Diferencialna diagnoza pljučnice in tuberkuloze

Kašelj

Klinične in radiološke manifestacije pljučnice in pljučne tuberkuloze so pogosto podobne. Na prvi stopnji diagnoze pljučnice zdravniki nimajo vedno možnosti za vzpostavitev natančne diagnoze. Diferencialna diagnoza pljučne tuberkuloze in pljučnice v bolnišnici Yusupov poteka z uporabo najnovejše opreme evropskih in ameriških proizvajalcev.

Sodobne radiološke, bakteriološke in laboratorijske raziskovalne metode omogočajo zdravnikom klinike za zdravljenje hitro vzpostavitev natančne diagnoze in predpisovanje ustreznega zdravljenja. Zdravniki v prisotnosti simptomov bakterijskih lezij pljuč predpišejo začetek zdravljenja z antibiotiki širokega spektra in nato popravijo zdravljenje ob upoštevanju infekcijskega povzročitelja.

Vzroki napak pri diagnozi pljučnice in tuberkuloze

V 30% primerov primarna diagnoza pljučnice ni potrjena z nadaljnjim pregledom bolnikov. 20% bolnikov je v prvih 2-3 tednih bolezni diagnosticiranih s tuberkulozo, 80% diagnostike tuberkuloze in pljučnice traja 1 do 3 mesece.

Glavni vzroki diagnostičnih napak so:

  • nepopolna zgodovina tuberkuloze;
  • napačna ocena in interpretacija kliničnih manifestacij pljučne tuberkuloze v sodobnih razmerah;
  • napačna interpretacija radioloških sprememb v pljučih;
  • pomanjkanje radiološke kontrole po 7–10 dneh zdravljenja pljučnice;
  • odsotnost ali enkratni pregled brisov sputuma na mikobakteriji tuberkulozi;
  • izvajanje bronhoskopije brez pregledovanja biopsije;
  • hude sočasne bolezni.

Najpogosteje zdravniki opravijo diagnostične napake pri kazeozni pljučnici in infiltracijski pljučni tuberkulozi.

Znaki, ki zahtevajo diferencialno diagnozo

V ozadju imunske pomanjkljivosti se razvije eksudativno in sirasto vnetje pljučnega tkiva. Pri bolnikih s prevlado eksudativne komponente vnetja se pojavijo spremembe v celični imunosti. Pri bolnikih s prevladujočo sirno nekrozo pride do pomembne funkcionalne okvare, ki je povezana z izrazitim kvantitativnim pomanjkanjem T celic in makrofagov. Pojavljajo se pod vplivom toksinov Mycobacterium tuberculosis.

Diferencialna diagnoza pljučnice in tuberkuloze. Tabela

Diferencialna diagnoza pljučne tuberkuloze in pljučnice

Infiltrativna tuberkuloza pogosto prizadene ljudi, ki so v stiku s pacientom s tuberkulozo ali so v tvegani skupini. Vzrok za pljučnico je hipotermija, faringitis, bolezen paranazalnih sinusov, traheobronhitis. Vnetje pljuč začne akutno, subakutni nastop je značilen za tuberkulozo. Pri tuberkulozi je zastrupitev blaga, vnetje pljuč se pojavi s hudim sindromom zastrupitve.

Pri infiltrativni tuberkulozi je telesna temperatura nizka, manj pogosto febrilna, z izmenično visokimi in normalnimi števili. Pljučnica se kaže v visoki temperaturi obstojne narave. Kašelj pri tuberkulozi ni intenziven in redka, z izcedkom iz sluznice. Znak pljučnice je močan kašelj, večinoma gnojnega izpljunka.

Na splošno krvne preiskave pri bolnikih s tuberkulozo določajo zmerno povečanje števila levkocitov in hitrost sedimentacije eritrocitov, pogosto limfopenijo in monocitozo. Pri pljučnici opazimo izrazito levkocitozo in znatno povečano hitrost sedimentacije eritrocitov. Mycobacterium tuberculosis najdemo v sputumu bolnikov s tuberkulozo, s pljučnico - gram-pozitivnimi ali gram-negativnimi mikroorganizmi. Na radiografijah bolnikov s tuberkulozo radiologi določajo segmentno ali polisegmentalno zatemnitev heterogene narave. Nahaja se predvsem v 1-2 in 6 segmentih pljuč. Kalcifikacije se določijo na prizadetem območju ali v koreninah pljuč. Pri pljučnici je v bazalnih segmentih srednjega in spodnjega režnja pljuč enotno zatemnitev.

Klinične in radiološke manifestacije pljučnice in infiltrativne pljučne tuberkuloze ter pljučnice imajo določene značilnosti, vendar so posredne. Da bi vzpostavili natančno diagnozo, zdravniki v bolnišnici Yusupov opravljajo bakteriološke raziskave, ki omogočajo identifikacijo povzročitelja infekcijske bolezni. Med diagnostično bronhoskopijo opravimo biopsijo in material pošljemo na histološko preiskavo. Računalniška tomografija omogoča tudi diferencialno diagnozo pljučnice in pljučne tuberkuloze.

Vsi primeri pljučnice, ki so težki za diferencialno diagnozo, so obravnavani na sestanku strokovnega sveta. Naročite se z pulmologom tako, da pokličete bolnišnico Yusupov, kjer delajo kandidati in zdravniki medicinskih znanosti, zdravniki najvišje kategorije in vodilni strokovnjaki na področju diagnostike pljučnih bolezni.

Diferencialna diagnoza pljučne tuberkuloze in pljučnice, pridobljene v skupnosti

Moskovska državna univerza za medicino in zobozdravstvo

Raznolikost kliničnih in radioloških pojavov pljučne tuberkuloze pogosto vodi v ugotavljanje napačne začetne diagnoze. Če v 50. letih prejšnjega stoletja G.R. Rubinstein je neskladja med začetnimi in posodobljenimi diagnozami pljučne tuberkuloze ocenil kot 35–45% primerov, nato pa leta 1998, A.G. Khomenko navaja tudi podobno pogostost napačne diagnoze tuberkuloze, ki je 34–40%. V tem primeru obstaja hipo-in prevelika diagnoza.
Po A.G. Chuchalina et al., V Ruski federaciji leta 2002 je bilo prijavljenih 390,5 primerov pljučnice na 100 tisoč prebivalcev, medtem ko napake v diferenciaciji pljučnice od drugih vnetnih pljučnih bolezni predstavljajo več kot 30% primerov.
Visok odstotek pozne diagnoze pljučne tuberkuloze v zdravstvenih ustanovah splošne zdravstvene mreže. V teh primerih le približno 20% bolnikov s pljučno tuberkulozo diagnosticira bolezen v prvih 2-3 tednih bolezni, v preostalih 80% - od 1 do 3 mesecev.

