Bolnica R., stara 24 let, študentka, je odšla na kliniko s pritožbami zaradi hekerskega paroksizmalnega kašlja s težko količino svetlega izpljunka v majhni količini, povečanjem temperature na 39, nerazložljiv občutek nelagodja v desni polovici prsnega koša.
Anamneza bolezni: bolan je akutno s povišanjem temperature na 39, izcedkom iz nosu, vnetim grlom. Nisem šel k zdravniku, uporabil Fervex, sprej Tizin XYLO, splaknil orofarinks z izvlečkom kamilice in razpršil z Hexitidinom za zdravljenje.
Še naprej se udeležujejo pouka. Tri dni kasneje se je kašelj z močnim kašljem pojavil s težkim izpljunkom in neugodjem v desni polovici prsnega koša, in ker je bila temperatura na isti ravni, se je obrnila na kliniko.
Opravljena je bila digitalna rentgenska slika prsnega koša, popolna krvna slika (OAK). Na sliki je prikazana enakomerna infiltracija segmentov 7, 8, 9 spodnjega režnja na desni.
Zaključek - polisegmentalna pljučnica na desni. Pri OAK, povečanje ESR, levkocitoza z nevtrofilnim premikom v obliko uboda.
Poslano v terapijski oddelek za opazovanje in zdravljenje.
Zgodovina življenja: ginekološko zdravi; alergija zanika; poškodbe, operacije niso bile. Od kroničnih bolezni - kronični pielonefritis, remisija, zadnje poslabšanje pred 3 meseci (zdravljen s fluorokinoloni). Za preprečevanje eksacerbacij je potreben "Canephron". Obstaja tudi vaskularna distonija hipotoničnega tipa. Normalni tlak je 90/50 mm Hg. Čl.
Ob pregledu je bilo ugotovljeno:
- bledica in suha koža;
- jezik je prevlečen s sivkasto cvetenje;
- povečane submandibularne bezgavke;
- hiperemija orofarinksa in tonzile;
- trdo dihanje po celotni površini pljuč;
- vlažne hruške, kremit, oslabitev dihanja v spodnjem desnem delu;
- zmanjšanje tlaka na 90/50 mm Hg. Čl.
Vsi drugi parametri fizikalnih raziskav brez lastnosti.
Načrt pregleda in zdravljenja:
- Kultura sputuma na mikroflori in občutljivost na antibiotike.
- Analiza sputuma za mikobakterije.
- Razporejena je popolna krvna slika.
- Analiza urina.
- Biokemična analiza krvi: raven skupnih beljakovin, bilirubina, jetrnih transaminaz AST, ALT, kreatinina, sečnine, količine glukoze v krvni plazmi.
- Coagulogram.
- Elektrokardiogram.
- Skupni način.
- Prehrana številka 15, pijte veliko tekočine.
- "Amoxiclav" 500 mg IV kaplja trikrat na dan 10 dni.
- Raztopina glukoze 5% 400 ml v prvih treh dneh.
- "ACC" 200 mg (2 tab.) Trikrat razredčimo v majhni količini vode.
- "Nimesil" - ko se temperatura dvigne nad 38,5 (1 paket).
- UHF po normalizaciji temperature, št.
V dinamiki je bilo pomembno izboljšanje bolnikovega stanja na drugi dan hospitalizacije, normalizacija temperature do petega dne. Po tečaju "Amoksiklava" je bil opravljen rentgenski nadzor, na sliki - infiltracija v S 7, 8, 9 ni bila zaznana. Krepitev pljučnega vzorca na desni.
Zaključek: pozitivna dinamika v primerjavi s prejšnjo sliko.
Dvanajsti dan se izpusti s priporočili:
- Udeležba na terapevtu naslednji dan.
- Zdravilo Ambroxol 30 mg nadaljujte trikrat na dan, 7 dni.
- UHF se nadaljuje do 10-krat.
Dvostranska pljučnica pri otrocih in odraslih
Kot je znano, je glavni organ respiratornega sistema pljuča. Na žalost so lahko ti organi, ki so najpomembnejši za človeško življenje, izpostavljeni različnim vrstam bolezni. Eno izmed patoloških stanj, ki prizadene te anatomske strukture, je pljučnica.
V bistvu to ni nič drugega kot vnetni proces, ki se razvija v pljučih pod vplivom infekcijske komponente (najpogosteje so bakterije). Zaradi dejstva, da sta v človeku dva pljuča (desno in levo), lahko ta proces lokaliziramo tako v eni kot v obeh. V slednjem primeru bo diagnoza zvenela kot dvostranska pljučnica.
Danes, kljub dejstvu, da je medicina dosegla dokaj visoko stopnjo diagnoze in zdravljenja pljučnice, se ta bolezen še vedno šteje za nevarno in nevarnost v dvostranskem procesu je bistveno višja.
Po statističnih študijah te patologije letno trpi več kot milijon ljudi.
Če pogledate porazdelitev bolezni v skladu s starostnim kriterijem, lahko ugotovimo, da je pljučnica pri otrocih dvostranska, pogostejša kot v odraslem obdobju življenja.
Izgube s smrtnim izidom pri tej bolezni so možne v približno 9% primerov, kar potrjuje visoko nujnost problema pojavnosti pljučnice.
Kako se začnejo bolnišnična in skupnostno pridobljena dvostranska pljučnica?
Zgodovina primera Dvostranska pljučnica, kot v primeru enostranske variacije bolezni, se ponavadi začne s penetracijo v respiratorni trakt infekcijskega povzročitelja.
Bakterije (pneumo-stafilo- in streptokoke) je treba obravnavati kot glavne krivce za razvoj te bolezni. Vendar pa so tudi virusna pljučnica in pljučnica, ki jo povzročajo glive.
Poleg tega obstajajo primeri nenalezljivih oblik bolezni: npr. Pljučnica zaradi poškodbe prsnega koša, izpostavljenosti sevanju, strupenih sestavin ali alergenov.
V širšem smislu lahko vnetne procese v pljučih razdelimo v dve kategoriji: patologija, ki se razvije v bolnišnici (bolnišnična pljučnica), in patologija, ki se pojavi zunaj bolnišničnih pogojev (vnetna pljučnica).
Z lokalizacijo je bolezen razdeljena na lobarno (kadar je prizadet lobe pljuč); in segmentno (kadar gre za pljučni segment).
Simptomi polisegmentalne dvostranske pljučnice
Bolezen, ki se v tkivih večih segmentov dihal skriva takoj, se imenuje polisegmentalna pljučnica.
Dvostranska polisegmentalna pljučnica se v mnogih primerih pojavi pri zapletih (tudi smrti niso izključene). To je mogoče razložiti z dejstvom, da se s to obliko bolezni infiltracija z veliko hitrostjo in v velikih količinah začne kopičiti v pljučih, kar povzroča zelo resne težave v dihalnem sistemu, izražene v obliki respiratorne odpovedi.
To dejstvo kaže, da razvoj te vrste bolezni zahteva takojšen začetek kompleksne terapije.
Polisegmentalno vnetje dihal se kaže v dveh kategorijah simptomov: bronhopulmonalni in zastrupitvi.
S prevalenco slednjega bolezenski proces napreduje z visoko stopnjo intenzivnosti. Bolnik je zaskrbljen zaradi visoke temperature, ki lahko traja več dni zapored. Hkrati se pacient že več ur trese in se obilno znoja.
Pri poškodbi pljučnega epitela se poveča število patogenov v krvi, poveča njegova viskoznost, moti krvni obtok, vključno s cerebralno cirkulacijo, kar povzroči glavobol in omotico.
Nizka fluidnost krvi in nezadostna oskrba tkiv s kisikom povzročata mišično oslabelost in bolečine v sklepih.
Dvostranska pljučnica v pljučih s prevlado simptomov bronhopulmonalne kategorije se kaže v epizodah kašljanja s pomembno produkcijo sputuma. To je posledica kopičenja v pljučih velikih količin tekočine, ki jih je treba nekako odstraniti. Še več, kašelj ostane, dokler dihalne poti niso popolnoma brez infiltracije.
Pri tej obliki bolezni se med pogovorom ali dihanjem jasno sliši hripanje, ki je posledica otekanja bronhialnih sten.
Poleg tega obstajajo boleči občutki v predelu prsi.
Klinične manifestacije dvostranske pljučnice spodnjega režnja
Ta oblika bolezni je ena najpogostejših. O tem govorimo v tistih primerih, ko se v spodnjih režah obeh pljuč istočasno pojavi nastanek vnetnega infiltrata.
Simetrija in hkratna škoda pomenita, da je bila bolezen nastala na podlagi prisotnosti sistemskih motenj. Spodnji režnji dihalnega organa so območja, pri katerih je tveganje za stagnacijo največje, tj. okvare krvi, na primer zaradi slabega delovanja srca ali zmanjšanega prezračevanja.
