Kot veste, se v praksi zdravniki soočajo z veliko stopnjo resnosti pljučnice: od blage do hude, ki že ogroža življenje osebe. Za bolj temeljito obravnavo vsake stopnje, morate prebrati ta članek, ki vam bo dala priložnost, da izveste vse informacije o vsaki stopnji pljučnice.
Razvrstitev pljučnice po stopinjah
V teoriji je že dolgo tabela, ki pomaga razvrstiti resnost bolezni. Za razumevanje ni zelo težko, saj so samo 3 točke: lahka, srednja in težka. Vsak se bo bistveno razlikoval, in to je tisto, kar omogoča, da se v različnih skupinah prepozna pljučnica.
Določanje resnosti bolezni je izjemno pomembno, saj odvisno od nje, to ali to zdravljenje predpiše zdravnik.
To raznolikost lahko najprej razložimo z dejstvom, da je veliko patogenov in individualne reakcije vsakega organizma na iste patogene. Navsezadnje lahko ena oseba zaznava patogena in trpi bolezen z zmerno stopnjo resnosti, druga pa hudo. Vse bo odvisno od imunitete.
Enostavno
Torej je začetna faza blaga pljučnica. Imenuje se tudi tipična pljučnica. To ni zelo nevarno za zdravje ljudi, vendar ga je treba spremljati in zdraviti tako, da se ne premakne na naslednjo stopnjo.
Značilni znaki takšnega vnetja:
- Prisotnost temperature do 38 stopinj. Praviloma se temperatura zviša zvečer in ponoči. Lahko se podre s sredstvom za znižanje ali antibiotiki.
- Pogostost dihanja pri ljudeh se poveča do 25-krat na minuto. Lahko se začne tudi kratka sapa in suh kašelj z izpljunkom;
- Glede na obseg poškodbe pljuč, bo ta oblika prizadeta 1-2 segmentov.
- Krvni test bo pokazal rezultate, kot je zmerna levkocitoza in povečanje ESR.
To je, če zdravnik vidi te simptome po pregledu, potem lahko varno domnevamo, da vam bo dal diagnozo blage pljučnice. Treba je omeniti, da je s to obliko bolnikova zavest jasna in jasno je, da ni nobenih zapletov.
Povprečje
Značilni simptomi zmerne pljučnice so:
- Telesna temperatura se dvigne že na raven 38-39. Seveda je treba to temperaturo zrušiti. Če tega ni mogoče storiti, bo bolnik moral biti hospitaliziran.
- Bolnikovo dihanje se poveča že do 30-krat na minuto. Opažena je tudi dispneja in kašelj z izpljunkom.
- Tudi pacient začne pokazati blago cianozo. V skladu s tem konceptom pomeni spremembo barve kože na modrikasto ali drugo modro barvo.
- Kar se tiče pljučnih lezij, ima bolnik s to stopnjo vnetja lezijo velikega dela ali celotnega režnja pljuč. Praviloma je takšna lezija lokalizirana v enem delu pljuč.
- Z zmerno stopnjo zapletov so povsem možne. Najpogostejši zaplet bolezni je plevrit (vnetje plevralne plasti).
V večini primerov zdravniki svojim pacientom priporočajo, da so hospitalizirani zaradi razvoja te stopnje bolezni, vendar z dobro domačo oskrbo to ni potrebno.
Težka
Zadnja faza pljučnice je huda pljučnica. Nevarno je, ker je lahko usodno. Zato je v tem primeru hospitalizacija nujna.
- Telesna temperatura se giblje med 39 in več. Praviloma bo temperatura ostala ves dan in se zvečer dvignila.
- Stopnja dihanja bo približno 30-krat na minuto.
- Cianoza telesa je že precej svetla, to pomeni, da se bolnikova koža skoraj popolnoma spremeni.
- V tem primeru lahko bolnikovo zavest moti, lahko se začnejo tudi halucinacije in blodnje.
- Praviloma se pri tej stopnji bolezni pri bolniku prizadenejo oba dela pljuč.
- Zapleti, kot pravilo, v tem primeru ni mogoče izogniti. Glavni zapleti so: empiema, nastajanje abscesa itd.
Zaključimo lahko, da ima bolezen, kot je pljučnica, 3 stopnje resnosti. Huda pljučnica je najbolj nevarna in lahko povzroči smrt brez ustreznega zdravljenja.
Opis stopenj pljučnice, štiri stopnje resnosti in merila za njihovo določanje
Pljučnica je bolezen, povezana z razvojem vnetnega procesa v pljučnem tkivu, intra-alveolarnim izločanjem pod vplivom infekcijskih in manj pogostih neinfekcijskih povzročiteljev. Glede na vrsto patogena je lahko pljučnica virusna, virusno-bakterijska, bakterijska ali glivična.
Tipična akutna pljučnica je ena od pogostih bolezni. Povprečna stopnja je približno 10-13% bolnikov, ki so v terapevtskih bolnišnicah. Glede na pojavnost tipične pljučnice je to 10 moških in 8 žensk na 1000 ljudi. Večina bolnikov (približno 55%) je skupina starejših. Tudi veliko število bolnikov so majhni otroci (obdobje do treh let).
Vrste pljučnice
Sodobna medicina se sooča z različnimi oblikami pljučnice: od enostavno subkliničnih do hudih in življenjsko nevarnih. To variacijo lahko pojasnimo z različnimi patogeni, ki lahko povzročijo pljučnico, in individualnim imunskim odzivom telesa na določenega povzročitelja.
Glede na takšna merila kot pogoji okužbe se pljučnica razvrsti v:
- Skupnost pridobljena - pojavijo se doma, pogosteje po mrazu, glede na ARVI. Ta vrsta pljučnice je pogostejša.
- Nosokomialna (bolnišnična, bolnišnična) - nastanejo in se razvijejo, ko je bolnik v bolnišnici. V tem primeru je merilo za bolnišnično pljučnico pojav simptomov bolezni pri bolniku, ki je bil hospitaliziran po drugi priložnosti v 48 urah ali več od trenutka sprejema v bolnišnico. Razvoj bolezni pred koncem drugega dne po sprejemu se obravnava kot izvenbolnišnična pljučnica.
- Aspiracija - razvije se iz vstopanja v pljuča vsebine želodca, sline, ki vsebuje mikrofloro ustne votline. To se ponavadi pojavi pri bruhanju. Tveganje za aspiracijsko pljučnico - bolniki na postelji, bolniki na mehanski ventilaciji, bolniki s kroničnim alkoholizmom.
- Pljučnica pri osebah z imunsko pomanjkljivostjo - onkologija (na podlagi specifičnega zdravljenja), HIV, imunska pomanjkljivost, povezana z zdravili, in prirojene bolezni.
Glede na klinične in morfološke značilnosti je pljučnica razdeljena na parenhimske in intersticijske. Prva vrsta je razdeljena na lobarno (polisegmentalno), žariščno in segmentno pljučnico.