Klinične manifestacije in diagnoza pljučne tuberkuloze
Za pljučno tuberkulozo je značilna velika raznolikost kliničnih simptomov, ki se močno razlikujejo po resnosti in resnosti. Običajno obstaja neposredna povezava med resnostjo kliničnih simptomov in spremembami v pljučih.
Začetek dihalne tuberkuloze je lahko akuten in postopen, potek lahko pa je valovit, z obdobji poslabšanja (izbruh) in remisije procesa.
Pri večini bolnikov se tuberkuloza razvija postopoma, z nevsiljivimi simptomi. Vendar so v zadnjem času pogostejše izrazito začetne in progresivne destruktivne oblike tipa »prehodne phthizije« (kazeozna pljučnica), opisane v začetku prejšnjega stoletja.
V klinični sliki respiratorne tuberkuloze večinoma oddajajo sindrom vnetne zastrupitve in bronhopulmonalne ("prsne") simptome, ki jih povzroča specifičen vnetni proces v pljučih.
Sindrom vnetne zastrupitve vključuje klinične manifestacije, kot so zvišanje telesne temperature, potenje ali nočno potenje, mrzlica, povečana utrujenost, šibkost, izguba ali izguba apetita, izguba telesne teže, tahikardija.
Poleg teh pogostih motenj tuberkulozo spremljajo tudi druge spremembe v organih in sistemih, ki niso povezane z njihovo anatomsko škodo. Takšni znaki tuberkuloznega procesa so spremembe hemograma, hiponatremije in psiholoških nepravilnosti. Najbolj značilne hematološke spremembe so povečanje števila levkocitov in anemije, ki so jih opazili pri približno 10% bolnikov. Običajno je levkocitoza majhna, čeprav se leukemoidne reakcije redko razvijejo. Limfopenija je pogostejša pri hudih in progresivnih oblikah tuberkuloze, monocitoza in eozinofilija sta pogostejša v razširjenih procesih. V nekaterih primerih je anemija posledica neposredne lezije kostnega mozga po postopku tuberkuloze, vendar je to znak lokalne lezije in ne reaktivno stanje.
Od "prsnih" so bolj značilne pljučne tuberkuloze, kašelj (več kot 2-3 tedne), tvorba izpljunka, hemoptiza ali pljučna krvavitev, kratka sapa, bolečine v prsih, povezane z dihanjem.
Diagnoza pljučne tuberkuloze je sestavljena iz ocene anamnestičnih podatkov, značilnosti klinične slike bolezni, mikrobioloških, sevalnih, instrumentalnih in drugih raziskovalnih metod. Da bi pravilno prepoznali pljučno tuberkulozo, je treba upoštevati pomembnost celovite študije pacienta.
Diagnostični postopek vključuje več zaporednih korakov. V tem primeru lahko vse raziskovalne metode razdelimo v tri skupine: obvezni diagnostični minimum (ODM), dodatne raziskovalne metode neinvazivnega (DMI-1) in invazivnega (DMI-2) značaja.
ODM vključuje preučevanje zgodovine, pritožb, kliničnih simptomov, fizičnega pregleda, kliničnih testov krvi in ​​urina, Ziehl-Nielsenovega mikroskopija sputuma vsaj treh vzorcev s kvantitativno oceno masivnosti izločanja bakterij, rentgenskih slik prsnega koša v čelnih in lateralnih projekcijah ter Mantoujevega testa z 2 TE PPD-L.
DMI-1 vključuje razširjeno mikrobiološko diagnostiko s pregledom izpljunka z metodo verižne reakcije s polimerazo in kulturo sputuma na hranilnih medijih z določitvijo odpornosti Urada na zdravilo proti tuberkuloznim zdravilom; fluorescenčna mikroskopija razmazov kapilarne krvi; kultura sputuma na nespecifični mikroflori in glivicah; poglobljena diagnostika sevanja s pomočjo tomografije in zonografije pljuč in mediastinuma, vključno s računalniško tomografijo; poglobljena imunodiagnostika z uporabo encimskega imunskega testa za odkrivanje protiteles proti tuberkulozi in antigenov ter tuberkulinsko provokativnih testov v krvi.
DMI-2 vključuje bronhoskopijo z različnimi vrstami biopsij (aspiracija, krtača itd.) In bronhoalveolarno izpiranje; punkcija plevralne votline in pleurobiopije; transtorakalna pljučna biopsija; torakoskopija, mediastinoskopija in končno odprta biopsija pljuč, čemur sledijo citološke, histološke in mikrobiološke študije pridobljenega materiala. Zaznavanje specifičnih elementov tuberkuloznega granuloma (caseosis, epithelioid in multinucleated celice) v biopsiji omogoča morfološko preverjanje pljučne tuberkuloze.

Glavni vzroki diagnostičnih napak pljučne tuberkuloze v zdravstvenih ustanovah splošne zdravstvene mreže so:

  • nepopolna zgodovina tuberkuloze, povezana z nezadostnim sumom na tuberkulozo;
  • nepravilna ocena in interpretacija kliničnih manifestacij pljučne tuberkuloze v sedanjih epidemičnih razmerah;
  • napačna interpretacija radioloških sprememb v pljučih in pomanjkanje radiološke kontrole po 7–10 dneh zdravljenja pljučnice;
  • odsotnost ali enkratni pregled brisov sputuma na mikobakteriji tuberkulozi (MBT) v skladu z Ziehl-Nielsen;
  • raziskava bronhoskopije brez biopsijskega materiala;
  • hudo sočasno patologijo.

Največje število diagnostičnih napak, opaženih pri infiltracijski pljučni tuberkulozi in kazeozni pljučnici.
Splošni zdravniki niso dovolj seznanjeni z dejstvom, da v sodobnih epidemijskih pogojih pljučna tuberkuloza v večini primerov prične akutno ali subakutalno, ko se pojavijo simptomi zastrupitve in "prsne" manifestacije bolezni. V takih primerih je včasih težko določiti pravilno diagnozo v kratkem času in brez posebnih študij. Tudi v tako ne tako enostavni situaciji lahko splošni zdravnik, predvsem terapevt, hitro diagnosticira tuberkulozo. Za to je potrebno, da zdravnik, ko komunicira z vsakim bolnikom s pljučnico, pazi na tuberkulozo, potem bo popolnoma drugačno zgodovino, pregledal bolnika, načrtoval pregled z obvezno uporabo sodobnih diagnostičnih metod (sevalne, mikrobiološke, bronhološke itd.).

Najpomembnejši simptomi pljučne tuberkuloze so:

  • kašelj več kot 3 tedne z in brez izkašljevanja;
    • hemoptiza;
    • bolečina v prsih:
    • nizka ali nizka telesna temperatura;
    • nočno potenje;
    • izguba teže;
    • patoloških sprememb na radiografiji.

    Radiografija prsnega koša

    Sl. 1. Bolnik R., star 29 let. Bronho-bularna infiltracija v zgornjem režnju desnega pljuča z začetnim razpadom v sredini.

    Sl. 2. Bolnik S., star 34 let. Zaokrožen infiltrat v zgornjem režnju levega pljuča z začetnim
    razpada v središču, sejanje in vnetna pot do korena pljuč.

    Sl. 3. Bolnik B., 52 let. Oblačna infiltracija zgornjega režnika z levim pljučem
    več žarišč razpadanja in sejanje desnega pljuča.

    Sl. 4. Bolnik U., star 32 let. Pljučnica zgornjega režnja desnega pljuča.

    Tabela 1. Klinični in radiološki znaki infiltrativne pljučne tuberkuloze in pljučnice

    Možen stik z bolniki s tuberkulozo, tuberkulozo v preteklosti, tveganje za bolnika

    Hipotermija, bolezen paranazalnih sinusov, faringitis, traheobronhitis

    Subakutna, manj akutna

    Subfebrilna, redko febrilna, presihajoča narava

    Febrilna, trajna narava

    Kašelj neintenziven in redkost z izpljunkom, pretežno mukopurulentnega značaja

    Intenzivni kašelj s pretežno gnojnim značajem

    Podatki o fizikalnem pregledu

    Ne oster fino hripanje

    Izrazito fino piskanje, krepitus

    Blaga levkocitoza in ESR, pogosto limfopenija, monocitoza

    Izražena levkocitoza in ESR

    MBT, redko gram-pozitivna in gram-negativna mikroflora

    Gram-pozitivne in manj pogosto gram-negativne mikroflore

    Citološka preiskava biopsije

    Epitelioidne celice, Pirogov - Langhansove celice, limfociti, caseosis, MBT

    Neutrofili, makrofagi, posamezni limfociti

    Pozitivna, včasih hiperergična

    Negativno ali pozitivno

    Segmentno ali polisegmentalno zatemnitev nehomogene narave, predvsem v segmentih 1–2 in 6, s prisotnostjo kalcinatov na prizadetem območju ali v koreninah pljuč.