Dvostranska spodnja pljučnica se praviloma nenadoma razvije. Med kliničnimi manifestacijami bolezni, kot tudi v zgoraj opisani različici poli-segmentacije bolezni, je mogoče razlikovati med splošno zastrupitvijo in pljučnim bronhialom.
Temperaturna nihanja telesa v nezapletenem postopku so majhna (0,5-1 ° C); z dodatki zapletov - več kot 1-2 ° C in s ponavljajočimi mrzlicami.
Bolečina v prsnem košu je običajno intenzivna, akutna v naravi in ima jasno lokalizacijo. Povečana bolečina se pojavi, ko globoko vdihnete in se skušate upogniti.
Kašelj v prvih dveh dneh ostaja suh in neproduktiven, pogosto pa se pojavi skupaj s plevralnimi bolečinami v višini globokega vdiha. Na 3-4. Dan se pojavi fibrinski eksudat in začne se ločevati malo viskoznega izpljunka, ki je lahko mukuperulen ali ima mešanico krvi.
Resnost dispneje pri diagnozi dvostranske pljučnice z lokalizacijo v spodnjih režnjih je odvisna od stopnje in resnosti vnetja ter prisotnosti oteževalnih dejavnikov.
V nekaterih primerih je med vadbo rahlo pomanjkanje zraka; v drugih se pojavi akutna respiratorna odpoved, z dispnejo v mirovanju in bolečim občutkom pomanjkanja kisika.
Napredovanje zastrupitve vodi do intenzivnega povečevanja splošne šibkosti, dodatka adinamije in nevroloških manifestacij v obliki vzburjenosti, motenj spanja in celo blodenj s halucinacijami in izgubo zavesti.
Dvostransko pridobljeno pljučnico v spodnjih mehurčkih pljuč pogosto spremljajo teža v zgornjem delu trebuha, pomanjkanje apetita, napenjanje, nestabilno blato in druge funkcionalne motnje želodca in črevesja ter drugih organov, vse do razvoja srčne in / ali žilne insuficience.
Zdravljenje dvostranske pljučnice pri otrocih in odraslih
Pri bolnikih z diagnozo dvostranske pljučnice se lahko zdravljenje v nekaterih točkah razlikuje glede na to, v katero starostno skupino spada bolnik. Kaj natančno je treba storiti z opisano boleznijo, povejte zdravniku. Samopomoč v tem primeru ni možnost.
Vodenje terapije za pljučnico je zelo pomembno, da se bolniku zagotovi določen režim pitja. Čez dan mora bolnik uporabiti vsaj eno in pol litra tekočine. In sploh ni treba ustaviti samo v čisti vodi. Zeliščni čaji z limono, sadnimi sokovi in toplo mleko z medom imajo veliko ugodnejši učinek. Glavno pravilo je, da pijača ni hladna. Takšne dejavnosti pomagajo pri obvladovanju kašlja, kar bo posledično zmanjšalo obremenitev grla in pljuč večkrat.
Bolnikovo sobo je treba pogosto predvajati, pacienta preseliti v drugo sobo, da bi se izognili zapletom.
Pri diagnozi dvostranske pljučnice mora zdravljenje vključevati vzdrževanje normalne črevesne mikroflore. To se doseže z uporabo zdravil, kot sta Linex ali Hilak forte. Smiselno je predpisati takšna zdravila, predvsem med antibiotično terapijo.
Pri zdravljenju vnetnega procesa v pljučih je zelo pomemben vnos vitaminskih kompleksov, kot tudi učinkovin, ki pozitivno vplivajo na imunski sistem. Med temi zdravili so se dobro izkazali vitamini A, B, C in zdravilo Pentoxil.
Poleg teh sredstev morate bolnikovemu prehranjevanju dodati sveže sadje in zelenjavo. Prav tako je priporočljivo, da pacient zmanjša uživanje slane hrane, začinjene hrane, preveč vroče ali hladne hrane. Toda, da bi se naslonili na toplo žitno kašo in hranljive juhe, je zelo koristno.
Dvostransko vnetje pljuč pri otrocih in odraslih skoraj vedno vključuje jemanje zdravil za izkašljevanje. V zvezi s tem sta Ascoril in Bronhoklar dobra izbira.
Za dosego hitrejšega okrevanja obravnavane bolezni so prikazane tudi fizioterapevtske metode zdravljenja. To je lahko posebno vdihavanje ali segrevanje.
Zdravljenje opisane bolezni se lahko izvaja doma, v težkih primerih pa je nujno, da se pacienta pošlje v bolnišnico, kjer se poleg tablet uporabljajo tudi injekcije in kapalke.
Dvostranska pljučnica: simptomi in značilnosti zdravljenja
Pljuča so parni organi, ki zaradi svoje alveolarne strukture zagotavljajo proces izmenjave plina med fiziološkim dihanjem. Kri, ki prihaja sem, je prečiščena iz ogljikovega dioksida, ki je produkt oksidacije celičnega metabolizma po vsem telesu. Namesto tega so rdeče krvne celice obogatene z molekulami kisika, ki so potrebne za delovanje katerega koli organa v človeškem telesu. Pri vsaki patologiji dihal oseba doživlja kisikovo lakoto, kar lahko privede do nekroze možganskega tkiva, srčne mišice, jeter in drugih vitalnih organov.
Akutna dvostranska pljučnica (pljučnica) je nevarno stanje, ki je ne glede na starost bolnika grožnja, ki poteka v več smereh hkrati.
Najprej trpi proces normalne izmenjave plina:
- v krvi se kopiči ogljikov dioksid, ki pri dolgotrajnem kroženju postane strupen;
- Vsi notranji organi imajo pomanjkanje kisika, kar je potrebno tudi za normalno delovanje imunskega sistema.
V tem oziru narašča notranja zastrupitev, ki je posledica vitalne aktivnosti patogenih bakterij v vnetju pljuč. Posebno nevarna je dvostranska pljučnica, pridobljena v skupnosti, pri otrocih, mlajših od enega leta in pol. Razlog - težko diagnozo, kot pravilo, otrok preprosto postane počasen, noče krmo, temperatura dvigne le rahlo.
Kako se razvije dvostranska pljučnica?
Primarno žarišče okužbe je lahko znotraj osebe. Praviloma se širjenje patogenih mikroorganizmov pojavi iz ustne votline, mandljev, paranazalnih sinusov. Manj pogosti so generalizirane oblike, pri katerih mikrobna flora vstopa v pljučno tkivo s krvjo iz trebušne votline, organov male medenice in ledvic.
Glede na vrsto patogena je lahko dvostranska pljučnica:
- pnevmokoknih;
- stafilokokni;
- virusne;
- skupaj;
- kandidat;
- streptokok.
Manj pogosta je legionarska bolezen, poraz Kochovega tuberkuloznega bacila, rickettsiae in pyocyanic bacillus. Pri dolgotrajni kronični obliki dizenterije se lahko v ozadju oslabljene imunosti pojavi sekundarna dvostranska pljučnica, ki jo povzroči širjenje šigele.
V primarni obliki bolezni je okužba v zraku najpogostejša. Pogosteje pa je dvostranska pljučnica zaplet virusnih in bakterijskih prehladov, akutnega bronhitisa, lakunarne in kataralne angine, vnetja ušesa, sinusitisa, frontalnega sinusitisa.
Pri otrocih je opaziti visoko stopnjo pojavnosti pri bolnikih, ki so opravili operacijo za tonzilektomijo (odstranitev tonzil). Te žleze so pomemben sestavni del imunske zaščite, ki preprečuje prodiranje bakterijske in virusne flore v bronhija in pljučno tkivo.
Kako se kaže dvostranska vnetna pljučnica, pridobljena s skupnostjo?
Dvostranska pridobljena pljučnica se pogosto razvije v ozadju dolgoročne trenutne infekcijske vnetne bolezni. V zvezi s tem je precej težko izolirati posamezne znake in simptome.
Pljučno vnetje je treba sumiti, če:
- bolnik ima gripo, akutno respiratorno virusno okužbo ali akutni bronhitis, splošno stanje se nenadoma poslabša;
- kašelj ne izgine v 14 dneh po prehladu;
- ob večerih se temperatura dvigne do subfebrilnih števil (37 - 37,5 stopinj Celzija);
- zmanjšuje se apetit, nenehna mišična oslabelost in obilno znojenje;
- cianoza nasolabialnega trikotnika, bledica kože;
- pojavljajo se težave z dihanjem, bolečine z globokim vdihom, pomanjkanje zraka.
- Pri klasičnih oblikah pri bolnikih z visoko stopnjo imunske zaščite so simptomi dvostranske pljučnice veliko bolj izraziti:
- najvišja telesna temperatura (do 39,5 - 40 stopinj Celzija);
- omamljanje z obilnim znojem;
- kašelj, ki je sprva suh, solzljiv, nato pa se združi gnojni prostor izpljunka.
