Algoritem za zdravljenje bolnikov s kronično obstruktivno pljučno boleznijo

Vojaška medicinska akademija im.S.M.Kirov

"Kronična obstruktivna pljučna bolezen"

Pripravil: študent 603 g, 7 fak Osetrova E.Yu.

Preverjeno: dvigni A.

2. Ocena resnosti dispneje na lestvici MRC

3. Razvrstitev KOPB po resnosti

5. Glavna merila za KOPB

9. Indikacije za hospitalizacijo bolnikov s poslabšanjem KOPB v bolnišnico

10. Indikacije za hospitalizacijo bolnikov s poslabšanjem KOPB na oddelku za intenzivno nego.

11. Zdravljenje KOPB v stabilnem stanju (osnovna načela) t

12. Shema zdravljenja bolnikov na različnih stopnjah KOPB brez poslabšanja

13. Osnovna načela obravnave bolnikov za poslabšanje KOPB

14. Razvrstitev poslabšanj KOPB glede na resnost kliničnih simptomov

15. Strategija antibiotične terapije za akutna poslabšanja KOPB, ki zahtevajo hospitalizacijo

16. Indikacije za dolgotrajno zdravljenje s kisikom

Kronična obstruktivna pljučna bolezen (KOPB) je predvsem kronična vnetna bolezen s primarno lezijo distalnega dihalnega trakta in pljučnega parenhima, nastanek emfizema, kršitev bronhialne prevodnosti z razvojem delno ali popolnoma ireverzibilne bronhialne obstrukcije, ki jo povzroča vnetna reakcija.

Ocena resnosti dispneje na lestvici MRC

(Lestvica medicinskih raziskav o dispneji)

Dispneja ne moti, razen za zelo intenzivno obremenitev

Kratka sapa pri hitri hoji ali pri plezanju po rahlem dvigu

Dispneja povzroči počasnejše hojo kot druge osebe iste starosti, ali pa se je treba ustaviti, ko hodimo s hitrostjo na ravni površini.

Dispneja povzroči ustavitev pri hoji na razdalji približno 100 m ali nekaj minut hoje na ravni površini.

Dispneja ne dopušča, da zapusti hišo, ali se pojavi, ko se prelivamo in slačimo.

Klasifikacija KOPB po resnosti (GOLD 2003)

Spirometrija je normalna.

FEV1 / FZhEL 70 mmHg In / ali izrazito / povečano respiratorno acidozo (pH

Faza II (zmerno)

Faza III (huda)

Odprava dejavnikov tveganja. Cepljenje s cepivom proti gripi.

Po potrebi vdihavanje kratkotrajno deluje

M-holinolitiki kratkega in dolgotrajnega ± inhalacijskega b2-agonista dolgotrajnega delovanja

kombinacije M-antiholinergičnega + b2-agonista s kratkim delovanjem

dolgotrajno delujočih b2-agonistov ± dolgotrajno delujočih teofilinov

IGCC - s pogostimi poslabšanji v zadnjih 3 letih

IGCC + dolgo delujoči b2-agonisti - indikacije so enake kot za IGCC

Dolgotrajna kisikova terapija za kronično DN (več kot 15 ur na dan)

Določanje indikacij za kirurško zdravljenje buloznega emfizema

Osnove zdravljenja bolnikov s poslabšanjem KOPB

Za zdravljenje poslabšanja KOPB so učinkoviti inhalacijski bronhodilatatorji (zlasti b2-agonisti in / ali M-holinolitiki), teofilin in GCS (s sistemsko, večinoma peroralno uporabo) (raven dokazov A).

Pri hudih poslabšanjih KOPB je bolj zaželena nebulatorska terapija z bronhodilatatorji (raven dokazov: B).

Kombinacije bronhodilatatorjev so lahko učinkovitejše in povzročajo manj NLR (raven dokazov A).

Za poslabšanje KOPB s kliničnimi znaki bronhialne okužbe (povečanje števila in sprememba barve sputuma in / ali zvišane telesne temperature) je pri bolnikih indicirano antibiotično zdravljenje. Izbira antibiotika je odvisna od občutljivosti na antibiotike mikroorganizmov, značilnih za poslabšanje KOPB: S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis. Pri hujših eksacerbacijah mora biti antibiotik aktiven ne samo glede na te značilne patogene, ampak tudi proti K. pneumoniae in P. aeruginosa.

Z poslabšanjem KOPB z zmanjšanjem FEV1 za manj kot 50% ustreznih sistemskih kortikosteroidov (prednizon v povprečnem dnevnem odmerku 30-40 mg ali njegovega ekvivalenta) so predpisani vzporedno s terapijo z bronhodilatatorji 10-14 dni (raven dokazov D).

Kratek potek sistemskih kortikosteroidov ni natančen prognostični znak dolgoročnega odziva na inhalirane kortikosteroide.

Pri nekaterih bolnikih s KOPB, ki so se odzvali na preskušanje sistemskih kortikosteroidov, je bila dokazana uporaba kombinacije inhaliranih kortikosteroidov z dolgo delujočimi b2-agonisti.

Dolgotrajno zdravljenje s sistemskimi kortikosteroidi ne vodi do povečanja učinkovitosti, ampak povečuje tveganje za HLR.

Neinvazivna pljučna ventilacija (NLV) z intermitentnim pozitivnim tlakom izboljša plinsko sestavo in pH v krvi, zmanjša bolniško smrtnost, potrebo po intubaciji sapnika in mehansko ventilacijo (ALV), pa tudi trajanje bolnišničnega zdravljenja (raven dokazov A).

Pri blagem poslabšanju bolezni je treba spremeniti običajno bronhodilatatorsko zdravljenje (povečanje odmerka in / ali pogostnost jemanja zdravila), pogosto pa bolnik ne poišče zdravniške pomoči. Če je poslabšanje KOPB bakterijske narave, je indicirano imenovanje amoksicilina ali makrolidov (azitromicin, klaritromicin).

Pri zmernih eksacerbacijah in povečanem zdravljenju je potrebna klinična ocena kliničnega stanja. V primeru poslabšanja bakterij so predpisani amoksicilin / klavulanat ali cefalosporini II in III generacije (cefuroksim aksetil, cefotaksim, ceftriakson) ali respiratorni fluorokinoloni (levofloksacin, moksifloksacin). Trajanje zdravljenja z antibakterijskimi zdravili mora biti vsaj 10 dni.