    Segmentno ali polisegmentalno zatemnitev homogene narave, predvsem v srednjem in bazalnem segmentu spodnjega režnja t

    Radiografija prsnega koša

    Sl. 5. Bolnik H., star 41 let. Infiltrirajte v spodnji del levega pljuča z večkratnimi žarišči razpadanja in absorpcije spodnjega režnja desnega pljuča.

    Sl. 6. Bolnik H., star 44 let. Pljučnica spodnjega režnja desnega pljuča.

    Sl. 7. Bolnik M., 41 let. Kosterozna pljučnica zgornjega režnja desnega pljuča s sejanjem in večkratnimi žarišči razpadanja.

    Sl. 8. Bolnik N., star 46 let. Zgornja pljučnica zgornjega režnja desnega pljuča.

    Tabela 2. Klinični in radiološki znaki kazeozne in lobarne pljučnice

    Akutni začetek, bolečina v prsih ni konstantna, telesna temperatura je visoka z dnevnimi nihanji 1-3 ° C. Stalno in intenzivno znojenje. Pomanjkanje auskultatornih in perkusijskih sprememb, sluznično-gnojnega sputuma v pljučih

    Akutni začetek, mrzlica, bolečine v prsih pri vdihavanju, vztrajno visoka telesna temperatura, kritični padec temperature, znojenje med krizo, razlikovanje auskultatornih in perkusijskih sprememb v pljučih. Rusty ali Vitreous sputum

    Huda nevtrofilna levkocitoza. Premik levkocitov, limfopenija, monocitoza. Zrnatost strupenih nevtrofilcev Visoka vrednost ESR več kot 40 mm / h

    Huda nevtrofilna levkocitoza, visoka ESR
    Premestitev levkocitne formule, ubodnih nevtrofilij več kot 14%, mielocitov in metamilocitov v periferni krvi. Strupenost toksičnih nevtrofilcev

    V prvih 2–3 tednih mikroskopija MBT sputuma morda ne bo zaznana, kasneje pa - obstojna zaznava MBT v sputumu, pogosto gram-negativna, redkejša gram-pozitivna flora.

    Izolacija pnevmokoka iz sputuma Hiperfibrinogenemija (več kot 12 mikromolov na 1 l) Oligurija, protenurija, urobilinurija, cilindrurija

    Negativno ali pozitivno

    Pogosto lokalizacija lokalizacije in zgornjega režnja Nehomogenost infiltracije s področji razsvetljenja Prisotnost žarišč po periferiji infiltrata in v drugih pljučih

    Enostranska lokalizacija z lezijo spodnjega režnja Homogenost infiltracije pljuč v pljuča Razločna plevralna reakcija

    Diferencialna diagnoza infiltratne pljučne tuberkuloze in pljučnice
    Pri diagnozi infiltrativne pljučne tuberkuloze, ki se pojavlja v obliki bronholobularne ali konfluentne bronhopulmonalne pljučnice, je treba paziti na prisotnost prodromalnega obdobja zaradi zastrupitve s tuberkulozo. Tudi v akutnem toku bolezni, za razliko od pljučnice, je pri več kot polovici bolnikov mogoče ugotoviti postopno povečanje simptomov, ki se na začetku pogosto razlaga kot gripa ali akutna respiratorna virusna okužba.
    Pri številnih bolnikih so manifestacije infiltrativne pljučne tuberkuloze podobne simptomom vegetativne disfunkcije (šibkost, potenje, povečana utrujenost, bolečine v območju srca). Med prvo manifestacijo bolezni in nastopom akutnih simptomov lahko pride do obdobja izboljšanja stanja in umiranja simptomov, kar podaljša časovni okvir za pravilno diagnozo. Včasih infiltracijsko pljučno tuberkulozo spremlja hemoptiza.
    Bolezen pljučne tuberkuloze je lahko postopna ali subakutna. Hkrati je za razliko od pljučnice sindrom zastrupitve zmerno izrazit, levkocitoza ne presega 10 0 1010 / l, ESR v območju 20–30 mm / h.
    Fizični podatki v infiltracijski pljučni tuberkulozi so običajno redki, včasih se sliši le lokalno drobno pihanje, ki je pogosteje pri kašlju. Vendar pa je v prisotnosti razpadanja hripanje bolj izrazito. Lahko rečemo, da je intenzivnejši infiltracijski proces pogostejši. Pri pljučnici je fizična slika bolj izrazita, pri čemer se pogosteje kot pri tuberkulozi sliši bronhialno dihanje, vlažne hruške in pogoste suhe, ki jih povzroča bronhospazem.
    Pri bolnikih z infiltracijsko pljučno tuberkulozo, tudi ob porazu pljuč, ni izrazitega bronhialnega dihanja, ki je vedno opaženo pri pljučnici.
    Z vidika diferencialne diagnostike je še vedno v veljavi »zlato pravilo« fthizatricov na začetku prejšnjega stoletja, ki pri pljučni tuberkulozi običajno povzroči slabe auskultacijske simptome ob prisotnosti precej obsežnih specifičnih lezij pljuč. Medtem ko je pri bolnikih s pljučnico, tudi z omejenimi vnetnimi spremembami v pljučih, se sliši izrazito bronhialno dihanje z obilico pisanega piskanja.
    V kliničnih manifestacijah bolnikov z infiltracijsko pljučno tuberkulozo in pljučnico ni bistvenih razlik. Vendar pa so simptomi, kot so hemoptiza in odsotnost piskanja med auskultacijo, skoraj 2-krat pogostejši pri bolnikih z infiltracijsko pljučno tuberkulozo, medtem ko so bile plevralne bolečine, bronhialno dihanje in kremit pogostejše pri bolnikih s pljučnico.
    Nekoliko pomembnejše so bile spremembe periferne krvi: pri pljučni tuberkulozi so bile limfopenija in monocitoza, pri pljučnici, zabodni nevtrofiliji in močno pospešeni ESR.
    Pri diferencialni diagnozi pljučne tuberkuloze in pljučnice je treba upoštevati lokalizacijo procesa v pljučih. Za infiltracijsko tuberkulozo je značilna prevladujoča lezija 1, 2, 6-tega segmenta, za pljučnico - 3, 4, 5, 7, 8, 9 in 10. segment.
    Pri večini bolnikov se bronho-holubična infiltracija nahaja v 1–2 segmentih pljuč in predstavlja nehomogeno senco združenih velikih žarišč v enega ali več konglomeratov, v središču katerih je pogosto zaznan razpad (slika 1).
    Zaokrožen infiltrat je kompleksna senca, ki jo sestavljajo bronho-hubularni fokus in nespecifično vnetje, ki se je razvilo okoli njega. Gre za velike, zaokrožene sence, ki se nahajajo predvsem v 2. in 6. segmentu, povezane z vnetno potjo do korena pljuč (sl. 2).
    Oblak-podobna infiltracija nastane kot posledica združitve večkratnih bronholobularnih žarišč in je nežna nehomogena senca nizke intenzivnosti z nejasnimi, zamegljenimi obrisi, ponavadi v zgornjem pljučnem režnju, pogosto označena s hitro tvorbo sveže votline in žarišč bronhogene diseminacije (slika 3).
    Frakcijski infiltracijski proces, praviloma ujame celoten lobi pljuč, ima pogosto dvostranski značaj, patološko zatemnitev je najpogosteje nehomogena v naravi, s prisotnostjo enojnih ali večkratnih razpokih semenskih mest.
    Pljučnica je bolj značilna za homogeno senco v odsotnosti destruktivnih sprememb in žarišč bronhogenskega sejanja (slika 4).
    Druga lokalizacija infiltrata v srednjem in spodnjem delu pljuč je možna. V teh primerih je še posebej otežena diferencialna diagnoza infiltrativne pljučne tuberkuloze in pljučnice le z rentgenskimi podatki (sl. 5, 6).
    V vseh variantah infiltrativne pljučne tuberkuloze ni le prisotnost infiltrativne sence, pogosto z razpadanjem, temveč tudi bronhogena kontaminacija, ki ima določene pravilnosti, ki lahko služi kot posredni diferencialni diagnostični znak, ki razlikuje pljučno tuberkulozo od pljučnice.
    Za infiltrate, lokalizirane v zgornjem režnju, je značilna prisotnost posameznih žarišč semen na periferiji in v sprednjem (3, 4 in 5) in nižjem (7, 8, 9 in 10) segmentih.
    Ti radiološki simptomi v veliki meri določajo diferencialno diagnozo z različno lokalizirano pljučnico, za katero niso značilni.
    Tako imajo klinične in radiološke manifestacije infiltrativne pljučne tuberkuloze in pljučnice nekatere značilnosti, vendar so posredne. Pri diagnozi pljučne tuberkuloze je odločilnega pomena identifikacija MBT in odkrivanje specifičnih morfoloških znakov pri histološki preiskavi vzorcev biopsije, pridobljenih med bronhoskopijo.
    Glavni klinični in radiološki znaki infiltrativne pljučne tuberkuloze in pljučnice so predstavljeni v tabeli 1.