Ti znaki se redko pojavljajo v sekundarnih oblikah pljučnice, kar je zaplet predhodno oblikovanega žarišča virusne ali bakterijske okužbe. To je posledica dejstva, da dolg boj organizma proti patogenu močno oslabi imunski sistem, zaradi česar postane možno skupno širjenje okužbe v obeh pljučih.
Značilnosti dvostranske pljučnice pri otrocih
Anatomija dihalnih poti v otroštvu ima številne pomembne razlike od odraslega organizma. To je majhna dolžina sapnika, nepopoln razvoj tonzil, pomanjkanje pridobljene imunosti proti velikemu številu mikroorganizmov, napetost plevralnih sinusov, ki se bo popravil, ko se bo prsni koš razširil in podaljšal.
Dvostranska pljučnica pri otrocih, mlajših od 1 leta, je v mnogih primerih smrtna. Razlog za visoko stopnjo umrljivosti je pozna diagnostika in posledično pomanjkanje ustreznega zdravljenja za odpravo etiološkega vzroka bolezni.
Potrebno je vztrajati pri takojšnjem popolnem pregledu otroka, če:
- opazite nenavadno zaspanost in šibkost otroka;
- dihanje postane plitvo;
- pojavi se bledica in modrina kože;
- 48 ur, telesna temperatura traja nad 37 stopinj Celzija;
- otrok je pred kratkim prehladil prehlad in njegovo stanje se trenutno poslabšuje.
Takoj pokličite rešilca in vztrajajte pri hospitalizaciji.
Diagnoza dvostranske pljučnice pljuč (zgodovina)
Razmislite o podrobni diagnozi na primeru zgodovine dvostranske pljučnice. Bolnik je bil star 42 let, moški, pred približno šestimi dnevi je bil na bolniški listi z diagnozo ARVI, ki jo je zapletla traheitis. Trenutno se pritožuje zaradi težav z globokim dihanjem, pri katerih je na obeh straneh ostra bolečina v projekciji spodnjih 3 parov reber. Poleg tega bolnika skrbi huda kratka sapa, šibkost mišic, omotica, potenje, palpitacije.
Vizualni pregled kaže na kršitev fiziološkega gibanja prsnega koša med vdihavanjem in izdihom. Bleda koža, modrikaste ustnice. Med avskultacijo pride do poslabšanja vezikularnega dihanja v spodnjih mehurčkih pljuč z desne in leve strani, šuma trenja pri plevri. Ko je tolkanje določeno z zatemnitvijo zvoka v projekciji zgornje meje spodnjih reženj obeh pljuč.
Izvedene laboratorijske študije:
- rentgenski snimki prsnega koša: omejeni žarki zatemnitve v predelu spodnjega dela pljuč na desni, levi, širitev sinusov, mešanje plevralnih listov.
- popolna krvna slika: povečanje ESR do 40 mm / h, levkocitoza s premikom v levo;
- parametri biokemične analize krvi normalni;
- EKG parametri - brez odstopanj;
- bakterijsko sputumsko preiskavo: Kochova palica ni bila odkrita, sejanje je omogočilo izolacijo patogena (stafilokoki v kombinaciji z virusom parainfluence tipa AA).
Zato smo ugotovili diagnozo dvostranske pljučnice spodnjega dela trebuha s kombinirano etiologijo. Za bolnišnično zdravljenje je bilo predpisano celovito zdravljenje:
- Arbidol kot protivirusna komponenta z imunomodulacijskimi lastnostmi;
- cefazolin kot antibakterijski faktor širokega spektra;
- aminofilina za povečanje vitalne prostornine pljuč;
- učvrstitev vitaminske terapije;
- ekspektoransi in mukolitiki (ACC, abmroben, codelak čez noč).
Uporabljene metode fizioterapije (UHF magnet). Bolnik je bil odpuščen 14. dan v zadovoljivem stanju. Ponovitev rentgenskih žarkov in analize so normalne. Priporočena zdraviliška terapija, rudniki soli, spoštovanje prehrane s prevlado beljakovinskih živil, sprehodi na svežem zraku. Dodeljeno enostavno delo brez fizičnih naporov za 2 meseca.
Dvostranska polisegmentalna pljučnica
Opisali ste zgodovino dvostranske pljučnice z lezijami spodnjih mehurčkov pljuč. Dvostranska polisegmentalna pljučnica se pojavi bolj resno, pri čemer v vnetnem procesu na eni ali obeh straneh sodelujejo 2 do 3 režnice. Za to stanje je značilna huda respiratorna odpoved.
Potrebna kisikova terapija (kisikalne blazine, maske, v hujših primerih, umetno dihanje)
Načela zdravljenja dvostranske pljučnice (pljučnice)
Vsako zdravljenje dvostranske pljučnice je treba izvesti v bolnišničnem okolju. To še posebej velja za otroke, mlajše od 12 let. Glavni dejavnik je etiotropni učinek na identificiran patogen. Za določanje občutljivosti na antibakterijska zdravila se izvaja kultura sputuma.
Uporabljajo se lahko naslednji antibiotiki: t
cefalosporin (zdravila prve izbire), na primer cephalexin;
Ko so kandidatne oblike dodeljene protimikrobne snovi, kot je nistatin. Arbidol se lahko uporablja za krepitev imunskega sistema in spodbujanje proizvodnje specifičnih protiteles. Antibiotiki so predpisani za intramuskularno dajanje. Protivirusna zdravila se jemljejo peroralno.
Bronhodilatore (eufilin, teofilin, bronholitin) lahko uporabimo za izboljšanje prezračevanja pljuč in razširitev lumna bronhialnega drevesa. Prepričajte se, da opravite vitaminsko terapijo za krepitev žilne stene in alveolarne kapsule. Pri kašlju so predpisani mukolitiki in farmakološka zdravila za izkašljevanje.
Počitek in težko pitje sta potrebna vsaj 7 dni. Po normalizaciji telesne temperature se lahko predpisujejo fizioterapevtski postopki: magnet, masaža prsnega koša, Bernardovi tokovi, UHF. Prikazovanje vaj dihalnih vaj na Sterlnikovi.
Po izpustu iz bolnišnice se spremljanje izvaja 12 mesecev z rednimi pregledi: popolna krvna slika, test izpljunka, fluorografija 2-krat na leto.
Zgodovina pulmologije. Diagnoza: Akutna desna stranska pljučnica, pridobljena v skupnosti, v spodnjem režnju
Diagnoza: Akutna desna stranska pljučnica, pridobljena v skupnosti, v spodnjem režnju
Pritožbe bolnika v času pregleda: kašelj z majhno količino belega izpljunka, ubadanje bolečine, oteženo z globokim dihanjem, kašljanjem in palpacijo, šibkostjo. Na druge organske sisteme ni pritožb.
Pritožbe ob sprejemu: visoka telesna temperatura (39 ° C), stalne bolečine v desnem hipohondriju, poslabšano globoko dihanje, kašljanje in palpacija, kašelj s sprošcanjem sluznice, zasoplost, slabost.
ANAMNESIS MORBI
Bolezen se je začela akutno 9. oktobra 2002, potem ko je zvečer popil kozarec brezalkoholne pijače ob petih zjutraj, kašelj s sluzničnim izpljunkom, dispneja mešanega značaja in vročina (39,0). Bolnik je vzel aspirin in analgin ter poklical rešilca. Bolnik nima posadke reševalnega vozila o opravljenih dejavnostih. Do 7 ure zjutraj so vsi simptomi izginili. Popoldne so poklicali okrožnega terapevta, ki je bolnika poslal v 23. mestno bolnišnico v povezavi s sumom na pljučnico. 10. oktober ob 17:00 s pritožbami o visoki telesni temperaturi (39 ° C), stalnih bolečin v šivu v desnem hipohondru, oteženem zaradi dihanja, kašlja in palpacije, kašlja s sputumom sluznice, zasoplosti, slabosti in diagnoze z akutno pridobljeno desno stransko pljučnico spodnji del bolnika je bil sprejet v 23. mestno bolnišnico.
ANAMNESIS VITAE
Rojen leta 1930 v regiji Kijevu v vasi Stropi v delavski družini 2. otroka. Fizično in intelektualno razvita normalno, ni zaostajala za svojimi vrstniki. Leta 1934 se je s starši preselil v Leningrad. Živela slabo, stradala. Od 7. leta sem hodil v šolo. Dobro je študiral. Konec 7. razreda se je vpisal v poklicno šolo. Zamenjal več delovnih mest. Delal je kot rezkalni stroj, mojster, voznik, vodja parcele v floti. Od leta 1994 (po miokardnem infarktu) se je upokojil in od takrat ni delal.