Pri hudih poslabšanjih KOPB je potrebna hospitalizacija bolnika.

Pri zdravljenju hudih bolnikov s prisotnostjo patologije večih organov, tahikardije, hipoksemije se poveča vloga antiholinergičnih zdravil. Ipratropijev bromid se predpisuje kot monoterapija in v kombinaciji z b2-agonisti. Bolj izrazito in hitro subjektivno izboljšanje se doseže z uporabo nebulizirane raztopine beroduala (fiksna kombinacija fenoterola in ipratropijevega bromida).

Pred imenovanjem teofilina je treba uporabiti najvišje odmerke bronhodilatatorjev, ki se dajejo z nebulatorjem ali spacerjem. Zaradi raznolikosti NLR je uporaba teofilina potrebna previdnost. Hkrati, ko je iz različnih razlogov nemogoče uporabiti inhalacijske oblike zdravil, je dovoljeno predpisovanje pripravkov teofilina. Pri predpisovanju teofilina je treba upoštevati, da njegova učinkovitost pri bolnikih s poslabšanjem KOPB ni bila dovolj visoka (podatki o RCT), v nekaterih primerih pa je zdravljenje spremljalo HLR (hipoksemija itd.).

Za razumno antibiotično zdravljenje je glede na heterogenost bolnikov s poslabšanjem KOPB priporočljivo dodeliti ločene skupine bolnikov, za katere je najbolj predvidljiv seznam verjetnih patogenov in razširjenost sevov, odpornih na antibiotike.

Pri vseh bolnikih s hudimi in zelo hudimi stopnjami KOPB med poslabšanjem bolezni z razvojem ARF je treba predpisati antibakterijsko zdravljenje. Za to kategorijo bolnikov se kot prva terapija priporočajo respiratorni fluorokinoloni.

Razvrstitev poslabšanj KOPB glede na resnost kliničnih simptomov

Anthonisen et al., 1987)

Tip 1: prisotnost treh glavnih simptomov: povečanje zasoplosti, povečan kašelj, povečana produkcija sputuma in povečanje stopnje gnojnega izpljunka.

Tip 2: prisotnost dveh simptomov treh zgoraj.

Tip 3: prisotnost enega simptoma treh zgoraj.

Pri eksacerbacijah tipa I in II so prikazani antibiotiki, praviloma se tip III pojavi med poslabšanjem stopnje KOPB III-IV, kar se klinično manifestira le s povečanjem zadihanosti. Cefalosporini III generacije ali fluorokinoloni so izbrana zdravila.

Strategija antibiotične terapije za akutna poslabšanja KOPB, ki zahtevajo hospitalizacijo

β-laktam ali β-laktam + β-laktamazni inhibitor (amoksicilin / klavulanat 625 mg vsakih 8 ur na os ali 875 mg x 2-krat).

Makrolidi (azitromicin 500 mg / dan 3 dni ali 500 mg 1. dan, nato 250 mg / dan 5 dni per os ali klaritromicin 250-500 mg vsakih 12 ur vsaj 5 dni).

Fluorokinoloni druge generacije (ofloksacin 400 mg vsakih 12 ur na os ali ciprofloksacin 500 mg vsakih 12 ur na os).

Respiratorni fluorokinoloni (levofloksacin 500 mg vsakih 24 ur na os ali moksifloksacin 400 mg vsakih 24 ur na os).

Generacija cefalosporinov II-III (cefuroksim aksetil 750 mg vsakih 12 ur na os ali cefixime 400 mg vsakih 24 ur na os).

Tetraciklini (doksiciklin 100 mg vsakih 12 ur peros ali unidox solyutab).

Trajanje zdravljenja: najmanj 7 dni.

Makrolide in tetracikline priporočamo v regijah z nizko stopnjo odpornosti proti Streptococcus pneumoniae.

Indikacije za dolgoročno terapijo s kisikom

1. Trajna terapija s kisikom: t

PaO2 ≤ 55 mmHg Čl. ali SaO2 ≤ 88% v mirovanju;

PaO2 = 56-59 mm Hg Čl. ali SaO2 = 89% v prisotnosti pljučnega srca ali eritrocitoze (Ht> 55%)

2. Situacijska kisikova terapija: t

zmanjšanje PaO2 manj kot 55 mm Hg. Čl. ali SaO2 manj kot 88% med vadbo;

zmanjšanje PaO2 manj kot 55 mm Hg. Čl. ali SaO2 manj kot 88% pred spanjem.

Odločilni dejavniki poteka in prognoze so izločanje izzivalnih dejavnikov (kajenje, onesnaževala zraka, pogoste okužbe), starost bolnika in vrednosti FOV1 po uporabi bronhodilatatorjev. Neželeni prognostični znaki so podhranjenost, pljučno srce, hiperkapnija in tahikardija.

Izbira zdravil za zdravljenje KOPB

Kronična obstruktivna pljučna bolezen (KOPB) je patologija, pri kateri je pljučno tkivo podvrženo nepopravljivim spremembam z naknadnim napredovanjem respiratorne odpovedi. Bolezen velja za neozdravljivo. Pripravki za zdravljenje KOPB bodo pomagali ustaviti potek bolezni in znatno olajšali bolnikovo dobro počutje.

Načela terapije

Sodobno zdravljenje KOPB pomeni individualni pristop do vsakega pacienta glede na klinično sliko bolezni, zaplete, komorbiditete ter upoštevanje remisije ali ponovitve bolezni.

Cilj terapije je rešiti več problemov:

• upočasnitev napredovanja bolezni;
• lajšanje simptomov;
• povečanje vitalne zmogljivosti pljuč, povečanje delovne sposobnosti bolnika;
• preprečevanje posledic in odpravljanje obstoječih zapletov;
• preprečevanje poslabšanj in odpravljanje recidivov;
• opozorilo na smrt.