Resnost bolezni
Glede na resnost klinicnih znakov so ugotovljene tri stopnje pljucnice:
- Za blage simptome zastrupitve je značilna blaga stopnja telesne temperature do 38 stopinj, hitrost dihanja (BH) do 25 gibov, jasna zavest in normalni krvni tlak, levkocitoza.
- Povprečna stopnja je razvrščena z zmerno zastrupitvijo s telesno temperaturo nad 38 stopinj, BH - 25-30, HR do 100 utripov na minuto, znojenjem, znižanjem krvnega tlaka, povečanjem števila levkocitov v OAK-u, ki se premika v levo.
- Huda zastrupitev s telesno temperaturo nad 39 stopinj, BH več kot 30, srčni utrip več kot 100 utripov, zamegljenost zavesti z blodnjami, močno zmanjšanje krvnega tlaka, odpoved dihanja, izrazita levkocitoza, morfološke spremembe v nevtrofilcih (zrnatost), število levkocitov se lahko zmanjša.
Dandanes se pogosteje razlikujeta le dve stopnji resnosti bolezni: blage in hude. Za identifikacijo hude uporabe lestvice za oceno resnosti bolezni: PSI, ATS, CURB-65 in drugi.
Načelo teh lestvic je identificirati rizično skupino neugodne prognoze pri bolnikih s pljučnico. Spodnja slika prikazuje lestvico ATS za odkrivanje hude bolezni.
Na ozemlju Ruske federacije, ob upoštevanju pomanjkljivosti ameriške in evropske lestvice ter ob upoštevanju ruskih posebnosti, so bila razvita merila ruske dihalne družbe za ocenjevanje bolnikovega stanja (slika spodaj).
Pljučnica velja za hudo z vsaj enim merilom.
Poleg tega je treba omeniti številne dejavnike, pri katerih je pljučnica hujša.
- Pljučnica se razvije v ozadju povezanih bolezni. Hkrati je imunost oslabljena, bolezen se pogosteje pojavlja (v povprečju v primerjavi z drugimi kategorijami), okrevanje pa se pojavi pozneje. To še posebej velja za bolnike s kroničnimi boleznimi dihal, kardiovaskularnim sistemom, alkoholizmom in sladkorno boleznijo.
- Vrsta patogena. S porazom gramno negativne flore je verjetnost smrti veliko večja.
- Večji je obseg pljučnega tkiva, ki je podvržen vnetnemu procesu, bolj resno je stanje bolnika.
- Prispeva k razvoju hude bolezni, poznega zdravljenja in diagnoze.
- Huda pljučnica se pogosto pojavi pri ljudeh brez stalnega prebivališča ali v slabih pogojih, brezposelnih ali z nizkimi dohodki.
- Ljudje, starejši od 60 let, in novorojenčki pogosteje doživljajo hudo pljučnico.
Značilnosti stopenj in njihovih kliničnih simptomov
Med akutno značilno lobarno pljučnico se razlikujejo tudi naslednje faze:
- Faza plime je prva stopnja razvoja te bolezni. Traja od nekaj ur do treh dni. V tem času se pljučne kapilare raztezajo, kri v pljučnem tkivu pa pade in začne stagnirati. Pacientova telesna temperatura močno narašča, pojavi se suh kašelj, opazuje se zasoplost, bolnik občuti bolečino pri vdihavanju in kašljanju.
- Druga faza je faza rdečega hepatitisa. Traja od enega do treh dni, alveole se zapolnijo z znojno plazmo, stisnjenim pljučnim tkivom. Alveoli v tem času izgubijo zračnost in pljuča postanejo rdeča. Bolečine se poslabšajo, telesna temperatura se stalno povečuje, pride do "zarjavelega" izpljunka.
- Tretja faza sive hepatizacije traja od štiri do osem dni. Med potekom alveolov se eritrociti razgradijo in hemoglobin v njih postane hemosiderin. V tem procesu se barva pljuč obarva rjavo. In levkociti, ki vstopajo v alveole, prav tako postanejo sivi. Kašelj postane produktiven, bolnik kašlja gnojni ali sluznični izpljunek. Bolečine so zatemnjene, dispneja se zmanjša. Telesna temperatura se zmanjša.
- Četrto fazo reševanja spremlja proces okrevanja in resorpcije izpljunka. Trajanje je od 10 do 12 dni. V tem času se postopno raztapljanje in redčenje izpljunka in zračnost pljuč ponovno vzpostavi. Proces resorpcije je dolg, vendar neboleč. Simptomi izginejo, izpljunitev se zlahka razpusti, bolečina je skoraj odsotna ali blaga, normalizira se dihalni proces in telesna temperatura.
Rezultati rentgenskega slikanja lahko določijo stopnjo razvoja bolezni. Sredi bolezni na rentgenski sliki je temnitev različnih dolžin in velikosti (žariščna, segmentna, lobarna). V fazi ločevanja se temnitev zmanjša, infiltracija izgine in ojačanje pljučnega vzorca lahko ostane kot ostanek pojava do enega meseca. Včasih po okrevanju lahko ostanejo področja fibroze in skleroze. V zvezi s tem je priporočljivo obdržati najnovejše slike po razrešitvi bolezni pri roki.
Atipična pljučnica, povezana z pomanjkanjem imunosti, zgornje faze niso lastne. Zanj so značilni bolj zglajeni simptomi in spremembe v obdobjih bolezni. Poleg tega se pri atipični pljučnici pogosto pojavijo samo intersticijske spremembe brez jasne infiltracije.
Pravilna in pravočasna določitev stopnje in stopenj pljučnice, ki jo opravi zdravnik, omogoča, da se izognemo številnim zapletom v nadaljnjem poteku bolezni. Zato je zelo pomembno ugotoviti vir okužbe in začeti zdravljenje pravočasno.
Dodatne raziskave in taktike obvladovanja bolnikov
Bolniki s sumom na pljučnico bodo predpisani:
- OAK, OAM;
- Radiografija prsnega koša v dveh projekcijah (po potrebi se poveča število projekcij, o tem odloča radiolog);
- EKG;
- Biokemijski test krvi;
- Analiza sputuma: splošno, na VC, o mikroflori in njenem spektru občutljivosti na stabilnost;
- Računalniško tomografijo in bronhoskopijo je mogoče opraviti tudi iz posebnih razlogov. To se praviloma izvede tako, da se izključi / razjasni lokalizacija raka v pljučih, abscesih, uprvljenem plevritisu, propadajočih votlinah, bronhiektazijah itd.
Na podlagi vseh zbranih podatkov, po določitvi stopenj in stopenj razvoja pljučnice, lahko zdravnik določi optimalne taktike obravnave za bolnika, kjer ga je najbolje zdraviti. Tudi na podlagi podatkov, ki odražajo resnost bolezni, naredite napoved. Za nadaljnje zdravljenje bolnikov je vse to pomembno.