DRUŽINSKA ANAMNEZA
Poročen, ima odraslega sina.
PROFESIONALNA ANAMNEZA
Svojo kariero je začel z 12 leti. Delal je na kmetiji in gozdarstvu. Po končani poklicni šoli je delal na svoji specialnosti; voznika in vodje parcele v floti.
HEREDITY
Dedne in onkološke bolezni staršev in sorodnikov zanikajo. Mati je trpela zaradi bolezni srca. Oče je umrl.
ANAMNESIS GOSPODINJSTEV
Finančno zavarovan, živi z ženo v 2-sobno stanovanje na ulici Sidova d. 86 kvadratnih M. 186. Redni obroki 3-4 krat dnevno.
EPIDEMIOLOŠKA ANAMNEZA
Infekcijski hepatitis, spolno prenosljive bolezni, tifus, malarija in tuberkuloza zanikajo. V zadnjih šestih mesecih se kri ni transfuzirala, ni bila zdravljena pri zobozdravniku, bila je injicirana, ni zapustila mesta in ni imela stika z nalezljivimi bolniki. Zadnji FLG maja 2002.
EMOCIONALNA NERVO-MENTALNA ANAMNEZA
Ni izpostavljen hudim psiho-čustvenim izkušnjam.
ODSTRANENE BOLEZNI
V otroštvu je večkrat trpel za akutnimi respiratornimi okužbami. Informacije o otrokovih boleznih nimajo. Leta 1974 je bila izvedena apendektomija. AMI leta 1994.
ŠKODLJIVE NAVAVE
Od leta 1994 sploh ne kadi, prej pa je zelo redko kadil. Pijte alkohol v zmernih količinah (po miokardnem infarktu porabite zelo malo). Droge se ne uporabljajo.
ANEMNEZ HEMOTRANSFUZIJE
Krvna skupina: B (III); Rh (+) - pozitiven. Hemotransfuzije niso bile izvedene prej.
Alergološka anamneza
Alergijske reakcije na zdravila in prehrambene izdelke niso zabeležene.
ANAMNESIS ZAVAROVANJA
Zavarovalna polica je na voljo. Neveljavna skupina II.
STATUS PRAESENS OBJECTIVUS
SPLOŠNI PREGLED. T
Zadovoljivo stanje. Zavest je jasna. Položaj je aktiven. Normostenični tip telesa, normalna prehrana. Videz ustreza starosti. Koža je rožnata, suha, čista, brez izpuščajev. Zmanjša se elastičnost kože in turgorja tkiva. Dermagrofizm bela nestabilna. Podkožno maščobno tkivo je zadovoljivo izraženo, debelina gube na ravni popka je 3,5 cm, plašč je enak, simetričen, ustreza tlem. Nohti so ovalne oblike, bele barve rožnate barve, čisti.
Sluznica je bledo rožnata, vlažna, čista. Sclera se ni spremenila. Sluznica na licih, mehko in trdo nebo, posteriorna stena žrela in okrogli loki bledo rožnata, vlažna, čista. Spajalice ne presegajo prehodov palatinskih lokov. Dlesni se ne spremenijo. Deloma manjkajo zobe. Jezik je normalne velikosti, vlažen, brez cvetenja, bradavice so izrazite, požiranje ni težko.
Limfni vozlišča niso otipljiva.
Držanje je pravilno, hoja brez lastnosti. Sklopi običajne konfiguracije, simetrični, gibanja v njih v celoti, neboleča. Mišice se razvijejo zadovoljivo, simetrično, mišični tonus se ohrani. Višina 178 cm, teža 78 kg.
Ščitnica normalne velikosti, brez tesnil.
Exophthalmos in endophthalmos nista opažena. S 47 leti nosi očala. Trenutno je dioptrija +4.
KARDIOVASKULARNI SISTEM
Pregled
Apikalni impulz, srčni impulz, srčna grba, retrosternalna pulzacija, pulziranje perifernih arterij, napačna epigastrična pulzacija niso vizualno zaznani.
Palpacija
Impulz je simetričen, s frekvenco 68 utripov na minuto, ritmično, zadovoljivo polnjenje in napetostjo. Določimo pulzacijo časovne, karotidne, subklavične, aksilarne, brahialne, laktarne, radialne, femoralne, poplitealne in gležnjeve arterije. Srčni impulz in diastolični tremor nista otipljiva.
Apikalni impulz je otipljiv v 5. medrebrnem prostoru 0,5 cm navzven od leve srednjeklavikularne linije, 2 x 2 cm v območju, zmerne jakosti, lokaliziranega.
Tolkala
Meje relativne srčne utrujenosti:
Desno - v 4. medrebrnem prostoru 1,5 cm navzven od desnega roba prsnice
v 3. medrebrnem prostoru 0,5 cm navzven od desnega roba prsnice
Zgornji - na nivoju 3. roba med l. sternalis et l. parasternalis sinistrae
Levo - v 5. medrebrnem prostoru 0,5 cm navzgor od leve srednjeklavikalne linije
v 4. medrebrnem prostoru, 0,5 cm navzgor od leve srednjeklavikularne linije
v 3. medrebrnem prostoru 0,5 cm navzven od leve okrudrudne črte
Meje absolutne srčne utrujenosti:
Desno-leva prsnica v 4. medrebrnem prostoru
4. rebro najvišje ravni
Levo na 1,5 cm navzven od meje relativne srčne utrujenosti
Žilni snop se ne razteza preko prsnice v 1. in 2. medrebrnem prostoru desno in levo.
Auskultacija
Zvoki srca so ritmični, pridušeni. Na vrhu je sistolični šum; ni bilo izvedeno. Krvni tlak 150/80 mm RT. Čl. Na mestu Botkin-Erb se ne slišijo patološki hrupi.
Dihalni sistem
Pregled
Dihanje skozi nos, prosto, ritmično, površno. Vrsta dihanja - trebuh. Pogostost dihalnih gibanj 16 na minuto. Oblika prsnega koša je normostenična, simetrična, obe polovici prsnega koša sta prav tako vključeni v dejanje dihanja. Ključnica in lopatice so simetrične. Lopatice so tesno obrnjene proti zadnji steni prsnega koša. Pot rebra je ravna. Supraklavikularna in subklavijska jama sta dobro izražena. Medrebrni prostori so sledljivi.
Palpacija
Določijo se elastične prsi, bolečine v desnem hipohondru med dihanjem, palpacija in kašelj. Glasovni tremor simetričen, ni spremenjen.
Tolkala
Topografska tolkala.
Spodnja meja desnega pljuča:
z l. parasternalis - zgornji rob 6. rebra
z l. medioclavicularis - spodnji rob 6. rebra
z l. axillaris anterior- 7 edge
z l. axillaris media- 8 edge
z l. axillaris posterior- 9 rob
z l. scapuiaris - 10 rebra
z l. paravertebralis - na ravni spinoznega procesa 11. prsnega vretenca
Spodnja meja levega pljuča:
z l. parasternalis- ——-
z l. medioclavicularis - ——-
z l. axillaris anterior- 7 edge
z l. aksilarni medij - 9 rob
z l. axillaris posterior- 9 rob
z l. scapuiaris - 10 rebra
z l. paravertebralis - na ravni spinoznega procesa 11. prsnega vretenca
Zgornje meje pljuč:
Spredaj 3 cm nad ključnico na levo in desno.
Zadaj na ravni spinoznega procesa 7 vratnega vretenca na desni in levi.
Aktivna mobilnost spodnjega pljučnega roba desnega pljuča v srednji aksilarni liniji:
vdihnite 1,5 cm
1,5 cm izdihan
Aktivna mobilnost spodnjega pljučnega roba levega pljuča v srednji aksilarni liniji:
vdihnite 2 cm
izdihnite 2 cm
Širina prelaza Kröning: 6 cm v levo ob pobočju rame,
6 cm v desno vzdolž naklona rame.
Primerjalna tolkala:
Nad simetričnimi področji pljučnega tkiva je določen jasen pljučni zvok in tupost v spodnjih delih.
Auskultacija
Auskultacijskim točkam sledi težko dihanje. Poslušajte drobno mokro hripanje v spodnjih delih..
DIGESTIVNI SISTEM
Pregled
Spajalice ne presegajo palatinskih lokov. Dlesni se ne spremenijo. Zobe delno izgubljene. Jezik je normalne velikosti, vlažen, brez cvetenja, bradavice so izrazite, požiranje ni težko.
Pravokoten trebuh, simetričen, enakomerno sodeluje pri dihanju, se ga vbrizga, popka se umakne.
Palpacija
Površina: Trebuh je mehak, neboleč. Simptom Shchetkina-Blumberg negativen.