Dejavnosti zdravljenja bodo dale pozitiven rezultat le, če bodo izpolnjeni naslednji pogoji: t

• prenehanje kajenja. Za to uporabite določena zdravila;
• izključitev izzivalnih dejavnikov bolezni;
• ustrezno in učinkovito zdravljenje z zdravili: osnovno zdravljenje med remisijo, kot tudi uporaba sistemskih zdravil med ponovitvami;
• v primeru respiratorne odpovedi je obvezna predpisana terapija s kisikom;
• kirurški poseg v hudih primerih.

Uporaba zdravil za kronično obstruktivno pljučno bolezen je eden glavnih pogojev za učinkovito zdravljenje. Samo zdravila bodo pomagala odpraviti vnetje, zatreti okužbo, se znebiti bronhospazma.

Osnovno zdravljenje

Običajno zdravniki uporabljajo zdravljenje v fazah, kar vključuje uporabo različnih tehnik in zdravil.

Osnovno zdravljenje temelji na ukrepih, ki preprečujejo napade in izboljšujejo splošno počutje bolnika. V ta namen uporabite določena zdravila in ambulantno opazovanje bolnika. Poleg tega je bolniku pojasnjeno, da se je treba odreči slabim navadam, ki izzovejo poslabšanje patologije.

• Osnovna terapija z zdravili je uporaba bronhodilatatorjev in glukokortikoidov, vključno z dolgotrajno izpostavljenostjo.
• Poleg zdravil uporabljate dihalno gimnastiko za povečanje pljučne vzdržljivosti.
• Poleg tega morate spremljati pravilno prehrano, se znebiti odvečne telesne teže, obogatiti telo z vitamini.

Praviloma ima zdravljenje KOPB pri starejših osebah, kot tudi v težkem stadiju obstrukcije, nekaj težav: najpogosteje patologijo spremljajo komorbidne bolezni, zmanjšana imunost in zapleti. V tem primeru bolniki potrebujejo stalno nego in terapijo s kisikom, kar bo preprečilo hipoksijo in napade astme. Če je pljučno tkivo doživelo pomembne spremembe, je indicirana operacija odstranjevanja dela pljuč (resekcija). Ko je odkrit tumor, se izvede radiofrekvenčna ablacija.

V večini primerov bolnik išče zdravniško oskrbo na naprednejših stopnjah, ko terapevtske intervencije ne povzročajo več pozitivnega učinka.

Zdravljenje zmerne KOPB

Zdravstvene ukrepe je treba najprej usmeriti v zmanjšanje vpliva negativnih dejavnikov, tudi na opuščanje kajenja tobaka. Skupaj s tem uporabite zdravljenje z drogami in brez zdravil. Kombinacija sredstev je odvisna od splošnega zdravstvenega stanja, kot tudi od faze bolezni - stopnje izboljšanja ali poslabšanja:

• Slow obstruktivni proces v bronhih bo pomagal redno ali periodično uporabo bronhodilatatorjev.
• Inhalacije pri KOPB z glukokortikoidi bodo pomagale pri lajšanju poslabšanja in se lahko uporabljajo sočasno z dolgotrajnimi adrenergičnimi mimetiki. Ta zdravila v kombinaciji pozitivno vplivajo na delovanje pljuč.

Na tej stopnji ni priporočljivo jemati tablete glukokortikoida dolgo časa, saj lahko povzročijo negativne posledice.

V drugi fazi bolezni so predpisane fizioterapevtske vaje, ki bodo povečale odpornost bolnika na fizične napore, zmanjšale težko dihanje in utrujenost.

Zdravljenje bolezni

Tretja stopnja bolezni zahteva krepitev tekočih terapevtskih ukrepov in stalno uporabo protivnetnih zdravil:

• Bolnikom se predpisujejo glukokortikosteroidi (Pulmicort, Beclazon, Becotide, Benacort, Flixotide) z inhalacijo z uporabo nebulatorja.
• V hudih primerih so prikazana kombinirana bronhodilatatorna zdravila (Seretid, Symbicort). Imajo dolgotrajen učinek in se lahko kombinirajo med seboj.

Ne smete uporabljati več zdravil hkrati. Nepravilno vdihavanje lahko zmanjša terapevtski učinek zdravila in povzroči neželene učinke.

Relaps COPD

Poslabšanje bolezni se lahko pojavi nenadoma pod vplivom različnih škodljivih dejavnikov, zunanjih dražljajev, fizioloških in čustvenih vzrokov. Pri nekaterih bolnikih se lahko relaps pojavi tudi po obroku in se kaže v obliki zadušitve in poslabšanja splošnega stanja.

Ostro poslabšanje bolezni se lahko pojavi večkrat na leto, zato se mora vsak pacient zavedati ukrepov za njihovo preprečevanje.

Simptomi poslabšanja KOPB so lahko:

• povečan kašelj, povečanje njegove intenzivnosti;
• kratko sapo tudi v mirovanju;
• pojavnost izločanja sluzi z gnojem pri kašljanju;
• povečan izpljunek;
• piskanje v pljučih, ki se sliši tudi na daljavo;
• tinitus, glavobol, omotica;
• motnje spanja;
• bolečina v srcu;
• hladne roke in noge.

Med relapsom potrebuje bolnik nujno oskrbo. V tem primeru je nujno nujno odstraniti napad asfiksije in zasoplost, zato je priporočljivo, da imajo vsi bolniki z njimi vedno inhalator ali distančnik, ki bo pomagal obnoviti dihalno funkcijo. Poleg tega je treba paziti, da se zagotovi svež zrak.

Atrovent, Salbutamol in Berodual imajo hiter učinek.

Če se ukrepi ne oprostijo, morate takoj poklicati rešilca.

Bolnišnično zdravljenje poteka po določeni shemi:

• Za lajšanje astmatičnega napada uporabite bronhodilatacijska zdravila z dvojnim odmerkom kratkotrajnega delovanja, s povečanjem množine in njihove uporabe.
• V odsotnosti rezultata se Eufilin daje intravensko.
• Odpravite bronhospazem beta-adrenostimulyator skupaj z antiholinergičnimi zdravili.
• V prisotnosti gnojnih nečistoč v sluznici je zdravljenje z antibiotiki indicirano s pomočjo zdravil širokega spektra aktivnosti.
• V nekaterih primerih so glukokortikosteroidi predpisani z vdihavanjem, injekcijami in tabletami (prednizolon).
• Z izrazitim zmanjšanjem saturacije s kisikom se uporablja terapija s kisikom.