    Diferencialna diagnoza kazeozne in lobarne pljučnice
    Kosteza pljučnica običajno prizadene celoten lobe enega ali obe pljuči in v začetnih fazah bolezni se ne razlikuje od lobarne lobarne pljučnice. Klinično sliko kazeozne pljučnice določa enako akutno in resno stanje, isti toksični sindromi - temperatura, znoj, kratka sapa, bolečina v prsih itd., Kot pri lobarni lobarni pljučnici.
    Skoraj vedno je mrzlica, visoka telesna temperatura, pogosto grozljiva, s hitro naraščajočimi simptomi hude zastrupitve, ki spominja na hudo sepso. Opaženi so tudi drugi simptomi hude toksemije - izčrpavajoče nočno potenje, anoreksija, dispeptični simptomi in izčrpanost.
    Sputum obarvan v rjavi barvi se včasih izloči v primeru kazeozne pljučnice zaradi toksičnih sprememb v žilah in v razvoju perifokalnega vnetja.
    V času fizičnega pregleda, v prvih dneh bolezni, obsežna področja intenzivnega zatemnitve pljučnega zvoka, bronhialnega dihanja z krepkimi hripavci velike višine in zvočnosti, se določi veliko število zvočnih hripavcev. Stetoakustični podatki omogočajo sklepanje o prisotnosti vnetnega procesa v pljučih.
    V periferni krvi odkrivamo visoko nevtrofilno levkocitozo, ki lahko doseže 20 tisoč ali več. Pri progresivnem poteku število levkocitov pade pod normalno. Pogosto so opaženi limfopenija, eozinofilija, nevtrofilija s spremembo leve strani do 15–20%, s toksično zrnatostjo in pojavom juvenilnih oblik. ESR se giblje od 40–60 mm / h.
    Do konca prvega in začetka drugega tedna bolezni se začne klinična slika spreminjati: izpljunost postane gnojna, zelenkasta, prej ohranjena v območju med 39 in 40 ° C. Temperatura telesa izgubi trajni značaj in začne dajati remisijo, bolnikovo splošno stanje postane hudo, njegova moč hitro pade, pojavlja se močan učinek. obilno znojenje, obraz postane bled in cianotičen. Urad za prvič skoraj vedno odsoten in so odkriti le z videz propada pljučnega tkiva.
    Težave pri diagnosticiranju kazeozne pljučnice v prvih tednih bolezni določajo dejstvo, da se s hitrim nastankom kazeozne nekroze njegova razgradnja pojavi šele ob koncu prvega in v začetku drugega tedna bolezni.
    Klinična slika bolezni pri kazeozni in krožni pljučnici se vse bolj zbližuje, zato je vedno težje diferencialno diagnozo med temi boleznimi le s kliničnimi manifestacijami.
    Klinične manifestacije pri bolnikih z lobarno pljučnico so večinoma podobne kliničnim pojavom pri bolnikih s kazeozno pljučnico. Vendar imajo nekateri simptomi bolezni diferencialno diagnostično vrednost.
    Pri bolnikih s kazeozno pljučnico prevladujejo simptomi, kot so šibkost, prekomerno znojenje, ki se kažejo v obilnem nočnem znojenju, izgubi telesne mase, hemoptizo in škripavosti, povezane s kazeoznim endobronhitisom.
    Pri analizah periferne krvi pri bolnikih s kazeozno pljučnico se pojavijo limfopenija in monocitoza, pri bolnikih s hrupom pljučnico pa se pojavi pojav mielocitov in metamilocitov.
    Za rentgensko sliko kazeozne pljučnice je značilno, da prvi dan opazimo samo difuzno temnenje lobornega in lobarnega značaja pljuč, ki hitro postane intenzivna. Intenzivnost zatemnitve lobe ali celotnega pljuča v primeru kazeozne pljučnice je v veliki meri posledica pneumatoze in hipoventilacije zaradi masivne kazeozne degeneracije pljučnega tkiva in specifične lezije pljuč.
    V temačnem pasu, precej hitro, v 2–3 tednih nastanejo večkratne destrukcije majhnih velikosti ali velike in ogromne kaverne (4–6 cm v premeru).
    Istočasno je najbolj zanesljiv radiološki znak kazeozne pljučnice pojav žarišč bronhogene diseminacije v različnih delih pljuč.
    Kazeozna pljučnica je homogeno intenzivno zatemnitev po celotni površini lezije z mehkimi konturami, z več žarišči razpadanja in sejanjem obeh pljuč (slika 7).
    V nekaterih primerih so lahko destruktivne spremembe v primeru pljučnice enkratne, z nastankom velikih in ogromnih votlin.
    Pri rentgenski sliki lobarne pljučnice prevladuje manj intenzivno temnenje z največjo intenzivnostjo v zunanjem sloju. Hkrati praviloma ni kaverne in žarišč za bronhogeno sejanje (sl. 8).
    Tako so kazeozne in krožne pljučnice izrazito klinične manifestacije s hudim sindromom zastrupitve in izrazitimi "torakalnimi" manifestacijami bolezni.
    Prisotnost MBT v izpljunku takoj rešuje problem, vendar njihova odsotnost v začetnem obdobju nikakor ne izključuje tuberkulozne narave bolezni, saj se MBT lahko odkrije le 2-3 tedne kasneje. To je mogoče zaradi specifičnosti morfoloških pojavov v začetnih fazah bolezni (faza "suhe kasoze"), ko je majhna populacija mikobakterij in ni razpada pljučnega tkiva. Takšni bolniki praviloma ne oddajajo sputuma ali ga v majhni količini oddajajo.
    Toda od drugega ali tretjega tedna bolezni, ko se MBT hitro razmnožuje v kombinaciji s sekundarno patogeno mikrofloro, se v pljučih začnejo oblikovati destruktivne spremembe. Do takrat se količina izločenega sputuma pri vseh bolnikih poveča in mikroskopija brisa po Ziehl-Nielsenu že razkrije bakterije, odporne na kislino.
    Glavni klinični in radiološki znaki kazeozne in krožne pljučnice so predstavljeni v tabeli. 2
    Pravočasna in pravilno izvedena diferencialna diagnostika tuberkuloze in pljučnice bo omogočila identifikacijo bolnikov v zgodnejših fazah razvoja specifičnega vnetja v pljučih, kemoterapija, ki se je začela pravočasno, pa bo preprečila nastanek skupnih, progresivnih oblik z sproščanjem MBT.
    To še posebej velja za bolnike s kazeozno pljučnico, ko so s pozno diagnozo sprejeti v TB bolnišnice v izjemno resnem stanju z morfološko ireverzibilnimi poškodbami pljučnega tkiva na način uničenega pljuča. V teh razmerah tudi kombinirana kemoterapija in metode patogenetskega zdravljenja ne učinkujejo vedno, specifičen proces v pljučih se stalno razvija, pogosto s smrtnim izidom.

