Pljučnica je bolezen, povezana z razvojem vnetnega procesa v pljučnem tkivu, intra-alveolarnim izločanjem pod vplivom infekcijskih in manj pogostih neinfekcijskih povzročiteljev. Glede na vrsto patogena je lahko pljučnica virusna, virusno-bakterijska, bakterijska ali glivična.
Tipična akutna pljučnica je ena od pogostih bolezni. Povprečna stopnja je približno 10-13% bolnikov, ki so v terapevtskih bolnišnicah. Glede na pojavnost tipične pljučnice je to 10 moških in 8 žensk na 1000 ljudi. Večina bolnikov (približno 55%) je skupina starejših. Tudi veliko število bolnikov so majhni otroci (obdobje do treh let).
Vrste pljučnice
Sodobna medicina se sooča z različnimi oblikami pljučnice: od enostavno subkliničnih do hudih in življenjsko nevarnih. To variacijo lahko pojasnimo z različnimi patogeni, ki lahko povzročijo pljučnico, in individualnim imunskim odzivom telesa na določenega povzročitelja.
Glede na takšna merila kot pogoji okužbe se pljučnica razvrsti v:
- Skupnost pridobljena - pojavijo se doma, pogosteje po mrazu, glede na ARVI. Ta vrsta pljučnice je pogostejša.
- Nosokomialna (bolnišnična, bolnišnična) - nastanejo in se razvijejo, ko je bolnik v bolnišnici. V tem primeru je merilo za bolnišnično pljučnico pojav simptomov bolezni pri bolniku, ki je bil hospitaliziran po drugi priložnosti v 48 urah ali več od trenutka sprejema v bolnišnico. Razvoj bolezni pred koncem drugega dne po sprejemu se obravnava kot izvenbolnišnična pljučnica.
- Aspiracija - razvije se iz vstopanja v pljuča vsebine želodca, sline, ki vsebuje mikrofloro ustne votline. To se ponavadi pojavi pri bruhanju. Tveganje za aspiracijsko pljučnico - bolniki na postelji, bolniki na mehanski ventilaciji, bolniki s kroničnim alkoholizmom.
- Pljučnica pri osebah z imunsko pomanjkljivostjo - onkologija (na podlagi specifičnega zdravljenja), HIV, imunska pomanjkljivost, povezana z zdravili, in prirojene bolezni.
Glede na klinične in morfološke značilnosti je pljučnica razdeljena na parenhimske in intersticijske. Prva vrsta je razdeljena na lobarno (polisegmentalno), žariščno in segmentno pljučnico.
Resnost bolezni
Glede na resnost klinicnih znakov so ugotovljene tri stopnje pljucnice:
- Za blage simptome zastrupitve je značilna blaga stopnja telesne temperature do 38 stopinj, hitrost dihanja (BH) do 25 gibov, jasna zavest in normalni krvni tlak, levkocitoza.
- Povprečna stopnja je razvrščena z zmerno zastrupitvijo s telesno temperaturo nad 38 stopinj, BH - 25-30, HR do 100 utripov na minuto, znojenjem, znižanjem krvnega tlaka, povečanjem števila levkocitov v OAK-u, ki se premika v levo.
- Huda zastrupitev s telesno temperaturo nad 39 stopinj, BH več kot 30, srčni utrip več kot 100 utripov, zamegljenost zavesti z blodnjami, močno zmanjšanje krvnega tlaka, odpoved dihanja, izrazita levkocitoza, morfološke spremembe v nevtrofilcih (zrnatost), število levkocitov se lahko zmanjša.
Dandanes se pogosteje razlikujeta le dve stopnji resnosti bolezni: blage in hude. Za identifikacijo hude uporabe lestvice za oceno resnosti bolezni: PSI, ATS, CURB-65 in drugi.
Načelo teh lestvic je identificirati rizično skupino neugodne prognoze pri bolnikih s pljučnico. Spodnja slika prikazuje lestvico ATS za odkrivanje hude bolezni.
Na ozemlju Ruske federacije, ob upoštevanju pomanjkljivosti ameriške in evropske lestvice ter ob upoštevanju ruskih posebnosti, so bila razvita merila ruske dihalne družbe za ocenjevanje bolnikovega stanja (slika spodaj).
Pljučnica velja za hudo z vsaj enim merilom.
Poleg tega je treba omeniti številne dejavnike, pri katerih je pljučnica hujša.
- Pljučnica se razvije v ozadju povezanih bolezni. Hkrati je imunost oslabljena, bolezen se pogosteje pojavlja (v povprečju v primerjavi z drugimi kategorijami), okrevanje pa se pojavi pozneje. To še posebej velja za bolnike s kroničnimi boleznimi dihal, kardiovaskularnim sistemom, alkoholizmom in sladkorno boleznijo.
- Vrsta patogena. S porazom gramno negativne flore je verjetnost smrti veliko večja.
- Večji je obseg pljučnega tkiva, ki je podvržen vnetnemu procesu, bolj resno je stanje bolnika.
- Prispeva k razvoju hude bolezni, poznega zdravljenja in diagnoze.
- Huda pljučnica se pogosto pojavi pri ljudeh brez stalnega prebivališča ali v slabih pogojih, brezposelnih ali z nizkimi dohodki.
- Ljudje, starejši od 60 let, in novorojenčki pogosteje doživljajo hudo pljučnico.
Značilnosti stopenj in njihovih kliničnih simptomov
Med akutno značilno lobarno pljučnico se razlikujejo tudi naslednje faze:
- Faza plime je prva stopnja razvoja te bolezni. Traja od nekaj ur do treh dni. V tem času se pljučne kapilare raztezajo, kri v pljučnem tkivu pa pade in začne stagnirati. Pacientova telesna temperatura močno narašča, pojavi se suh kašelj, opazuje se zasoplost, bolnik občuti bolečino pri vdihavanju in kašljanju.
- Druga faza je faza rdečega hepatitisa. Traja od enega do treh dni, alveole se zapolnijo z znojno plazmo, stisnjenim pljučnim tkivom. Alveoli v tem času izgubijo zračnost in pljuča postanejo rdeča. Bolečine se poslabšajo, telesna temperatura se stalno povečuje, pride do "zarjavelega" izpljunka.
- Tretja faza sive hepatizacije traja od štiri do osem dni. Med potekom alveolov se eritrociti razgradijo in hemoglobin v njih postane hemosiderin. V tem procesu se barva pljuč obarva rjavo. In levkociti, ki vstopajo v alveole, prav tako postanejo sivi. Kašelj postane produktiven, bolnik kašlja gnojni ali sluznični izpljunek. Bolečine so zatemnjene, dispneja se zmanjša. Telesna temperatura se zmanjša.
- Četrto fazo reševanja spremlja proces okrevanja in resorpcije izpljunka. Trajanje je od 10 do 12 dni. V tem času se postopno raztapljanje in redčenje izpljunka in zračnost pljuč ponovno vzpostavi. Proces resorpcije je dolg, vendar neboleč. Simptomi izginejo, izpljunitev se zlahka razpusti, bolečina je skoraj odsotna ali blaga, normalizira se dihalni proces in telesna temperatura.
Rezultati rentgenskega slikanja lahko določijo stopnjo razvoja bolezni. Sredi bolezni na rentgenski sliki je temnitev različnih dolžin in velikosti (žariščna, segmentna, lobarna). V fazi ločevanja se temnitev zmanjša, infiltracija izgine in ojačanje pljučnega vzorca lahko ostane kot ostanek pojava do enega meseca. Včasih po okrevanju lahko ostanejo področja fibroze in skleroze. V zvezi s tem je priporočljivo obdržati najnovejše slike po razrešitvi bolezni pri roki.
Atipična pljučnica, povezana z pomanjkanjem imunosti, zgornje faze niso lastne. Zanj so značilni bolj zglajeni simptomi in spremembe v obdobjih bolezni. Poleg tega se pri atipični pljučnici pogosto pojavijo samo intersticijske spremembe brez jasne infiltracije.
Pravilna in pravočasna določitev stopnje in stopenj pljučnice, ki jo opravi zdravnik, omogoča, da se izognemo številnim zapletom v nadaljnjem poteku bolezni. Zato je zelo pomembno ugotoviti vir okužbe in začeti zdravljenje pravočasno.