Če obstrukcija povzroči druge bolezni, predpisati zdravila za njihovo odpravo.

Uporaba tradicionalnega zdravila v obdobju ponovitve lahko ne vodi do želenega učinka in poslabša bolnikovo stanje.

Bistvena zdravila

Glavno načelo zdravljenja KOPB je uporaba zdravil. Najpogosteje se uporabljajo naslednje skupine orodij:

Bronhodilatatorji

Bistvena zdravila za osnovno zdravljenje in ob zaostritvi obstrukcije. Nebulizator za zdravljenje KOPB z uporabo bronhodilatorjev omogoča zdravilu, da prodre neposredno v bronhije, kar prispeva k povečanju prehodnosti bronhialnih vej in sprostitve mišic.

Povprečna stopnja bolezni in hud potek bolezni zahtevata uporabo dolgotrajnih učinkovin.

Kombinacija več agensov, ki širijo bronhije, zmanjšuje verjetnost neželenih učinkov in večkrat poveča učinkovitost terapevtskih ukrepov.

Seznam učinkovitih bronhodilatorjev vključuje beta-2-agoniste Formoterol, Salmeterol, antiholinergike - Atrovent, Spiriva. Najpogosteje se antiholinergiki uporabljajo pri starejših bolnikih s srčno-žilnimi boleznimi.

Pozitiven učinek na delovanje pljuč ima dolgotrajno delujoči teofilin.

Atrovent

Zdravilo iz skupine M-antiholinergikov je narejeno v obliki aerosolne raztopine za inhalacijske postopke, prašek in pršilo za nos.

Glavna sestavina - ipratropijev bromid, razširi in sprošča bronhialne poti, zmanjša sintezo sluzi, izboljša izločanje skrivnosti.

Olajšanje se pojavi po 15 minutah, največja učinkovitost snovi - po eni uri se lahko rezultat ohrani 8 ur.

Analogi so Ipramol Steri-Neb, Spiriva, Troventol.

Če po pol ure po nanosu ni opaziti pozitivne dinamike, neodvisno ne presežite odmerka, ki ga je predpisal specialist. V tem primeru je potrebno posvetovanje z zdravnikom.

Spiriva

Bronhodilator z antiholinergičnim učinkom, ki se uporablja za preprečevanje ponovitve, bo zmanjšal verjetnost hospitalizacije. Ni predpisan za poslabšanje KOPB.

V 30 minutah po vdihavanju se pljučna funkcija izboljša. Rezultat traja 24 ur, vrh terapijske aktivnosti opazimo po 72 urah.

Bolniki ne razvijejo odpornosti na to zdravilo.

Fenspirid

Kombinirano zdravilo z bronhodilatatorji, protivnetnimi, antialergijskimi lastnostmi lajša napade kašlja. Po 28 dneh uporabe lahko vodi do dolgega obdobja remisije.

Erespal

Razširja bronhialne lumne, ima antihistaminske in protivnetne lastnosti, zmanjšuje viskoznost izpljunka. Ne moremo nadomestiti antibiotikov.

Mucolytics

Mukolitična zdravila normalizirajo volumen sluzi, olajšajo njegovo ekstrakcijo, stimulirajo izkašljevanje, zmanjšajo verjetnost bakterijske okužbe.

Najmočnejša zdravila so na osnovi bromheksina, kimotripsina in tripsina.

Karbocistein

Uporaba tega orodja poveča učinek teofilina in antibiotikov. Uspešno lajša epizode kašlja, regenerira poškodovane sluznice, olajša sproščanje izpljunka.

Ambroksol

Zdravila, redčenje sluzi, spodbuja izkašljevanje in sintezo sluzi. Proizvaja se v obliki šumečih tablet, raztopine za inhalacijo, kapsul, mešanice.

Učinek opazimo po pol ure in lahko traja 12 ur, vendar tega orodja ne smete uporabljati več kot 5 dni. Podobno dejanje z Flawamed, Bromhexine, Ambrobene, Lasolvan.

Mukolitična zdravila se uporabljajo samo v prisotnosti debelega, težko ločljivega izpljunka.

Glukokortikosteroidi

Ta zdravila imajo izrazit protivnetni učinek. Ni primerno za dolgotrajno uporabo, saj lahko povzroči osteoporozo in miopatijo. Med poslabšanjem obstrukcije zahteva uporabo kratkih tečajev, do 2 tedna. Hormoni se lahko uporabljajo tako lokalno kot sistemsko.

Fluticasone

Antihistaminik, ki lajša vnetje in otekanje. Proizvaja se v obliki pršila v nosu, aerosola za inhalacijo in mazila.

Budezonid

Zdravilo se trži kot prašek za inhaliranje. Zmanjšuje vnetje, lajša simptome alergije. Rezultat uporabe dosežemo v 5-7 dneh.

Prednizolon

Bo pomagala znebiti akutnega napada respiratorne odpovedi. Imenovan v tabletah ali injekcijah. Orodje lahko povzroči resne negativne posledice.

Antibiotska terapija

Antibiotiki se uporabljajo med ponovitvijo obstrukcije, z nalezljivo patologijo pa ima bolnik kronične bolezni (emfizem, pljučnico itd.), Kot tudi z dodatkom okužbe:

• iz penicilinov se najpogosteje uporabljajo Amoksicilin in Amoksiklav;
• cefalosporinskih pripravkov - Cefixime, Cefuroksim;
• iz makrolidov - azitromicin, klaritromicin;
• iz fluorokinolonov - Levofloksacin, Ciprofloksacin, Moxifloxacin.

Pri zaostrovanju uporabe fluorokinolonov in penicilinskih pripravkov s klavulansko kislino bo najboljša rešitev.

Trajanje jemanja antibakterijskih snovi ne sme biti daljše od dveh tednov.

Antioksidativna terapija

Antioksidanti imajo pomembno vlogo v boju proti bolezni pljučnega tkiva.

Orodje Acetilcistein izboljša odstranitev izločkov iz bronhijev, razredči in poveča volumen sluzi, lajša vnetje. Uporablja se skupaj z glukokortikoidi in bronhodilatatorji in lahko podaljša obdobje remisije ter zmanjša število ponovitev.