    Tabela diferencialna diagnoza pljučnice in tuberkuloze

    Značilne (sveže mehke sence)

    Splošno ozadje vzorca pljuč

    Pot do korena pljuč

    Manjka ali je blaga

    Povečanje korenin pljuč

    Značilna, pogosto dvostranska

    6-9 mesecev ali več ali razpadanje pljučnega tkiva

    Prav tako je potrebno izvesti diferencialno diagnostiko z naslednjimi boleznimi:

    Kalkulator

    Brezplačna ocena stroškov storitev

    1. Izpolnite prijavo. Strokovnjaki bodo izračunali stroške vašega dela
    2. Izračun stroškov bo prišel na pošto in SMS

    Številka vaše prijave

    Zdaj bo na pošto poslano samodejno potrditveno pismo z informacijami o aplikaciji.

    Diagnoza pljučne tuberkuloze

    Vsaka vrsta tuberkuloze ima nekaj skupnih in značilnih značilnosti z mnogimi boleznimi.

    Iz tega razloga je potrebno vsakokrat izvesti celovito in podrobno diferencialno diagnozo, da se postavi pravilna diagnoza.

    Kavernozna tuberkuloza

    Ta pogled se mora razlikovati od:

    • - pljučni absces;
    • - razpadajoči rak;
    • - ciste na zraku osamljene;
    • - bronhiektazije.
    • do

    Posebnost je prisotnost votlin.

    Miliarna tuberkuloza

    Pogosto je treba razlikovati od tifusa, ki ima podobne simptome. Razlika je v akutnem nastopu v prvem primeru in v postopnem razvoju v drugem.

    Pri tuberkulozi se močno poveča srčni utrip. Ko se v tednu pojavi predvsem tifus. Hkrati so zabeležene tudi dispeptične motnje, ki niso prisotne pri tuberkulozi.

    Diagnoza infiltrativne pljučne tuberkuloze

    Ker so simptomi infiltrativne tuberkuloze precej različni. Treba ga je razlikovati od:

    • - onkološke bolezni;
    • - nespecifična pljučnica;
    • - eozinofilni infiltrat;
    • - glivične lezije.
    • do

    Naklonjenost pljuč pri infiltracijski tuberkulozi je drugačne narave, vključno z akutno, asimptomatsko ali blago.

    Senca na rentgenskih slikah je heterogena, sestavljena iz gostih formacij in svetlih predelov. Vidna temna "pot", ki gre do sredine pljuč.

    Infiltracija s tuberkulozo ima daljši razvoj kot pri pljučnici in počasneje kot pri onkologiji ali glivični okužbi.

    Pri raku pljuč z diferencialno diagnozo s infiltracijsko tuberkulozo je pomembno, da se za rakave celice opravi test za sputum.

    V primeru zapleta raka s pljučnico se lahko izboljša zdravljenje z antibiotiki. Izboljšanje se ne pojavi brez zapletov, kar jasno kaže na pravilno diagnozo.

    Ko nespecifično pljučnico je zelo pomembno za zbiranje jasno zgodovino bolnika. Hkrati je pojav bolezni akuten, v nasprotju s tuberkulozo.

    Hripanje v pljučih ima bolj izrazit zvok. Z rentgenskimi slikami so prikazane bolj enotne infiltrativne spremembe, kar pa ne velja za tuberkulozo.

    Diagnoza diseminirane tuberkuloze

    Problem diagnosticiranja razširjene tuberkuloze je, da ima veliko podobnosti s številnimi boleznimi.

    To velja med drugim za:

    • - sarkoidoza druge stopnje;
    • - eksogeni alergijski alveolitis;
    • - pnevmokonioza;
    • - nespecifični vnetni proces;
    • - rakavih rakavih lezij;
    • - difuzne bolezni vezivnega tkiva itd.
    • do

    Hkrati pa so bolniki, ki so v preteklosti že imeli ločeno tuberkulozo, v mnogih primerih trpeli zaradi primarne bolezni, plevritisa, zunaj pljučnih poškodb itd.

    Pri bolnikih s sarkoidozo se piskanje v pljučih ne sliši niti z močnim širjenjem, kar se dogaja pri tuberkulozi. Ta bolezen je sistemska in vpliva tudi na druge organe.

    Istočasno se povečuje število skupin bezgavk po vsem telesu.

    Značilnost pljučnice je lokalizacija lezij bližje koreninam pljuč, pa tudi njihova šibka ekspresija. Potek te bolezni je akuten in izrazito simptomatsko.

    Razlika med konioso in tuberkulozo je dolgotrajni simptom bronhitisa ali emfizema.

    Diagnoza fokalne pljučne tuberkuloze

    Rentgenska preiskava daje jasne rezultate, ki označujejo fokalno pljučno tuberkulozo.

    Simptomatologija ni popolnoma izražena ali slabo izražena, v organu pa so gosto žarišče in fibrozne spremembe lokalizirane v zgornjih režnjah.

    Med diferencialnimi diagnozami je mogoče ugotoviti:

    1. Nespecifična žariščna pljučnica;
    2. Periferni pljučni rak;
    3. Glivična okužba.

    Hkrati je pljučnica bolj akutna.

    Zanj je značilna vročina, kašelj, zasoplost in sputum. Pri poslušanju lahko slišite hripanje, kar pa ne velja za žariščno tuberkulozo, enako kot kratka sapa.

    Lokalizacija žarišč je predvsem v spodnjih delih, njihove sence pa so popolnoma nejasne in nimajo okrogle oblike.

    Pri rentgenskih posnetkih je stanje fokalne tuberkuloze in pljučnega raka precej podobno. Onkološko bolezen lahko izrazimo natančno v osrednji obliki, katere sence so lokalizirane, tudi v zgornjih delih pljuč.

    Ker simptomi pljučnih gliv niso dovolj izraziti in sence spominjajo na tuberkulozne žarišča, ta bolezen spada tudi v diferencialno diagnozo.

    Pravilno bolezen je mogoče določiti šele po analizi izpljunka, vsebnosti bronhijev za mikozo in biopsiji.

    Redkeje se lahko fokalna tuberkuloza zamenja s tirotoksikozo ali vaskularno distonijo.

    Podobnost teh bolezni je v nasprotju s termoregulacijo telesa kot tudi s simptomi toksemije.

    Posebnost tega je monoton razvoj vročice, pa tudi pomanjkanje odziva na antipiretik, kar pa ne velja za tuberkulozo.

    Diagnoza diseminirane tuberkuloze

    Tabela diferencialne diagnoze diseminirane pljučne tuberkuloze

    Diferencialna diagnoza pljučnice

    Med respiratornimi boleznimi je precej pogosta nalezljiva lezija spodnjih dihal, znana kot pljučnica ali pljučnica. Pojavlja se pri osebah vseh starostnih kategorij: od novorojenčkov do starejših. In zelo pomembno je, da pravilno diagnosticiramo bolezen. Znano je, da je 20% zdravniških mnenj napačno, in dvakrat toliko primerov se odkrije le teden dni po začetku pljučne patologije. Zato je diferencialna diagnoza pljučnice izjemno pomembna v vsaki fazi zdravstvene oskrbe.

    Pljučni infiltracijski sindrom

    Glavni klinični in radiološki sindrom pri pljučnici je pljučna infiltracija. Razvija se zaradi penetracije celičnih elementov in tekočine, kar povzroči zbijanje tkiva in njegovo povečanje volumna. Toda tak sindrom spremlja potek mnogih drugih bolezni, zaradi česar mora imeti zdravnik ustrezne spretnosti v diferencialni diagnozi. Poleg pljučnice so v seznamu vzrokov infiltrativnih sprememb:

    • Tuberkuloza.
    • Rak pljuč
    • Srčni napad.
    • Atelektaza.
    • Fibrosing alveolitis
    • Sarkoidoza.
    • Wegenerjeva granulomatoza.
    • Pnevmoconioza (silikoza, antracoza).
    • Parazitske invazije (ehinokokoza, ascariasis).
    • Benigni tumorji (hamartoma, hemangioma, adenom, osteohondroma itd.).

