Ta priporočila za antibiotično zdravljenje pljučnice je razvila skupina avtorjev, ki jo je odobrila Komisija za politiko antibiotikov pri Ministrstvu za zdravje Ruske federacije in odobril Direktorat za znanstvene in izobraževalne zdravstvene ustanove Ministrstva za zdravje Ruske federacije.
Opredelitev
Pljučnica je akutna nalezljiva bolezen, pretežno bakterijske etiologije, za katero je značilna žariščna lezija dihalnih regij pljuč, prisotnost intra-alveolarne eksudacije, ki jo zazna s fizikalnimi in / ali instrumentalnimi preiskavami, izražena v različni meri zaradi febrilne reakcije in zastrupitve.
Razvrstitev
Razvrstitev, ki najbolj odraža posebnosti poteka pljučnice in omogoča utemeljitev etiotropne terapije, temelji na etiološkem načelu. Vendar pa v praksi izvajanje pravočasne etiološke diagnoze pljučnice ni zelo realistično zaradi pomanjkanja informacij in dolgo trajanje tradicionalnih mikrobioloških študij.
Druga možnost je klasifikacija, ki upošteva razmere, v katerih se je bolezen razvila, značilnosti okužbe pljučnega tkiva in stanje bolnikove imunološke reaktivnosti. Ustrezno upoštevanje teh dejavnikov omogoča znatno stopnjo verjetnosti za ugotavljanje etiologije bolezni.
V skladu s to klasifikacijo se razlikujejo naslednje vrste pljučnice:
- Skupnost pridobljena (pridobljena izven bolnišnice) pljučnica (sinonimi: dom, ambulantno).
- Bolnišnica (pridobljena v bolnišnici) pljučnica (sinonimi: bolnišnična, nozokomialna).
- Aspiracijska pljučnica.
- Pljučnica pri posameznikih s hudimi okvarami imunosti (prirojena imunska pomanjkljivost, okužba s HIV, iatrogena imunosupresija).
Podrobnejša sistematizacija nekaterih vrst pljučnice, ki se uporablja za utemeljitev empirične terapije, je podana v ustreznem poglavju.
Pljučnica, pridobljena v Skupnosti
Etiologija pljučnice, pridobljene v skupnosti, je neposredno povezana z normalno mikrofloro »nesterilnih« delov zgornjih dihal (ustno votlino, nos, usta in nazofarinks). Med številnimi vrstami mikroorganizmov, ki kolonizirajo zgornje dihalne poti, lahko le redki z večjo virulenco pri penetraciji dihalnih poti v pljučih povzročijo vnetno reakcijo tudi z minimalnimi motnjami obrambnih mehanizmov. Tipični bakterijski patogeni pljučnice so:
- Streptococcus pneumoniae - gram pozitivni koki, najpogostejši povzročitelji pljučnice v vseh starostnih skupinah (30% ali več);
- Haemophilus influenzae - gram-negativni bacili, odgovorni za razvoj pljučnice pri 5-18% odraslih, pogosteje pri kadilcih in bolnikih s kroničnim obstruktivnim bronhitisom (v etiologiji pljučnice, nekapsularni serološko netipični sevi, sevi virusa H. influenzae serotip igrajo glavno vlogo (povzročajo generalizirane okužbe - meningitis) );
- Morazella (Branhamella) catarrhalis - gram-negativni kokobacili, nepomemben patogen pljučnice (pri 1-2% bolnikov), ima etiološki pomen praviloma pri bolnikih s hkratnim kroničnim obstruktivnim bronhitisom.
Dva druga pogosto zaznana etiološka dejavnika pljučnice, pridobljene v skupnosti, se razlikujeta od zgoraj navedenih mikroorganizmov z višjo patogenostjo in nekaterimi drugimi biološkimi lastnostmi. Asimptomatska kolonizacija zgornjih dihal s temi mikroorganizmi je malo verjetna.
- Mycoplasma pneumoniae - mikroorganizem brez zunanje membrane, ki povzroča naravno odpornost na beta-laktamske antibiotike - pri 20-30% mlajših od 35 let povzroča pljučnico, pridobljeno v skupnosti; Etiološki »prispevek« tega patogena v starejših starostnih skupinah je skromnejši (1-9%). Za biologijo mikroorganizma je značilna tesna povezanost z membrano evkariontskih celic (membranotropni patogen), možna je znotrajcelična lokalizacija.
- Chlamydia pneumoniae je mikroorganizem, ki je izključno intracelularni parazit, po strukturi blizu gramno negativnim bakterijam; povzroča pljučnico v 2-8% primerov, praviloma ne hudo. V zadnjem času se zbirajo podatki o pogostem izločanju tega mikroorganizma v povezavi z drugimi »pljučnimi« patogeni.
Nekateri mikroorganizmi se običajno redko pojavljajo v mikroflori zgornjih dihal. Pogostost njihovega odkrivanja in s tem tudi vloga v etiologiji pridobljene pljučnice se povečuje pri osebah starejših starostnih skupin s sočasnimi kroničnimi boleznimi in drugimi dejavniki tveganja za razvoj pljučnice. Ti mikroorganizmi vključujejo:
- Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae (izredno redko drugi člani družine Enterobacteriaceae) so nepomembni patogeni pljučnice, pridobljene v skupnosti (manj kot 5% primerov), praviloma pri bolnikih s sočasnimi boleznimi (sladkorna bolezen, kongestivno srčno popuščanje, odpoved ledvic, jeter itd.);
- Staphylococcus aureus je nepomemben patogen (manj kot 5% primerov), praviloma pri bolnikih z znanimi dejavniki tveganja (starost, odvisnost od drog, kronična hemodializa in prenašanje gripe).
Med patogene pljučnice, pridobljene v skupnosti, običajno spadajo mikroorganizmi rodu Legionella - gram negativne palice, ki so obvezni patogeni. Legionella spp. (Prva od vseh Legionella pneumophila) je redka patogen v pljučnici, pridobljeni v skupnosti (2-10%); Vendar pa je legionella pljučnica na drugem mestu (po pnevmokokni) v incidenci smrti.
Bolnišnična pljučnica
Bolnišnična pljučnica vključuje bolezni, za katere je značilen pojav novega pljučnega infiltrata 48-72 ur po hospitalizaciji, skupaj s prisotnostjo kliničnih podatkov, ki potrjujejo njegovo nalezljivo naravo (nov val vročice, gnojni sputum, levkocitoza itd.), Razen okužb, ki so bile odkrite v inkubacije v času sprejema bolnika v bolnišnico.
Za etiologijo bolnišnične pljučnice je značilna velika raznolikost, zaradi česar je težko načrtovati empirično terapijo. Razlog za to so pomembne spremembe v mikroflori zgornjih dihal pri bolnikih v bolnišnicah: skoraj takoj po hospitalizaciji bolnika se kolonizacija kože in sluznic zgornjih dihal začne s kroženjem mikroorganizmov v bolnišnici.
"Zgodnja" bolnišnična pljučnica pri bolnikih, ki niso prejeli antibiotične terapije, je verjetno posledica normalne mikroflore zgornjih dihalnih poti z naravno občutljivostjo na antibiotike.
V bolnišnični pljučnici, razviti v ozadju ali po zdravljenju (preprečevanju) z antibiotiki, imajo naslednje patogene vodilno vlogo:
- predstavniki družine Enterobacteriaceae, predvsem Klebsiella in Enterobacter spp.;
- Pseudomonas aeruginosa;
- Staphylococcus spp.
V pomembnem delu primerov je za te povzročitelje bolnišnične pljučnice značilna odpornost proti antibakterijskim zdravilom različnih razredov.
Med bolnišnično pljučnico ima posebno mesto pljučnica, povezana z ventilatorjem (VAP), tj. pljučno vnetje, ki se razvije pri osebah, ki so na umetnem pljučnem prezračevanju. Najpomembnejši dejavniki za napovedovanje verjetne etiologije VAP so predhodna antibiotična terapija in trajanje mehanske ventilacije. Torej, pri bolnikih z »zgodnjim« VAP (pljučnica, ki se je razvila s trajanjem umetnega prezračevanja manj kot 5-7 dni), ki niso prejemali predhodne antibakterijske terapije, sodi ta opredelitev, vodilni etiološki dejavniki pa so:
- S. pneumoniae,
- Enterobacteriaceae spp.,
- H. influenzae,
- S. aureus.
Verjetnost prisotnosti kompleksnih in zelo učinkovitih mehanizmov za razvoj odpornosti proti antibakterijskim zdravilom v teh mikroorganizmih je praviloma nizka.
V etiologiji "poznega" VAP igrajo vodilno vlogo:
- P. aeruginosa, Enterobacteriaceae,
- Acinetobacter spp.,
- S aureus.