Terapija brez zdravil

Te metode vključujejo uporabo posebnih rehabilitacijskih kompleksov in terapijo s kisikom.

Rehabilitacija

Rehabilitacijske aktivnosti so usmerjene v izboljšanje socialne in fizične prilagoditve bolnikov. V ta namen izvedite:

• pouk fizikalne terapije;
• psihoterapevtski pogovori;
• uvedbo ustrezne prehrane.

Zdravljenje v zdravilišču je indicirano za bolnike s kronično obstrukcijo, ki bo pomagalo:

• izboljšanje kakovosti življenja in psihološkega stanja;
• izboljšanje učinkovitosti;
• obnovi dihalne sposobnosti;
• zmanjša težko dihanje;
• zmanjšati anksioznost.

V obdobju okrevanja bolnikom svetujemo, da upoštevajo visoko kalorično beljakovinsko dieto.

Zdravljenje s kisikom

Glavni vzrok smrti pri ljudeh z obstrukcijo je pomanjkanje dihalne funkcije.

Za odstranitev akutnega napada pomanjkanja zraka se uporablja terapija s kisikom s pomočjo posebnih kartuš, ki vsebujejo plin ali tekoči kisik.

Zdravljenje s kisikom ni predpisano kadilcem in ljudem, ki so odvisni od alkohola.

Operativno posredovanje

V primeru hude kronične obstrukcije je indicirana operacija, ki je sestavljena iz resekcije dela pljuč. Operacija bo bistveno olajšala življenje, izboljšala učinkovitost, se znebila pomanjkanja dihanja, bolečih simptomov, okužbe, hemoptiz in izboljšala delovanje dihal.

Ljudska medicina

Nontradicionalne metode za obstruktivno bolezen se po posvetovanju z zdravnikom uporabljajo sočasno z zdravili.

Če želite zmanjšati napade na kašelj, lahko uporabite:

• gorčični ometi s KOPB;
• tople kopeli za stopala;
• banke na hrbtu;
• pitje vročega mleka s soda čaja, topel čaj z apnom;
• masažo prsnice za izboljšanje delovanja bronhijev.

Je dobro uveljavljena kot izkašljevalna islandska mah. Če želite to narediti, se 20 g posušene surovine vlije z 1 litrom mleka ali vode, infundira 30 minut in porabi 1/3 skodelice trikrat na dan. Ta metoda bo pomagala odstraniti skrivnost iz pljuč in obnoviti dihalno funkcijo.

Za boj proti bolezni se zelišča uporabljajo z izkašljevalnimi, protibakterijskimi in protivnetnimi učinki. Te vključujejo:

Za inhalacijske postopke je primerna kamilica, žajbelj, evkaliptus, lipa, cvetje Malte. Za izboljšanje imunskega sistema bo pomagal potonika, echinacea, ginseng, rhodiola.

Ljudska zdravila nimajo vedno želenega učinka: nekatera zelišča niso kombinirana z zdravili in lahko povzročijo nepričakovane rezultate. Zato je treba vse zdravljenje, ki se opravi pri KOPB, uskladiti z zdravnikom. Sodobne metode zdravljenja bodo pomagale popraviti potek bolezni in preprečiti ponovitve bolezni.

Režim zdravljenja na vseh stopnjah KOPB brez poslabšanja

· Odprava dejavnikov tveganja

· Letno cepljenje s influenco in pnevmokoknim cepivom

· Po potrebi vdihavanje enega od naslednjih broodilatorjev: salbutamol (200-400 μg), fenoterol (200-400 μg), ipratropijev bromid (40 μg), fiksna kombinacija fenoterola in ipratropijevega bromida (2 odmerka).

Pri nedostopnosti inhalacijskega bronhodilatatorja se lahko evfilin aplicira skozi usta v odmerku 0,15 g.

Izbira bronhodilatatorja se izvaja individualno.

· Redne inhalacije (osnovno zdravljenje) z bronhodilatatorji

Ø v lahki fazi (I) - ni prikazana;

Ø na zmerni (II), hudi (III) in ekstremno hudi (IV) fazi - redni vnos kratkih M-holinolitičnih (ipratropijevega bromida) ali podaljšanega (tiotropijevega bromida) delovanja ali redni vnos β₂-dolgotrajno delujočih agonistov ali kombinirana uporaba M-holinolitikov z β₂-agonistov kratkega (dolgega) delovanja in / ali z dolgo delujočimi teofilini. Dokazana večja učinkovitost (stopnja verodostojnosti dokazov A) kombinirane uporabe M-holinolitikov in β₂-kot monoterapija vsaka posebej. Rapy monoterapija₂-kratkotrajni agonisti se ne priporočajo redno. Zaradi svoje potencialne toksičnosti so metilksantini druga zdravila. Uporabljajo se v primeru nezadostne učinkovitosti kombinacije inhaliranih bronhodilatatorjev.

Pri III, IV stopnjah KOPB, brez poslabšanja, se zgoraj navedenemu zdravljenju dodajo inhalacijski glukokortikosteroidi, na primer beklometazon 1000-1500 mcg / dan ali budezonid 800-1200 mg / dan ali flutikazon propionat 500-1000 mg / dan.

Indikacije za imenovanje inhalacijskih glukokortikosteroidov so pogoste (več kot trikrat na leto) poslabšanja bolezni, ki zahtevajo vsaj enkrat letno jemanje antibiotikov ali sistemskih glukokortikosteroidov, kot tudi zmanjšanje FEV t₁ manj kot 50% ustrezne vrednosti. Predpišejo se tudi v odsotnosti izboljšanja indeksov funkcije zunanjega dihanja, saj je dokazano, da pozitivno vplivajo na kakovost življenja. Trenutno so prednostne fiksne kombinacije P.₂-agonisti in glukokortikosteroidi (raven dokazov A), na primer,

salmeterol 25 - 50 mcg + flutikazon propionat 250 mcg (1-2 odmerki 2-krat na dan) ali

formoterol 4,5 mcg + budezonid 160 mcg (2-4 odmerki, 2-krat na dan)

Sistemski glukokortikosteroidi s stabilnim potekom KOPB niso predpisani.