Globoko: Sigmoidni debelo črevo palpiramo v levi črtasti regiji v obliki elastičnega valja, s plosko površino širine 1,5 cm, premično, ne tresenje, neboleče. Cekum se v tipičnem mestu v obliki cilindra elastične konsistence palpira z gladko površino, široko 2 cm, premično, ne tresenje, neboleče. Prečna debela črevesa ni palpirana. Želodec ni otipljiv.
Spodnji rob jeter je zmerno zaobljen, gladek, elastičen, neboleč, se ne razteza od roba rebrnega loka, površina jeter je gladka. Žolč ni otipljiv. Simptom Ortner je šibko pozitiven. Simptomi Murphy, phrenicus - negativni. Trebušna slinavka ni otipljiva. Vranica ni otipljiva.
Tolkala
Dimenzije jeter po Kurlovu: po desni srednji črtici 10 cm, vzdolž sprednje osi 9 cm, vzdolž levega obodnega loka 7 cm, zgornja meja vranice vzdolž leve srednje aksialne linije pri 9. rebru.
Rectum
Koža okoli anusa se ne spremeni. Sfinkter, ampula rektuma je prazna.
NEVARNI SISTEM
V ledvenem delu ni opaznih sprememb. Ledvice niso otipljive. Simptom, medtem ko je solzenje na ledvenem delu negativno. Zunanje genitalije brez sprememb. Ni disuričnih pojavov. Uriniranje ni težko.
Nevropsihiatrični status
Zavest je jasna, govor se ne spremeni. Občutljivost ni prekinjena. Hod brez elementov. Shranjene so se tendono-periostalni refleksi. Oko, stanje zenice in refleksi zenice so normalni.
UTEMELJITEV PREDHODNE DIAGNOZE
Bolnik je 72-letni moški brez posebnih ustavnih značilnosti, pogled ustreza njegovi starosti. Njegovi glavni simptomi so stalne bolečine v desnem hipohondriju, ki jih poslabšujejo dihanje, kašljanje in palpacija; kašelj z majhno količino sluzničnega izpljunka. Ob sprejemu so bili glavni simptomi visoka telesna temperatura (39 ° C), trajne bolečine v desnem hipohondru, poslabšane zaradi globokega dihanja, kašlja in palpacije, kašlja s sluzničnim izpljunkom, zasoplosti, šibkosti. Utemeljitev diagnoze temelji predvsem na analizi bolnikovega obolenja in anamnezi bolezni. Na podlagi bolnikovih pritožb (kašelj z majhno količino belega izpljunka, ubadanje bolečin v desnem hipohondru, poslabšanje dihanja, palpacija in kašelj). Glede na zgodovino bolezni (akutna pojava pritožb po hladni pijači dan prej). Na podlagi objektivnih podatkov (tiho tolkanje v spodnjem delu desnega pljuča, prisotnost vlažnega draženja v spodnjem delu desnega pljuča in ostrega dihanja) se lahko pojavi sum na desno stransko vneto pljučnico spodaj. Potem bo predhodna diagnoza zvenela takole:
Glavna bolezen je akutna, desno usmerjena fokalna pljučnica v spodnjem delu trebuha, pridobljena v skupnosti.
Sočasne bolezni - CHD. Postinfarkt (AMI 1994) in aterosklerotična kardioskleroza. GB II faza.
NAČRT RAZISKOVANJA
Laboratorijski testi: t
- Klinična analiza krvi. Predvidevamo, da odkrivamo znake akutnega vnetja v krvi: izrazita levkocitoza s prevlado nevtrofilcev v levkocitni formuli, vključno z mladimi oblikami, povečano ESR.
- Biokemijska analiza krvi. V njem nas zanimajo kazalci količine skupnih beljakovin, beljakovinskih frakcij, aktivnosti aminotransferaz (lahko se spremenijo pod vplivom zastrupitve).
- Analiza urina Določite oceno delovanja detoksikacije ledvic.
- Mikroskopski pregled kulture sputuma in sputuma, vključno s BC in atipičnimi celicami. Namenjen je ugotavljanju etiologije bolezni in določanju občutljivosti mikroflore na antibiotike.
Instrumentalne študije:
- Radiografija prsnega koša v 3 projekcijah. To bo omogočilo razjasniti diagnozo pljučnice v obliki zatemnitve, da bi ocenili korenine pljuč in neprizadetega pljučnega tkiva.
- Fibrobronhoskopija Dodeljena za identifikacijo interesov za sapnik
in glavni bronhi v patološkem procesu.
REZULTATI RAZISKOVANJA LABORATORIJSKEGA ORODJA
Laboratorijski rezultati:
- Krvni test od 11.10
Eritrociti - 4,5x10 ^ 12 / l
Hb-131 g / l
Barva kazalnik - 0,87
Levkociti - 15,3 x 10 ^ 9 / l
stab-23%
segment-57%
Limfociti - 15%
Monocit - 4%
SOE - 14 mm / h - Biokemijski test krvi od 11.10
Skupaj beljakovine 72 g / l
AST 0,14 mmol / l
ALT 0,29 mmol / l
Bilirubin 7,8 µmol / L
Sladkor 5,0 mmol / l
Urea 13,6 mmol / l
Kreatinin 113,7 mmol / L
- Analiza urina od 11.10
Barva: rumena beljakovina 0,033 g / l
Preglednost: Turbidni sladkor 0
Reakcija: kisla
Ud. teža 1,026
Leukociti 7-10 na vidiku
Eritrociti sveži. 0-1 na vidiku
Epitelno ravno 0-1 na vidiku
Kristali: majhna količina oksalata
Rezultati instrumentalnih študij:
- Radiografija prsnega koša od 11.10
Zaključek: Staza v majhnem krogu krvnega obtoka. Efuzija v plevralni votlini. Infiltrirajte desno. - EKG od 10.10
Zaključek: sinusni ritem, srčni utrip - 80 utripov. / Min., Premik električne osi v levo, cikatrične spremembe v predelu sprednje stene, vyrushki, septum in stranska stena, posamezne ekstrasistole.
Zaključek: znaki angiopatije mrežnice.
DIFERENCIALNA DIAGNOZA
Pri diferencialni diagnozi pljučnice je treba izključiti druge bolezni, ki jih spremlja zatemnitev tolkalnega zvoka s primerjalnim tolkanjem v pljučih, kašljanjem in bolečinami v prsih: tuberkuloza in pljučni rak.
Tuberkuloza je kronična bakterijska okužba, ki, kot nobena druga okužba, povzroča največ smrti po vsem svetu. Povzročitelj infekcije, mikobakterija tuberkuloza (Koch bacillus, Koch bacillus), se širi s kapljicami v zraku. Na začetku prizadene pljuča, lahko pa so okuženi tudi drugi organi. Menijo, da je Mycobacterium tuberculosis okužena z okoli 2/3 populacije planeta. Vendar pa večina okuženih nikoli ne razvije samega tuberkuloze. To se zgodi samo pri osebah z oslabljenim imunskim sistemom (zlasti okuženim s HIV), ko bacil premaga vse zaščitne ovire v telesu, razmnoži in povzroči aktivno bolezen. Vsako leto okoli 8 milijonov ljudi zboli za aktivno tuberkulozo in boli se približno 3 milijone ljudi.
Pljučna oblika tuberkuloze povzroča značilno bolečino v prsih, kašelj in sputum s krvjo (zaradi uničenja sten posode). Mnogi bolniki nimajo respiratorne odpovedi, dokler uničenje pljuč ne doseže pomembne resnosti, zaradi nastajanja praznin na mestu žarišč vnetja.
Diagnoza tuberkuloze je najprej tuberkulinski kožni test, bolj znan kot Mantoux test. Omogoča odkrivanje okužbe po samo 6-8 tednih. Tuberkulin se injicira v kožo podlakti, mesto injiciranja se pregleda po 48 do 72 urah. Na splošno prisotnost reakcije okoli mesta injiciranja pomeni dejstvo okužbe in ne samo tuberkulozne mikobakterije. Vendar pa je lahko test povsem neinformativen pri bolnikih z globoko okvaro imunskega sistema, zlasti med okužbo s HIV. Obstaja več metod za odkrivanje aktivnih oblik tuberkuloze pri bolnikih z pozitivnim Mantoux testom, vendar je lahko diferencialna diagnoza težavna zaradi dejstva, da lahko tuberkuloza posnema druge bolezni, zlasti pljučnico, pljučne abscese, tumorje ali glivične lezije, ali pa se jih kombinira. Edini test, ki daje 100% gotovost, je kultura sputuma za kohove palice. Mikrobiološka diagnoza omogoča tudi, da ugotovite, katera zdravila bodo učinkovita v tem primeru. Mikobakterije rastejo zelo slabo in bakteriološka analiza traja približno 4 tedne, določanje občutljivosti pa traja še 2-3 tedne. Vse to otežuje diagnozo in zdravljenje tuberkuloze.