Skoraj vsi patogeni "poznega" VAP imajo kompleksne in raznolike mehanizme za razvoj odpornosti proti antibakterijskim zdravilom, saj se takšna pljučnica praviloma pojavlja v ozadju dolgotrajne in intenzivne antibakterijske terapije (ali preventive).
Opisani vzorci etiologije bolnišnične pljučnice so precej splošni. Podatki o epidemiološki situaciji (prevladujoča mikroflora) v določeni instituciji so lahko odločilni za ugotavljanje verjetnih patogenov.
Za etiologijo aspiracijske pljučnice (v skupnostih in bolnišnicah) je značilna udeležba neklostridijskih obveznih anaerobov v »čisti obliki« ali v kombinaciji z aerobno gramno negativno mikrofloro. Ti mikroorganizmi ponavadi povzročijo hudo in zgodnje uničenje pljučnega tkiva (absces, gangrenozni absces).
Končno, okužba s citomegalovirusom, Pneumocystis carinii, patogene glivice, mikobakterija tuberkuloza in drugi mikroorganizmi, ki jih najdemo v pljučnici druge etiologije, so vključeni v razvoj pljučnice pri posameznikih s hudimi imunološkimi motnjami.
Antibakterijsko zdravljenje
Vzpostavitev diagnoze pljučnice je brezpogojna indikacija za predpisovanje antibiotične terapije. Iz praktičnih razlogov je treba razlikovati med empirično terapijo pljučnice (z neznano etiologijo) in terapijo pljučnice z uveljavljeno etiologijo. Kljub dejstvu, da je učinkovita etiološka hitra diagnostika pljučnice trenutno odsotna in da je v praksi dejansko etiotropna terapija skoraj vedno empirična, se zdi primerno obravnavati izbrana sredstva za zdravljenje pljučnice z znano etiologijo z metodološkega vidika.
Načrtovanje empirične terapije temelji na verjetni etiologiji pljučnice in na podatkih o učinkovitosti določenih zdravil v pljučnici z znano etiologijo, potrjenih v kontroliranih kliničnih preskušanjih.
Antibakterijsko zdravljenje pljučnice z znano etiologijo
Tabela 1. Zdravila za zdravljenje pljučnice z znano etiologijo
Antibakterijsko zdravljenje pljučnice v bolnišnici
O članku
Za citat: Nonikov V.E. Antibakterijsko zdravljenje pljučnice v bolnišnici // BC. 2001. št. P. 923
Centralna klinična bolnišnica Medical Center UD Predsednik Rusije
V bližnji preteklosti je v naši državi uveljavljena diagnoza pljučnice služila kot osnova za nujno hospitalizacijo. V spremenjenih socialnih in gospodarskih razmerah regulativni dokumenti Ministrstva za zdravje Ruske federacije [4] predvidevajo hospitalizacijo bolnikov s pljučnico, starejših od 70 let, z neučinkovitim ambulantnim zdravljenjem 3 dni, s hudim potekom in resnimi zapleti. Indikacija za hospitalizacijo je tudi prisotnost številnih prejšnjih bolezni, ki lahko škodljivo vplivajo na potek pljučnice ali zahtevajo dodatno zdravljenje. Bolniki s pljučnico bodo morda morali biti hospitalizirani iz socialnih razlogov.
Merila za hospitalizacijo bolnikov s pljučnico (priloga št. 300 Ministrstva za zdravje Ruske federacije z dne 09.10.98)
Starost - socialne in klinične značilnosti:
- Starost nad 70 let
- Leukopenija manj kot 4,0 ali levkocitoza več kot 20,0 x 1000 / µl
- Anemija (hemoglobin Sklici:
1. Nonikov V.E. Antibakterijska kemoterapija v pulmologiji // Doktor - 2000. –10–– str. 12–14
2. Nonikov V.E. Pljučnica, pridobljena v skupnosti // Consilium medicum. - 2000.– t. 2.– 10.– str
3. Nonikov V.E. Empirična kemoterapija za pljučnico // Kremlinska medicina - klinični kurir.– 2001.– 1.– str.8–12
4. Standardi (protokoli) za diagnostiko in zdravljenje bolnikov z nespecifičnimi pljučnimi boleznimi (Dodatek k ukazu št. 300 Ministrstva za javno zdravje Ruske federacije).– M.– 1999.– Založba Universum. - 47 str.
5. Yakovlev S.V. Antimikrobna kemoterapija - M. - Farmarus - 188 str.
6. Bartlett J. Upravljanje okužb dihalnega trakta. - Lippincott Williams Wilkins, 1999. - 275 str.
7. Reese R., Betts R., Gumustop B. Priročnik o antibiotikih. Lippincott Williams Wilkins, 2000. - 610 str.
Pljučnica: Antibakterijska terapija
Objavljeno v reviji:
V svetu zdravil »» №1 1998 PROFESOR V.E. NONIKOV, PREDSEDNIK PULMONOLOGIJE CENTRALNE KLINIČNE BOLNICE MEDICINSKEGA CENTRA UD PREDSEDNIKA RUSKE FEDERACIJE
Triumfalni uspeh penicilina je bil v veliki meri posledica impresivnega zmanjšanja umrljivosti pri pljučnici. V sodobni medicini uporabljamo široko paleto antibakterijskih sredstev, ki teoretično zagotavljajo zatiranje vseh mikroorganizmov. Kljub temu klinična praksa kaže, da dajanje antibiotikov ni absolutno zagotovilo za uspešno zdravljenje. Neuspešnost antibiotične terapije je mogoče pojasniti z objektivnimi in subjektivnimi razlogi. Objektivna resničnost je povečanje epidemiološkega pomena prej neznanih patogenov pljučnice, kot so legionela, mikoplazma, klamidija, pnevmokiste, različne mikobakterije s posebnim spektrom občutljivosti na antibiotike. Resen problem je pridobljena odpornost na antibiotike mnogih mikroorganizmov. Nazadnje, povečanje števila imunosupresivnih posameznikov je treba pripisati realnosti sodobnega življenja. To so ljudje starih in starih, ki trpijo zaradi hudih kroničnih bolezni; bolniki z novotvorbami, sladkorno boleznijo, boleznimi ledvic in jeter, alkoholiki in odvisniki od drog; osebe, ki prejemajo kortikosteroidi in imunosupresive. Subjektivni razlogi vključujejo napake v diagnozi pljučnice in taktiko antibiotične terapije.
Ob ugotovitvi diagnoze pljučnice mora zdravnik takoj določiti program antibakterijske terapije, kar pomeni izbiro antibiotika prve izbire, njegov dnevni odmerek, način dajanja in pogostost dajanja zdravila. V naslednjih dneh se rešujejo vprašanja o ustreznosti korekcije antibakterijske terapije in optimalnem času njene uporabe. Za uspešen izbor antibiotikov prve izbire je usmeritev zdravnika v epidemiološko situacijo v regiji, vključno z informacijami o najpogostejših povzročiteljih pljučnice in njihovi odpornosti na antibiotike, temeljnega pomena. Bistvena pravilna ocena patologije ozadja, narava predhodnega zdravljenja, značilnosti alergijske anamneze in stanja pljučnice. Zelo pomembno je, da dobro poznate spekter delovanja antibiotikov in značilnosti njihove uporabe. Vsi domači raziskovalci so prej prezrli farmakoekonomska vprašanja, vendar pa spremenjene socialno-ekonomske razmere zahtevajo tudi upoštevanje stroškov predlaganega zdravljenja.
Trenutno je pljučnica razdeljena na skupnostno in nozokomialno. Iz praktičnih razlogov je takšna delitev povsem logična, ker se etiološki dejavniki teh pljučnic običajno razlikujejo in zato zahtevajo različne pristope k zdravljenju.
Najpogostejši bakterijski patogeni pljučnice, pridobljene v skupnosti, so pnevmokoki, streptokoki in hemofilne palice. Pri mladih se pljučnica pogosteje pojavlja zaradi monoinfekcije, pri ljudeh, starejših od 60 let, pa so patogenska združenja, od katerih so 3/4 predstavljena s kombinacijo gram-pozitivne in gram-negativne flore. Pogostost mikoplazme in klamidijske pljučnice je zelo različna (4–20%), odvisno od epidemiološkega stanja. Okužbe z mikoplazmo in klamidijo so bolj dovzetne za mlade.
Pljučnica se imenuje bolnišnična bolezen, ki se je razvila dva ali več dni po vstopu bolnika v bolnišnico. Takšno pljučnico, za razliko od pridobljenih v skupnosti, običajno povzročajo gram-negativne palice in stafilokoki, ki so pogosto odporni na antibiotike.