Za protivnetno zdravljenje v fazi I-II KOPB lahko določite enomesečni potek fenspirida (80 mg 2-krat na dan).

· Odprava dejavnikov tveganja (aktivno in pasivno kajenje, poklicne nevarnosti), zdravljenje odvisnosti od tobaka (nikotinski pršilo za nos, žvečilni gumi, akupunktura, psihoterapija). Izboljšanje se pojavi po 6-12 mesecih po prenehanju kajenja.

· Fizično odmerjeno usposabljanje.

· Fizioterapevtsko zdravljenje brez poslabšanja: položaj drenaže, povečan izdih, ko je telo nagnjeno naprej, ustvarja odpornost proti izdihu, vdihavanju ali peroralni mukolitični terapiji z viskoznim sputumom - acetilcisteinom v odmerku 600-1200 mg / dan v 3-6 mesecih (raven dokazov je C), terapevtska vaja, masaža prsnega koša - vibracijska, točkovna, klasična, transkutana stimulacija diafragme.

· Sanacija žarišč okužbe.

· Dietapija: popolna z blago; hipokalorika z omejitvijo ogljikovih hidratov, soli in tekočine, obogatena s kalijem - s hudo KOPB. Preprosto sprejemljiva hrana je prikazana vsem v majhnih porcijah. Prenašanje celo nizkokaloričnih živil je strogo prepovedano.

· Sanatorijsko zdravljenje (karbonske kopeli).

• Zdravljenje s helium-kisikom pri hudi respiratorni odpovedi.

· Tečaj (4-6 tednov, ki mu sledi dvomesečna prekinitev) almitrin (vektor) 50 mg 2-krat na dan skozi usta, kar ustreza dihanju 1 litra kisika na 1 minuto - z zmerno hudo kronično odpovedjo dihal, kroničnim pljučnim srcem.

· Nizko zadostna (VCT) dolgoročna terapija s kisikom (1-2 l / min do 3-4 l / min) v primeru hude KOPB, z uporabo koncentratorjev kisika, gasifikatorjev. Trajni (15-18 h / dan) VCT je indiciran z neučinkovitostjo zdravljenja z zdravili, s saturacijo kisika 55%.

• Zdravljenje pljučne hipertenzije pri kronični pljučni bolezni srca je najtežja naloga. Na podlagi načel, ki temeljijo na dokazih, ni priporočil: zaviralci angiotenzinske konvertaze (zaviralci ACE) so neučinkoviti in lahko celo znižajo krvni tlak. Pri desnokrvnem srčnem popuščanju so srčni glikozidi prav tako neučinkoviti. Diuretiki je treba uporabljati previdno, da bi se izognili razvoju hipovolemije. Osnova kompleksne terapije teh bolnikov je zdravljenje samega KOPB, preprečevanje poslabšanja KOPB ter popravek respiratornega in srčnega popuščanja. Od zgodnjih stopenj nastajanja pljučne hipertenzije so bolnikom predpisani kalcijevi antagonisti s tečaji od 3 tednov do 3-12 mesecev. Pozitivno priporočena kombinacija normodipina (amlodipin 5 mg) in 10 mg lizinoprila. Kadar je zaviralec ACE intoleranten v primeru arterijske hipertenzije, pomanjkanja obeh srčnih pretokov, lahko uporabimo antagoniste receptorjev angiotenzina II, na primer losartan 25-50 mg / dan. Pri dekompenziranem pljučnem srcu se uporabljajo nitrati (podaljšane oblike izosorbida), ki trajajo 1-1,5 meseca. Diuretiki so sestavni del zdravljenja bolnikov s kroničnim srčnim popuščanjem (tiazidna zdravila, furosemid, spironolakton). Uporaba diuretikov in zaviralcev ACE zahteva spremljanje vsebnosti kalija in kreatinina v krvi. Popravek respiratorne odpovedi se doseže s terapijo z nizkim pretokom kisika in z vadbo dihalnih mišic.

7. Vzroki za poslabšanje KOPB: virusne ali bakterijske okužbe (hemofilni bacil, pnevmokok, moraxella catarallis, mikoplazma, klamidija, pio-gnojni bacil, enterobakterije); srčno popuščanje; jemanje pomirjeval, diuretikov; pljučni embolus; slaba hranljiva prehrana; šibkost dihalnih mišic (končna faza bolezni), škodljivi okoljski dejavniki VCT.

Merila za poslabšanje KOPB: pojav gnojnega izpljunka, povečanje količine sputuma, povečana oteženo dihanje, povečano sopenje v pljučih, videz teže v prsih, zadrževanje tekočine.

Merila za hudo poslabšanje KOPB: dispneja v mirovanju; vročina; hitrost dihanja več kot 25 na 1 min (povečanje za 20% od izhodiščne vrednosti); srčni utrip več kot 110 utripov na 1 min (povečanje za 20% od izhodišča); cianoza, sivobelena barva kože; sodelovanje pri dihanju pomožnih mišic; apatija, dezorientacija, koma; nasičenost s hemoglobinom s kisikom manj kot 90%.

Pri ambulantnem zdravljenju poslabšanja KOPB je treba oceniti resnost KOPB, prisotnost komorbidnosti in resnost predhodnih poslabšanj; radiološko izključiti pljučnico in druge pljučne procese; izvedejo popolno mikroskopijo s krvjo in sputumom; določite FEV₁ in PSV ter s hitrostjo dihanja več kot 25 v 1 minuti - nasičenost s kisikom s pulzno oksimetrijo. Levkocitoza s premikom nevtrofilskega uboda (> 5%) je dokaz vnetne aktivnosti.

Ambulantno zdravljenje je indicirano le za blago do zmerno poslabšanje KOPB.