    Glede na izvor sprememb so lahko infekcijske, vnetne, neoplastične, alergijske ali ishemične. Klinična slika infiltrativnega sindroma se začne pojavljati z ugotovljenimi težavami. Žal pa niso specifični. Skupni simptomi, značilni za mnoge od zgoraj navedenih bolezni, so:

    • Kašelj
    • Težko dihanje (težko dihanje).
    • Iztekanje izpljunka
    • Bolečine v prsih (vdihavanje in kašljanje).

    Slednja značilnost je značilna samo za tiste procese, ki so površno lokalizirani - bližje plevralnim listom. Dejansko v samem pljučnem tkivu ni občutljivih receptorjev, katerih draženje lahko povzroči bolečino. Neprijetni občutki se bodo pojavili ali rasli na vdihu in med kašljem, kar kaže na vpletenost pleure. To nam omogoča, da ločimo respiratorno patologijo od srčno-žilnih (angina, srčni napad) in prebavnega trakta (peptični ulkus, diafragmatska kila, holecistitis, pankreatitis).

    Pritožbe grešne subjektivnosti. Toda pri kliničnem pregledu so se pokazali tudi objektivni znaki. Med fizičnimi simptomi, ki se pojavijo med pljučno infiltracijo, je treba upoštevati naslednje:

    1. Zaostajanje polovice prsnega koša v dihalnih gibanjih.
    2. Intenziviranje tresenja glasu.
    3. Zvok tolkal se je skrajšal ali umazal.
    4. Spremenjeno dihanje (oslabljeno, bronhialno).
    5. Patološki hrup (piskanje, krepit).

    Opozoriti je treba, da so klinični znaki odvisni od velikosti infiltrata, njegove narave in lokalizacije. Najpomembnejša je razširjenost patološkega procesa v pljučnem tkivu, glede na to, kaj so infiltrati:

    • Segmentni in lobarni.
    • Fokalno.
    • Zaokroženo.

    Izrazite fizične simptome, praviloma opazimo pri precej velikih fokalnih spremembah, in stanja, v katerih je odtekanje eksudata težko ali prevladuje produktivna komponenta (tumorji, granulomatozne spremembe), se kažejo le v slabitvi dihanja.

    Sindrom pljučne infiltracije opazimo ne samo pri bolnikih s pljučnico, ampak spremlja številne bolezni dihal.

    Merila za diagnozo

    Pljučnica je akutna žariščno-infiltrativna bolezen pljučnega tkiva infekcijsko-vnetnega izvora, ki zajema eno samo področje, več segmentov ali celotni organski segment. Pogosto patogeni mikrobi postanejo najpogostejši patogeni: pnevmokoki, hemofilusi, moraxella. V zadnjem času pa je pogostejša pojavnost atipične pljučnice, ki jo povzročajo intracelularne bakterije (klamidija, mikoplazma, legionela). Praviloma v kliniki notranjih bolezni izven bolnišničnih primerov prevladujejo pljučnice zunaj medicinske bolnišnice.

    Diagnozo pljučnice sestavljajo klinični in laboratorijski ter instrumentalni kriteriji. Prvi so naslednji znaki:

    1. Vročina nad 38 stopinj in splošna zastrupitev.
    2. Suhi ali mokri kašelj.
    3. Bolečine v prsih.
    4. Izboljšan tresenje glasu.
    5. Utrujenost tolkalnega zvoka na določenem območju.
    6. Auskultacijski pojavi (drobni mehurčki, krepit, plevralni hrup, bronhialno dihanje).

    Toda, kot je že postalo znano, so podobni znaki značilni tudi za druge bolezni s sindromom pljučne infiltracije. Zato je pljučnica potrjena z dodatnimi raziskavami. Njihovi rezultati so preostali kriteriji:

    • Spremembe v vzorcu periferne krvi (levkocitoza več kot 10 g / l s stabilizacijskim premikom in strupena nevtrofilna zrnatost, pospešen ESR).
    • Zatemnitev pljučnega tkiva na radiografiji.
    • Identifikacija patogena pri analizi izpljunka.

    To je dovolj za preverjanje diagnoze nekomplicirane pljučnice, ki se zdravi ambulantno ali bolnišnično. Tukaj je pomembno mesto rentgenske slike. Omogoča vam vizualno oceno infiltracije v pljučih: velikost, lokacijo, obliko, konturo, strukturo. Poleg tega obstajajo merila za hudo zdravljenje, ki zahtevajo upoštevanje pri pregledu bolnika. Te vključujejo:

    • Dihal nad 30 na minuto.
    • Telesna temperatura nad 40 ali manj kot 35 stopinj.
    • Krvni tlak pod 90/60 mm. Hg Čl.
    • Srčni utrip preko 125 utripov na minuto.
    • Oslabljena zavest.
    • Levkocitoza več kot 20 g / l ali levkopenija manj kot 4 g / l.
    • Anemija (vsebnost hemoglobina je manjša od 90 g / l).
    • Spremembe v plinski sestavi krvi (nasičenost pod 90%, parcialni tlak kisika manj kot 60%).
    • Povečana koncentracija kreatinina v plazmi.
    • Infiltracija se razširi na več kot enih režah.
    • Razvoj zapletov (toksični šok, plevritis, uničenje pljuč).

    Če je v klinični sliki vsaj eden od zgoraj navedenih znakov, se pljučnica obravnava kot huda in zahteva večjo pozornost medicinskega osebja. Vendar lahko diagnostični program vključuje druge raziskovalne metode, na podlagi katerih se razlikuje patologija:

    1. Biokemijska analiza krvi (z napredovanjem kronične patologije).
    2. Serološki testi (za atipični potek, pri oslabljenih bolnikih, ki uporabljajo droge).
    3. Citološka analiza sputuma (pri kadilcih z izkušnjami in osebami z drugimi dejavniki tveganja za onkologijo).
    4. Računalniška tomografija (z lezijami zgornjega režnja, bezgavk, sumom na absces, ponavljajočo se in dolgotrajno pljučnico, neučinkovitostjo antibiotikov).
    5. Bronhoskopija (za biopsijo).
    6. Angiopulmonografija (v primeru suma na tromboembolijo).

    Preiskava bolnika s pljučno infiltracijo in predhodna diagnoza pljučnice ni lahka naloga. Zdravnik bo moral uporabiti vse svoje izkušnje, klinično razmišljanje in sposobnost za analizo informacij, pridobljenih z dodatnimi metodami.

    Za diagnosticiranje pljučnice je treba upoštevati klinična in laboratorijska in instrumentalna merila.

    Značilnosti toka

    Preden se odločimo za druge bolezni, je treba določiti diferencialno diagnozo pljučnice različnega izvora. Če se v skladu z zgoraj navedenimi merili potrdi domneva zdravnika, je treba razumeti vir problema. To je mogoče storiti tudi ob upoštevanju informacij, pridobljenih med kliničnim pregledom. Verjetni simptomi različnih pljučnic se kažejo v tabeli:

    Najpogostejši vzrok atipičnega poteka pljučne infiltracije je oslabitev splošnih zaščitnih mehanizmov, značilnih za bolnike s komorbiditetami in stanja imunske pomanjkljivosti. Imajo bolezen z lastnimi lastnostmi:

    • Vročina je odsotna.
    • Fizični simptomi so blagi.
    • Prevladujejo ekstrapulmonalne manifestacije.
    • Tipičnih sprememb v periferni krvi ni.
    • Rezultati radiografije se razlikujejo tudi od klasične slike (manj razkrivajo).