Aspiracijska pljučnica včasih otežuje bolezni, kot so kapi, alkoholizem, in je običajno posledica gram-negativne flore in / ali anaerobov. Pljučnico pri osebah z nevtropenijo in / ali v ozadju različnih imunskih pomanjkljivosti lahko povzročijo različni gram-pozitivni in gram-negativni mikroorganizmi (vključno s pogojno patogeno floro), glivice in mikoplazma. Za bolnike z okužbo s HIV so značilne pnevmokistična pljučnica in mikobakterioze.
Za določitev patogena tradicionalno opravljajo bakteriološki pregled sputuma. Ocenjuje se, da je potrebna kvantitativna ocena mikroflore, saj so diagnostične vrednosti koncentracij več kot 1 milijona mikrobnih teles v 1 ml izpljunka. Določanje občutljivosti mikroorganizmov na antibiotike nam omogoča identifikacijo rezistentnih sevov, nastali antibiotik pa služi kot dobra pomoč zdravniku. Zanesljivost mikrobioloških raziskav se poveča, če čas ločevanja sputuma pred sejanjem v sredo ne preseže dveh ur in se ustno predhodno spere, kar zmanjša kontaminacijo sputuma s floro zgornjih dihal. Rezultati bakteriološkega pregleda se lahko izkrivijo s predhodno antibakterijsko terapijo. Zato so najbolj prepričljivi podatki o kulturah sputuma, odvzeti pred začetkom zdravljenja. Na žalost, najpogosteje študija poteka na ozadju zdravljenja ali po neuspešni antibiotični terapiji v kliniki, in mikroorganizmi, ki niso povezani z etiologijo pljučnice, se sproščajo iz sputuma. Glavna pomanjkljivost te metode je njeno časovno trajanje - rezultati bakterioloških raziskav so znani ne prej kot na 3-4. Dan, zato je izbira antibiotika prve izbire izvedena empirično. Izolacija krvne kulture je najbolj utemeljena na dokazih, vendar jo je mogoče doseči le s pljučnico, ki poteka z bakterijemijo. Ta študija je še bolj zamudna, končni rezultati so izdani 10. dan. Pogostost krvne kulture, ko so krvne kulture za sterilnost višje, če se kri odvzame med mrzlico in se krvne kulture ponovijo. Seveda se z odvzemanjem vzorcev krvi v ozadju antibakterijske terapije zmanjša verjetnost izločanja krvi. Opravljeno zdravljenje skoraj ne vpliva na rezultate tako imenovanih ne-kulturnih metod, s katerimi razumemo definicijo v serumu antigenov patogenov in specifična protitelesa proti njim z uporabo posredne imunofluorescenčne reakcije (RNIF) ali reakcije vezave komplementa (RSC). Nekateri patogeni, katerih kulturna diagnoza je kompleksna (legionela, mikoplazma, klamidija, virusi), se najpogosteje identificirajo serološko. Identifikacija antigenemije velja za eno najbolj natančnih metod za izdelavo etiološke diagnoze, primerljivo s krvno kulturo. Pri ocenjevanju titrov specifičnih protiteles je dokaz 4-krat serokonverzija, to je povečanje titrov protiteles štirikrat v parih serumih, vzetih v razmikih 10-14 dni. Torej ima serotipizacija tudi pomembno pomanjkljivost, saj omogoča določitev etiološke diagnoze le retrospektivno.
Hitre metode vključujejo določanje antigenov sputuma ali brisov iz sluznice z uporabo neposredne imunofluorescence (RIF). Ne smemo zanemariti približne metode - mikroskopije brisov sputuma, obarvane z gramom. Seveda je treba to metodo uporabiti pred začetkom zdravljenja z antibiotiki. Z bakterioskopijo v razmazu izpljunka lahko razlikujete pnevmokoke, streptokoke, stafilokoke, hemofilne palice in vsaj določite prevalenco gram-pozitivne ali gram-negativne flore v izpljunku, ki je pravzaprav pomembna za izbiro antibiotika prve linije. Pomembno je, da je celo z uporabo vseh kulturnih in nekulturnih metod mogoče ugotoviti etiologijo pljučnice le pri polovici bolnikov, kar se pogosto zgodi retrospektivno, ne pa v zgodnjih fazah bolezni. Ko je postavljena diagnoza pljučnice, je naslednji logični korak predpisovanje antibakterijskih zdravil. Praviloma v tem času ni zanesljivih podatkov o etioloških dejavnikih in skoraj vedno zdravnik izbere antibiotik prve izbire empirično, na podlagi lastnih izkušenj, epidemiološkega stanja, značilnosti klinične in rentgenske slike bolezni.
Pnevmokokna pljučnica je najpogostejša pozimi in zgodaj spomladi. Pojavnost se med epidemijami gripe očitno povečuje. Tveganje za pnevmokokno pljučnico je večje pri bolnikih s cirozo jeter, sladkorno boleznijo, ledvično odpovedjo in krvnimi boleznimi. Najpogosteje prizadenejo spodnji in zadnji del segmenta zgornjih meč. Radiološko jasno kaže, da pnevmokokna pljučnica nima segmentnih omejitev. Bolezen se običajno začne akutno s povišano telesno temperaturo, groznim mrazom, kašljem s skromnim izpljunkom in intenzivnimi plevralnimi bolečinami. Mnogi bolniki kažejo na prejšnje znake respiratorne virusne okužbe. Kašelj je sprva neproduktiven, vendar se kmalu pojavi sputum tipične "zarjavele" ali zelenkaste barve in včasih zmešan s krvjo. Pri bolnikih s hudo ishemično boleznijo srca ali uživalci alkohola se pogosto razvijejo difuzna cianoza in vaskularna insuficienca. Klinične ugotovitve, značilne za pljučnico, so skrajšanje tolkalnega zvoka v coni pljučnice, bronhialno dihanje, krepitus in povečana bronhofonija. Najpogosteje so razkrili oslabljeno dihanje in lokalne vlažne fine mehurčke. V mnogih primerih se sliši plevralno trenje. Pogosti zapleti v preteklosti: empiema, meningitis, endokarditis, perikarditis so postali izjemno redki. Tretjina bolnikov ima eksudativni plevrit. Radiološko zaznana lobarna ali mnogodolevaya infiltracija pljučnega parenhima. V študiji periferne krvi je značilna levkocitoza s premikom formule na levo.
Stafilokokna pljučnica pogosto oteži virusne okužbe ali se razvije pri bolnikih, katerih odpornost moti huda bolezen, operacija, kortikosteroidna ali citostatična terapija. Dolgo bivanje v bolnišnici ali domu povečuje tveganje za okužbo s staphom. Stafilokokni sevi bolnišnice so običajno odporni na antibiotike. Za stafilokokno pljučnico je značilen njen razvoj z vrsto večfokalne fokalne pljučnice z nastankom peribronhialnih abscesov, ki se običajno zlahka izsušijo. Začetek bolezni je akuten: visoka vročina, ponavljajoča se mrzlica, kratko sapo, plevralna bolečina, kašelj z gnojnim izpljunkom, hemoptiza. Fizikalni podatki vključujejo znake konsolidacije pljučnega tkiva, bronhialnega ali oslabljenega dihanja, področja mokrih in suhih hrupa ter običajno znake plevralnega izliva. Dihanje amfore se sliši preko velikih abscesov. Pljučnica je pogosto otežena zaradi plevritisa. Exudate je lahko serozna, serozna hemoragična ali gnojna.
Skupnostno pridobljena stafilokokna pljučnica je lahko relativno blage asimptomatske in koristne, vendar kljub temu z nastankom abscesov. Bolnišnična stafilokokna pljučnica praviloma poteka v septičnem poteku, le redko pa je zapleta zaradi plevritisa. Bacteremija se pojavi pri skoraj 40% bolnikov. Radiografsko določene multifokalne infiltrativne spremembe, zaobljene sence ali votline v abscesih. V študiji periferne krvi najpogosteje razkrivamo levkocitozo s premikom levo od formule.
Pljučnica, ki jo povzroča Klebsiella, se večinoma razvije pri moških, starejših od 60 let, najpogosteje pri tistih, ki zlorabljajo alkohol. Predisponirajoči dejavniki so tudi kronične nespecifične pljučne bolezni in diabetes. Klebsiella pogosto povzroča bolnišnično pljučnico. Bolezen se začne akutno s prostiranjem, vztrajno zvišano telesno temperaturo, bolečinami med dihanjem, hudim zadihanjem, cianozo. Flegma je ponavadi želatinasta, gnojna, včasih mešana s krvjo. Groznice niso pogoste. Mnogi bolniki razvijejo vaskularno insuficienco. Pogosteje so prizadeti zadnji deli zgornjih meč ali spodnji režnji. Ponavadi desna stranska pljučnica. Značilna je razvoj obsežne nekroze z nastankom velikega pljučnega abscesa. Fizični znaki so običajni za zaprtje pljučnega parenhima: skrajšanje udarnega zvoka, bronhialno dihanje in povečan šepet. Najbolj pogoste so lokalne kraje. Redko pride do zunajpljučnih zapletov: perikarditis, meningitis, gastroenteritis, poškodbe kože in sklepov. Rentgenski pregled razkriva lobarno ali žariščno infiltracijo pljučnega parenhima in običajno votlino velikih abscesov. Za bakterijsko pljučnico je značilna levkocitna slika: levkocitoza, nevtrofilija, stab shift.