Klinične značilnosti stopenj napredovanja pljučnice
Vnetna patologija pljučnega sistema je resna patologija pri bolnikih različnih starostnih skupin. Praviloma ta bolezen zahteva resno in celovito zdravljenje, vključno z antimikrobnimi zdravili. Pri svojem razvoju bolezen gre skozi več faz, ki jih strokovnjaki imenujejo faza pljučnice.
Resnost in kompleksnost simptomov se razlikujejo glede na stopnjo napredovanja vnetne patologije, kot tudi resnost pljučnice.
Razvrstitev bolezni po resnosti
Vnetni procesi v pljučih se pojavljajo z različnimi stopnjami resnosti simptomov. Pri večini bolnikov zdravniki diagnosticirajo značilno akutno obliko patološkega procesa, vendar se klinične manifestacije celotne slike napredovanja bolezni razlikujejo v različnih stopnjah intenzivnosti.
- Za blago pljučnico je značilna blaga stopnja simptomov zastrupitve. Pacientova telesna temperatura se rahlo dvigne in ostane znotraj subfebrilnega, lahko se spreminja v okviru 38 stopinj. Zabeleži se rahlo povečanje dihanja, normalni krvni tlak. Zavest pri bolniku je jasna, levkocitoza je diagnosticirana v krvni sliki. V sluznicah se lahko pojavijo herpesni izbruhi, povečajo se tudi vratne bezgavke.
- Vnetje pljuč zmerne jakosti spremljajo simptomi zmerne zastrupitve s telesno temperaturo nad 38 stopinj. Dihanje in srčni utrip naraščata, kazalniki krvnega tlaka se zmanjšujejo. V krvni sliki se ugotovi povečanje števila levkocitov in premik levkocitne formule na levo.
- Hudo resnost pljučnice spremljajo izrazita stopnja zastrupitve, povišanje telesne temperature nad 39 stopinj in pogosto dihanje. V večini primerov se hujšemu padcu indeksov krvnega tlaka, hipoksiji tkiva in cianozi kože dodajajo manifestacije. V krvni sliki je diagnosticirana izrazita levkocitoza, sprememba nevtrofilcev.
Zaradi priročnosti so sodobni zdravniki pred kratkim uvrstili pljučnico v dve stopnji: hudo in blago. Poleg tega se v nekaterih primerih tok blagih vnetnih procesov poslabša zaradi nekaterih dejavnikov. Na njihovi podlagi lahko bolezen prehaja v hudo pljučnico z zapletenim potekom.
Dejavniki, ki obremenjujejo patologijo
Med dejavniki, ki prispevajo k zapletenemu poteku pljučnice in prehodu blage patologije v hude oblike bolezni, so strokovnjaki:
- bolezni, proti kateri napreduje pljučnica. Skupina tveganja vključuje bolnike z diagnozo anamneze: kronične bolezni dihal, bolezni srca in ožilja, sladkorna bolezen, alkoholizem. Zaradi teh patologij se imunski odziv zmanjša, pljučnica napreduje intenzivneje in hitreje;
- vrsta pnevmokoknega patogena, ker se nekateri virusni dejavniki lahko hitro razmnožujejo in se protimikrobna terapija odziva;
- pozno diagnozo in terapijo. Razvoj pljučnice vpliva na obsežno področje pljučnega tkiva z vnetjem, povečuje odpornost na terapevtske učinke;
- starostni indikatorji pacientov: pri starejših in novorojenčkih se pogosteje kot pri mladih in srednjih letih diagnosticira huda oblika pljučnice.
Hude oblike patološkega pljučnega procesa pogosto diagnosticiramo pri ljudeh z nizkimi dohodki, brezdomci ali brezposelnimi bolniki.
Klinične manifestacije prve faze
Med hudimi in blagimi oblikami bolezni specialisti razlikujejo več stopenj pljučnice. Pogosto patologijo diagnosticiramo izven časa, saj je prva ali začetna faza bolezni simptomatska, podobna prehladu. Ta faza praviloma ne traja dolgo, saj bolezen naglo napreduje, saj patološki proces vpliva na nova področja pljučnega sistema.
Resnost pljučnice
Stopnja dihanja /30 / min
Sistolični krvni tlak mm 90 mmHg
Temperatura 35 С ali 40С
Laboratorijski in radiološki podatki
PH arterijske krvi 7,35
Urea v krvi 10.7
Natrijev v krvi mmol 14 mmol / L
Ra kisik mm 60 mm Hg. Čl.
Kategorije tveganja in klinični profil bolnikov s pljučnico, pridobljeno v skupnosti, v skladu z merilom Fine (m.Fine, 1997)
Najpogosteje VP Naslednji patogeni povzročajo:
- Streptococcus pneumonia (20-60% primerov);
- Pljučnica z mikoplazmo (5-50% primerov);
-Pljučnica s klamidijo (5-15% primerov);
- Haemophilus influenza (3-10% primerov);
- Enterobacteriaceae Klebsiella pljučnica, Esherichia coli in druge (3-10% primerov);
- Staphilococcus aureus (3-10% primerov);
- Streptococcus pyogenes, Chlamidia psittaci, Coxiella burnettii, Legionella pneumophila itd. (Redko).
- - Staphilococcus aureus (15-35% primerov);
- Anaerobi (običajno v kombinaciji z gram-negativnimi bakterijami) (10-30%);
- Haemophilus influenza (10–20% primerov);
- Streptococcus pneumonia (10-20% primerov);
Primeri oblikovanja diagnoze:
Skupnostna (pnevmokokna) lobarna pljučnica spodnjega režnja desnega pljuča. Močan tok. Zapleti: desno-stranski eksudativni plevrit, infektivno strupena ledvica. Dihalna okvara 2 stopinji.
Skupnost pridobljena (pnevmokokna) pljučnica z lokalizacijo v S 5,6 na levi, zmerni pretok. DN 0St.
Bolniška bilateralna dvostranska lobarna pljučnica z uničenjem na levi, hudim tokom, nefritisom, hepatitisom, miokardno distrofijo, subakutnim pljučnim srcem, DN 3 stopinj.
Kalkulator
Brezplačna ocena stroškov storitev
- Izpolnite prijavo. Strokovnjaki bodo izračunali stroške vašega dela
- Izračun stroškov bo prišel na pošto in SMS
Številka vaše prijave
Zdaj bo na pošto poslano samodejno potrditveno pismo z informacijami o aplikaciji.
Pljučnica - klasifikacija, resnost, preprečevanje
Pljučnica je ena najpogostejših bolezni dihal in ima velik socialni pomen.
Torej, po uradnih statističnih podatkih, je njegova razširjenost 3-15 ljudi na 1000 prebivalcev na leto in znatno povečuje pri starejših in senilnih.
Umrljivost zaradi pljučnice, pridobljene v skupnosti, je 5%, pri bolnikih, ki potrebujejo hospitalizacijo, pa do 21,9%.
Pri bolnišnični pljučnici stopnja smrtnosti doseže 20, pri starejših pa 46%. Napake pri diagnozi pljučnice se približujejo 30%. Diagnoza v prvih 3 dneh bolezni je ugotovljena le v 35% primerov.