Dodatne raziskave in taktike obvladovanja bolnikov
Bolniki s sumom na pljučnico bodo predpisani:
- OAK, OAM;
- Radiografija prsnega koša v dveh projekcijah (po potrebi se poveča število projekcij, o tem odloča radiolog);
- EKG;
- Biokemijski test krvi;
- Analiza sputuma: splošno, na VC, o mikroflori in njenem spektru občutljivosti na stabilnost;
- Računalniško tomografijo in bronhoskopijo je mogoče opraviti tudi iz posebnih razlogov. To se praviloma izvede tako, da se izključi / razjasni lokalizacija raka v pljučih, abscesih, uprvljenem plevritisu, propadajočih votlinah, bronhiektazijah itd.
Na podlagi vseh zbranih podatkov, po določitvi stopenj in stopenj razvoja pljučnice, lahko zdravnik določi optimalne taktike obravnave za bolnika, kjer ga je najbolje zdraviti. Tudi na podlagi podatkov, ki odražajo resnost bolezni, naredite napoved. Za nadaljnje zdravljenje bolnikov je vse to pomembno.
Pljučnica in njena resnost
Kot veste, se v praksi zdravniki soočajo z veliko stopnjo resnosti pljučnice: od blage do hude, ki že ogroža življenje osebe. Za bolj temeljito obravnavo vsake stopnje, morate prebrati ta članek, ki vam bo dala priložnost, da izveste vse informacije o vsaki stopnji pljučnice.
Razvrstitev pljučnice po stopinjah
V teoriji je že dolgo tabela, ki pomaga razvrstiti resnost bolezni. Za razumevanje ni zelo težko, saj so samo 3 točke: lahka, srednja in težka. Vsak se bo bistveno razlikoval, in to je tisto, kar omogoča, da se v različnih skupinah prepozna pljučnica.
Določanje resnosti bolezni je izjemno pomembno, saj odvisno od nje, to ali to zdravljenje predpiše zdravnik.
To raznolikost lahko najprej razložimo z dejstvom, da je veliko patogenov in individualne reakcije vsakega organizma na iste patogene. Navsezadnje lahko ena oseba zaznava patogena in trpi bolezen z zmerno stopnjo resnosti, druga pa hudo. Vse bo odvisno od imunitete.
Enostavno
Torej je začetna faza blaga pljučnica. Imenuje se tudi tipična pljučnica. To ni zelo nevarno za zdravje ljudi, vendar ga je treba spremljati in zdraviti tako, da se ne premakne na naslednjo stopnjo.
Značilni znaki takšnega vnetja:
- Prisotnost temperature do 38 stopinj. Praviloma se temperatura zviša zvečer in ponoči. Lahko se podre s sredstvom za znižanje ali antibiotiki.
- Pogostost dihanja pri ljudeh se poveča do 25-krat na minuto. Lahko se začne tudi kratka sapa in suh kašelj z izpljunkom;
- Glede na obseg poškodbe pljuč, bo ta oblika prizadeta 1-2 segmentov.
- Krvni test bo pokazal rezultate, kot je zmerna levkocitoza in povečanje ESR.
To je, če zdravnik vidi te simptome po pregledu, potem lahko varno domnevamo, da vam bo dal diagnozo blage pljučnice. Treba je omeniti, da je s to obliko bolnikova zavest jasna in jasno je, da ni nobenih zapletov.
Povprečje
Značilni simptomi zmerne pljučnice so:
- Telesna temperatura se dvigne že na raven 38-39. Seveda je treba to temperaturo zrušiti. Če tega ni mogoče storiti, bo bolnik moral biti hospitaliziran.
- Bolnikovo dihanje se poveča že do 30-krat na minuto. Opažena je tudi dispneja in kašelj z izpljunkom.
- Tudi pacient začne pokazati blago cianozo. V skladu s tem konceptom pomeni spremembo barve kože na modrikasto ali drugo modro barvo.
- Kar se tiče pljučnih lezij, ima bolnik s to stopnjo vnetja lezijo velikega dela ali celotnega režnja pljuč. Praviloma je takšna lezija lokalizirana v enem delu pljuč.
- Z zmerno stopnjo zapletov so povsem možne. Najpogostejši zaplet bolezni je plevrit (vnetje plevralne plasti).
V večini primerov zdravniki svojim pacientom priporočajo, da so hospitalizirani zaradi razvoja te stopnje bolezni, vendar z dobro domačo oskrbo to ni potrebno.
Težka
Zadnja faza pljučnice je huda pljučnica. Nevarno je, ker je lahko usodno. Zato je v tem primeru hospitalizacija nujna.
- Telesna temperatura se giblje med 39 in več. Praviloma bo temperatura ostala ves dan in se zvečer dvignila.
- Stopnja dihanja bo približno 30-krat na minuto.
- Cianoza telesa je že precej svetla, to pomeni, da se bolnikova koža skoraj popolnoma spremeni.
- V tem primeru lahko bolnikovo zavest moti, lahko se začnejo tudi halucinacije in blodnje.
- Praviloma se pri tej stopnji bolezni pri bolniku prizadenejo oba dela pljuč.
- Zapleti, kot pravilo, v tem primeru ni mogoče izogniti. Glavni zapleti so: empiema, nastajanje abscesa itd.
Zaključimo lahko, da ima bolezen, kot je pljučnica, 3 stopnje resnosti. Huda pljučnica je najbolj nevarna in lahko povzroči smrt brez ustreznega zdravljenja.
Merila in resnost pljučnice
Pljučnica velja za eno najnevarnejših bolezni našega časa. Po smrti je na 4. mestu. Potrebna je natančna razvrstitev in diagnoza stopnje in stopnje pljučnice v leziji. Vzročniki bolezni so bakterije, virusi, glive. Obstajajo 3 stopnje resnosti in 4 stopnje patološkega stanja.
Vrsta pljučnice
Najpogostejša oblika pljučnice je klasična, manj pogosta atipična pljučnica. Glavni kompleksi znakov poškodb so vročina, motnje v organih dihalnega sistema in zastrupitev.
Zaradi razvoja medicine na področju zdravljenja in diagnosticiranja bolezni se tveganje za smrt zaradi pljučnice stalno zmanjšuje. Najpogosteje se najhujša prognoza pojavi pri kritično bolnih ali imunsko kompromitiranih bolnikih.
V skladu z okoliščinami okužbe se pljučnica razvrsti v naslednje vrste:
- Nosokomialni - ki se razvije v 2 dneh po vstopu v bolnišnico ali 72 ur po odpustu.
- Okužba, pridobljena v Skupnosti, in napredovanje bolezni nista povezani z bolnišničnimi sevi patogenov.
- Aspiracija - nastane zaradi prodiranja različnih tekočin ali drugih snovi v spodnje dihalne poti.
- Bolezni pri bolnikih z imunsko pomanjkljivostjo.
Patogeni, ki izzovejo vnetje v pljučih, so lahko:
- Virusi so navadno ošpice, gripa ali enterovirusi.
- Bakterije - pnevmokoke, klamidija, mikoplazma, hemophilus bacillus itd.
- Glive - Candida.
- Mešane oblike so najtežje.
Glede na obseg poškodbe pljučnega tkiva je pljučnica razvrščena v naslednje oblike:
- Osrednja: prizadeta je ena ali več delov - segmentna ali polisegmentalna, mogoče je vpletena v patologijo bronhialnega drevesa - bronhopneumonijo.
- Lobar ali lobar: Vnetni proces pokriva celotno režo.
- Intersticijsko - vnetje tkiva v bližini bronhijev.
V skladu z delom pljuč, v katerem se pojavi vnetje, se izloča pljučnica zgornjega, srednjega ali spodnjega režnja.
Ko se pri zdravi osebi pojavi pljučnica, se šteje za primarno in če je sekundarna, kot zaplet druge bolezni.
Razvrščen je tudi neuspešen potek pljučnice. Torej, regresija simptomov se pojavi v kratkem času, bolezen se zlomi v prvih fazah lezije. To je posledica pravočasnih ukrepov zdravljenja in pravilne izbire antibiotikov, pa tudi pravilnega delovanja imunosti.
Če je potek pljučnice podaljšan, zdravljenje traja 4 tedne ali dlje. Med zdravljenjem so blagi ostanki simptomov, kot je astenija, kašelj, vztrajajo. V rentgenski sliki se lezija ne pojavi in obstaja povečan pljučni vzorec.