Pri starejših pogoste pljučnice, ki jih povzročajo hemofilusni bacili. Pogosto se razvijejo na podlagi kroničnega bronhitisa pri prenašanju kapi ali dolgotrajnih imobiliziranih bolnikov. Takšna pljučnica se včasih razvije postopoma in se pojavi asimptomatsko. Potek bolezni je ponavadi značilen za bakterijsko pljučnico in je lahko zapleten zaradi nastanka abscesa. Radiološko določena infiltracija je omejena na segmente, redko delnice. Odprtine v odsotnosti niso pogosto zaznane. Pri raziskavi periferne krvi se pokaže levkocitoza s spremembo formule na levo.
Mycoplasma pljučnica v skodelici se razvije pri mladih posameznikih. Njihova pogostost se lahko zelo razlikuje glede na epidemiološko stanje. Pogosta družinska središča. Hišni ljubljenčki lahko prenašajo okužbo z mikoplazmo. Klinična slika pljučnice z mikoplazmo ima nekatere klinične značilnosti. Pogosto je prodromal obdobje v obliki respiratornega sindroma, slabosti. Razvoj pljučnice je hiter, včasih postopen s pojavom vročice ali subfebrila. Hladi in kratka sapa niso značilni. Pleuralne bolečine, crepitus in znaki konsolidacije pljučnega tkiva (skrajšanje udarnega zvoka, bronhialnega dihanja) so praviloma odsotni. Kašelj ponavadi neproduktiven ali z ločevanjem skutne sluznice. Pri avskultaciji se slišijo suhe in / ali lokalne vlažne hruške. Pleuralni izliv je zelo redka. Odvračanje se ne zgodi. Značilni so ekstrapulmonalni simptomi: mialgija (običajno bolečine v mišicah hrbta in kolkov), obilno znojenje, huda slabost. Opažena je majhna levkocitoza ali levkopenija, formula levkocitov se praviloma ne spremeni. Občasno beležimo zmerno anemijo. Krvne kulture so sterilne in sputum je neinformativen. Pri rentgenskem pregledu so infiltratne spremembe redke, pogosto so pokazale povečan pljučni vzorec.
Za pljučnico pred mikoplazmo je značilna disociacija simptomov: normalna levkocitna formula in spucum sluzi z visoko vročino; težko znojenje in hudo šibkost z nizko subfebrilno ali normalno telesno temperaturo.
Pogostost klomidijske pljučnice se je v zadnjih dveh letih povečala. Pogosteje so izpostavljeni mladim in srednjim letom. Bolezen se pogosto začne z respiratornim sindromom, suhim kašljem, faringitisom, slabostjo. Razvoj subakutne pljučnice s pojavom mrzlice in visoko vročino. Kašelj hitro postane produktiven z ločitvijo gnojnega izpljunka, včasih pa tudi izloček ne loči celotnega obdobja bolezni. Ko je v zgodnjih fazah prisluškovanja poslušala crepitus, so bolj stabilni simptomi lokalne vlažne hruške. Ko lobarna pljučnica določi skrajšanje udarnega zvoka, bronhialno dihanje, povečano bronhofonijo. Klamidijska pljučnica je lahko zapletena zaradi plevritisa, ki se kaže v značilnih plevralnih bolečinah, hrupu pri plevralnem trenju in v prisotnosti izliva - s kliničnimi in radiološkimi znaki hidrotoraksa. Pri nekaterih bolnikih se sinusitis klinično in radiološko odkrije. Radiološko označene infiltrativne spremembe obsega iz segmenta v deljenje. Primeri abscesa niso opisani. Infiltracija je v naravi pogosto peribronhialna. V študiji periferne krvi je pogosto označena levkocitoza in nevtrofilija, včasih se levkocitna formula ne spremeni.
Legionella pljučnica je opažena v vseh starostnih skupinah in se razvija kot del epidemičnih izbruhov in v obliki občasnih primerov. Patogen je dobro ohranjen v vodi. Izbruh legioneloze v bolnišnicah je pogost pojav v jeseni, bolnišnični izbruhi pa so pogostejši pri osebah, ki prejemajo kortikosteroide in citostatike. Epidemiološko je del pljučnice legionele povezan s klimatsko napravo. Inkubacijska doba je od 2 do 10 dni. Bolezen se začne s šibkostjo, zaspanostjo, vročino. Ob začetku bolezni ima večina bolnikov suhi kašelj, tretjina bolnikov ima plevralne bolečine. V naslednjih dneh se loči gnojni sputum, včasih se pojavi hemoptiza. Vsi simptomi pljučnice so klinično določeni: bronhialno dihanje, krepitus, okrepljena bronhofonija, lokalne vlažne hruške. Z lobarnimi lezijami in plevralnim izlivom - skrajšanje tolkalnega zvoka. Pogosto je prisotna relativna bradikardija, včasih arterijska hipotenzija. Značilni so ekstrapulmonalni simptomi: nelagodje v trebuhu, driska, glavobol, zaspanost. Nekatere ekstrapulmonalne manifestacije so povezane z bakteriomijo legionele. Opisani so primeri pijelonefritisa, sinusitisa, paraproktitisa, pankreatitisa, abscesa možganov. Perikarditis in endokarditis sta zelo redka. Radiološki podatki so različni. Ob začetku bolezni so značilni žariščni infiltrati, ki napredujejo in utrjujejo. Infiltrati, ki mejijo na pleuro, lahko spominjajo na pljučni infarkt. Tretjina bolnikov je radiološko odkrila plevralni izliv. Morda je za nastanek pljučnih abscesov med laboratorijskimi podatki značilna levkocitoza z nevtrofilnim premikom, hiponatremija.
Te klinične značilnosti so značilne za pljučnico, ki jo povzroča monokultura različnih učinkovin. Te lastnosti se lahko pri pljučnici izbrišejo zaradi združevanja mikroorganizmov ali se pojavijo v ozadju resnih predhodnih bolezni.
Tako klinična diagnoza pljučnice temelji na: akutnem nastopu bolezni, zvišani telesni temperaturi, mrzlici, kašlju, izpljunku, plevralni bolečini, oteženo dihanje, zastrupitvi, zmedenosti in odkrivanju lokalnih vlažnih in / ali suhih hrupa, ko se pregleda, skrajša tolkalni zvok. Prisotnost krepitacije, bronhialnega dihanja in radiološko zaznavne infiltracije so najbolj zanesljiv dokaz diagnoze pljučnice.
V klinični praksi je pomembno razlikovati med hudo pljučnico, ki vključuje (8) naslednje klinične situacije: t
- dvostranska, večplastna ali abscesna pljučnica;
- hitro napredovanje procesa (povečanje območja infiltracije za 50% ali več) v 48 urah po opazovanju;
- huda respiratorna odpoved;
- huda žilna insuficienca, ki zahteva uporabo vazopresorjev za več kot 4 ure;
- levkopenija manj kot 4,0 ali hiperleukocitoza več kot 20,0 x 1000 / μl;
- oligurija ali manifestacije akutne odpovedi ledvic.
Pri zdravljenju pljučnice pri starejših in senilnih bolnikih je pogosto treba upoštevati opaženo zmanjšanje ledvične funkcije, ki lahko spremeni farmakokinetiko zdravil. Pri starejših se pogosteje pojavljajo zapleti zdravljenja z zdravili, ki vključujejo ne samo alergijske in toksične učinke, ampak tudi superinfekcijo in okvarjeno celično imunost.
Prvi korak pri zdravljenju pljučnice je vedno odločitev za začetek zdravljenja z antibiotiki. Izbira antibakterijskih zdravil z ugotovljeno etiologijo (6) pljučnice je mogoče določiti z upoštevanjem najučinkovitejših antibiotikov za dano floro (tabela 1).