Glede na literaturo je v zadnjih letih prišlo do povečanja števila primerov pljučnice (s 3,2 na 3,8 na 1000 prebivalcev) in števila umrlih iz njega (z 1,2 na 1,8%).
Pljučnica je skupina različnih etiologij, razvojnih mehanizmov, patoloških sprememb in kliničnih manifestacij akutnih infekcijskih in vnetnih procesov v pljučih, ki večinoma vplivajo na alveole in povzročajo razvoj vnetnega izločanja v njih.
Razvrstitev
Domačo klasifikacijo pljučnice je razvil akademik N.S. Molchanov, nato pa ga je dopolnil E.V. Gembitsky, O.V. Korovina, V.N. Saperov (tab. 1).
Trenutno najbolj razširjena klasifikacija, ki jo predlaga Mednarodno soglasje, ob upoštevanju pogojev, v katerih se je bolezen razvila, zlasti okužbe pljučnega tkiva, pa tudi stanje imunološke reaktivnosti bolnikovega telesa. Ustrezno upoštevanje teh dejavnikov omogoča veliko stopnjo verjetnosti napovedovanja etiologije bolezni.
Tabela 1. Domača klasifikacija pljučnice
V skladu s to klasifikacijo se razlikujejo naslednje vrste pljučnice:
1. Pnevmatika, pridobljena v Skupnosti (pridobljena izven bolnišnice) (sinonimi: domača, ambulantna, ne-kenomska).
2. Nosokomialna (pridobljena v bolnišnici) pljučnica (sinonimi: bolnišnica, nozokomialna).
3. Aspiracijska pljučnica.
4. Pljučnica pri osebah s hudimi okvarami imunskega sistema (prirojena imunska pomanjkljivost, okužba s HIV, iatrogena imunosupresija).
Zdaj pri diagnozi pljučnice ne uporabljajte izrazov "akutno" ali "intersticijsko", lobarsko in žariščno. Rubrike, ki kažejo lokalizacijo in obseg procesa, kot tudi zaplete, so še vedno navedene v diagnozi.
Najbolj praktično pomembna je delitev pljučnice na pridobljeno in bolnišnično. Poudariti je treba, da takšna enota nikakor ni povezana z resnostjo poteka bolezni, glavni in edini kriterij za razlikovanje pa je mesto nastopa pljučnice.
Resnost pljučnice
Enostavno
Povprečje
Težka
Zelo težka
Dih je več kot 30 na minuto, impulz je več kot 110 na minuto, kolaps, sindrom dihalne stiske (RDS), hipoksija, žilne in kardiovaskularne insuficience, v pljučih je veliko območje infiltracije, po možnosti z uničenjem.
Primeri besedila diagnoze
1. Skupnost pridobljena lobarna pljučnica z lokalizacijo v spodnjem režnju desnega pljuča pnevmokokne etiologije, huda poteza, zapletena z desno stransko eksudativno plevritijo, infektivno strupeno ledvico, respiratorno odpovedjo II.
2. Pnevmatika, pridobljena v Skupnosti, z lokalizacijo v spodnjih mehurčkih etiologije mikoplazme, zmerna resnost.
3. Nozokomialna dvostranska pljučnica na ozadju umetne pljučne ventilacije (ALV) z lokalizacijo v spodnjih mehurčkih stafilokokne etiologije, huda pot. Zapleti: eksudativni desni plevritis. Paralitična črevesna obstrukcija. Dihalna okvara II. Sočasna bolezen: akutni gnojno-destruktivni holecistitis, holecistektomija (datum).
Rehabilitacija bolnikov s pljučnico, klinični pregled
Posebno izvedene študije so pokazale, da tudi v odsotnosti vidnih preostalih sprememb pri 70% bolnikov po pljučnici obstajajo kršitve bronhialne prehodnosti, predvsem na ravni majhnih bronhijev, in njihova hiperreaktivnost, ki traja do 6 mesecev ali več.
Vsak tretji rekonvalescent razvije astenični sindrom. Znatno število bolnikov po pljučnici po bronhoskopiji je pokazalo lokalni bronhitis, z rentgensko-adhezivnim plevritisom in povečanim pljučnim vzorcem na področju vnetja, ki lahko izgine v prihodnosti, vendar pa pri številnih bolnikih kaže pnevmokleroza. Pri mnogih bolnikih po pljučnici se pojavlja ponovna pljučnica.
Vse to kaže, da bolnik, ki je imel pljučnico, potrebuje medicinsko rehabilitacijo (rehabilitacijo), katere namen je najpopolnejša morfološka in funkcionalna obnova dihal. Po potrebi (ob prisotnosti obstojnih morfoloških in funkcionalnih motenj) se izvaja tudi poklicna in socialna rehabilitacija.
Medicinska rehabilitacija se začne v bolnišnici in se nadaljuje v kliniki. Tako se rehabilitacija najpogosteje izvaja v dveh fazah: bolnišnično - poliklinika. 3-stopenjska rehabilitacija je bolj učinkovita, ko se bolnik po bolnišnici pošlje v rehabilitacijski oddelek ali v specializiran sanatorij z naknadnim prenosom na lokalnega zdravnika na kliniki.
Napotitev v rehabilitacijski oddelek (specializirani sanatorij) je posebej indicirana za bolnike, ki so doživeli hudo hudo pljučnico z različnimi zapleti (absces, eksudativni plevritis, bronhospastični sindrom), z dolgotrajnim potekom, ki so ga odkrili z imunološkimi motnjami, trajno nenormalno dihalno funkcijo.
Za ambulantno fazo rehabilitacije je pacient vzet za nadaljnje zdravljenje. Obstajata dve skupini spremljanja.
V 1. skupino so vključene osebe brez kliničnih, radioloških in laboratorijskih nepravilnosti (praktično zdravih). Opaženi so v 6 mesecih in so po 1, 3 in 6 mesecih poklicani za kontrolni pregled. Nekateri pulmologi menijo, da se lahko obdobje opazovanja skrajša na 3 mesece v intervalih po 2 tedna, pol avtomobila in 3 mesece.
Pri vsakem obisku se opravi klinični pregled, opravijo se splošne krvne preiskave, urinski testi, zunanji respiratorni testi, opravijo se posvetovanja z otorinolaringologom in zobozdravnikom ter po potrebi rehabilitacija zgornjih dihal in ustne votline. Med zadnjim obiskom se opravi radiografija pljuč ali fluorografija.
Priporočene so naslednje rehabilitacijske vaje: telovadna terapija, dnevne jutranje vaje, maksimalna izpostavljenost svežemu zraku, potek zdravljenja z multivitamini in ob prisotnosti asteničnega sindroma, ki jemljejo adaptogene. Posebej pomembno je preprečevanje in pravočasno zdravljenje respiratornih virusnih okužb, prenehanje kajenja in zloraba alkohola. Če po 6 mesecih ni nobenih patoloških sprememb, se pacient odstrani iz registra in če je odstopanje od norme, se ambulantno opazovanje nadaljuje.