Razvrstitev bolezni po resnosti
Glede na resnost, ob upoštevanju meril resnosti pljučnice, njenih kliničnih znakov, je razvrščena v tri stopnje poškodbe:
Pri blagi obliki pljučnice se temperatura ne dvigne nad 38 stopinj, stopnja dihanja je 25 gibov, zavest ostaja jasna, krvni tlak je normalen.
Vnetje zmerne jakosti se pojavi pri zmernih manifestacijah zastrupitve telesa. Pacientova temperatura ni višja od 38 stopinj, stopnja dihanja doseže 30 gibov, pulz se dvigne. Bolnik začne močno potiti, raven krvnega tlaka se zmanjšuje, koncentracija levkocitov v krvnem obtoku se povečuje s premikom formule na levo.
Huda pljučnica je značilna huda zastrupitev, temperatura lahko preseže 39 stopinj, hitrost dihanja je več kot 30 gibov, pulz je močno povečan. Bolezen spremlja motnje v mislih, delirij, močan padec krvnega tlaka. Hkrati se lahko razvije respiratorna odpoved in levkocitoza.
Različne faze delitve bolezni
Ko se razvije pljučnica, je za razvojne faze značilen splošen vzorec. Trajanje vsake faze je odvisno od mnogih vplivov, med katerimi so najpomembnejši:
- starostna skupina;
- kombinirane bolezni;
- imunost;
- vrsta patogena;
- obdobje poraza;
- čas diagnoze;
- primarne ali sekundarne lezije pljuč.
V skladu s stopnjo resnosti patologija preide skozi 4 stopnje pljučnice.
Prva faza
Prva faza bolezni ali plime je pogosto slabo opredeljena, zato jo je mogoče zlahka zamenjati s prehladom. Njegovo trajanje je kratko, saj pljučnica še naprej napreduje in poškoduje nove dele pljučnega tkiva.
Izraz plima približno 3 dni. Na tej stopnji se kapilare v pljučih razširijo, kri teče v tkiva organa in oblikuje stagnacijo. Bolnik se lahko pritoži na šibek neproduktivni kašelj, zasoplost med fizičnim naporom, bolečino med vdihom in izdihom, vročino.
Bolnik ima stanje zmerne resnosti in občasno hudo. S hitrimi oblikami, sanjskimi stanji, halucinacijami, zamegljevanjem zavesti se pojavljajo že v fazi plime.
Zdravnik med diagnozo lahko vidi cianozo ustnic in konice nosu, medtem ko je rdečica na licih. Gibanje prsnega koša med dihanjem je asinhrono, saj prizadeta polovica preprečuje normalno delovanje edema.
Druga faza
Druga faza je rdeča hepatizacija. Traja 1 do 3 dni. Ko se to zgodi, se alveole napolnijo z znojno krvno plazmo, ki povzroči, da se organsko tkivo zgosti. Alveoli prenehajo biti zračni, pljuča postanejo rdeča.
Klinične značilnosti druge stopnje so:
- Bolečine so veliko slabše.
- Temperatura je stalno visoka.
- Odplakne se lahko "zarjaveli" odtenek.
Tretja stopnja
Tretja stopnja pljučnice se imenuje sivi hepatitis in traja 4 do 8 dni. V alveolah pride do razčlenitve rdečih krvnih celic, enako se dogaja s hemoglobinom v njih. Pljuča dobijo siv odtenek. Kašelj postane produktiven, izčrpan sluz ali gnojni izpljun. Bolečina se umirja, zmanjšuje dihanje, temperatura se postopoma normalizira.
Stopenjska ločljivost
V fazi ločevanja pride do popolnega okrevanja, sputuma, patoloških simptomov in dobrega počutja. Dovoljenje traja približno 12 dni.
Vnetje pljuč v fazi ločevanja je dolg proces, vendar ne povzroča bolečine. Tudi z nepopolno resorpcijo se simptomi zdijo manj, kašljanje ni težko, temperatura je normalna.
Dodatne raziskave
Če sumite na pljučnico, mora zdravnik predpisati takšne preglede osebi:
- testi urina in krvi;
- radiografija za organe dihalnega sistema v prsih s povečanjem števila projekcij glede na pričanje zdravnika;
- EKG;
- biokemija krvi;
- testi za sputum, vključno z ugotavljanjem občutljivosti mikrobov na antibiotike;
- CT in bronhoskopija za specifične indikacije, ponavadi za identifikacijo lokalizacije raka, abscesa, razpadanja votline itd.
Najpogostejša in informativna diagnostična metoda za pljučnico je radiografija. Na različnih stopnjah razvoja bolezni se spreminjajo tudi rezultati slik. To je pomembno za zdravnika, saj pomaga slediti uspešnosti zdravljenja in, če je potrebno, spremeniti taktiko. Včasih se tudi po okrevanju ohrani okrepljen pljučni vzorec. V takšnih razmerah strokovnjak po določenem času ponovno predpiše rentgenske žarke.
Po analizi vseh podatkov, zbranih kot posledica diagnostike, ugotavljanja stopnje in obsega pljučnice, zdravnik razvije primerno taktiko zdravljenja. Poleg tega je glede na rezultate raziskav narejena napoved. Vse te komponente so bistvene za uspešno okrevanje.
Določena je resnost pljučnice
Stopnja dihanja /30 / min
Sistolični krvni tlak mm 90 mmHg
Temperatura 35 С ali 40С
Laboratorijski in radiološki podatki
PH arterijske krvi 7,35
Urea v krvi 10.7
Natrijev v krvi mmol 14 mmol / L
Ra kisik mm 60 mm Hg. Čl.
Kategorije tveganja in klinični profil bolnikov s pljučnico, pridobljeno v skupnosti, v skladu z merilom Fine (m.Fine, 1997)
Najpogosteje VP Naslednji patogeni povzročajo:
- Streptococcus pneumonia (20-60% primerov);
- Pljučnica z mikoplazmo (5-50% primerov);
-Pljučnica s klamidijo (5-15% primerov);
- Haemophilus influenza (3-10% primerov);
- Enterobacteriaceae Klebsiella pljučnica, Esherichia coli in druge (3-10% primerov);
- Staphilococcus aureus (3-10% primerov);
- Streptococcus pyogenes, Chlamidia psittaci, Coxiella burnettii, Legionella pneumophila itd. (Redko).
- - Staphilococcus aureus (15-35% primerov);
- Anaerobi (običajno v kombinaciji z gram-negativnimi bakterijami) (10-30%);
- Haemophilus influenza (10–20% primerov);
- Streptococcus pneumonia (10-20% primerov);
Primeri oblikovanja diagnoze:
Skupnostna (pnevmokokna) lobarna pljučnica spodnjega režnja desnega pljuča. Močan tok. Zapleti: desno-stranski eksudativni plevrit, infektivno strupena ledvica. Dihalna okvara 2 stopinji.
Skupnost pridobljena (pnevmokokna) pljučnica z lokalizacijo v S 5,6 na levi, zmerni pretok. DN 0St.
Bolniška bilateralna dvostranska lobarna pljučnica z uničenjem na levi, hudim tokom, nefritisom, hepatitisom, miokardno distrofijo, subakutnim pljučnim srcem, DN 3 stopinj.
Kalkulator
Brezplačna ocena stroškov storitev
- Izpolnite prijavo. Strokovnjaki bodo izračunali stroške vašega dela
- Izračun stroškov bo prišel na pošto in SMS
Številka vaše prijave
Zdaj bo na pošto poslano samodejno potrditveno pismo z informacijami o aplikaciji.
PNEUMONIJA
O članku
Za citat: Dvoretsky L.I. PNEUMONIJA // BC. 1996. №11. S. 1
V prispevku so predstavljeni sodobni pristopi k klasifikaciji pljučnice, ki temeljijo na kliničnem in patogenetskem principu ob upoštevanju dejavnikov tveganja. Podane so značilnosti razvoja in poteka različnih etioloških variant pljučnice, kar nam omogoča, da v določeni situaciji pogojno določimo etiologijo bolezni.
V prispevku so predstavljeni sodobni pristopi k klasifikaciji pljučnice, ki temeljijo na kliničnem in patogenetskem principu ob upoštevanju dejavnikov tveganja. Podane so značilnosti razvoja in poteka različnih etioloških variant pljučnice, kar nam omogoča, da v določeni situaciji pogojno določimo etiologijo bolezni.