Tabela 1. Izbira antibiotika z znano patogeno pljučnico
Zdravljenje z antibiotiki pljučnice
Najpogostejši patogeni
Blaga pljučnica pri bolnikih, mlajših od 60 let, brez povezanih bolezni
Moraxella pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Haemophilus influenzae
Amoksicilin peroralno ali
(Hemomicin) z usti 1
Respiratorni fluorokinoloni (levofloksacin, moksifloksacin) znotraj 2
Blage pljučnice pri bolnikih, starih 60 let in več, in / ali
ali s sočasnimi boleznimi
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Chlamydia pneumoniae, Staphylococcus aureus, Enterobacteriaceae
Amoksicilin / klavulanat (Panklav) znotraj ali aksetilcefuroksimat v notranjosti
Respiratorni fluorokinoloni (levofloksacin, moksifloksacin) znotraj
Sočasne bolezni, ki vplivajo na etiologijo in prognozo pljučnice (KOPB, diabetes mellitus, kronično srčno popuščanje, jetrna ciroza, zloraba alkohola, odvisnost od drog) t
1 - Izboljšani makrolidni antibiotiki
farmakokinetične lastnosti (klaritromicin, roksitromicin, azitromicin, t
spiramicina). Makrolidi so zdravilo izbranega za neobičajne
pljučnice (Chlamydia pneumoniae, Moraxella pneumoniae).
2 - Doksiciklin se lahko predpiše, če sumimo na atipično etiologijo pljučnice in upoštevamo visoko stopnjo odpornosti proti njej.
Hemomitsin (azitromicin) - makrolidni antibiotik, katerega mehanizem
je inhibirati sintezo ribonukleinske kisline v fazi raztezka
občutljivih mikroorganizmov. Veže se reverzibilno na podskupino ribosomov 505, ki
povzroči blokiranje transpeptidaznih ali translokacijskih reakcij. Ima širok spekter protimikrobne aktivnosti, vključno s gram-pozitivnimi in gram-negativnimi patogeni okužb dihal, aktinomicete, mikobakterij, atipičnih patogenov pljučnice. Razpolovna doba zdravila je 68 ur (bistveno višja kot pri eritromicinu in klaritromicinu).
Parenteralno dajanje antibiotikov ambulantno ni
dokazne prednosti pred ustnim. Pri mladih bolnikih (mlajših od 60 let) z
ceftriaksona ali brez njih
benzilpenicilin prokain / m. Ceftriakson se priporoča pri bolnikih, starih 60 let in več.
(Hazaran) v / m. Morda kombinacija teh zdravil z makrolidi ali doksiciklinom.
Kako je antibakterijsko zdravljenje za pljučnico, pridobljeno v skupnosti?
Antibakterijsko zdravljenje pljučnice, pridobljene v skupnosti, je trenutno ena izmed najučinkovitejših metod za odpravo patogene mikroflore iz globokih tkiv pljuč in bronhijev, včasih pa tudi himena. Po statističnih podatkih se približno 75% primerov antibiotikov pripisuje nalezljivim boleznim dihal. Poudariti je treba, da je pljučnica ena najpogostejših bolezni dihal, ki se najpogosteje pojavijo v ozadju lezije z bakterijsko mikrofloro, zato je zelo pomembno, da se izbere pravo zdravilo za odstranitev ene ali druge vrste mikroorganizmov.
Glede na to, da je antibakterijsko zdravljenje vnetne pljučnice, ki jo zdravniki predpisujejo tudi pri blažjih oblikah bolezni, privedlo do pojava bakterij, odpornih na droge, zdaj večina pulmologov vztraja pri spreminjanju pristopa proti antibakterijski terapiji, kar kaže, da naj bi recept biti bolj racionalna.
Etiologija pljučnice, pridobljene v skupnosti
Po podrobni študiji vzrokov za razvoj pridobljene pljučnice je bilo ugotovljeno, da je vnetje pljuč tega tipa najpogosteje posledica širjenja mikroflore iz tako imenovanih nesterilnih dihalnih poti, to je mikroaspiracije nazofaringealne vsebine v dihalni sistem dihal.
Aspiracija okužene vsebine nazofarinksa v dihalne dele pljuč je eden glavnih mehanizmov za širjenje mikroflore, ki lahko povzroči vnetje pljuč. V redkih primerih je možna hematogena metoda širjenja patogene mikroflore. Od mnogih različnih mikroorganizmov, ki živijo v nazofarinksu, le redki lahko izzovejo razvoj pljučnice. Najpogostejša skupnostno pridobljena pljučnica se razvije, ko so mikroorganizmi poškodovani s pljučnim tkivom:
- pnevmokoki;
- streptokoka;
- mikoplazma;
- Klebsiella;
- klamidija;
- legionela;
- enterokoki;
- stafilokoki;
- hemophilus bacillus;
- Staphylococcus aureus.
Drugi patogeni pljučnice so zelo redki. Poleg tega je v nekaterih primerih nemogoče določiti vrsto patogena, tudi če se izvaja spirum. Racionalna antibakterijska terapija za pljučnico, ki je pridobljena v skupnosti, zahteva vrsto študij za identifikacijo povzročitelja, saj lahko le v tem primeru zdravnik izbere najbolj varne in učinkovite antibiotike.
Antibiotiki za zdravljenje
Glede na to, da neumna uporaba antibiotikov ne samo da lahko povzroči nastanek novih sevov patogenih mikroorganizmov, temveč povzroči tudi veliko škodo bolnikovemu telesu, mnogi zdravniki ugotavljajo, da je možno takšne močne droge uporabiti šele po celoviti oceni stanja človeka. Dejstvo je, da se v primeru blage bolezni te bolezni lahko popolnoma odpravi brez uporabe antibakterijskih sredstev.
Zato je treba antibiotike predpisati ne le na podlagi specifične patogene mikroflore, temveč tudi glede resnosti pljučnice, pridobljene v skupnosti. Trenutno obstaja več vrst antibiotikov, od katerih imajo nekateri širok spekter delovanja, drugi pa se lahko uporabijo za identifikacijo enega ali drugih povzročiteljev vnetnega procesa v pljučih. Najpogosteje uporabljeni antibiotiki za pljučnico, pridobljeno v skupnosti, so: t
- Klaritromicin.
- Amoksicilin.
- Ampicilin.
- Oksacilin.
- Benzilpenicilin.
- Cefuroksim.
- Ceftriakson.
- Cefaklor
- Cefazolin.
- Cefotaxime.
- Eritromicin.
- Spiramicin.
- Azitromicin
- Ciprofloksacin.
- Rifampicin.
- Midecamycin.
- Doksiciklin
Izbor zdravil in razvoj njihovega režima lahko opravi le usposobljen zdravnik. Med antibakterijsko zdravljenje pljučnice, pridobljene v skupnosti, bo morda potrebna ponavljajoča se zamenjava zdravil, če povzročitelj bolezni kaže znake odpornosti na zdravila.
Izbor zdravil
Kljub dejstvu, da obstaja veliko vrst antibiotikov, ki se lahko uporabljajo pri zdravljenju vnetne pljučnice, je treba upoštevati, da je učinkovitost zdravila odvisna od tega, kakšna vrsta mikroorganizmov je sprožila vnetni proces v pljučnem tkivu.
Doma ni mogoče neodvisno določiti, katere vrste organizmov povzročajo pljučnico, zato je nemogoče izbrati najbolj sprejemljivo vrsto antibiotikov.
Kadar potrjujejo laboratorijske metode pljučnice, ki jo povzročajo pnevmokoki, se zdravljenje praviloma izvaja z zdravili, povezanimi z aminopenicilini in benzilpenicilini.
Glede na farmakološke lastnosti različnih zdravil, ki spadajo v te skupine, je amoksicilin bolj zaželen kot ampicilin, saj se to zdravilo bolje absorbira v stene prebavil. V primeru uporovnih pneumokoknih oblik se lahko učinkovito uporabljajo makrolidni antibiotiki, vključno z eritromicinom in azitromicinom. Fluorokinolonski antibiotiki za pnevmokokne okužbe se praviloma ne uporabljajo zaradi njihove nizke učinkovitosti glede na te mikroorganizme.
Z razvojem pljučnice na ozadju poškodbe pljučnih tkiv s hemofilno palico se aminopenicilini običajno uporabljajo kot medicinska terapija. Če bolnik potrdi seve bakterije Hemophilus bacillus, ki so odporne na standardno protibakterijsko zdravljenje, se lahko cefalosporini druge generacije predpisujejo za zatiranje rasti števila patogene mikroflore. Poleg tega se lahko učinkovito uporabljajo antibiotiki, ki spadajo v kategorijo fluorokinolonov, saj imajo hemofilni bacili le redko izrazito odpornost na njih. Makrolidi pri zdravljenju pljučnice, ki jih povzroča hemofilni bacil, se praviloma ne uporabljajo zaradi nizkega učinka.