Skupina 2 vključuje spremljanje bolnikov s podaljšano in zapleteno pljučnico, izpuščenih s preostalimi spremembami v pljučih, z odstopanjem hitrosti sedimentacije eritrocitov (ESR) in drugimi akutnimi faznimi krvnimi parametri. V to skupino spadajo okrevalisti, pri katerih se je pojavila pljučnica v ozadju kroničnega bronhitisa, prirojene okvare, kot so hipoplazija cističnega pljuča, metatuberkulozna pnevmiskleroza in kronične žarišča okužbe.
Ti bolniki so opazovani med letom in so pozvani za spremljanje po pol leta, 3, 6 in 12 mesecev po odpustu iz bolnišnice. Opazovanje le-teh, kot tudi oseb prve skupine, opravi lokalni zdravnik ali splošni zdravnik, vendar se po potrebi organizirajo posvetovanja s pulmologom, otorinolaringologom, zobozdravnikom, alergologom, imunologom. Pri obisku opravite isto raziskavo kot pri osebah iz prve skupine dispanzerja.
V nekaterih primerih obstaja potreba po pljučni tomografiji, bronhoskopiji, bakterioloških in seroloških študijah, preučevanju imunološkega statusa. Med okrevalcenti druge skupine so lahko bolniki s tuberkulozo, pljučnim rakom, glivnimi, alergijskimi in drugimi pljučnimi boleznimi, zato je treba v procesu nadaljnjega opazovanja opraviti tudi diferencialno diagnozo s temi boleznimi.
Zdravstveni ukrepi za osebe druge skupine spremljanja se izvajajo po individualnem načrtu, odvisno od značilnosti morfoloških in funkcionalnih sprememb v dihalih. Da bi vplivali na preostale vnetne spremembe v bronhih (včasih v pljučih), je predpisan kratek tečaj (5-7 dni) antibiotične terapije, vendar pogosteje za ta namen vdihavajo s klorofilipom, sokom česna, čebulo.
Za zmanjšanje viskoznosti sputuma in izboljšanje izkašljevanja so predpisane inhalacije 2% raztopine natrijevega bikarbonata, natrijevega klorida (ali mešanice teh snovi), morske soli, kalijevega jodida (1-2 kapljici 3% raztopine na 1 ml inhalata), mineralne vode (Borjomi, Essentuki). acetilcisteina. V prisotnosti bronhospazma, pripravkov euphyllinuma s podaljšanim delovanjem (teopek, theodur) so predpisane inhalacije z euphyllinumom.
V odsotnosti kontraindikacij so vsem bolnikom predpisani fizikalni dejavniki (elektroforeza aloe, heparin po indikacijah - terapija s centimetrskimi valovi (MWS) ali decimetrskimi valovi (MWS)), terapevtsko fizikalno usposabljanje (fizikalna terapija), masaža prsnega koša. V nekaterih primerih pomaga pri izvajanju nespecifične protivnetne in desenzibilizacijske terapije (indometacin, voltaren, tavegil). Pri osebah z zmanjšano telesno odpornostjo so predpisani adaptogeni (tinktura ginsenga, izvleček Eleutherococcus) in biogeni stimulansi; pri bolnikih, pri katerih je bil določen imunološki profil, nadaljuje potek imunokorporativne terapije, ki se je začela v bolnišnici.
Periodično, celovita ocena učinkovitosti sanacijskih ukrepov. Če so zaradi rehabilitacijskega zdravljenja izginili klinični, radiološki in laboratorijski znaki pljučnice, je bila obnovljena dihalna funkcija in telesna zmogljivost (če je mogoče, po kolesarski ergometriji ali spiroeloergometriji), potem je bolnik po enem letu odstranjen iz registra. V teh primerih je profesionalna uspešnost v celoti ohranjena.
Pri majhnem številu bolnikov z izidom pljučnice nastaja pnevmokleroza, kronični bronhitis, lepilni plevritis. Glavni razlogi za neučinkovitost rehabilitacije niso v celoti odpravili motenj obstrukcijskega prezračevanja, vztrajne imunološke pomanjkljivosti in prisotnosti premorbidnih (pred nastopom pljučnice) sprememb v pljučih, ki so preprečile okrevanje.
Preprečevanje
Primarno preprečevanje pljučnice vključuje osebno higieno, vrsto zdravstvenih ukrepov in zdravstvene ukrepe na nacionalni ravni za izboljšanje okolja in delovnih pogojev. Z drugimi besedami, preventivne ukrepe naj bi najprej zagotovil sam bolnik, drugič, zdravstveni delavci in tretji državni sanitarni inšpekcijski organi.
Prva skupina dejavnosti vključuje redno higiensko gimnastiko, telesno kulturo in šport, utrjevanje telesa (drgnjenje, dousing, hladen, hladen in kontrasten tuš itd.). Pomembno je poudariti, da je treba utrjevanje opraviti postopoma po nasvetu zdravnika in pod nadzorom zdravnika.
Te dejavnosti vključujejo tudi zavračanje slabih navad, odpravo pregrevanja in podhladitve telesa, vzdrževanje čistih in rednih zračnih prostorov, vzdrževanje ustrezne temperature v njih, po najenostavnejših higienskih ukrepih v stanovanju, če ima bolnik akutno respiratorno virusno okužbo (ARVI). (izolacija pacienta, nošenje mask, prezračevanje stanovanja).
Druga skupina ukrepov, tj. Preventivni ukrepi, ki jih izvaja zdravnik, vključujejo: rehabilitacijo ustne votline in kroničnih žarišč infekcije v nazofarinksu in zgornjih dihalnih poteh; protiepidemične ukrepe, vključno s cepljenjem proti gripi, čeprav je njegova izvedljivost še vedno sporna; pravočasno popolno zdravljenje gripe in drugih akutnih virusnih okužb dihal.
Nekateri avtorji v hudi gripi za preprečevanje pljučnice, zlasti pri oslabljenih bolnikih in v prisotnosti kroničnega bronhitisa, priporočajo uporabo gama globulina, derivatov pirimidina (pentoksil, metiluracil).
Druga skupina ukrepov vključuje tudi preprečevanje notranje pljučnice, ki vključuje predvsem prezračevanje komor, periodično obsevanje z ultravijoličnimi žarki, zadrževanje oslabljenih bolnikov, zlasti imunosupresiranih bolnikov, v aseptičnih komorah z laminarnim pretokom zraka, kar drastično zmanjšuje frekvenco. oportunistične okužbe; skrbno asepso v zvezi z anestetično, dihalno in bronhoskopsko opremo; izolacija bolnikov, ki lahko predstavljajo nalezljivo grožnjo drugim; osebno higieno.
Za preprečevanje pooperativne pljučnice v patogenezi, pri kateri igrajo pomembno vlogo hipostaza in hipoventilacija, se uporabljajo dihalne vaje (bolniku priporočamo globoko vdihovanje, ki mu sledi popoln in dolgotrajen izdih).