· Povečanje odmerka in / ali pogostnosti jemanja bronhodilatatornih zdravil;

· Če tega ne uporabljate, dodamo M-antiholinergike. Prednost imajo inhalirani kombinirani bronhodilatatorji (M-antiholinergiki + β₂-kratkodelujoči agonisti), kot je berodual;

· Če ni mogoče uporabiti inhaliranih oblik zdravil, kot tudi, če njihova učinkovitost ni zadostna, je mogoče predpisati teofilin

· Če se poslabša bakterijsko poslabšanje KOPB (povečan kašelj z gnojnim izpljunkom, zvišana telesna temperatura, šibkost in slabo počutje), se empirično antibakterijsko zdravljenje (amoksicilin ali makrolidi) uporablja 7-14 dni. Vedno je treba upoštevati možnost odpornosti flore na antibiotike. Če je potrebno, uporaba makrolidov bolnik prejema teofilin, zdravilo izbire je Spiramicin (Rovamycinum), eritromicin in polsintetične makrolidi vpliva na farmakokinetiko teofilina, antikoagulantov, antihistaminikom, srca in nekaterih drugih zdravil, kar povečuje tveganje za resne zaplete (aritmije, sedacijo, napadi, hipokagulacija itd.). Če je pozitiven učinek antibiotika odsoten v treh dneh, ga je treba spremeniti;

· Za zmerno poslabšanje (povečan kašelj, težko dihanje, povečano gnojno izločanje izpljunka, povečano telesno temperaturo, šibkost in nevšečnost), skupaj s povečano bronhodilatatorsko terapijo, predpisati cefalosporine amoksicilin / klavulanat ali II-III generacijo (cefuroksim aksetil, cefimime) dihalnih fluorokinolonov ali ciprofloksacina (v primeru suma modrega gnojnega bacila) vsaj 10 dni;

· Da bi povečali učinek antibiotikov, lahko določite dvotedenski potek fenspirida 80 mg 2-krat / dan (raven dokazov je C);

· V primeru poslabšanja KOPB, ki ga spremlja zmanjšanje FEV₁ sistemskih glukokortikosteroidov je treba predpisati sočasno z bronhodilatatornim zdravljenjem, prednostno peroralno v dnevnem odmerku 30-40 mg (0,5 mg / kg / dan) prednizolona ali drugega sistemskega glukokortikosteroida v ekvivalentni dozi v obdobju 10-14 dni, ki mu sledi preklic stopnjo verodostojnosti dokazov A).

Indikacije za hospitalizacijo

· Povečana resnost kliničnih manifestacij (na primer nenaden začetek dispneje v mirovanju).

· Sprva huda KOPB.

· Pojav novih simptomov, ki označujejo resnost respiratornega in srčnega popuščanja (cianoza, periferni edemi).

· Pomanjkanje pozitivne dinamike od ambulantnega zdravljenja ali poslabšanja bolnikovega stanja med zdravljenjem.

· Hude obolenja, depresija bolnikov.

· Prva motnja srčnega ritma.

· Potreba po diferencialni diagnozi z drugimi boleznimi.

· Starejša starost bolnika z obremenjenim somatskim statusom.

· Pomanjkanje socialnih pogojev za zdravljenje na domu.

Opomba

• Ne predpisujte antibiotikov profilaktično.

Ne smete predpisati antibiotikov z vdihavanjem.

• Bolje je, da starejšim bolnikom s KOPB ne predpisujete psihotropnih zdravil (pomirjeval, antidepresivov, tablet za spanje) ali da jih uporabljate izjemno previdno.

· Uporaba adrenergičnih blokatorjev b je kontraindicirana.

· Proteolitični encimi (ribonukleaza, himopsin, teritorij) se ne uporabljajo kot mukolitiki.

· Pri kisikovi terapiji je dovoljena le 24-30% zmesi kisika in zraka. Najboljša je dolgotrajna kisikova terapija z nizkim pretokom (1-2 l / min). VCT je učinkovit, ko bolnik popolnoma opusti kajenje in alkohol. V bolnišnici se zaradi poslabšanja KOPB uporablja neinvazivna pomožna ventilacija s pozitivnim pritiskom, in če ni učinkovita, se uporablja umetno pljučno prezračevanje.

· Sistemske glukokortikosteroide je treba po potrebi uporabljati le s kratkimi tečaji, da ne bi poslabšali miopatije, osteoporoze itd.

· Pri pogostih (več kot 2-krat na leto) respiratornih boleznih se bolnikom z blago do zmerno KOPB priporoča preventivno cepljenje z ribomunilom (bronhomunal, bronhoksakson itd.).

· Imenovanje bronhodilatatorjev je priporočljivo v primeru subjektivnega izboljšanja tudi v odsotnosti sprememb HRP, FEV₁.

· V primeru policitemije (v primeru zmernega ali hudega poslabšanja) uporabite: eritrocitferezo ali krvavitev z ustrezno zamenjavo krvne plazme s kristaloidom; disagregati, antikoagulanti, reopoligljukin.

• Šteje se, da je napredovanje KOPB nadzorovano, če je velikost FEV₁ zmanjša za več kot 60 ml na leto.

· Šteje se, da je stabilen, če ima KOPB, če sta frekvenca dihanja in hitrost srčnega utripa, te auskultacije₁ ne spreminjajte v enem mesecu.

• Pulsna oksimetrija (določanje saturacije s kisikom) in ehokardiografija so prikazani vsem bolnikom s KOPB in kronično pljučno boleznijo srca.

· S FEV₁ manj kot 35% prave velikosti in znaki sekundarne pljučne hipertenzije lahko le izboljšata kakovost življenja pri presaditvi pljuč. Bullectomy daje le paliativni učinek. Akademik Ruske akademije medicinskih znanosti A. G. Chuchalin se ukvarja z uporabo nanotehnologije (matičnih celic) pri KOPB.

9. Svetovanje in izobraževanje pacientov: t

Ø glavna stvar je prenehanje kajenja, preprečevanje pasivnega kajenja;

Ø bolj na svežem zraku;

Ø več počitka;

Ø Izogibajte se visoki vlažnosti;

Ø da se pazi prehladov in gripe, da se cepi proti gripi;

Ø s pogostim poslabšanjem okužbe, spremembo prebivališča, preselitev na območje s suho in toplo klimo;

Ø delovna aktivnost vključuje omejevanje telesne dejavnosti. Fizična aktivnost je obvezna za bolnike s stopnjami COPD I-III. V I. stopnji KOPB ni omejitev pri telesni aktivnosti, v II-III fazi pa je omejena z izrazitostjo dispneje. Z naraščanjem zadihanosti bi se moralo ustaviti.