Pljučno tuberkulozo je treba pretehtati, če je začetek bolezni postopen, če je pred njim potekalo nemotivirano slabo počutje, kašelj, nizka telesna temperatura. Klinično so znaki konsolidacije pljučnega tkiva odkriti v območju najvišjega ali zgornjega režnika na eni ali dveh straneh. Hkrati pa so lahko minimalni - skrajšanje udarnega zvoka, oslabljeno dihanje, na omejenem območju majhna količina drobnih vlažnih hrupa, včasih žvižgajoča hrupa, ki se slišijo šele v prvem trenutku po kašlju in nato izginejo. V predelu zgornjega režnja je najdeno radiološko zatemnitev, lahko je homogena ali že v zgodnjih fazah, predvsem s pomočjo tomografije, možno je zaznati razpadne votline.
Pljučni rak je ena najpogostejših lokalizacij malignih novotvorb pri moških in ženskah, starejših od 40 let. Njegova verjetnost je pri kadilcih veliko večja. Pri kajenju dveh ali več cigaret na dan, se verjetnost pljučnega raka poveča 25-125-krat. Število smrtnih primerov zaradi malignih novotvorb se je v primerjavi z letom 1975 povečalo za skoraj 30% do leta 1986, pri pljučnem raku pa na prvo mesto v strukturi umrljivosti - 20,5%. Tretjini prvotno identificiranih bolnikov so diagnosticirali bolezni IV. Stopnje, več kot 40% bolnikov pa umre v prvem letu po diagnozi, kar kaže na pozno diagnozo procesa.
Etiologija in patogeneza. Nobena od onkoloških bolezni nima tako očitne povezave z okoljskimi dejavniki, proizvodnimi pogoji, vsakodnevnimi navadami in življenjskim slogom posameznika, kot je pljučni rak. Kajenje je najpomembnejši etiološki dejavnik. Poleg nikotina, katerega rakotvornost je dokazana, vsebuje tobak piridinske baze, fenolne organe. Ko se goreči tobačni delci tvorijo katran, se usedejo na stene alveole, obdajajo sluz in se nabirajo s fagocitnimi pnevmociti. Te "prašne celice" se izločajo z izpljunkom, ko se premikajo, se uničijo, njihova vsebina se izloči. Bližje k velikemu bronhu, večja je koncentracija delcev katrana v sluzi. Tako je sluznica velikega in srednjega bronhija izpostavljena tobačnemu katranu v večjem obsegu. To lahko pojasni pogostejšo pojavnost primarnega raka v velikih in srednjih bronhih.
Ugotovljena je bila jasna povezava med trajanjem, značajem, načinom kajenja, številom dimljenih cigaret ali cigaret in pojavnostjo pljučnega raka. Zaradi razširjenosti kajenja med ženskami je rak pljuč postal pogostejši; Posebej ogrožene so ženske, ki so začele kaditi že v zgodnjem otroštvu, globoko izvlečene in kadile več kot 20 cigaret na dan.
Med različnimi etiološkimi dejavniki je treba posebno pozornost nameniti onesnaževanju zraka, zlasti v velikih industrijskih mestih (emisije iz industrijskih podjetij, asfalt, tekoča goriva, premog). Tveganje za nastanek raka pljuč se poveča, ko je izpostavljen prahu in plinom na delovnem mestu: cementni prah, azbest, nekateri umetni materiali, aromatski ogljikovi hidrati, adsorbirani na koks in grafitni praški imajo rakotvorni učinek. Profesionalni maligni tumorji dihalnega sistema vključujejo tumorje zaradi učinkov kromovih spojin, niklja, arzena, premogovega katrana, azbesta, prahu radioaktivnih rud (seznam poklicnih bolezni, ki so jih odobrili Ministrstvo za zdravje ZSSR in Centralni svet sindikatov Rusije od leta 1970).
Pri nastanku pljučnega raka so zelo pomembne kronične vnetne spremembe v bronhialni sluznici pri različnih boleznih (kronični bronhitis, pljučnica, tuberkuloza, lokalizirana pljučna fibroza), ki so pred razvojem pljučnega raka pri velikem številu bolnikov.
Pri teh boleznih je poslabšana funkcija ciliatornega epitela, zavirajo se procesi samočiščenja in kopičijo rakotvorne snovi, kar prispeva k nastanku žarišč skvamoznih metaplazij. Pljučni rak se lahko pojavi pri brazgotinjenju pljučnega tkiva različnih etiologij.
Obstajajo dokazi o blastomogenih učinkih fizikalnih dejavnikov: izpostavljenosti sončni svetlobi, čezmerni izpostavljenosti radiofrekvenčnim žarkom, mehanskim poškodbam in opeklinam.
Klinika Klinične manifestacije pljučnega raka so različne, z znaki, značilnimi za blastomatozni proces, ki se pogosto kažejo le v poznih fazah bolezni. Simptomatologijo določajo lokalizacija tumorja, velikost, hitrost rasti, narava metastaz. Čim manjša je stopnja diferenciacije tumorskih celic, tem večja je nagnjenost k njenim metastazam. Najbolj maligni potek poteka v prisotnosti nediferenciranega pljučnega raka. Pri adenokarcinomu so opažene zgodnje plevralne lezije in hematogena diseminacija. Karcinom skvamoznih celic se razvija počasneje, kar je trenutno edina vrsta tumorja (pljučni rak), kjer je stopnja displazije, atipična metaplazija bronhialnega epitela. Epitelna displazija se pogosto pojavi pri razvejanju bronhijev, tako imenovanih ostružkov. Nekatera področja displazije se lahko spremenijo v preinvazivni karcinom (karcinom in situ), ki se morfološko kaže v povečanju celične atipije, pojavu velikega števila mitoz. Po A. X. Trachtenbergu lahko celo invazivni rak povzroči regionalne metastaze. Displazija bronhialnega epitela se pojavi pri 30 do 50% opazovanj: 60–80% je kadilcev, 40–60% bolnikov z bronhitisom (v 25% primerov - brez vnetnih sprememb bronhialnega epitela) in le 12% je nekadilcev.
Patogeneza. Glede na patogenezo se razlikujejo primarni (lokalni) klinični simptomi, ki jih povzroča prisotnost tumorja v bronhijevem lumnu. Pri centralnem raku se pojavijo razmeroma zgodaj, gre za kašelj, pogosto suh, ponoči, slabo obdelljiv, hemoptizo v obliki krvavih linij, manj pogosto - pljučno krvavitev, zasoplost, bolečine v prsih.
Periferni rak se lahko razvije asimptomatski že dolgo časa in je pogosto ugotovitev v fluorografiji (60 - 80% primerov). Kašelj, kratka sapa in hemoptiza niso najzgodnejši simptomi te oblike raka, kažejo na kalitev tumorja v velikem bronhiju. Bolečina na strani lezije ni opažena pri vseh bolnikih in praviloma ni trajna.
Splošni simptomi, kot so šibkost, utrujenost, slabo počutje, izguba apetita in invalidnost, niso značilni za začetne stopnje pljučnega raka.
Sekundarni simptomi raka so posledica zapletov, povezanih z moteno bronhialno prehodnostjo, do popolne obstrukcije bronha, z razvojem vnetja pljuč, abscesa ali razpada pljučnega tkiva. V teh primerih se poveča kratka sapa, sprosti se znatna količina izpljunka drugačne narave, telesna temperatura se dvigne, mrzlica, reaktivni plevridi, znaki zastrupitve se lahko pojavijo. Ti simptomi so bolj značilni za centralni rak, toda ko se periferni tumor širi na velik bronh, so lahko klinične manifestacije v teh dveh oblikah podobne. Periferni rak se lahko pojavi z razpadanjem in je zato podoben sliki pljučnega abscesa. Z rastjo tumorja in razvojem intratorakalnih metastaz je bolečina v prsih naraščajoče narave povezana z rastjo prsne stene, razvojem kompresijskega sindroma vrhunske vene cave, požiralnika. Možna manifestacija pljučnega raka brez simptomov primarne lezije in v obliki metastatskih lezij različnih organov (bolečine v kosteh, patološki zlomi, nevrološke motnje in drugo).