Preventivni ukrepi tretje skupine vključujejo izvajanje nacionalnih ukrepov za izboljšanje okolja, predvsem za zmanjšanje onesnaževanja zraka s prahom in plinom, ter ukrepi za izboljšanje delovnih pogojev: zmanjšanje onesnaževanja s prahom in plinom v industrijskih prostorih, odpravljanje stika z dražilnimi in strupenimi snovmi, prepihom in ostrimi kapljicami. temperature Neugodni okoljski in proizvodni dejavniki prispevajo k razvoju kroničnega bronhitisa in poklicnih bolezni dihal, kar povečuje verjetnost pljučnice.
Trenutno se cepivo proti pnevmokokom in gripi uporablja za preprečevanje pljučnice, pridobljene v skupnosti.
Možnost uporabe pnevmokoknega cepiva je predvsem posledica dejstva, da S. pneumoniae še danes ostaja vodilni povzročitelj vnetne pljučnice (VP) pri odraslih in kljub razpoložljivi učinkoviti antibakterijski terapiji povzroča pomembno incidenco in umrljivost. Za specifično preprečevanje invazivnih pnevmokoknih infekcij, vključno s pnevmokokno CAP s sekundarno bacteremijo, se uporablja 23-valentno nekonjugirano cepivo, ki vsebuje očiščene kapsularne polisaharidne antigene 23 septipov S.pneumoniae.
Ker bolniki, ki potrebujejo uvedbo pnevmokoknega cepiva, pogosto zahtevajo uporabo cepiva proti gripi, je treba upoštevati, da se lahko oba cepiva dajeta sočasno (v različnih rokah), ne da bi povečali pojavnost neželenih učinkov ali zmanjšali imunski odziv.
Učinkovitost cepiva proti gripi pri preprečevanju razvoja gripe in njenih zapletov (vključno z EP) pri zdravih ljudeh, mlajših od 65 let, je ocenjena kot zelo visoka. Pri osebah, starih 65 let in več, je cepljenje zmerno učinkovito, lahko pa tudi zmanjša pojavnost okužb zgornjih dihal, CAP, hospitalizacijo in smrt.
Najboljši čas za cepljenje je oktober in prva polovica novembra. Cepljenje je treba izvesti vsako leto, ker raven zaščitnih protiteles se v naslednjem letu zmanjša.
Preprečevanje bolnišnične pljučnice (NP) je prav tako izjemno pomembno. Učinkovito je, če se izvaja v okviru splošnega sistema za obvladovanje okužb, ki zajema vse elemente zdravljenja in diagnostičnega procesa v zdravstveni ustanovi in je namenjen preprečevanju različnih vrst bolnišničnih okužb.
Saperov V.N., Andreeva I.I., Musalimova G.G.
Razvrstitev pljučnice po stopnjah in resnosti
Stopnje pljučnice igrajo ključno vlogo pri taktiki bolnika. Potek bolezni, odvisno od procesov, ki se pojavljajo v pljučnem tkivu, ima določeno fazo in je odvisen od reaktivnosti organizma, izvajanja zdravljenja in prisotnosti sočasne patologije. Na kateri stopnji je razdeljena in katera resnost pljučnice? Podrobnosti o tem najdete v predlaganem članku.
Sodobna klasifikacija pljučnice
Pljučnica je ena najpogostejših akutnih infekcijskih in vnetnih bolezni. V naši državi se letno registrira okoli 700 tisoč primerov. Tipičen potek bolezni s pojavom klasičnih simptomov je zelo razširjen, atipične oblike pa so veliko redkejše. Glavni patološki kompleksi simptomov so: zvišana telesna temperatura, zastrupitev in poškodbe dihalnega dela pljuč.
Smrtnost zaradi te patologije ni zelo visoka, to je posledica uspeha diagnostičnih in terapevtskih ukrepov. Do smrtnega izida pride pri oslabljenih, kritično bolnih in imunsko oslabljenih bolnikih.
Glede na okoliščine nastanka se bolezen razdeli na:
- bolnišnično, ki se pojavi v 48 urah po sprejemu v bolnišnico ali po 72 urah po odpustu;
- okužba, pridobljena v skupnosti, in razvoj bolezni ni povezana z bolnišničnimi sevi patogena;
- aspiracija - zaradi prodiranja različnih tekočin in drugih snovi v spodnje dihalne poti (hrana, bruhanje, kontaminirana voda, mleko ali mešanica pri dojenčkih, kri, plodovnica, mekonij pri novorojenčku, sluz);
- pojavijo pri osebah s pomanjkanjem imunitete.
- virusi (običajno gripa, ošpice, enterovirusi);
- bakterije (pnevmokoki, hemofilije, mikoplazme, legionela, klamidija);
- glivice (kandidoza, aspergiloza);
- mešani obliki.
- žarišče - s porazom ene (segmentne) ali več (polisegmentalnih) mest s sočasnim vpletanjem v proces bronhialnega drevesa (bronhopneumonijo);
- lobar - vnetje pokriva enega od rež;
- intersticijski - pretežno poškodbe tkiva, ki se nahajajo okoli bronhijev.
Glede na del, v katerem je nastalo žarišče vnetja, je lahko: zgornji, srednji, spodnji.
Če se pri zdravi osebi pojavi pljučnica, se to šteje za primarno, če je kot zaplet drugega patološkega procesa sekundarna.
Dodelite tudi bolezen neuspelega tečaja. V tem primeru se poslabšanje simptomov pojavi zelo hitro, praviloma bolezen preneha v začetni fazi. To je posledica pravočasnega zdravljenja, natančne izbire antimikrobnega zdravila, dobrega sistema imunosti.
Pri dolgotrajnem poteku se obdobje okrevanja odloži za 4 ali več tednov. Hkrati pa ostajajo nejasni izraziti rezidualni učinki (kašelj, astenija, subfebrilnost). Na rentgenski sliki se ne zazna infiltracijska ostrina, vendar se ohrani povečan pljučni vzorec.
Merila za diagnozo stopenj pljučnice, odvisno od resnosti
Glavno merilo za predpisovanje bolezni je ocena stopnje pljučnice ob upoštevanju njene resnosti. Neodvisno napoved poteka vnetnega procesa in uniči infekcijske patogene je nemogoče.
Razvrstitev pljučnice
Pri postavljanju diagnoze bolezni, ki temelji na raziskavi, zdravniki upoštevajo različne kazalnike v skladu z delovno razvrstitvijo Ministrstva za zdravje:
Pri bolnikih z imunsko pomanjkljivostjo.
Pnevmokoke (15%).
Mikoplazma (12%).
Hemofilne palice (do 5%).
Legionella (od 5%).
Enterobakterije (od 5%).
Staphylococcus (do 4%).
CMV virusi (od 3%).
Po operaciji, poškodbe.
Bolezni jeter, krvi.
Učinek zdravil.
Osebe, starejše od 65 let. Otroci.
Celotna slika pljučnice je določena glede na kombinacijo vseh teh dejavnikov. Glavna merila za izbiro antibiotikov za zdravljenje so stopnja razvoja in resnost pljučnice. Samozdravljenje lahko poslabša bolnikovo stanje, celo smrt.