    Glede na vse te točke lahko predpostavimo naravo pljučnih sprememb, tudi če nimamo rezultatov specifične laboratorijske diagnostike, kar kaže na patogen pljučnice. To je pomembno, ker se najprej (preden se pridobi analiza kulture) izvaja empirična terapija bolezni s širokim spektrom zdravil, če pa zožite iskanje, bo učinkovitost zdravljenja veliko večja.

    Tuberkuloza

    Prva bolezen, s katero je potrebno razlikovati pljučnico, je tuberkuloza. Z visoko medicinsko in socialno pomembnostjo je problem dosegel raven epidemije, ki ji vzbuja pozornost. Značilne vnetne spremembe v pljučih je treba razlikovati od več variant tuberkuloze:

    • Infiltrativen.
    • Fokalno.
    • Kazeozna pljučnica.
    • Tuberculomas.

    Za poškodbe pljuč, ki jih povzroča Kochov bacil (mycobacterium), je značilen simptomatski polimorfizem s širokimi variacijami v resnosti in resnosti. Manifestacije tuberkuloze niso specifične, med njimi so pogosti:

    • Dolgi kašelj (z ali brez izpljunka).
    • Hemoptiza.
    • Kratka sapa in bolečine v prsih.
    • Vročina (večinoma subfebrilna).
    • Povečano znojenje (zlasti ponoči).
    • Šibkost in utrujenost.
    • Umiranje

    Bolezen se lahko začne akutno (s kazeozno pljučnico), bolj pogosto pa postopoma. Tuberkuloza je valovita, z obdobji upadajočih vnetnih sprememb. Toda izrazita narava vnetja vodi do hude zastrupitve in hitrega razvoja patologije. V zgodovini bolnikov obstajajo dejavniki, ki prispevajo k okužbi: stik z bolnikom, alkoholizem, podhranjenost, kronične bolezni. Klinični znaki so razdeljeni na splošno zastrupitev in lokalno (torakalno).

    Rezultati laboratorijskih in instrumentalnih študij so odločilnega pomena v diagnostičnem procesu. Tuberkulinski testi (Mantoux in Koch) razkrivajo preobčutljivostne reakcije in krivine (pozitiven rezultat po prejšnjem negativnem). V sputumu se mikobakterije odkrijejo z mikroskopijo ali sejanjem. Posebno vlogo pri preverjanju narave tuberkuloznega procesa ima rentgenska slika, ki omogoča odkrivanje takih sprememb v pljučnem tkivu:

    • Zamegljen z mehkimi robovi, ki se nahajajo za ključnico (infiltracija v obliki oblaka).
    • Omejena senca brez jasnih kontur, nehomogena, srednje intenzivnost (zaokrožen infiltrat).
    • Posamezne sence premera do 10 mm, šibke jakosti, brez jasnih kontur in težnje k združevanju (fokalni proces).
    • Senca, ki je podobna trikotniku v obliki, katerega vrh je obrnjen na pljučni koren, z zamegljeno zgornjo mejo (perississurite).
    • Delno zatemnitev nizke ali srednje resnosti, nehomogena struktura z jasno spodnjo mejo (lobit).
    • Intenzivna senca v celotnem režnju, homogena, brez jasnih obrisov, v središču katerih nastajajo področja razsvetljenja (kazeozna pljučnica).
    • Žariščno zatemnitev okrogle oblike z jasnimi konturami in srednje intenzivnostjo, znotraj katere se med razpadanjem oblikuje razsvetljenje v obliki polmeseca.

    Tako ima tuberkuloza oblike, ki so primerne za diferencialno diagnozo tako kazeisne kot tudi fokalne pljučnice. V neokrnjenih predelih pljuč ali na nasprotni strani se pogosto oblikujejo zelo majhne žarišča - presejanja. To je posledica bronho-limfne diseminacije mikobakterij iz območja razpadanja (kaverne). Odsotnost učinka tradicionalnega antibakterijskega zdravljenja še močneje potrjuje tuberkulozni izvor sprememb.

    Tuberkulozni proces se pogosto zakrije kot pljučna infiltracija, kar zahteva skrbno preučevanje specifičnosti procesa.

    Rak pljuč

    Pri pljučnici je treba diferencialno diagnozo nujno izvesti s centralnim in perifernim pljučnim rakom. Prvi se razvije iz velikih in srednjih bronhijev, drugi pa iz njihovih majhnih (začenši s segmentnim). V klinični sliki so različni znaki, ki se združujejo v lokalne in skupne. Lokalni simptomi patološkega procesa vključujejo:

    Temperatura se zviša zaradi razvoja obstruktivnega pneumonitisa, ki ga spremlja tudi povečanje prostornine sputuma, povečan kašelj in kratka sapa. Toda ti simptomi so opaženi v začetni fazi. Poleg tega obstajajo znaki, ki kažejo na razširjenost lokalnega procesa in poškodbe okoliških tkiv:

    1. Omotičnost, omedlevica, glavobol - s kompresijo vrhunske vene cave.
    2. Motnja požiranja (disfagija) - z metastazami v mediastinalne bezgavke.
    3. Hripavost (disfonija) - s porazom ponavljajočega se žilnega živca.
    4. Hornerov sindrom (zoženje zenice, spuščanje zgornje veke, umik zrkla) - vključenost v proces VI simpatičnega ganglija.
    5. Pencost sindrom (bolečina v rami) - kalitev raka v cerviko-brahialnem pleksusu.

    Pogosti znaki postajajo posledica zastrupitve s tumorji in tumorskih metastaz na krvni in limfogeni način v druge organe. Značilna izčrpanost (do kaheksije), bolečine v kosteh, nevrološki simptomi itd.

    Rentgenska slika centralnega raka je precej skromna. Sprva, dokler se tumor ne prekriva z lumnom bronha, ga ni mogoče zaznati. Potem so znaki atelektaze - homogena in intenzivna temnenje trikotne oblike z jasnimi konturami. Medastinum je premaknjen na prizadeti strani. Toda periferni rak na radiografiji se zelo dobro zazna. Opredeljen je kot okrogla, nehomogena in srednje intenzivna senca z valovitimi robovi in ​​vrvicami, ki gredo ven ("žarki"). Pogosto lahko vidite "pot", ki vodi do pljučnega korena. Rak lahko spremlja nastanek votline, vendar ne vsebuje nobene tekočine, ki razlikuje tumorski proces od abscesne pljučnice.

    Diagnozo malignega tumorja potrdimo z bronhoskopijo z aspiracijo vsebine ali neposredno biopsijo. Nadaljnje citološke ali histološke preiskave omogočajo ugotovitev narave postopka.

    Pri pljučnem raku se odkrijejo številni znaki pljučnice. Vendar obstajajo značilnosti, ki kažejo na pravilno diagnozo.

    Obstruktivna atelektaza

    Če zrak preneha teči skozi bronh v alveole, padejo navzdol. Poleg raka lahko tuja telesa dihal povzročijo obstruktivno atelektazo, preboj kazeoznih mas iz območja razpadanja tuberkuloze, zaporo izpljunka v primeru okvare drenaže. Bolniki se pritožujejo zaradi kratkega sapa, suhega kašlja, ki kmalu postane boleč. Pljuča se lahko zmanjšajo po velikosti in se zadržujejo v dihanju. Pojavijo se znaki odpovedi prezračevanja: medrebrna napetost, vpletenost pomožne mišice, bledica in modrina kože.

    Med fizičnim pregledom atelektazne cone se skrajša tolkalni zvok, oslabi dihanje in meje srčne utrujenosti se premaknejo proti leziji. Radiografsko določena homogena senca, ki pokriva območje, povezano z zaprtim bronhom (lobuljo, segment, lobe). Medrebrni prostor se je zožil, mediastinum je premaknjen v smeri atelektaze. Laboratorijski podatki o infekcijskem procesu niso.