Z napredovanjem tumorskega procesa se lahko razvijejo različni sindromi in zapleti:
- sindrom superior vena cava - kršitev odtok krvi iz glave, vratu, zgornjega dela prsnega koša, ki se kaže v razvoju kolateralnih žil in otekanje ramenskega obroča in vratu;
- Sindrom kompresije mediastinuma (s klijanjem tumorja v sapniku, požiralniku, srcu, perikardiju), ki se kaže v hripavosti glasu, kršitvi dejanja požiranja, bolečin v prsnici;
- Sindrom Pencost (poškodba vrhov z brstenjem 1 rebra, žil in živcev ramenskega obroča), za katero je značilna huda bolečina v ramenskem pasu, mišična atrofija zgornjega uda, razvoj Hornerjevega sindroma;
- perifokalno vnetje - žarišče pljučnice okoli tumorja, ki ga kaže vročica, kašelj s sputumom, kataralni simptomi;
- plevralni izliv - izcedek ima, po pravilu, hemoragično naravo, ni mogoče prelukniti metode zdravljenja, ki se hitro kopičijo po odstranitvi;
- atelektaza, ki se pojavi med kaljanjem ali stiskanjem bronha s tumorjem, zaradi česar je pnevmatika pljučnega tkiva okrnjena;
- sindrom nevroloških motenj, ki se kažejo v simptomih paralize diafragmatskih in ponavljajočih se živcev, živčnih vozlov, z metastazami v možgane - različnimi nevrološkimi motnjami;
- karcinoidni sindrom, povezan s prekomernim izločanjem serotonina, bradikinina, prostaglandinov, ki se kaže v napadih bronhialne astme, hipotenzije, tahikardije, zardevanja kože obraza in vratu, slabosti, bruhanja, driske.
Diagnoza Raznolikost in nespecifičnost kliničnih manifestacij raka otežuje diagnozo, še posebej pri zapletih ali pri ocenjevanju simptomov pri bolnikih s kroničnim bronhitisom, tuberkulozo, pri kadilcih, ki se dolgo časa pritožujejo zaradi kašlja s sputumom in zasoplosti.
V začetnih fazah razvoja pljučnega raka fizikalne metode diagnostike niso dovolj informativne. Tolkanje in auskultacija ponavadi zagotavljata skromne podatke. Utrujenost tolkalnega zvoka je opaziti pri velikem tumorju ali na njegovem mestu v obrobnih predelih, v neposredni bližini prsne stene. Auskultacija na prizadeti strani lahko kaže slabitev vezikularnega dihanja zaradi emfizema ali atelektaze. Ko se pljučno tkivo stisne okoli tumorja, se sliši dihanje s bronhialnim odtenkom. Pri sočasnem bronhitisu se slišijo suhe krpe, s pluralno vpletenostjo - hrupom njegovega trenja.
Ključnega pomena pri diagnozi pljučnega raka je celovita rentgenska (R in tomografska) in bronhografska preiskava. Tako se v primeru centralnega raka razkrijejo naslednji radiografski znaki: rakav pnevmonitis, hipoventilacija, otekanje pljučnega tkiva ali atelektaza, senca tumorja z mehkimi konturami, propadanje votline v območju atelektaze, plevritija, združitev z atelektazo, zoženje velikih bronhijev, limfni vozlišča pljučnega korena in mediastinum. Bronhografija s centralnim rakom kaže na zoženje lumna bronhusa, zapiranje bronhnega lumna, simptom »panja« bronhusa, gibanje bronha.
V težkih primerih se uporablja rentgenska računalniška tomografija ali tomografija na osnovi jedrske magnetne resonance.
Bronhoskopski pregled je obvezen diagnostični postopek za bolnike in osebe s sumom na pljučni rak. Omogoča vam, da opravite citološke in histološke študije, da ugotovite razširjenost tumorja na bronhialnem drevesu, da pojasnite obseg prihajajoče operacije. Bronhoskopija zahteva biopsijo odkritega bronhnega tumorja, punkcijsko biopsijo ali pridobitev bronhialnega izločka (voda za pranje) za histološko in citološko preiskavo.
Bronhoskopsko zaznavamo naslednje znake bronhialnega raka: tumor s nekrotizacijo in obturacijo bronhijevega lumna ali s polipom z gladko površino. Stena bronhija se lahko stisne, infiltrira, sluznica je pogosto otekla in krvavitev, venektazija, premik ustov bronhijev, sploščen vzorec bifurkacije sapnika.
Iz drugih endoskopskih metod z uporabo mediastinoskopije in torakoskopije. Mediastinoskopija je indicirana, kadar se v mediastinumu odkrijejo povečane limfne vozle, za katere se sumi, da so metastatske lezije pleure, olajša diferencialno diagnozo s plevralnim mezoteliomom.
V nekaterih primerih je končni postopek v primeru nejasne diagnoze diagnostična torakotomija, ki se lahko, če je pljučni rak potrjen med nujnim histološkim pregledom, prenese na zdravljenje.
Za diagnostične namene se uporabljajo tudi druge raziskovalne metode: večkrat se analizirajo sputum in plevralni izlivi za atipične celice (3-5-8). V študiji periferne krvi pri nekaterih bolnikih je lahko levkocitoza, povečana ESR in trombocitoza.
Povečana proizvodnja zunajmaterničnega ACTH, ADH, obščitničnega hormona, tirokalcitonina se uporablja kot biokemični označevalci raka pljuč, ki se določajo z uporabo radioimunopogikalnega raziskovanja.
KONČNA DIAGNOZA
Analiza celotnega simptomskega kompleksa pri pacientu, to je pritožb ob sprejemu v vztrajne, intenzivne, ubadajoče bolečine v desni polovici prsnega koša, oteženo zaradi dihanja, palpacije in kašlja, kašlja s sluzničnim izpljunkom, šibkosti, zadihanosti mešane narave in vročine; podatki iz zgodovine bolezni: oster razvoj vseh simptomov, visoka telesna temperatura (39 ° C), pojav slabosti; objektivni podatki raziskave: zmanjšana gibljivost spodnjega roba desnega pljuča, dolg zvok v spodnjem delu zvoka, pojav trdega dihanja in prisotnost vlažnih drobnih mehurčkov; podatki iz laboratorijskih in instrumentalnih študij: prisotnost levkocitoze v krvi (15,3 * 10 ^ 9 / l) s prevlado v levkocitni formuli uboda, med rentgenskim slikanjem prsnega koša - odkrivanje infiltracije v spodnjem režnju desnega pljuča, lahko ugotovimo več velikih sindromov: bolečina zastrupitev, odpoved dihanja. Podatki objektivnih in laboratorijskih in instrumentalnih študij nam omogočajo, da te sindrome povežemo z lezijo spodnjega dela desnega pljuča, ki je značilna za pljučnico. Končna diagnoza bo: "Akutna pljučnica spodnjega dela trebuha z desno stranjo, ki je pridobila desno stran."
Klinična diagnoza: Akutna desna stranska pljučnica, pridobljena v skupnosti, v spodnjem režnju.
Sočasne bolezni - CHD. Postinfarkt (AMI 1994) in aterosklerotična kardioskleroza. GB II faza.
ETIOLOGIJA IN PATOGENEZA BOLEZNI, PATOLOGIJSKIH SPREMEMB V ORGANIH
Opredelitev
Izraz pljučnica združuje skupino različnih etiologij, patogeneze in morfoloških značilnosti akutnih žariščnih in vnetnih bolezni pljuč s prevladujočim vključevanjem v patološki proces dihalnega oddelka in prisotnostjo intraalveolarne eksudacije.
Opozoriti je treba, da izraz „akutna pljučnica“, ki ga poznajo domači zdravniki, dolgo ni bil uporabljen v tujini, saj je pljučnica načeloma akutna nalezljiva bolezen. Zato se je treba strinjati, da definicija akutne pljučnice pred diagnozo ni potrebna, zlasti ker je diagnoza kronične pljučnice skoraj izginila.
Epidemiologija
Pljučnica ostaja ena od pogostih bolezni. Tako je v Rusiji povprečna stopnja incidence 10–15%. V zadnjih letih se je v naši državi pojavljalo stalno gibanje, kar kaže na povečanje umrljivosti zaradi pljučnice - ta kazalnik je sredi devetdesetih let dosegel 18/100 000 prebivalcev; umrljivost bolnišnic se je povečala (do 2,2%).
Etiologija
Skoraj vsi znani infekcijski povzročitelji lahko povzročijo pljučnico. Vendar pa v praksi velika večina primerov pljučnice povzroča relativno omejeno število mikrobnih vrst. Da bi napovedali etiologijo pljučnice, je zelo pomembno, da jih razdelimo v skupnost (pridobljeno v skupnosti) in bolnišnico (bolnišnično nozokomialno). Slednje vključujejo primere bolezni, za katere je značilen videz 48 ur po hospitalizaciji novega pljučnega infiltrata v kombinaciji s kliničnimi podatki, ki potrjujejo njegovo nalezljivo naravo (nov val vročice, gnojni sputum, levkocitoza itd.), Razen okužb, ki so bile v inkubacijski dobi trenutka sprejema. Delitev pljučnice na bolnišnico, ki je pridobljena v skupnosti, ni povezana z resnostjo bolezni. Glavno in edino merilo za diferenciacijo je okolje, v katerem se je razvila pljučnica. Za pljučnico, pridobljeno v skupnosti, je mogoče z visoko stopnjo verjetnosti predvideti etiologijo bolezni. Za bolnišnično pljučnico je značilna velika raznolikost in nekoliko drugačna etiološka struktura.