Racionalna protimikrobna terapija pljučnice temelji na ustrezni izbiri začetnega zdravila, pri čemer je upoštevana predlagana etiološka varianta in po potrebi tudi popravek.
Patogenetski vidiki z upoštevanjem dejavnikov tveganja. Opisano je bilo, da je bila identificirana kot etiološka pnevmonija vsakega posameznega primera.
Je zelo učinkovita antibiotična terapija.
Moskovska medicinska akademija
jim. I.M. Sechenov, Oddelek za klinično hematologijo in intenzivno terapijo, FPPO
(Vodja - prof. LI Dvoretsky)
J.M. Sechenov, Moskovska medicinska akademija, Odd. hematologijo in intenzivno nego
(vodja - prof. L.I. Dvoretsky)
Pravočasna diagnoza in ustrezno zdravljenje pljučnice sta ena od nujnih problemov klinične medicine.
Namen predlagane knjige je pomagati praktičnim praktikom pri razvijanju veščin in sposobnosti tako nosološke kot indikativne etiološke diagnoze pljučnice ob upoštevanju številnih znakov (epidemiološka situacija, prisotnost in narava patologije ozadja, klinična in rentgenska slika itd.). Takšen pristop, ki temelji na sodobnih zamislih o precej omejenem spektru patogenih pljučnic v določenih kliničnih in patogenetskih variantah, omogoča utemeljitev izbire antibiotika v skladu s predlagano etiološko različico pljučnice, ki je osnova za racionalno antibakterijsko zdravljenje bolezni.
Seveda podana priporočila in smernice ne morejo biti univerzalna in izčrpna, ker so klinične situacije veliko bolj raznolike in za vsako od njih potrebujemo individualni pristop pri odločanju. Zato ta priročnik ne more in ne sme nadomestiti kopičenja lastnih izkušenj, ki so tako nujne za zdravnika, nenehnega izboljševanja diagnostičnih in zdravniških veščin, dela s književnostjo itd.
Knjiga je sestavljena iz naslednjih sklopov: uvod, definicija in osnovni pojmi, vprašanja klasifikacije, diagnoza pljučnice, ocena resnosti, diagnoza zapletov, identifikacija povzročitelja pljučnice. Na koncu knjige boste našli klinične študije primerov, ki vam bodo omogočile, da boste material na podlagi tipičnih situacij, ki se pojavljajo na kliniki, popolnoma asimilirali.
Tabela 1. Glavni diferencialno-diagnostični znaki različnih variant pljučnice v tesno komuniciranih skupinah
2. Opredelitev in osnovni pojmi
Pljučnica je akutno infekcijsko vnetje alveolov s prisotnostjo predhodno odsotnih kliničnih in radioloških znakov lokalne poškodbe, ki niso povezani z drugimi znanimi vzroki.
Ta definicija poudarja nalezljivo naravo vnetnega procesa, razen pljučnice iz skupine pljučnih vnetij drugega izvora (imunskega, toksičnega, alergijskega, eozinofilnega itd.), Za katero je za preprečitev terminološke zmede priporočljivo uporabljati izraz pljučnica, ki označuje tradicionalno pljučnico le za infekcijske lezije.
Obveznost vključevanja alveol v postopek - to omogoča zdravniku, da razume ne samo bistvo procesa, ampak tudi bolezen opredeli kot pljučnico le, če obstajajo simptomi alveolarne poškodbe: znaki lokalne konsolidacije pljučnega tkiva, crepitus rales, prezračevanje-perfuzijske motnje, radiografsko odkrita parenhimska infiltracija. S tega vidika je treba diagnozi tako imenovane intersticijske pljučnice pristopiti z veliko odgovornostjo, čeprav vnetni proces pri pljučnici vpliva na vse strukture in poteka intersticijska komponenta.
Odsotnost predhodnih znakov lokalnih pljučnih lezij izključuje možnost interpretacije procesa kot poslabšanja tako imenovane kronične pljučnice (izraz, ki se v domači literaturi vse redkeje uporablja). Za kronično vnetje v pljučnem tkivu je značilno ponavljajoče se akutno vnetje v ozadju lokalnega pnevmskleroze v istem območju pljuč.
Ker opredelitev poudarja akutno naravo vnetja, ni treba uporabiti izraza "akutna pljučnica", še posebej, ker Mednarodna klasifikacija bolezni, ki jo je sprejela Svetovna zdravstvena organizacija, ne vsebuje naslova "akutna pljučnica", pnevmatika pa je razdeljena na pnevmokokne, stafilokokne in drugo
Tabela 2. Glavni povzročitelji pljučnice pri starejših osebah
3. Vprašanja klinične klasifikacije pljučnice
Glavna lastnost vsake klinične klasifikacije je njena praktičnost, tj. sposobnost pridobiti zdravniške smernice za diagnozo, oblikovanje taktike zdravljenja, določitev prognoze, optimizacijo rehabilitacijskih ukrepov. Razširjena delitev pljučnice po patomorfoloških lastnostih na križno in žarišče daje danes relativno malo informacij za izbiro optimalne etiotropne terapije.
Bolj racionalno s praktičnega vidika je treba upoštevati dodelitev dveh razredov pljučnice: "dom" in "bolnišnica". Vsak razred je značilen ne samo po mestu nastanka bolezni, temveč ima tudi svoje bistvene značilnosti (epidemiološke, klinične in radiološke itd.), In kar je najpomembnejše - določeno vrsto patogenov. Že ta delitev nam omogoča, da utemeljimo "empirično" izbiro prvotnega antibakterijskega zdravila. Vendar pa klinična praksa zahteva več podrobnosti in diferenciacijo variant pljučnice, pri čemer je treba upoštevati njihovo raznolikost in širok spekter patogenov, ki so »vezani« na eno ali drugo različico.
Preglednica 3. Glavna merila za resnost pljučnice
S tega stališča se zdi racionalna naslednja delovna skupina pljučnice, ki temelji na kliničnem in patogenetskem načelu, ob upoštevanju epidemiološkega stanja in dejavnikov tveganja:
- Pljučnica pri bolnikih v tesno sodelujočih skupinah.
- Pljučnica pri bolnikih s hudimi somatskimi boleznimi.
- Nosokomialna (bolnišnična) pljučnica.
- Aspiracijska pljučnica.
- Pljučnica pri bolnikih z imunsko pomanjkljivostjo.
Toda tudi pri tej delitvi pljučnice se razlika med »domačimi« in »bolnišničnimi« patogeni ohranja in jo je treba vedno upoštevati.
3.1. Pljučnica pri bolnikih v tesno sodelujočih skupinah je najpogostejša varianta domače pljučnice. Značilnosti te skupine so:
- Pojavljajo se predvsem pri predhodno zdravih osebah, če ni patologije ozadja.
- Bolezen je najpogostejša v zimski sezoni (visoka pogostnost okužb z virusom influence A in respiratornega sincicijskega virusa) v določenih epidemioloških razmerah (virusne epidemije, izbruhi mikoplazme, mrzlica Q itd.).
- Dejavniki tveganja so stik z živalmi, pticami (ornitoza, psitakoza), nedavna potovanja v tujino, stik s stoječo vodo, balzami (legionella pneumonia).
- Glavni patogeni: pnevmokoki, mikoplazma, klamidija, legionela, različni virusi, hemofilusni bacili.
3.2. Pljučnica pri bolnikih s hudimi somatskimi boleznimi:
- Pojavljajo se v ozadju kroničnih obstruktivnih pljučnih bolezni, srčnega popuščanja katere koli etiologije, diabetesa, ciroze jeter, kroničnega alkoholizma. Prisotnost zgoraj omenjene patologije vodi do motenj v sistemu lokalne zaščite pljuč, poslabšanja mukozilnega očistka, pljučne hemodinamike in mikrocirkulacije, pomanjkanja humoralne in celične imunosti.
- Pogosto najdemo pri starejših.
- Glavni patogeni so pnevmokoki, stafilokoki, hemophilus bacillus, Moraxella catharalis, drugi gram-negativni in mešani mikroorganizmi.
3.3. Nosokomialno (bolnišnično) pljučnico zaznamujejo naslednje značilnosti:
- Pojavi se po 2 ali več dneh bolnišničnega bivanja v odsotnosti kliničnih in radioloških znakov pljučnih lezij med hospitalizacijo.