    Pljučni infarkt

    Infarkt pljučnega tkiva je posledica arterijske trombembolije. Dejavniki, ki povzročajo takšno škodo, bodo: dolgotrajna imobilizacija okončin, krčne žile in flebitis, prekomerna telesna teža, starost, estrogenska terapija. Proces se močno razvije, včasih strela. Glavni klinični znaki pljučne embolije so:

    • Kratka sapa in bolečine v prsih.
    • Pojav krvi v izpljunku.
    • Bleda koža s sivim odtenkom.
    • Cianoza zgornje polovice telesa.
    • Izbočenje vratnih vrat.
    • Znižanje krvnega tlaka.
    • Hitri utrip.

    V epigastrični regiji so opazne patološke pulzacije, fini mehurčki so definirani v območju infarkta. Na pljučni arteriji se slišijo sistolični šum in poudarek drugega srčnega tonusa, v xiphoidnem procesu prsnice pa tako imenovani galopski ritem.

    Radiološko je pokazala infiltracijo klinaste oblike, ki je obrnjena proti konici do korena pljuč. Njegova struktura je enotna, konture so mehke, intenzivnost pa je zmerna. Poleg tega se ugotovi izboklina debla pljučne arterije, srčna senca se razteza v desno, kupola diafragme se dvigne in pljučni koren se deformira.

    Na elektrokardiogramu so vidni posebni znaki: odstopanje električne osi, visok S-val v prvem standardnem svincu in globina Q v drugem. Dopplerografija določa povečanje tlaka v pljučni arteriji, vendar je glavni kriterij za diagnozo spremembe na angiopulmonografiji. Ti vključujejo razširitev lumena posode in pomanjkanje kontrasta pod mestom obturacije.

    Infarkt pljuč pri arterijski trombemboliji je nevarno stanje, ki zahteva diferencialno diagnozo z bronhopneumonijo.

    Fibrosing alveolitis

    Podobne točke v klinični sliki se pojavijo pri fibroznem alveolitisu. To je proces, ki difuzno vpliva na dihalne mehurčke in intersticij pljuč. Bolezen je razmeroma redka, vendar je še posebej težka. Nastop alveolitisa je postopen. Ljudje, ki delajo v prašnih pogojih (lesni sekanci, ptičja dlaka, suhi iztrebki, premog, azbest, kovina) in kadilci, so bolj dovzetni za to.

    Glavni simptomi bolezni so huda kratka sapa in kašelj z majhno količino izločenega izpljunka. Značilna je bolečina v prsih, utrujenost in zmanjšana zmogljivost, artralgija in mialgija, vročina. Obstajajo znaki hipoksičnih sprememb v tkivih: prsti so v obliki bobnastih palic, nohti pa so videti kot ure. Stena alveolov postaja vse bolj rigidna zaradi fibroze, ki postopoma povečuje dihalno odpoved.

    Auskultacija preko pljuč je določena s krepitusom, suhimi krastami in težkim dihanjem. Zvok tolkal se je skrajšal. Med radiografijo se določijo majhne žariščne sence, ki so praviloma v obeh spodnjih režnjah. Med funkcijskimi testi (spirometrija, maksimalna fluometrija) se odkrije zmanjšanje difuzijske zmogljivosti alveolov.

    Ehinokokoza

    Ko ehinokokoza tvori posebno cisto v pljučih. Dolgo časa se parazit ne manifestira. Potem začne bolnik opaziti slabost in utrujenost, slabost. Potem, ko ehinokokni mehur raste, začne stiskati sosednja tkiva. To se kaže v bolečinah v prsih in kratkem sapniku, kašlju s hemoptizo. Pri veliki cisti se pojavi tudi zunanja deformacija, pri čemer prizadeta polovica zaostaja pri dihanju. Če vdre v bronhij, ima bolnik močan paroksizmalni kašelj s svetlim izpljunkom. Včasih pride do hude alergijske reakcije z anafilaktičnim šokom.

    Kadar je tolkanje določeno z zatemnitvijo zvoka, auskultacijska slika ni specifična. V krvni preiskavi se poveča vsebnost eozinofilcev. Najpogostejši radiografski znaki ciste so: zaokrožena senca z jasno vidnimi konturami in homogena vsebina, ki spreminja obliko med dihanjem in ima lahko od zgoraj razsvetljen skodelico. Značilen je pozitiven test z ehinokoknim diagnosticumom (Katsoni), delci parazita so najdeni v izpljunku in serološke analize kažejo na prisotnost specifičnih protiteles.

    Wegenerjeva granulomatoza

    Pri pljučnici se diferencialna diagnoza izvaja tudi s sistemskimi boleznimi avtoimunske narave. Med njimi je treba upoštevati Wegenerjevo granulomatozo. Zanj je značilno nastajanje več pljučnih infiltratov, lezij zgornjih dihal in drugih organov. Bolezen se začne s splošnimi znaki (šibkost in utrujenost), nato se pridružijo bolečine v mišicah in sklepih.

    Poraz pljuč poteka s hemoptizo in zasoplostjo, možen je videz plevritisa. Spremembe v zgornjih dihalnih poteh so izcedek iz nosu, sinusitis, faringitis in traheitis. Sistemska bolezen se kaže v obliki kožnega vaskulitisa, stomatitisa, nefritisa, iridociklitisa, perikarditisa, polinevitisa. Radiografsko v pljučih se določijo nodularna temnitev, določijo se žariščna ali masivna infiltracija, atelektaza, plevralni izliv.

    Sistemske poškodbe pri Wegenerjevi granulomatozi potrjujejo številne zunajpulmonalne manifestacije.

    Pljučnica v otroštvu

    Klinične manifestacije pljučnice pri otrocih so določene z več vidiki: fantje najpogosteje zbolijo; pri mlajšem otroku je hujše vnetje pljuč; slabša prognoza za nedonošenke, rahitis, podhranjenost, diatezo. V zgodnji starosti se pljučnica pogosto pojavi na podlagi akutnih respiratornih virusnih okužb, oslovskega kašlja, ošpic. Praviloma se pri otrocih začne postopoma - s kataralnimi simptomi: izcedek iz nosu, kihanje, suh kašelj. Nato se pridružijo znaki zastrupitve v obliki letargije, izguba apetita, zmedenost, zaspanost. Pojavi se dispneja in intermitentna apneja, razmerje med dihanjem in pulznimi spremembami.

    Pri otrocih z bronhopneumonijo do enega leta se simptomi tolkal niso značilni, pojavljajo se lepe mehurčke piskanje in krepit. Lobarno in segmentno infiltracijo spremlja bronhialno dihanje in skrajšanje zvoka nad patološkim fokusom. Radiografsko v zgodnji starosti se določijo majhne zaokrožene sence na podlagi okrepljenega in deformiranega žilnega vzorca.

    Pljučnica v otroštvu je treba razlikovati od bronhiolitisa, ki ima podobne klinične znake. Toda v tem primeru so rezultati fizičnega pregleda bistveno drugačni:

    1. Zvok tolkal z barvnim odtenkom.
    2. Trdo dihanje.
    3. Razpršeni fini mehurčki.
    4. Krepitev žilnega vzorca.
    5. Ni infiltracije.

    Segmentalna pljučnica zahteva diferenciacijo s pljučnim edemom z ARVI. Slednje je pogostejše po 2 letih. Dihalna okvara se zgodi redko, fizični znaki pa so precej redki. Na rentgenskih posnetkih se določijo obsežne sence homogene strukture, ki se običajno nahajajo v desni pljuči. Ko pa jih proučujemo v dinamiki, izginejo po nekaj dneh. Vzorec periferne krvi potrjuje virusni izvor patologije (levkopenija, limfocitoza).

    Zato je za pljučnico potrebna kvalitativna diferencialna diagnoza z drugimi stanji, pri katerih se lahko pojavi sindrom pljučne infiltracije. Zdravnik analizira vse informacije - klinične simptome, laboratorijske in instrumentalne znake. In šele po izčrpni analizi se naredi sklep v prid bolezni.