Merila za resnost pljučnice
Merila za razvoj bolezni so v celoti odvisna od številnih dejavnikov:
- Pljučnica na vseh stopnjah je vedno težka za novorojenčke in ljudi v starosti.
- Težko je zdraviti bolezen pri osebah z imunsko pomanjkljivostjo.
- Obsežno vnetje pljuč je vedno označeno s hudim potekom tako v prvem kot v naslednjih fazah.
V skladu s priporočili RRO se določijo naslednji simptomatski kazalniki, ki kažejo na značilnost razvoja pljučnice:
Na resnost vnetnega procesa v pljučih vpliva zlasti vrsta patogena.
Simptomi bolezni plimske faze
Za nastanek akutne oblike pljučnice v blagi stopnji so značilni naslednji simptomi:
- Visok porast temperature (nad 39, do 40,5) v ozadju normalnega počutja ali ARVI. Obstaja vročina, ki se izmenjuje z mrzlico.
- Slabost, glavobol.
- Pojav neugodja v prsih, hripanje, kot tudi manjše bolečine med kihanjem, kašljanjem na področju poškodb pljuč.
- Dispneja z intenzivnim vdihavanjem, izdihom.
- Plitko hitro dihanje.
- Kašelj je sprva neproduktiven, nato pa se malo loči.
- Na obrazih se lahko pojavi nezdravo rdečilo na delu pljučnega tkiva. In tudi nenaravno bledenje nasolabialnega trikotnika.
- Zaradi širjenja pljučnih kapilar se začne največja hitrost krvi. Otekanje tkiv je povezano s stagnacijo.
- Na nosnih krilih se včasih pojavi herpes.
Stanje osebe s pljučno boleznijo je ocenjeno kot zmerno ali hudo. Trajanje faze: od 2 ur do 2-3 dni.
Manifestacije so značilne za vrhunsko fazo
Vnetje pljuč zmerne stopnje je diagnosticirano glede na naslednje znake bolezni:
- Znatna bledica sluznic, kože telesa in cianoza kože v bližini nohtov zaradi hipoksije tkiva.
- Temperatura v obdobju razvoja (stopnja rdečega segrevanja) je visoka - do 40,5 stopinj.
- Plitko dihanje postane pogosto do 40 na minuto. V predelu prsnega koša na strani pljučne lezije je opazen zaostanek dihalnih gibov. Dispneja je slabša.
- Pomanjkanje apetita.
- Opažena je tahikardija, možne so konvulzije, omedlevica. Toda pritisk med fazo 2 bolezni je lahko nestabilen.
- Bolečina v prsih med dihanjem je močno poslabšana.
- Obseg sputuma se poveča, v sluzi se pojavijo madeži gnoja, kri.
- Pljučno tkivo v 2. fazi bolezni se stisne, ker so alveoli polni eksudata.
Stanje bolnika v drugi fazi bolezni je priznano dosledno hudo.
V povezavi z naraščajočo zastrupitvijo obstaja grožnja splošne hipoksije celic v telesu, prav tako pa povečuje tveganje za poškodbe jeter, ledvic in možganskega tkiva.
Simptom kompleks tretje stopnje pljučnice
Pljučnica v fazi "sivega hepatitisa" se razlikuje po naslednjih značilnostih:
- S pravilnim zdravljenjem se povečuje produktivnost kašlja.
- Intenzivnost bolečine v prsih se zmanjša.
- Temperatura se zniža.
- Zaradi povečanega izpljunka se pri kašlju rahlo zmanjša dihanje. Faza traja od 3 do 9 dni.
V primerih brez zdravljenja se negativni simptomi v tej fazi bolezni dramatično povečajo: t
- Bolniki sami ne morejo dihati.
- Zaradi visoke temperature in hude zastrupitve se kažejo nevrološke motnje: halucinacije, blodnje, izguba zavesti.
- Flegma gnojna, zarjavela.
- Pojavijo se obstruktivne pljučne spremembe.
Stopenjska ločljivost
S pravilnim zdravljenjem se faza 4 reši: stanje človeka se znatno izboljša v 10–11 dneh. Huda pljučnica se zdravi izključno v bolnišnicah.
V odsotnosti zdravljenja z zdravili z antimikrobnimi zdravili se pojavijo simptomi zelo hude pljučnice, pa tudi negativni zapleti bolezni:
Lahko pride do poškodb srčno-žilnega, živčnega, urinarnega, endokrinih in drugih sistemov telesa.
Stopnje resnosti in stopnje pljučnice zlahka določimo z rentgenskim posnetkom: fotografije med višino pljučnice se razlikujejo po tem, da so različne velikosti in dolžine. V procesu okrevanja se ugotovi zmanjšanje izpadov električne energije in izginotje infiltracijskih žarišč.
Razvrstitev po vrsti bolezni
Glede na vse kumulativne dejavnike, ki določajo stopnjo razvoja, se lahko resnost pljučnice agresivno nadaljuje ali traja zelo dolgo.
Akutna pljučnica
Zanj je značilna izrazita simptomatologija. Običajno poteka zelo težko v kateri koli fazi. Glavni vzroki so virusna, bakterijska okužba, otežena zaradi kroničnih počasnih bolezni človeškega telesa, pa tudi imunske pomanjkljivosti zaradi izčrpanosti.
Dolgotrajna pljučnica
Simptomi na vseh stopnjah niso tako negativni kot v akutnem nastopu bolezni, zato zdravljenje ne poteka pravočasno. Kar vodi do dolgega poteka bolezni.
V odsotnosti visoke vročine, hudega kašlja, bolečine v prsih, oseba sama ugotovi prehlad, začne se zdraviti z improviziranimi domačimi sredstvi. Medtem, vnetni proces je široko razširjen v pljučih, je močna zastrupitev telesa. Posledica je poškodba srčnih tkiv, živčnih celic in krvotvornih organov. Prognoza je ugodna, če pravočasno prepoznamo bolezen.
Kronična pljučnica
Pojavi se kot posledica zapleta blage bolezni z nepravilno ugotovljeno diagnozo, nepravilnega zdravljenja bolezni ali njene odsotnosti. Nevarnost pljučnice je v nenehnem ponovnem zagonu akutnega napredovanja vnetnih procesov v pljučih z najmanjšim mrazom. Poleg tega se pri kronični pljučnici pogosteje pojavljajo hudi zapleti.
Atipična oblika vnetja
Pogosto ni izrazitih simptomov bolezni: kašelj, sputum, bolečine v prsih. Visoka temperatura, huda šibkost na začetni stopnji bolezni se štejejo za znake gripe, zato je telo izpostavljeno zastrupitvi, mikroorganizmi v pljučih povzročajo nepopravljive obstrukcijske spremembe. Hudo pljučnico atipične oblike je treba zdraviti z zdravniškim nadzorom.