- Gre za obliko bolnišničnih (bolnišničnih) okužb in na tretjem mestu po okužbi sečil in okužbi rane.
- Umrljivost zaradi bolnišnične pljučnice je približno 20%.
- Dejavniki tveganja so dejstvo, da bolniki prebivajo v enotah intenzivne nege, enotah intenzivne nege, prisotnost umetnega prezračevanja, traheostomijo, bronhoskopske preiskave, pooperativno obdobje (zlasti po torako-abdominalnih operacijah), masivno antibiotično zdravljenje in septične razmere.
Glavni patogeni so gram-negativni mikroorganizmi, stafilokoki.
3.4. Aspiracijska pljučnica:
- Pojavljajo se v prisotnosti hudega alkoholizma, epilepsije, v komatoznih stanjih, z akutno kršitvijo možganske cirkulacije in drugih nevroloških bolezni, z motnjami požiranja, bruhanjem, prisotnostjo nazogastrične cevi itd.
- Glavni patogeni so orofaringealna mikroflora (anaerobna okužba), stafilokoki, gram-negativni mikroorganizmi.
3.5. Pljučnica pri bolnikih z imunsko pomanjkljivostjo ima naslednje značilnosti:
Pojavljajo se pri bolnikih s primarnimi in sekundarnimi imunskimi pomanjkljivostmi.
- Glavni kontingent so bolniki z različnimi tumorskimi boleznimi, hemoblastozo, mielotoksično agranulocitozo, ki prejemajo kemoterapijo, imunosupresivno zdravljenje (na primer v obdobju po presaditvi), odvisnost od drog, okužbo s HIV.
- Glavni patogeni so Gram-negativni mikroorganizmi, glive, pnevmocista, citomegalovirus, Nocardia.
Poznavanje pogostosti in specifične teže različnih patogenov ustrezne variantne pljučnice omogoča, da se z določeno stopnjo verjetnosti izvede indikativna etiološka diagnoza pljučnice, ki temelji na klinični in epidemiološki situaciji, dejavnikih tveganja in značilnostih tečaja, kar je podlaga za predpisovanje ustreznega antimikrobnega zdravila.
4. Diagnoza in diferencialna diagnoza pljučnice
Diagnostična preiskava pri bolnikih s sumom na pljučnico pogojno vključuje več faz, od katerih vsaka zagotavlja rešitev konkretnih praktičnih problemov, ki zdravnika približajo doseganju končnega cilja - izbiri optimalnega zdravljenja. Ti glavni koraki so:
- Ugotavljanje prisotnosti pljučnice (diagnoza nozološke oblike).
Izključitev sindromskih bolezni (diferencialna diagnoza).
- Približna določitev etiološke različice.
4.1. Diagnoza nozološke oblike. Najpomembnejša faza diagnoze je določitev prisotnosti pljučnice kot samostojne nozološke oblike, ki ustreza definiciji.
Diagnoza pljučnice temelji na odkrivanju pljučnih in zunaj pljučnih manifestacij s pomočjo kliničnega rentgenskega pregleda.
4.1.1. Pljučne manifestacije pljučnice:
- kratka sapa;
- kašelj;
- izločanje izpljunka (sluznica, mukokurulentna, "zarjavela" itd.);
- bolečina pri dihanju;
- lokalni klinični znaki (tihi zvok tolkanja, bronhialno dihanje, crepitus rales, zvok trenja pri plevri);
- lokalni radiološki znaki (segmentno in lobarno zatemnitev).
4.1.2. Ekstrapulmonalne manifestacije pljučnice:
- vročina;
- mrzlica in znojenje;
- mialgija;
- glavobol;
- cianoza;
- tahikardija;
- herpes labialis;
- kožni izpuščaj, poškodbe sluznice (konjunktivitis);
- zmeda;
- driska;
- zlatenica;
- spremembe v periferni krvi (levkocitoza, formula levega prehoda, zrnavost strupenih nevtrofilcev, povečana ROE).
Prisotnost ali odsotnost določenega znaka, njegove resnosti, je po eni strani določena z naravo patogena, na drugi pa z lokalno zaščito pljuč in značilnostmi reakcij drugih telesnih sistemov (imunski, hemostazni itd.). Prisotnost hudih somatskih bolezni, izrazite imunske pomanjkljivosti, starejše starosti in drugi dejavniki prispevajo k atipičnemu poteku pljučnice, katerega značilnost je lahko:
- odsotnost ali nizka resnost fizičnih znakov pljučnega vnetja;
- pomanjkanje vročine;
- razširjenost zunajpljučnih simptomov (motnje centralnega živčnega sistema (CNS) itd.);
- pomanjkanje značilnih sprememb v periferni krvi;
- odsotnost značilnih radioloških sprememb, ki so lahko posledica ne le variantne pljučnice, temveč tudi lokalizacije, časa študije, usposobljenosti radiologa.
4.2. Pri diagnozi pljučnice kot nozološke oblike mora zdravnik narediti diferencialno diagnozo z različnimi boleznimi, ki se kažejo s sindromsko podobnimi simptomi, vendar se razlikujejo po svojem bistvu in zahtevajo druge metode zdravljenja. Interstitialni procesi v pljučih, ki jih je težko ločiti od same pljučnice, so pogostejši.
Glavni razlog za sum ali diagnosticiranje intersticijske pljučnice je odsotnost kliničnih in predvsem radioloških znakov lokalne poškodbe, če ima bolnik simptome, kot so kašelj, zasoplost, vročina. Možno je, da je »rentgenska negativnost« posledica tako posebnosti pljučnice, ki jo povzročajo nekateri patogeni (mikoplazma), kot tudi nezadostne razrešitve konvencionalnih radioloških metod (s CT, znaki pljučnega parenhima so odkriti veliko pogosteje). Ob prisotnosti intersticijskega procesa v pljučih mora zdravnik najprej izključiti naslednje pogoje:
- intersticijski pljučni edem;
- pljučni vaskulitis;
- fibrozni alveolitis;
- medicinske lezije pljuč;
- intersticijske reakcije pri virusnih okužbah.
Pljučni edem vam omogoča diagnosticiranje zaznavanja bolezni srca (atrijska fibrilacija, velikost srca, avskultacijska slika srčnih bolezni, brazgotinske ali akutne ishemične spremembe na EKG-u itd.). Pljučni edem se skoraj vedno pojavi kot dvosmerni proces. Radiografsko zaznana okrepitev in deformacija pljučnega vzorca (intersticijski edem), kot tudi izpad električne energije brez jasnih anatomskih meja (prisotnost eksudata v paranhimu pljuč). Izpadi, pogosto dvostranski, ki se nahajajo v srednjih območjih pljučnih polj, bližje koreninam pljuč, ustvarjajo sliko metulja. V luči obstoječega pljučnega edema se lahko razvije pljučnica, za katero se sumi, da je prisotna asimetrija izpadov, propadanje votlin in pojav zunaj pljučnic.
Pnevmonitis s sistemskim vaskulitis (sistemski eritematozni lupus, revmatoidni artritis, itd) je značilna žariščna ali masivna temnenje, običajno v spodnjih režah, pogosto na obeh straneh, nimajo anatomskih meja, pogosto spremlja plevralni izliv.
Poudarek je na prisotnosti sistemskih manifestacij (sklepni sindrom, poškodba kože in ledvic, pancitopenija), neučinkovitost antibiotikov in pozitivna dinamika glede na glukokortikoidno terapijo.
Fibrosing alveolitis (idiopatsko ali s sistemskimi boleznimi) je značilen za povečano težko dihanje, dvostranske pljučne lezije v obliki povečanja pljučnega vzorca, manj pogosto zaradi infiltracijskega zatemnitve različne jakosti. Znaki zastrupitve so odsotni. Antibakterijsko zdravljenje je neučinkovito.
Zdravila pljučne lezije nastanejo pri uporabi različnih zdravil, vključno s citostatiki (mielosan, bleomicina, metotreksata), zlato pripravke, nitrofuranih, amiodaron, antibiotiki in se pojavijo kot preobčutljivosti pljučnice, obliterantni bronhiolitis, noncardiogenic pljučni edem, fibrozne alveolitis.
Intersticijska reakcija pri virusnih okužbah se v nekaterih primerih pojavi pri bolnikih z akutnimi okužbami dihal, zlasti gripo, ki se kaže v povečanju žilnega vzorca predvsem v spodnjih medialnih odsekih zaradi venske pletorije, imunokompleksnega lokalnega vaskulitisa. Vse to je manifestacija imunskega odziva na virusno okužbo. Pri diferencialni diagnozi s pljučnico je priporočljivo opraviti rentgensko študijo v dveh projekcijah.