Pri potrjevanju pljučnice, pridobljene s strani skupnosti, ki jo je povzročil Staphylococcus aureus, so praviloma predpisani tako imenovani najnovejši "zaščiteni" aminopenicilini kot tudi cefalosporini 1. ali 2. generacije. Z manj pogoste klamidijske in mikoplazma pljučnice so praviloma tetraciklinski antibiotiki in makrolidi učinkoviti. Ti patogeni redko dobijo odpornost na navedene antibiotike, če pa se pojavi takšen pojav, se lahko dodatno uporabljajo antibiotiki iz skupine fluorokinolonov.
Za zdravljenje pljučnice, pridobljene v skupnosti, ki jo je povzročila legionela, se praviloma uporablja zdravilo, kot je eritromicin, vendar se lahko uporabijo drugi antibiotiki iz skupine makrolidov. Poleg tega se lahko zdravljenje z makrolidi dopolni z rifampicinom. Poleg tega so s pljučnico legionella zelo učinkoviti fluorokinoloni, ofloksacin in ciprofloksacin.
Ob zaznavanju pljučnice zaradi enterobakterij se običajno predpisujejo cefalosporini tretje generacije, vendar so možni različni načini zdravljenja in izbira antibiotikov, saj ti mikroorganizmi hitro postanejo odporni na antibakterijsko zdravljenje.
Večina bolnikov raje jemlje antibiotike v obliki tablet, ker je ta metoda dajanja zdravil najbolj primerna. Pravzaprav se antibiotiki lahko dajejo ne samo peroralno, ampak tudi parenteralno, to je intravensko. Praviloma pri nekompliciranih primerih pljučnice pri bolnikih med 14. in 45. letom starosti so predpisana antibakterijska zdravila v obliki tablet. V primerih zapletene pljučnice ali drugih pljučnih bolezni, ki potrjujejo, da pljučnica povzroči smrt, so lahko indicirani intravenski antibiotiki.
Poleg tega je indikacija za intravensko dajanje antibiotikov lahko starost bolnika, saj lahko dojenčki in osebe v starosti, zlasti tisti, ki so doživeli možgansko kap in so nenehno prisiljeni ostati v postelji, precej poškodovali jemanje antibiotikov v obliki tablet. Dejstvo je, da pri osebah, ki spadajo v to kategorijo, jemljemo antibiotike v obliki tablet, ki lahko povzročijo motnje v prebavnem traktu. V nekaterih primerih je dovoljena postopna antibakterijska terapija za pljučnico, pridobljeno v skupnosti, pri kateri se antibiotiki najprej dajejo intravenozno, po doseganju določene pozitivne dinamike pa lahko pride do prehoda na tablete. Glavni simptomi, ki omogočajo prehod z parenteralne uporabe antibiotikov na peroralno uporabo, vključujejo naslednje simptome pozitivne dinamike:
- zmanjšana intenzivnost kašlja;
- zmanjšanje količine sputuma;
- zmanjšana dispneja;
- normalizacija telesne temperature.
V večini primerov, tudi pri bolnikih s hudo pljučnico, je prehod z parenteralnega na peroralno dajanje antibiotikov možen v 2-3 dneh po začetku zdravljenja.
Trajanje zdravljenja
Kljub temu, da je uporaba antibiotikov v večini primerov razvoja pljučnice pri ljudeh različnih starosti povsem upravičena metoda zdravljenja, pa so ta zdravila precej agresivna in jih je treba uporabljati zelo previdno. Če obstaja nezapletena oblika pljučnice, je priporočljivo uporabljati antibiotično zdravljenje približno 3-4 dni, dokler se telesna temperatura bolnika ne normalizira. V prihodnosti lahko zavrnete sprejem antibiotikov in uporabite le zdravila, ki so potrebna za izločanje sputuma, izločanje kašlja in druge simptomatske manifestacije.
Hkrati s pljučnico, ki jo povzroča mikoplazma, klamidija in legionela, mora antibiotično zdravljenje zaradi tveganja ponovitve okužbe trajati vsaj 2-3 tedne, odvisno od oblike bolezni. Le zdravnik lahko natančno določi potrebno trajanje zdravljenja z antibiotiki na podlagi kliničnih študij, zato mora bolnik, tudi z nastopom vidnega izboljšanja, priti do postopkov spremljanja, da pojasni stanje pljuč in popravi splošni režim zdravljenja z zdravili.
Zdravljenje pljučnice - antibakterijsko zdravljenje
Izbira začetne antibiotične terapije pri ambulantnih bolnikih
Priporočila za empirično zdravljenje pljučnice pri ambulantnih bolnikih so predstavljena v tabeli 11. t
Med bolniki, ki se lahko zdravijo ambulantno, obstajajo dve skupini, ki se razlikujeta v etiološki strukturi in taktikah antibakterijske terapije pri vnetni pljučnici (VP).
Pri bolnikih iz prve skupine je mogoče doseči ustrezen klinični učinek z uporabo peroralnih zdravil.
Aminopenicilini, vključno z zaščitenimi (amoksiklav), se priporočajo kot sredstvo izbire. Kot alternativna sredstva se priporočajo respiratorni fluorokinoloni in makrolidni antibiotiki. Makrolide je treba predpisati v primeru intolerance za beta-laktamazne antibiotike ali če obstaja sum na atipično etiologijo bolezni (mikoplazma, klamidija).
Pri bolnikih iz druge skupine se lahko ustrezen klinični učinek doseže tudi s predpisovanjem peroralnih antibiotikov. Ker pa se verjetnost etiološke vloge gram-negativnih mikroorganizmov pri teh bolnikih povečuje, so zaščiteni aminopenicilini ali cefalosporini II-III generacije priporočeni kot zdravila prve izbire.
Možno je izvajati kombinirano terapijo z beta-laktami in makrolidi v povezavi s pogostimi mikoplazmami in klamidijsko etiologijo pljučnice. Alternativa tej kombinaciji je uporaba fluorokinolonov s povečano anti-pneumokokno aktivnostjo (levofloksacin, moksifloksacin).
Tabela 11. Antibakterijsko zdravljenje pljučnice pri ambulantnih bolnikih
Določanje resnosti in izbire začetne antibiotične terapije pri hospitaliziranih bolnikih s pljučnico, pridobljeno v skupnosti
Ob sprejemu pacienta v bolnišnico je treba najprej oceniti resnost bolnikovega stanja in se odločiti o kraju njegovega zdravljenja (terapevtski oddelek ali enota intenzivne nege in enota intenzivne nege (ICU)).
Izolacija bolnikov s hudo pridobljeno pljučnico v posebni skupini je izjemno pomembna zaradi visoke stopnje umrljivosti, pogosto prisotnosti pri teh bolnikih hudih obolenj, zlasti etiologije bolezni in posebnih zahtev za antibiotično zdravljenje. Pri pljučnici, pridobljeni v skupnosti, je izjemno pomembno, da se izvede hitra ocena resnosti stanja bolnikov, da se identificirajo bolniki, ki potrebujejo nujno intenzivno oskrbo.
Hude SKP običajno vključujejo primere bolezni, ki zahtevajo zdravljenje na intenzivni enoti. Vendar pa ta definicija ne opisuje natančno tega stanja, saj so v različnih državah običajno razlike v merilih za hospitalizacijo bolnikov z bronhopulmonalno patologijo na intenzivni enoti. Natančnejša je naslednja definicija težkega ip.
Huda SKP je posebna oblika bolezni različnih etiologij, ki se kaže v hudi respiratorni odpovedi in / ali znakih hude sepse ali septičnega šoka, za katero je značilna slaba prognoza in zahteva intenzivno zdravljenje.
Merila za hud potek EP so predstavljena v tabeli 12. t
Prisotnost vsakega od teh meril bistveno poveča tveganje neželenih izidov bolezni.
Ob prisotnosti kliničnih ali laboratorijskih znakov hude CAP ali simptomov hude sepse je priporočljivo zdraviti bolnika na intenzivni enoti.
Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Legionella pneumophila, gramnegativne bakterije povzročajo najpogostejše hude CAP. Poleg tega so podani podatki, da se v 30% skupnostno pridobljenih hudih pljučnic izloča S. pneumoniae in v 15% - legionela.
Tabela 12. Merila za hudo pridobljeno pljučnico
M.J. Fine et al. analizirali umrljivost v pljučnici, pridobljeni v skupnosti, odvisno od izoliranega patogena (tabela 13).
Tabela 13. Umrljivost v pljučnici, pridobljeni v skupnosti
Tako so S. pneumoniae, S. aureus, Enterobacteriaceae, P. aeruginosa najpogosteje povzročile hudo prebolevanje pljučnice, pridobljene v skupnosti.
Izbira antibiotične terapije na prvi stopnji temelji na empiričnem pristopu k razjasnitvi etiologije bolezni, saj zamuda predpisovanja antibiotikov že 8 ur povzroči znatno povečanje umrljivosti.