Ø priskrbeti bolniku vse informacije o bolezni, dejavnikih tveganja, zdravljenju;

Ø prepričati o pomembnosti in nujnosti prenehanja kajenja in dolgotrajnega osnovnega zdravljenja z bronhodilatatorji, racionalno uravnoteženo prehrano in telesno vadbo ter zdraviti fizično kulturo s posebnimi tehnikami za izboljšanje delovanja dihalnih mišic;

Ø naučiti, kako stimulirati izločanje izpljunka;

Ø poučevanje metod dolgoročne kisikove terapije z nizkim pretokom doma;

Ø izvedeti, kako pravilno ovrednotiti simptome bolezni, ki kažejo na poslabšanje, sprejeti nujne ukrepe pred prihodom zdravnika;

Ø naučiti uporabljati merilnik pretoka, inhalator, distančnik, nebulator.

Naloga splošnega zdravnika je zgodaj odkriti bolezni z izvajanjem letne spirometrije za ogrožene osebe in preprečevanjem KOPB z učinkovitim motivacijskim svetovanjem za kadilce. Posebej pomembna je aktivna udeležba pacientov v procesu zdravljenja in rehabilitacije ter preprečevanje KOPB.

Zavrnitev kajenja in izboljšanje delovnih pogojev, spremljanje okolja, vključevanje vseh storitev z aktivno udeležbo vsake osebe pod zastavo "Zdravje za vse v 21. stoletju" bo znatno zmanjšalo pojavnost KOPB.

SEZNAM LITERATURE. T

1. Aktualni problemi pulmologije: IV rep. znanstveno-praktična konferenca: Povzetki poročil / Redcoll.: I.M. Lapteva in drugi - Minsk: Doctor Design LLC, 2002. - 143 str.

2. Zaitseva O.V. Diferencialna diagnoza bronhialne obstrukcije pri otrocih. XIII ruski nacionalni kongres "Človek in medicina" Moskva 3-7. April 2006 Predavanja za praktike: Moskva, 2007. - str.

3. Klinična priporočila za zdravnike, ki temeljijo na medicini, ki temelji na dokazih: Trans. iz angleščine / Pod uredništvom Yu.L.Shevchenko, I.N. Denisova, V.I. Kulakova, R.M.Haitova. - 2. izd., Corr. - M: GEOTAR-MED, 2003. - 1248 str.

4. Klinične smernice. Pulmologija, ed. A.G.Chuchalina. - M: GEOTAR-Media, 2005. - 240 str.

5. Klyuchareva A.A., Goloborodko N.V., Oskirko A.N., Komir V.V. Racionalna antibakterijska terapija (Vodnik za zdravnike). - Minsk: BelMAPO, 2003. - 60 str.

6. Korovkin V.S. Aktualni problemi pulmologije // Medicinska panorama, 2000. - № 3. - str.

7. Lapteva I.M., Borshchevsky V.V., Kalechits OM, Stasevich M.A. Individualni rehabilitacijski programi za bolnike in invalide zaradi kroničnega bronhitisa: Smernice - Minsk, 2000. - 26 str.

8. Okorokov A.N. Zdravljenje notranjih organov: Praktično vodenje v 3 tonah, T. 1 - 2. izd., Pererab. in dodajte. - Mn: Vysh.shk. Vitebsk: Belmedkniga, 1997. - 522 str.

9. Organizacija dela na proučevanju funkcionalnega stanja pljuč z metodami spirografije in pneumotahografije ter uporaba teh metod v klinični praksi: Smernice / O. Turin, I. Lapteva, O. Kalechits. in drugi - Minsk, 2002. - 77 str.

10. Praktične smernice za splošno medicinsko / družinsko zdravniško prakso / Ed. A.G.Mrocheka, E.A. Voronko - Minsk: BelMAPO, 2003. - 693 str.

11. Protokol za zdravljenje bolnikov »Kronična obstruktivna pljučna bolezen« // Problemi standardizacije v zdravstvu, 2007. - № 1. - P. 5-119.

12. Zgodnja diagnoza in zdravljenje KOPB. Znanstveni Simpozij 13. november 2002. Povzetki: - M., 2002. -18 str.

13. E.Rayes, K.Mozer, P.Ballock in drugi. Kako olajšati življenje in dihanje. Per. iz angleščine - SPb. - M: "Nevsky Dialect". - Založba BINOM, 1998. - 128 str.

14. Kronična obstruktivna pljučna bolezen: koherentna izjava o evropski respiratorni družbi. Uporaba 1998.- №3. - 30 s.

15. Kronična obstruktivna pljučna bolezen. Zvezni program. - M., 1999.- 40 str.

16. Chuchalin A.G. Klinične smernice za zdravljenje bolnikov s kronično obstruktivno pljučno boleznijo. - M., 2002. - 66 str.

17. Andrew L. Ries, MD, MPH, Kenneth M. Moser, MD et al. Kratka sapa. Vodnik za boljše življenje in dihanje. 1995. - R.127.

18. NICE Smernica št. 12. Kronična obstruktivna pljučna bolezen pri odraslih in primarna oskrba. Razvil ga je Nacionalni center za kronične pogoje - Thorax, 2004. - Vol. 59, suppl. 1 - str.

3.2.4. Bolezni prebavil

PREDMET: Sindrom želodčne dispepsije (NN Silivonchik)

1. Standardizirajte oceno simptomov želodčne dispepsije.

2. Značilnosti bolezni, povezanih z želodčno dispepsijo.

3. Funkcionalna želodčna dispepsija: razvrstitev, merila za diagnozo.

4. Zdravljenje funkcionalne želodčne dispepsije.

Papilarni vzorci prstov so oznaka atletske sposobnosti: dermatoglifski znaki nastanejo v 3-5 mesecih nosečnosti, ne spreminjajo se v življenju.

Mehansko držanje zemeljskih mas: Mehansko držanje zemeljskih mas na pobočju zagotavlja protisvojne strukture različnih izvedb.

Prečni profili nasipov in obalnega pasu: V mestnih območjih je varovanje bank zasnovano tako, da izpolnjuje tehnične in ekonomske zahteve, vendar so estetske posebnega pomena.