Antibakterijsko zdravljenje je neučinkovito (razen v primeru pristopa bakterijske okužbe).
Za atelektazo pljuč so značilni znaki zmanjšanja prostornine pljučnega tkiva (premik medijastinuma proti leziji in dvig kupole prepone na isti strani, zoženje medrebrnih prostorov), kompenzacijska hiperventilacija nespremenjenih območij. Radiološko določena povečana preglednost brez pljučnega vzorca.
V tipičnih primerih se plevralni izliv manifestira s temnenjem nad diafragmo in široko ob robu obale z značilno poševno črto z nejasnimi konturami. Plevralni izliv v količini do 500 ml, ki se nahaja med lističi pljučne trebušne prepone, dvigne osnovo pljuč in ne povzroči potemnitve pljučnega polja. Pri medplastnem plevralnem izlivu, ki je lokaliziran v spodnjih delih glavne medpolne vrzeli, se na stranskih tomogramih pojavi enotna senca.
Poškodba pljuč se pojavi kot posledica poškodbe z naknadnim kopičenjem edematozne tekočine in krvi v pljučnem parenhimu s prisotnostjo temenja brez jasnih anatomskih meja. Značilna hitra pojavitev motnje (takoj po poškodbi).
Pljučni infarkt se ponavadi pojavi s stagnacijo v majhnem krogu, atrijsko fibrilacijo, flebotrombozo, kar vodi do pljučne embolije. Radiografsko v tipičnih primerih najdemo zatemnitev trikotne oblike z vrhom, usmerjenim v koren. Pogosto se je pokazal plevralni izliv, ki je približno polovica bolnikov hemoragičnega značaja.
Zaobljeni izpadi v pljučih se pojavljajo pri različnih boleznih, ki se pojavljajo s posebno klinično sliko ali asimptomatsko (periferni pljučni rak, benigni tumorji, tuberkuloza, retencijske in parazitske ciste). Značilnost je prisotnost enega, manj pogosto - več žarišč, ki imajo več ali manj zaobljene oblike, različnih velikosti in enakomernosti. Pojavijo se lahko težave pri diferencialni diagnozi s tako imenovano "okroglo" pljučnico. Učinek antibiotične terapije za okrogle "ne-pnevmatske" izpade ni.
V tuberkulozni obliki vnetja je treba vedno izključiti prisotnost uničenja pljučnega tkiva.
4.3. Približna določitev etiološke variacije pljučnice. Praktikant mora skoraj vedno predpisati antibiotično zdravljenje bolniku s pljučnico ne le v odsotnosti preverjanja patogena v prvih dneh, temveč tudi brez možnosti pridobitve mikrobioloških podatkov o patogenu. Glede na to okoliščino je ključnega pomena približna določitev etiološke variacije pljučnice, ki temelji na klinični sliki, radioloških podatkih, epidemiološki situaciji, dejavnikih tveganja in ni nič manj pomemben korak v diagnostičnem iskanju kot nozološka diagnoza pljučnice.
Temeljna možnost in praktičnost tega pristopa izvirajo iz značilnosti kliničnih in radioloških simptomov pljučnice z različnih patogenov, na eni strani (pogosta Zunajpljučna simptomi pri Mycoplasma in Legionella pljučnica, več žarišč uničenja z stafilokoknim pljučnico), in "naklonjenost" nekaterih patogenov nekaterih kliničnih in epidemioloških primeri z drugo (verjetnost pljučnice zaradi anaerobne flore med aspiracijo; glivična in pnevmokistična pljučnica v ola s hudo imunsko pomanjkljivostjo, itd).
Spodaj so osnovne smernice (klinična, radiološka, epidemiološka, laboratorijska), ki zdravniku z določeno verjetnostjo omogočajo etiološko diagnozo pljučnice.
4.3.1. Pnevmokokna pljučnica.
Najpogostejša varianta med pljučnico v tesno sodelujočih timih (30-70%). Pogosto se pojavi med epidemijo gripe pri bolnikih s kroničnimi pljučnimi boleznimi. Značilen je akuten začetek, pojav "zarjavelega" izpljunka, herpes labialis (30%), klinični in radiološki znaki lobarne poškodbe, pogosto parapneumonični plevritis, odsotnost se redko pojavlja. Tako imenovana "okrogla" pljučnica (radiološko zaznavne okrogle fokalne sence, ki jih je težko razlikovati od tumorja) je najpogostejša pri pnevmokokni pljučnici pri otrocih in odraslih. Praviloma je uporaba penicilinov dober učinek.
4.3.2. Mycoplasma pneumonia.
To je približno 10% vseh primerov pljučnice v tesno sodelujočih skupinah. Praktično se ne pojavlja med bolnišnično pljučnico. Otroci šolske starosti in odrasli zbolijo predvsem med izbruhi okužb z mikoplazmo (jesensko-zimsko obdobje). Značilen je postopen začetek s prisotnostjo kataralnih pojavov, relativno nizka stopnja kliničnih in radioloških pljučnih simptomov in znaki zunaj pljučnih poškodb (mialgija, konjunktivitis, poškodbe miokarda, hemolitična anemija). Radiografsko značilna okrepitev in odebelitev pljučnega vzorca, madeži brez anatomskih meja, predvsem v spodnjih delih. Učinek penicilinov in cefalosporinov ni.
4.3.3. Pljučnica, ki jo povzročajo hemofilni bacili.
Ponavadi se pojavijo na podlagi kronične obstruktivne pljučne bolezni, srčnega popuščanja, pogosto pri kadilcih, pri starejših, po nezapletenih operacijah. Radiološko zaznano zatemnitev. Učinek penicilinov ni.
4.3.4. Legionella pljučnica.
Ena od oblik okužbe z legionelami predstavlja približno 5% vseh domačih in 2% bolnišnične pljučnice. Dejavniki tveganja so: zemeljska dela, življenje v bližini odprtih vodnih teles, stik s klimatskimi napravami (legionele so del naravnih in umetnih vodnih ekosistemov, v klimatskih napravah pa živijo v kondenzirani vlagi med hlajenjem), stanja imunske pomanjkljivosti. Značilnost akutnega nastopa, hude, relativne bradikardije, znakov zunaj pljuč (diareja, povečane jetra, zlatenica, zvišane ravni transaminaz, urinski sindrom, encefalopatija). Radiološko - delno zatemnitev v spodnjih delih, prisotnost plevralnega izliva. Uničevanje pljučnega tkiva je redko. Učinek penicilinov ni.
4.3.5. Klamidijska pljučnica.
Do 10% vseh domačih pljučnic (glede na serološke študije v ZDA) je poraslo. Dejavnik tveganja je stik s pticami (gojitelji golobov, lastniki in prodajalci ptic). Možni izbruhi v tesno sodelujočih skupinah. Klinično označeni z akutnim nastopom, neproduktivnim kašljem, zmedenostjo, laringitisom, vnetim grlom (pri polovici bolnikov).
4.3.6. Stafilokokna pljučnica.
To je približno 5% domače pljučnice, ki se pogosteje pojavlja pri epidemijah gripe. Tveganje za kronični alkoholizem se lahko pojavi pri starejših bolnikih. Običajno se opazi akutni začetek, huda zastrupitev in radiološko zazna poli-segmentno infiltracijo z več žarišči razgradnje (stafilokokno uničenje). Ko preboj v plevralni votlini razvije pyopneumothorax. V krvi - nevtrofilni premik, strupena zrnatost nevtrofilcev, anemija. Možen je razvoj sepse z žarišči septikopemije (koža, sklepi, možgani).
4.3.7. Pljučnica, ki jo povzroča anaerobna okužba.
Pojavljajo se kot posledica anaerobnih mikroorganizmov orofarinksa (bakterioidov, aktinomicet itd.), Običajno pri bolnikih z alkoholizmom, epilepsijo, z akutnimi motnjami možganske cirkulacije, v pooperativnem obdobju, v prisotnosti nazogastrične sonde, motenj požiranja (bolezni CNS, dermatomiozitis itd.). Radiološko je pljučnica običajno lokalizirana v posteriornem segmentu zgornjega režnja in v zgornjem delu spodnjega režnja desnega pljuč. Povprečni delež je redko prizadet. Morda razvoj pljučnega abscesa in empiema.