Pri hospitaliziranih bolnikih poteka hujši potek EP, zato je priporočljivo začeti zdravljenje s parenteralnim (običajno intravenskim) dajanjem antibiotikov. Po 3-4 dneh zdravljenja, ko je dosežen klinični učinek (normalizacija telesne temperature, zmanjšanje resnosti zastrupitve in drugih simptomov bolezni), je možno preiti s parenteralne na peroralno dajanje antibiotika, dokler se ne zaključi celoten potek antibiotične terapije.
Prva faza zdravljenja z antibiotiki mora zajemati najpogostejše povzročitelje hude CAP - S. pneumoniae, S. aureus, Enterobacteriaceae (beta-laktami ali fluorokinoloni), pa tudi Legionella pneumophila in druge atipične patogene (makrolide ali fluorokinolone). V vseh tujih in domačih priporočilih je začetni režim antibiotične terapije predpisoval parenteralno cefalosporin III generacije v kombinaciji s parenteralnim dajanjem makrolidnih antibiotikov ali inhibitorjem zaščitenega aminopenicilina v kombinaciji z makrolidnim antibiotikom.
Trenutno je monoterapija mogoča: v kontroliranih kliničnih študijah je bilo dokazano, da respiratorni fluorokinoloni s povečano anti-pnevmokokno aktivnostjo (levofloksacin, moksifloksacin, gatifloksacin) niso slabši glede na standardno kombinacijo beta-laktama z makrolidom pri težki pridobljeni pljučnici. Uporaba zgodnjih fluorokinolonov (ciprofloksacin in drugi) je neutemeljena zaradi nizke aktivnosti proti najpogostejšemu povzročitelju, S. pneumoniae.
Prav tako je treba strogo standardizirati režim odmerjanja protibakterijskih zdravil za zdravljenje hude pridobljene pljučnice (tabela 14).
Trajanje antibiotične terapije hude pridobljene pljučnice je 10 do 14 dni, z ugotovljeno etiologijo nožne pljučnice, 21 dni. Pri stafilokokni pljučnici ali pljučnici, oteženi z uničenjem ali nastankom abscesa, mora trajanje terapije 14-21 dni.
Režim odmerjanja antibiotikov za SKP je prikazan v tabeli 15.
Tabela 14. Program empirične antibiotične terapije hude, pridobljene pljučnice
Tabela 15. Režim odmerjanja glavnih antibakterijskih zdravil za pljučnico, pridobljeno v skupnosti, pri odraslih
Priporočila za zdravljenje bolnikov z bolnišnično pljučnico
Priporočila za empirično protimikrobno terapijo bolnišnične pljučnice (NP) so do neke mere pogojena. Načrtovanje takšne terapije mora temeljiti na lokalnih podatkih o etiološki strukturi bolnišničnih okužb v tem oddelku in pogostosti širjenja odpornosti na antibiotike med glavnimi patogeni.
Pri izbiri antibakterijskega zdravila za začetek empirične terapije je treba upoštevati dejavnike, ki vplivajo na etiologijo bolezni. Pri bolnišnični pljučnici v splošnih oddelkih ti dejavniki vključujejo predvsem čas in resnost bolezni, predhodno antibiotično zdravljenje, prisotnost kombiniranih bolezni. Ob upoštevanju teh dejavnikov so bila oblikovana splošna priporočila o izbiri začetnega režima antibiotične terapije za NP v terapevtskih in kirurških oddelkih (preglednica 16).
Priporočeni antibakterijski načini zdravljenja NP niso dogmatični in trajni.
Glavni povzročitelji bolnišnične pljučnice so aerobne gramnegativne bakterije in stafilokoki. Predhodno so bili aminoglikozidi (gentamicin, amikacin itd.) Predpisani za vplivanje na te mikroorganizme, kot je razvidno iz tabele 16, cefalosporini tretje generacije (ceftazidim, cefotaksim, cefoperazon, itd.), Ki so bolj aktivni na gram-negativni flore in stafilokoka ter nimajo oto- in nefrotoksičnosti.
Rezervno zdravilo za zdravljenje bolnišnične pljučnice je cefepim, četrta generacija cefalosporinov, ki ima visoko naravno aktivnost proti številnim gram-negativnim mikroorganizmom (vključno s Pseudomonas aeruginosa), kot tudi gram-pozitivne koke (Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus).
Za razliko od drugih cefalosporinov prodre bolje in hitreje skozi zunanjo membrano gram negativnih bakterij, v manjši meri inducira kromosomske in-laktamaze in kaže na njih dobro odpornost.
V zvezi s tem se klinični sevi enterobakterijske rezistence na cefepim razvijajo počasneje kot v cefalosporine tretje generacije. Ponavadi je predpisana v 2 g intravensko vsakih 12 ur.
Tabela 16. Program empirične antibiotične terapije NP v splošnih pisarnah
Narava patogenov je v veliki meri odvisna od pogojev za nastanek bolnišnične pljučnice, v običajnih oddelkih pa pljučnico pogosteje povzročajo enterobakterije (Escherichia coli, Proteus, Klebsiella) in stafilokoki, redko pnevmokoki. V teh primerih so predpisani cefalosporini II-III generacije, kombinacija oksacilina (kloksacilin, dikloksacilin) z gentamicinom ali drugimi aminoglikozidi (amikacin, tobramicin, kanamicin).
V primeru pljučnice v oddelkih intenzivne nege, enotah intenzivne nege, pa tudi pri intubiranih bolnikih, ki so na mehanski ventilaciji in ponavljajoči se bronhoskopiji, poleg zgoraj navedenih patogenov, so tudi etiološki dejavniki bakterije iz rodu Pseudomonas.
V teh primerih so izbrana zdravila cefalosporini 4. generacije, ki so odporni na delovanje gram-negativnih bakterij gama-laktamaza. Učinkoviti so tudi karbenicilin (2-4 g vsakih 4-6 ur intramuskularno ali intravensko), tikarcilin (1-2 g vsakih 4-6 ur intramuskularno ali intravensko), piperacilin (2-4 g 4-6 krat) intravensko ali intramuskularno) in imipenem / cilastatin (0,5 g vsakih 6 ur intravensko ali 0,5-0,75 g intramuskularno 2-krat na dan), kar se v hudih primerih uporablja v kombinaciji z aminoglikozidi ali cefalosporini III generacije in z neučinkovitostjo te kombinacije doda tretjo komponento - dioksidin.
Ticarcillin je polsintetični penicilin s širokim spektrom delovanja, vendar ima izrazitejši učinek na sintezo Pus kot karbenicilin in piperacilin. Azlocilin, mezlocilin in fluorokinoloni so zelo aktivni proti gram-negativnim bakterijam, vključno s bacilom pseudomonas.
V etiologiji aspiracijskih pljučnic, ki so pogosto opažene pri bolnikih z okvarjeno zavestjo in nevrološkimi motnjami, poleg enterobakterij, pseudomonasnih bacilov in stafilokokov, sodelujejo gram-pozitivni in gram-negativni anaerobi. V teh primerih imajo najbolj izrazit učinek cefalosporini četrte generacije ali aminoglikozidi v kombinaciji z metronidazolom (0,5 g 3-krat dnevno na usta ali 0,5 g intravensko). Učinkoviti so tudi azlocilin, mezlocilin in piperacilin v kombinaciji z metronidazolom. V odsotnosti zgoraj navedenih antibiotikov je mogoče predpisati klindamicin (linkomicin), vankomicin.
Ker so patogeni bolnišnične pljučnice pogosto odporni na naravne antibiotike, se fluorokinoloni (ofloksacin, pefloksacin ali ciprofloksacin), ki jih prvič dajemo parenteralno, vedno pogosteje uporabljajo za zdravljenje in zdravljenje končajo z jemanjem zdravila peroralno. Augmentin, amoxiclav, unazin so zelo učinkoviti.
Optimalni antibiotik za zdravljenje hude bolnišnične pljučnice, ki ga povzročajo gram-negativne ali mešane (gram-negativne in gram-pozitivne) flore, vključno s tistimi, ki vključujejo Staphylococcus aureus in anaerobe, velja za imipenem / cilastatin. Ugotovljeno je, da ima imipenem najbolj univerzalen spekter delovanja, ki vključuje veliko večino patogenih mikroorganizmov; poleg tega je zaradi nenavadnega stereo položaja stranske verige dobro zaščiten pred delovanjem mikrobne beta-laktamaze, v povezavi s katero mikrobi redko razvijejo odpornost na imipenem / cilastatin.
Pomembne značilnosti etiologije so pljučnica, razvita pri bolnikih s hudimi somatskimi boleznimi. Pljučnica pri bolnikih s kronično obstruktivno pljučno boleznijo (KOPB) in bronhiektazijo je pogosteje posledica pnevmokokov ali streptokokov v kombinaciji z gramno negativno floro, zlasti s hemofilnim bacilom. Zdravila v teh primerih so ampicilin in cefalosporini II generacije (cefaklor, cefamandol), uporaba kloramfenikola je prav tako upravičena.