Med aktualnimi mikroorganizmi, ki so odgovorni za razvoj pljučnice, pridobljene v skupnosti, so:
- Streptococcus pneumoniae (pnevmokoki) je najpogostejši povzročitelj pljučnice med vsemi starostnimi skupinami (30% ali več);
- Mycoplasma pneumoniae povzroča v 20-30% primerov pri osebah, mlajših od 35 let, pljučnico, pridobljeno v skupnosti; etiološki prispevek tega patogena v starejših starostnih skupinah je ocenjen bolj skromno (1-9%);
- Chlamydia pneumoniae povzroča pljučnico, običajno blago, v 2-8% primerov;
- Haemophilus influenzae je odgovoren za razvoj pljučnice pri odraslih (pogosteje pri kadilcih in bolnikih s kroničnim obstruktivnim bronhitisom) v 5-18% primerov;
- Legionella spp. (predvsem Legionella pneumophila) - redki patogen v pljučnici, pridobljeni v skupnosti (2-10%); vendar pa je legionella pljučnica na drugem mestu (po pnevmokoknih) med smrtnimi primeri bolezni;
- Intestinalni gram-negativni bacili (predvsem družina Enterobacteriaceae) je zastarel patogen v pljučnici, pridobljeni v skupnosti ( 38,0 0 С, občutek zastojev v prsih, zasoplost in včasih bolečina v prsih med dihanjem. Preiskave krvi kažejo levkocitozo (> 10 000 / μl) in / ali preboj do 10% ali več. Intoksikacija se postopoma povečuje. Pogosteje se od konca prvega dne pojavi kašelj z izpljunkom. Pri nekaterih bolnikih prevladujejo ekstrapulmonalne manifestacije, kot so zmedenost ali zmedenost, včasih pa zlasti pri starejših, pa tudi pri tistih, ki trpijo za alkoholizmom ali nevtropenijo. Pri zbiranju anamneze je pomembno pridobiti podatke o prodromalnem obdobju, pojavu bolezni (nenadni ali postopni), podobnih boleznih od družinskih članov ali oseb, s katerimi je bolnik stopil v stik, stikov z živalmi, nedavnih potovanj.
Fizikalni pregled pljuč ostaja bistven za indikativno primarno diagnozo. Izredno pomembna značilnost dejanske pljučnice, ki jo zaznajo perkusije in auskultacije, je asimetrija enostranskosti lezije, ker je primarna dvostranska pridobljena pljučnica izjemno redka. Zato znani simetrični simptomi (npr. Piskanje ali krepit) najpogosteje kažejo na virusne lezije v bronhijem in / ali intersticijskem pljučnem tkivu, odpoved levega prekata, otežuje pa jo tolerančna respiratorna virusna bolezen, ne pa tudi sama pljučnica. Klinične izkušnje kažejo, da je dvostranska pljučnica najpogosteje izključena z diagnozo smeri pljučnice. Pri perkusijah in auskultacijah so zaznali skrajšanje (ali tupost) tolkalnega zvoka, omejevanje gibljivosti pljučnega roba, spremembo dihanja (oslabljeno, trdo, bronhialno) nad prizadetim območjem, lokalni inspiracijski krempit in / ali žarišče drobnih klopotavic.
Lokalni opis in s tem sindromološka diagnoza pljučnice se zaključi z rentgenskim pregledom in primerjavo podatkov, dobljenih z rezultati fizičnega pregleda bolnika. Tipičen radiološki znak pljučnice je sam po sebi infiltrativ, ponavadi enostranski, sledi mu pljučno tkivo, ki je lahko žariščno, konfluentno, segmentno (polisegmentalno), lobarsko (običajno homogeno) ali še bolj obsežno. Tako imenovana centralna ali bazalna pljučnica praktično ne nastopi, takšna diagnoza je povezana izključno s pregledom pljuč samo v čelni projekciji, pri čemer se senčenje v segmentih 3 in 6 projicira na korenino regijo. Iz praktičnega pomena je zelo pomembno razlikovati med infiltracijskim senčenjem, značilnim za samo pljučnico, od edema intersticijskega tkiva, značilno za le virusne lezije, respiratornim distresnim sindromom pri odraslih in kardiogeno stagnacijo v pljučih. Radiološke spremembe v teh stanjih so najpogosteje značilne za dvostranskost in so sestavljene iz širjenja in nejasnosti korenin, povečanja žilnega vzorca v obliki mreženja, celičnosti, nastanka Curlyjevih pregradnih sten nad membrano. Kadar so pritrjeni elementi alveolarnega edema, se v spodnjih delih obeh pljuč pojavijo predvsem simetrične konfluentne fokalne sence, ki zameglijo meje kupol membrane. Za intersticijski in alveolarni edem je značilna dinamičnost rentgenske slike: možen je izrazit napredek ali oslabitev senc v nekaj urah.
Pnevmokokna pljučnica, ki jo v naši državi pogosto imenujemo kronična pljučnica, je še posebej dokazna. Med vodilnimi kliničnimi znaki te oblike pljučnice, akutnim nastopom, mrzlico, bruhanjem, bolečinami v prsih pri vdihavanju, vztrajno visoki telesni temperaturi, ki ji sledi kritični padec, je treba opozoriti na jasnost auskultacije in perkusijske spremembe v pljučih, ločitev zarjavelega ali rjavega, suhega steklastega sputuma. Radiografija organov prsnega koša vizualizira homogeno infiltracijo lobe ali segmenta (nastanek votlinic uničenja ni tipičen); značilna izrazita plevralna reakcija ali omejen plevralni izliv; v primeru lobarne diseminacije pljučnice, se zdi, da so meje prizadetega režnja konveksne, pojav pa se pojavlja tudi z zrakom bronhografijo. Tipični laboratorijski izvidi so izrazita nevtrofilna levkocitoza, premik levkocitov (pasovna nevtrofilija več kot 15%, metamilociti v periferni krvi), zrnatost toksigenih nevtrofilcev, aneozinofilija, hiperfibrinogenemija, proteinurija, urobilinurija, cylruria.
Tako se predvsem mikoplazma pljučnica najpogosteje diagnosticira pri otrocih, mladih in mladih; v tesno sodelujočih skupinah (šolarji, vojaško osebje) se pojavijo epidemične izbruhe ali skupinski primeri bolezni. Začetek bolezni je postopen, prevladujoči simptomi so hekerski neproduktivni kašelj in / ali boleče grlo pri požiranju. Pri pregledu bolnika pozornost vzbuja vztrajna tahikardija in nagnjenost k hipotenziji. Fizične spremembe na delu pljuč so omejene: praviloma se v odsotnosti udarnega zvoka in povečanja glasu tremorja (bronhofonija) slišijo drobni mehurčki vlažnih krp in nezdravih crepitusov na območju pljučne lezije. Pri nekaterih bolnikih so opaženi cervikalna, redko generalizirana limfadenopatija, kožni izpuščaji, palpirana je povečana jetra, občasno se odkrije splenomegalija. Pri radiografiji prsnega koša se vizualizira heterogena fokalna konfluentna ali retikulo-nodularna infiltracija v glavnem v spodnjih delih pljuč; Izjemno redka pri mikoplazmi je pljučnica, ki je razširjena in intenzivna infiltracija pljučnice, plevralni izliv, absolutno nenormalno izginjanje pljučnega tkiva. V seriji laboratorijskih sprememb, opisanih pri mikoplazmi pljučnice, normocitoze ali levkocitoze, zmerno povečanje ESR, zvišan titer hladnih hemaglutininov, znaki hemolize (Coombsov pozitiven test, zmerna retikulocitoza) se pojavljajo z različnimi frekvencami.
Pri diagnozi legionele pljučnice (legionarska bolezen) so posebej pomembne naslednje podrobnosti epidemiološke zgodovine: zemeljska dela, gradnja, življenje v bližini odprtih vodnih teles, stik s klimatskimi napravami, vlažilniki in razvoj bolezni v toplih mesecih (druga polovica pomladi, poletje, zgodnja jesen). Značilni prvi simptomi legionarske bolezni so akutni začetek, visoka vročina, zasoplost, suh kašelj, plevralna bolečina, cianoza, prehodna driska, oslabljena zavest, mialgija, artralgija. V analizi kliničnega hemograma, relativne ali absolutne limfopenije na ozadju zmerne levkocitoze s premikom v levo, opozarja na sebe, pogosto znatno povečanje ESR do 50-60 mm / uro.
Na žalost v večini primerov na podlagi analize sedanje klinične in rentgenske slike bolezni ni mogoče z gotovostjo izraziti verjetne etiologije pljučnice.