4.3.8. Pljučnica, ki jo povzroča Klebsiella (Friedlander palica).
Ponavadi se pojavijo pri bolnikih s kroničnim alkoholizmom, sladkorno boleznijo, cirozo jeter, po težkih operacijah, ob imunosupresiji. Značilen je akutni začetek, huda zastrupitev, odpoved dihanja, želatinasto izplenjenje z vonjem požganega mesa (intermitentni simptom). Radiografsko - pogosto poraz zgornjega režnika z dobro označenim medplastnim utorom navzdol. Morda razvoj enega samega abscesa.
4.3.9. Pljučnica, ki jo povzroča E. coli.
Pogosto se pojavljajo pri bolnikih s sladkorno boleznijo s kroničnim pijelonefritisom, epicistomom, pri bolnikih s senilno demenco z urinsko in fekalno inkontinenco (bolniki v domovih za ostarele). Pogosto lokalizirana v spodnjih režnjih, nagnjena k razvoju empijema.
4.3.10. Pljučnica, ki jo povzroča Pseudomonas aeruginosa.
Ena od oblik bolnišnične pljučnice, ki se pojavi pri hudih bolnikih (maligni tumorji, operacije, traheostomija), ponavadi se nahaja v intenzivni negi, enotah intenzivne nege, podvržene mehanski ventilaciji, bronhoskopiji, drugih invazivnih študijah, pri bolnikih s cistično fibrozo z gnojnim bronhitisom, bronhiektazijo.
4.3.11. Glivična pljučnica.
Običajno se pojavijo pri bolnikih z malignimi tumorji, hemoblastozo, ki se zdravi s kemoterapijo, in pri posameznikih, ki so dalj časa zdravljeni z antibiotiki (pogosto ponavljajočimi se okužbami), imunosupresivi (sistemski vaskulitis, presaditev organov). Učinek penicilina, cefalosporina in aminoglikozidnih antibiotikov ni.
4.3.12. Pnevmocystis pljučnica.
Vzrok je mikroorganizem Phneumocystis carinii, ki spada v razred protozojev (po nekaterih podatkih glive). Pojavi se predvsem pri bolnikih s primarnimi in sekundarnimi imunskimi pomanjkljivostmi, glede na imunosupresivno zdravljenje po presaditvi organov, pri bolnikih s hemoblastozo in z okužbo s HIV. Obstaja neskladje med resnostjo stanja in objektivnimi podatki. Radiološko značilni dvostranski bazalni spodnji režnji retikularni in rektularni fokalni infiltrati, ki so nagnjeni k proliferaciji. Morda nastajanje cist.
4.3.13. Virusna pljučnica.
Ponavadi se pojavijo v obdobju virusnih okužb (epidemije gripe A in drugih). V klinični sliki prevladujejo manifestacije ustrezne virusne okužbe (gripa, okužba z adenovirusom, okužba z respiratornim sincicijskim virusom). Fizični in rentgenski simptomi virusne pljučnice so redki. Prisotnost čiste virusne pljučnice vsi ne prepoznajo. Predvideva se, da virusi povzročajo motnje v lokalnem sistemu pljučne zaščite (pomanjkanje T-celic, moteno fagocitno aktivnost, poškodbe trepljalnega aparata), kar prispeva k pojavu bakterijske pljučnice. Virusna (ali "post-virusna") pljučnica se pogosto ne prepozna, tudi pri bolnikih z "dolgotrajnim" potekom akutnih respiratornih virusnih okužb, se razvijejo znaki bronhialne obstrukcije, opazijo se spremembe v krvi. Pogosto diagnosticirana: rezidualni učinki prenašajo SARS.
V tesno komuniciranih skupinah so pnevmokokne, mikoplazmatične in virusne pljučnice najpogostejše. V zavihku. 1 kaže glavne diferencialne diagnoze teh variant pljučnice.
4.4. Identifikacija povzročitelja pljučnice. Natančna etiološka diagnoza je osnova za uspešno zdravljenje bolnika s pljučnico. Približno 30% primerov pljučnice ostaja etiološko neidentificiranih kljub ustreznim raziskovalnim metodam.
4.4.1. Razlogi za odsotnost etiološke diagnoze pljučnice so lahko:
- - pomanjkanje mikrobioloških raziskav;
- nepravilno zbranih gradiv za raziskave;
- predhodno zdravljenje z antibiotiki (pred uporabo materiala za raziskave);
- odsotnost etiološko pomembnega patogena v času študije;
- nedoločen klinični pomen izoliranega patogena (stanje nosilca, kontaminacija z bakterijami žrela, superinfekcija z antibakterijsko terapijo);
- prisotnost novih, še neznanih patogenov;
- uporaba neustrezne raziskovalne metode.
4.4.2. Glavne metode preverjanja patogenov pljučnice:
- mikrobiološka preiskava izpljunka, bronhialno zardevanje, bronhoalveolarni lavash plevralnega izliva, kri s kvantitativno oceno vsebnosti mikroflore;
- imunološke študije: identifikacija bakterijskih sredstev s pomočjo imunskih serumov v reakciji lateksne aglutinacije, protimunoelektroforeza (odvisno od občutljivosti uporabljenih imunskih serumov); odkrivanje specifičnih protiteles z uporabo encimskega imunskega preskusa (najbolj občutljiva metoda), posredna imunofluorescenčna reakcija (najbolj učinkovita metoda), posredna hemaglutinacijska reakcija, vezava komplementa; imunofluorescenčna metoda za odkrivanje virusnih komponent.
4.4.3. Poleg izvajanja mikrobioloških in drugih študij ali ob odsotnosti takšne priložnosti so potrebni razmazi pljuč, obarvani z Gramom (na voljo kateri koli zdravstveni ustanovi). Gram-pozitivni mikroorganizmi so obarvani v modro-vijoličnih tonih. Ta študija vam omogoča, da pogojno ugotovite, ali patogen pripada gram-pozitivnim ali gram-negativnim mikroorganizmom, kar do neke mere olajša izbiro antibiotika.
Merila za ustreznost zdravil (ki spadajo v izpljunek), obarvana z gramom:
- število epitelijskih celic (glavni vir je orofarinks) je manj kot 10 na 100 preštetih celic;
- prevalenca nevtrofilcev nad epitelnimi celicami; število nevtrofilcev mora biti 25/100 in več;
- prevalenca mikroorganizmov iste morfološke vrste (80% vseh mikroorganizmov v ali okoli nevtrofilcev);
5. Pljučnica pri starejših
Zaradi povečanja pričakovane življenjske dobe ima problem pljučnice v poznejši dobi poseben medicinski in družbeni pomen. V Združenih državah Amerike, na 1.000 starejših, ki živijo doma, je incidenca pljučnice 25–45 let na leto, 60–115 primerov v geriatričnih ustanovah, pogostost bolnišnične pljučnice pa 250 na 1000. V približno 50% primerov pljučnice pri starejših smrtonosni in so na četrtem mestu med vzroki smrti pri bolnikih, starejših od 65 let. Poleg tega ima pljučnica v starosti svoje klinične značilnosti, s katerimi so pogosto povezane težave in napake v diagnostiki in neuspehu zdravljenja.
Dejavniki, ki prispevajo k razvoju pljučnice pri starejših:
- srčno popuščanje;
- kronične ostruktivne pljučne bolezni;
- Bolezni centralnega živčevja (žilne, atrofične);
- onkološke bolezni;
diabetes, okužbe sečil (vir okužbe);
- nedavne operacije;
- bivanje v bolnišnici, oddelki za intenzivno nego;
- zdravljenje z zdravili (antibakterijska zdravila, glukokortikosteroidi, citostatiki, antacidi, zaviralci H2, itd.), ki zmanjšujejo imunski odziv;
- akutne respiratorne virusne okužbe (gripa, respiratorna sincicijska okužba);
- hipodinamija (zlasti po operacijah), ki ustvarja "lokalne pogoje" za razvoj okužbe.