Povezanost gram-pozitivne in gram-negativne flore je značilna za pljučnico, ki se je razvila pri starejših in senilnih bolnikih s sladkorno boleznijo, hudo srčno in ledvično odpovedjo. V teh primerih imajo prednost ampicilin (1-2 g intramuskularno ali intravensko vsakih 4-6 ur) ali amoksicilin (0,75 g intravensko vsakih 8 ur), ki je v antibakterijskem spektru blizu ampicilina, vendar je bolj izrazit baktericidni dejavnosti.
Še učinkovitejše kombinacije polsintetičnih penicilinov s klavulansko kislino ali sulbaktamom: augmentin (amoksiklav) 1,2 g intravensko vsakih 6 ur, uninzin, timentin. Predpišejo se tudi azlocilin, mezlocilin, ampioksi, v odsotnosti učinkovanja teh zdravil pa tudi cefalosporini II-III generacije, fluorokinoloni. Pomembno je vedeti, da so penicilini in makrolidi v sekundarni pljučnici, zlasti razviti v ozadju kroničnih nespecifičnih pljučnih bolezni, pogosto neuspešni.
Etiologija pljučnice pri bolnikih z opeklinsko poškodbo in operacijo na prsni, trebušni votlini in sečilih je najpogosteje povezana z gram-negativnimi bakterijami, zlasti s pyocyanic stick, pogosto v kombinaciji z gram-pozitivno floro (stafilokoki, streptokoki, pnevmokoki). V tem primeru se zdravljenje začne s polsintetičnimi penicilini s širokim spektrom delovanja (karbenicilin, ampicilin, augmentin itd.). Alternativa tem antibiotikom so cefalosporini III. Generacije in brez učinka, ki je običajno povezan z multirezistentnostjo mikroflore, respiratornimi fluorokinoloni.
Pri bolnikih s hudo primarno ali sekundarno imunsko pomanjkljivostjo, vključno z bolniki z rakom, ki prejemajo citotoksična zdravila, in velikimi odmerki glukokortikoidov, so pri okužbi z virusom HIV v etiologiji pljučnice poleg gram-negativnih bakterij in gram-pozitivne kokalne flore, pnevmociste, citomegalovirusa in različnih glivic ( Candida, Aspergillus).
Zdravljenje se začne z antibiotiki novih generacij (augmentin, cefalosporini III-IV generacije). Bactrim, rifampicin, gentamicin se priporočajo za izpostavljenost pnevmocitiki. Kombinacija amfotericina B z ketokonazolom se uporablja kot protiglivična zdravila. Augmentin, cefalosporini III-IV generacije, aminoglikozidi so predpisani za zdravljenje pljučnice, ki se je razvila v ozadju nevtropenije.
Terapija NP je praviloma kombinirana, hkrati pa se uporabljajo 2-4 učinkovine, ki delujejo proti gram-negativnim in gram-pozitivnim patogenom.
Pri bolnikih z NP priporočamo naslednje kombinacije protimikrobnih zdravil:
- imipenem, 0,5 g intravensko po 6 urah ali meropenem, 1 g IV po 8 urah + vankomicin (15 mg / kg po 12 urah);
- Cefalosporini III. Generacije z anti-purpurazno aktivnostjo (ceftazidim 2 g i / w po 8 urah, cefoperazon 2 g i / v po 6 h) + amikacin 15 mg / kg i / v po 24 urah + klindamicin 0,9 g / 8 ur + vankomicin 15 mg / kg vsakih 12 ur
- Cefalosporini IV generacije (cefepim 2 g IV do 12 h) + klindamicin 0,9 g IV do 8 ur + 15 mg / kg vankomicina po 12 urah.
- zaščitili peniciline (piperacilin / tazobaktam 4,5 g IV po 6 h ali tikarcilin / klavulanat 3,1 g IV po 4 h) + fluorokinoloni (ciprofloksacin 400 mg IV / 12 h) ali amikacin 15 mg / kg i.v. po 24 urah + vankomicin 15 mg / kg po 12 urah.
Trajanje zdravljenja z antibiotiki
Trajanje zdravljenja z antibiotiki je v povprečju 10-15 dni. V primerih, ko je treba izbrati antibiotik po rezultatih kliničnega učinka in laboratorijskih podatkov pri starejših in senilnih bolnikih s hudimi obolenji, v prisotnosti zapletov, pa tudi v legioneli, mikoplazmi, klamidiji in stafilokokni pljučnici, pri kateri je trajanje zdravljenja večje, se poveča. približno 3-4 tedne.
Kriteriji za preklic antibiotične terapije so:
- prisotnost normalne telesne temperature 3-4 dni (telesna temperatura je nižja od 37,5 ° C);
- pomanjkanje respiratorne odpovedi (stopnja dihanja 9 / l, manj kot 80% nevtrofilcev);
- odstranitev infiltrativnih sprememb na rentgenski sliki.
Nerazumno povečanje trajanja zdravljenja z antibiotiki poveča verjetnost preobčutljivosti bolnikov, prispeva k aktivaciji pogojno patogene flore in razvoju superinfekcije.
V zaključku predstavljamo splošna načela antibiotične terapije za pljučnico.
Splošna načela protimikrobne terapije za pljučnico
1. Protimikrobno zdravljenje se mora začeti takoj po postavitvi diagnoze.
2. Potrebno je poznati stranske učinke uporabljenih antibiotikov in zmanjšati možnost njihovega pojava pri bolniku. Zlasti pri bolnikih z okvarjenim delovanjem ledvic in jeter se predpisujejo antibiotiki ob upoštevanju posebnosti njihove odstranitve iz telesa.
3. Za zdravljenje je treba praviloma uporabljati baktericidne pripravke. Pred imenovanjem se tipični sulfonamidi, tetraciklin in druga bakteriostatična sredstva ne priporočajo za tipično pljučnico doma, saj se pri teh zdravilih pogosto opazi odpornost na pnevmokoke, streptokoke in hemofilije.
4. V primeru pljučnice brez posebnih indikacij ni priporočljivo uporabljati aspirina, analgina in drugih antipiretičnih zdravil zaradi njihovega škodljivega vpliva na imunološki status. Glede na uporabo teh zdravil so antibiotiki manj učinkoviti in pljučnica postane nagnjena k dolgotrajnemu poteku in pogosto povzroča zaplete.
5. Sočasna uporaba baktericidnih in bakteriostatičnih zdravil, kot so penicilin in sulfonamidi, penicilin in tetraciklin, ni priporočljiva.
6. Antimikrobna zdravila je treba dajati v zadostnih odmerkih in s potrebno pogostnostjo dajanja, ki je določena z razpolovnim časom zdravila. Najboljša metoda za izbiro učinkovitega odmerka je ocena minimalne inhibitorne koncentracije (MIC) zdravila za določen patogen. Za učinkovito zdravljenje mora biti koncentracija antibiotika v krvi 2-3 krat ali večja od IPC. Doze, ki jih priporoča farmakopeja, zagotavljajo ustvarjanje takšne koncentracije zdravila. Zmanjšanje pogostosti dajanja, kot je vnos penicilina v ambulantno 2-3-krat dnevno, ne zagotavlja doseganja zahtevane koncentracije antibiotika v telesu.
7. Pri izvajanju protimikrobne terapije je potrebno vsakih 2-3 dni in pri hudi pljučnici dnevno oceniti njegovo učinkovitost glede na klinične podatke in po potrebi spremeniti antibiotik. Za izbiro antibiotika je potrebno uporabiti tudi laboratorijske metode za identifikacijo patogena in določitev njegove občutljivosti na antibiotike.
8. Pri pljučnici se uporabljajo različne metode dajanja antibiotikov. V hudih primerih bolezni se zdravljenje, če je mogoče, začne z intravenskim dajanjem antibiotika in ga združuje z intramuskularno aplikacijo. Zaužitje antibiotika je zaželeno v končni fazi zdravljenja. Pri stafilokoknem uničenju pljuč se uporablja tudi razvoj pljučnice v ozadju gnojnega bronhitisa in s podaljšano pljučnico, endobronhijske poti dajanja.
9. Antibiotik je treba takoj prekiniti, postopno zmanjšanje odmerka zdravila pa prispeva k razvoju odpornosti patogenov.
10. Če je potrebno, obnovitev protimikrobnega zdravljenja ni priporočljivo uporabljati zdravila, ki je bila uporabljena v zgodnjih fazah bolezni.
Saperov V.N., Andreeva I.I., Musalimova G.G.