratka sapa;
• visoka temperatura, ki je ne odstranimo z antibakterijskimi zdravili;
• srčno popuščanje brez kroničnih bolezni srca ali pljuč.

Ponavljajoča se pljučna embolija vodi do naslednjih zapletov:

• pnevmiskleroza (zamenjava pljučnega tkiva z veznim tkivom);
• emfizem;
• povišan pritisk v pljučnem obtoku (hipertenzija pljuč);
• srčno popuščanje.

Ponavljajoča se pljučna tromboembolija je nevarna, ker lahko druga epizoda preide z nenadno smrtjo.

Diagnoza pljučne embolije

Diagnoza pljučne embolije je precej težka. Če želimo sumiti na to posebno bolezen, moramo upoštevati možnost njenega razvoja. Zato morate vedno paziti na dejavnike tveganja, ki so nagnjeni k razvoju pljučne embolije. Podrobna preiskava bolnika je nujna, saj indikacija prisotnosti srčnega infarkta, operacij ali tromboze pomaga pri pravilnem določanju vzroka za pljučno embolijo in na območju, kjer je bil vložen tromb, ki je blokiral pljučno plovilo.
Vse druge raziskave za ugotavljanje ali izključitev pljučne embolije so razdeljene v dve kategoriji:

• obvezno, kar je predpisano vsem bolnikom z domnevno diagnozo pljučne embolije za potrditev (EKG, rentgen, ehokardiografija, pljučna scintigrafija, ultrazvok žil nog);
• dodatne, ki se po potrebi izvajajo (angiopulmonografija, ileokavagrafija, tlak v prekatih, atrija in pljučna arterija).

Razmislite o vrednosti in informativnosti različnih diagnostičnih metod za odkrivanje pljučne embolije.

Med laboratorijskimi parametri, med pljučno embolijo so vrednosti naslednje spremembe:

• koncentracija bilirubina;
• povečanje skupnega števila levkocitov (levkocitoza);
• povečana hitrost sedimentacije eritrocitov (ESR);
• povečanje koncentracije produktov razgradnje fibrinogena v krvni plazmi (predvsem D-dimeri).

Pri diagnozi tromboembolije je treba upoštevati razvoj različnih radioloških sindromov, ki odražajo lezije določenih ravni krvnih žil. Pogostnost nekaterih radioloških znakov, odvisno od različnih stopenj pljučne vaskularne obstrukcije v pljučni emboliji, je prikazana v tabeli.