Delež različnih mikroorganizmov v razvoju pljučnice pri starejših je prikazan v tabeli. 2
Klinične značilnosti pljučnice pri starejših bolnikih so:
- manjši fizični simptomi, pogosto pomanjkanje lokalnih kliničnih in radioloških znakov pljučnega vnetja, zlasti pri dehidriranih starejših bolnikih (kršitev procesov izločanja);
- dvoumna interpretacija zaznavnega piskanja (lahko se sliši v spodnjih delih starejših in brez prisotnosti pljučnice kot manifestacije pojava zapiranja dihalnega trakta), območja zatemnitve (težko je razlikovati pljučnico od atelektaze);
- pogosta odsotnost akutnega nastopa, bolečina;
- pogoste motnje centralnega živčnega sistema (zmedenost, letargija, dezorientacija), ki se pojavljajo akutno in niso v korelaciji s stopnjo hipoksije (lahko so prve klinične manifestacije pljučnice in se pogosto obravnavajo kot akutne motnje možganske cirkulacije);
- kratka sapa kot glavni simptom bolezni, ki je ni mogoče pojasniti z drugimi vzroki (srčno popuščanje, anemija itd.);
- izolirana vročica brez znakov lokalnega vnetja pljuč (pri 75% bolnikov je temperatura nad 37,5 ° C);
- poslabšanje splošnega stanja, zmanjšanje telesne dejavnosti, nenadna in ne vedno razvidna izguba sposobnosti za samooskrbo;
- nepojasnjeni padec, ki je pogosto pred pojavom znakov pljučnice (ni vedno jasno, če je padec ena od manifestacij pljučnice ali se slednji razvijejo po padcu);
- poslabšanje in dekompenzacija sočasnih bolezni (povečanje ali pojavljanje znakov srčnega popuščanja, motnje srčnega ritma, dekompenzacija diabetesa mellitusa, znaki odpovedi dihanja itd.). Pogosto se ti simptomi v klinični sliki pojavljajo v ospredju;
- dolgotrajna resorpcija pljučne infiltracije (do nekaj mesecev).
6. Ocena resnosti pljučnice
Na podlagi klinične slike, rentgenskih podatkov in nekaterih laboratorijskih parametrov je treba oceniti resnost pljučnice v vsakem posameznem primeru. Glavna klinična merila za resnost bolezni so stopnja respiratorne odpovedi, resnost zastrupitve, prisotnost zapletov, dekompenzacija sočasnih bolezni. Ustrezna ocena resnosti pljučnice je zelo pomembna pri predpisovanju zdravljenja (izbira antibiotika, narava in obseg simptomatske terapije, potreba po intenzivni terapiji itd.).
V zavihku. 3 navaja glavna merila, ki določajo resnost pljučnice.
7. Zapleti pljučnice
Zapletenost pljučnice je treba obravnavati kot razvoj patološkega procesa v bronhopulmonarnih ali drugih sistemih, ki ni neposredna manifestacija pljučnega vnetja, temveč je etiološko in patogenetsko povezana z njim, značilna so specifična (klinična, morfološka in funkcionalna) manifestacija, ki določa potek, prognozo, mehanizme tatogeneze.
7.1. Pljučni zapleti:
- parapneumonični plevritis;
- empiem plevrata;
- absces in gangrena v pljučih;
- večkratno uničenje pljuč;
- bronho-obstruktivni sindrom;
- akutne respiratorne odpovedi (sindrom stiske) v obliki možnosti konsolidacije (zaradi masivne lezije pljučnega tkiva, kot je lobarna pljučnica) in edematne variacije (pljučni edem).
7.2. Ekstrapulmonalni zapleti:
- akutno pljučno srce;
- nalezljivi toksični šok;
- nespecifični miokarditis, endokarditis, perikarditis;
- sepsa (pogosto s pnevmokokno pljučnico);
- meningitis, meningoencefalitis;
- Sindrom DIC;
- psihoza (s hudo, zlasti pri starejših);
- anemija (hemolitična anemija pri mikoplazmi in virusni pljučnici, anemija porazdelitve železa);
8. Oblikovanje diagnoze pljučnice
Pri oblikovanju diagnoze pljučnice mora nujno odražati:
- nozološka oblika z navedbo etiologije (približna, najverjetneje preverjena);
- prisotnost ozadja patologije;
- lokalizacija in prevalenca pljučnega vnetja (segment, lobe, enostranska ali dvostranska lezija);
- resnost pljučnice;
- prisotnost zapletov (pljučni in zunaj pljučni);
- faza (vrh, resolucija, okrevanje) in dinamika (rezultati) bolezni.
Formulacijo diagnoze je treba začeti z nozološko obliko pljučnice, ki ustreza kliničnim, radiološkim, epidemiološkim in drugim kriterijem, razen sindromu podobnih bolezni (tuberkuloza, tumorji, pljučni vaskulitis itd.).
V povezavi z uveljavljeno tradicijo zdravniki uporabljajo izraz "akutna pljučnica" pri oblikovanju diagnoze, čeprav mednarodna klasifikacija bolezni ne vsebuje izraza "akutna pljučnica".
V vsakem primeru je treba, če je mogoče, navesti povzročitelja pljučnice. Če ni natančnega preverjanja, je treba navesti indikativno etiološko različico ob upoštevanju kliničnih radioloških, epidemioloških in drugih značilnosti ali podatkov o madežu po spram gramu. Etiološki pristop določa izbiro empirične antimikrobne terapije.
Če je prisotna patologija ozadja, jo je treba navesti v diagnozi, s poudarkom na sekundarni naravi bolezni (prisotnost kroničnih obstruktivnih pljučnih bolezni, srčno popuščanje, sladkorna bolezen, pljučni tumorji, imunska pomanjkljivost itd.). Ta komponenta diagnoze je pomembna pri izbiri individualnega programa zdravljenja in rehabilitacije, saj večina tako imenovane sekundarne pljučnice dobi zapleten in dolgotrajen potek.
Lokalizacija in razširjenost. Na podlagi kliničnih in predvsem radioloških podatkov mora zdravnik nujno navesti število prizadetih segmentov (1 ali več), deleže (1 ali več), eno- ali dvostranske lezije.
Resnost pljučnice se mora odraziti v diagnozi, saj določa ne samo naravo protimikrobne terapije, temveč tudi značilnosti simptomatskega zdravljenja, potrebo po intenzivni terapiji, prognozo bolezni.
Zapleti pljučnice. Treba je navesti pljučne in zunajplazmatske zaplete.
Faza bolezni. Za določitev taktike zdravljenja in rehabilitacijskih ukrepov je pomembna indikacija faze bolezni (toplota, ločljivost, okrevanje, dolgotrajnost). Torej, če je bolnik s pljučnico v fazi reševanja in je mikrobna agresija zatrta s pomočjo protibakterijske terapije (izginotje zastrupitve, normalizacija temperature), potem nadaljnje antibakterijsko zdravljenje ni indicirano. Pogosto v obdobju okrevanja obstaja subfebrilna temperatura (subfebrilna obnova okrevalistov), astenija, povečanje ESR, ki ne zahteva antibiotične terapije in je očitno odraz procesov sanogeneze.
V dolgotrajnem poteku pljučnice je treba razumeti razmere, v katerih se po 4 tednih po začetku bolezni glede na splošno pozitivno klinično in radiološko dinamiko (ali nagnjenosti) pojavijo simptomi, kot so neproduktivni kašelj, nizka telesna temperatura, astenični sindrom in povečan pljučni vzorec med radiološkim raziskave. Med naravnim procesom okrevanja in dejanskim dolgotrajnim potekom ni vedno lahko razbrati jasne meje zaradi kršitev lokalnega sistema pljučne zaščite, stanja imunske pomanjkljivosti, kronične pljučne patologije, kroničnega alkoholizma, segmentnega bronhitisa v postpneumoničnem območju (skupni vzrok) itd. Vsak od teh dejavnikov je treba nemudoma identificirati in upoštevati pri ciljni korekciji (imunostimulacija, endobronhialna reorganizacija itd.).
1. Akutna pljučnica. Okrogla miza. Ter arhiv 1988; 3: 9-16.
2. Nonnikov V. E. Antibakterijsko zdravljenje pljučnice pri osebah, starejših od 60 let. Clinical Pharmacology and Therapy 1994; 3: 49-52.
3. Chuchalin A. G. Pljučnica. Clinical Pharmacology and Therapy 1995; 4: 14-17.
4. Montgomery G. Pljučnica. Post grade med 1991; 9 (5): 58-73.
Russian Medical Journal (rak dojk) poskuša zadovoljiti potrebe po medicinskih informacijah.