Da bi se izognili nevarnim zapletom katerekoli vrste in stopnje pljučnice, je treba takoj poiskati zdravniško pomoč v polikliniki.
PNEUMONIJA
O članku
Za citat: Dvoretsky L.I. PNEUMONIJA // BC. 1996. №11. S. 1
V prispevku so predstavljeni sodobni pristopi k klasifikaciji pljučnice, ki temeljijo na kliničnem in patogenetskem principu ob upoštevanju dejavnikov tveganja. Podane so značilnosti razvoja in poteka različnih etioloških variant pljučnice, kar nam omogoča, da v določeni situaciji pogojno določimo etiologijo bolezni.
V prispevku so predstavljeni sodobni pristopi k klasifikaciji pljučnice, ki temeljijo na kliničnem in patogenetskem principu ob upoštevanju dejavnikov tveganja. Podane so značilnosti razvoja in poteka različnih etioloških variant pljučnice, kar nam omogoča, da v določeni situaciji pogojno določimo etiologijo bolezni.
Racionalna protimikrobna terapija pljučnice temelji na ustrezni izbiri začetnega zdravila, pri čemer je upoštevana predlagana etiološka varianta in po potrebi tudi popravek.
Patogenetski vidiki z upoštevanjem dejavnikov tveganja. Opisano je bilo, da je bila identificirana kot etiološka pnevmonija vsakega posameznega primera.
Je zelo učinkovita antibiotična terapija.
Moskovska medicinska akademija
jim. I.M. Sechenov, Oddelek za klinično hematologijo in intenzivno terapijo, FPPO
(Vodja - prof. LI Dvoretsky)
J.M. Sechenov, Moskovska medicinska akademija, Odd. hematologijo in intenzivno nego
(vodja - prof. L.I. Dvoretsky)
Pravočasna diagnoza in ustrezno zdravljenje pljučnice sta ena od nujnih problemov klinične medicine.
Namen predlagane knjige je pomagati praktičnim praktikom pri razvijanju veščin in sposobnosti tako nosološke kot indikativne etiološke diagnoze pljučnice ob upoštevanju številnih znakov (epidemiološka situacija, prisotnost in narava patologije ozadja, klinična in rentgenska slika itd.). Takšen pristop, ki temelji na sodobnih zamislih o precej omejenem spektru patogenih pljučnic v določenih kliničnih in patogenetskih variantah, omogoča utemeljitev izbire antibiotika v skladu s predlagano etiološko različico pljučnice, ki je osnova za racionalno antibakterijsko zdravljenje bolezni.
Seveda podana priporočila in smernice ne morejo biti univerzalna in izčrpna, ker so klinične situacije veliko bolj raznolike in za vsako od njih potrebujemo individualni pristop pri odločanju. Zato ta priročnik ne more in ne sme nadomestiti kopičenja lastnih izkušenj, ki so tako nujne za zdravnika, nenehnega izboljševanja diagnostičnih in zdravniških veščin, dela s književnostjo itd.
Knjiga je sestavljena iz naslednjih sklopov: uvod, definicija in osnovni pojmi, vprašanja klasifikacije, diagnoza pljučnice, ocena resnosti, diagnoza zapletov, identifikacija povzročitelja pljučnice. Na koncu knjige boste našli klinične študije primerov, ki vam bodo omogočile, da boste material na podlagi tipičnih situacij, ki se pojavljajo na kliniki, popolnoma asimilirali.
Tabela 1. Glavni diferencialno-diagnostični znaki različnih variant pljučnice v tesno komuniciranih skupinah
2. Opredelitev in osnovni pojmi
Pljučnica je akutno infekcijsko vnetje alveolov s prisotnostjo predhodno odsotnih kliničnih in radioloških znakov lokalne poškodbe, ki niso povezani z drugimi znanimi vzroki.
Ta definicija poudarja nalezljivo naravo vnetnega procesa, razen pljučnice iz skupine pljučnih vnetij drugega izvora (imunskega, toksičnega, alergijskega, eozinofilnega itd.), Za katero je za preprečitev terminološke zmede priporočljivo uporabljati izraz pljučnica, ki označuje tradicionalno pljučnico le za infekcijske lezije.
Obveznost vključevanja alveol v postopek - to omogoča zdravniku, da razume ne samo bistvo procesa, ampak tudi bolezen opredeli kot pljučnico le, če obstajajo simptomi alveolarne poškodbe: znaki lokalne konsolidacije pljučnega tkiva, crepitus rales, prezračevanje-perfuzijske motnje, radiografsko odkrita parenhimska infiltracija. S tega vidika je treba diagnozi tako imenovane intersticijske pljučnice pristopiti z veliko odgovornostjo, čeprav vnetni proces pri pljučnici vpliva na vse strukture in poteka intersticijska komponenta.
Odsotnost predhodnih znakov lokalnih pljučnih lezij izključuje možnost interpretacije procesa kot poslabšanja tako imenovane kronične pljučnice (izraz, ki se v domači literaturi vse redkeje uporablja). Za kronično vnetje v pljučnem tkivu je značilno ponavljajoče se akutno vnetje v ozadju lokalnega pnevmskleroze v istem območju pljuč.
Ker opredelitev poudarja akutno naravo vnetja, ni treba uporabiti izraza "akutna pljučnica", še posebej, ker Mednarodna klasifikacija bolezni, ki jo je sprejela Svetovna zdravstvena organizacija, ne vsebuje naslova "akutna pljučnica", pnevmatika pa je razdeljena na pnevmokokne, stafilokokne in drugo
Tabela 2. Glavni povzročitelji pljučnice pri starejših osebah
3. Vprašanja klinične klasifikacije pljučnice
Glavna lastnost vsake klinične klasifikacije je njena praktičnost, tj. sposobnost pridobiti zdravniške smernice za diagnozo, oblikovanje taktike zdravljenja, določitev prognoze, optimizacijo rehabilitacijskih ukrepov. Razširjena delitev pljučnice po patomorfoloških lastnostih na križno in žarišče daje danes relativno malo informacij za izbiro optimalne etiotropne terapije.
Bolj racionalno s praktičnega vidika je treba upoštevati dodelitev dveh razredov pljučnice: "dom" in "bolnišnica". Vsak razred je značilen ne samo po mestu nastanka bolezni, temveč ima tudi svoje bistvene značilnosti (epidemiološke, klinične in radiološke itd.), In kar je najpomembnejše - določeno vrsto patogenov. Že ta delitev nam omogoča, da utemeljimo "empirično" izbiro prvotnega antibakterijskega zdravila. Vendar pa klinična praksa zahteva več podrobnosti in diferenciacijo variant pljučnice, pri čemer je treba upoštevati njihovo raznolikost in širok spekter patogenov, ki so »vezani« na eno ali drugo različico.
Preglednica 3. Glavna merila za resnost pljučnice
S tega stališča se zdi racionalna naslednja delovna skupina pljučnice, ki temelji na kliničnem in patogenetskem načelu, ob upoštevanju epidemiološkega stanja in dejavnikov tveganja:
- Pljučnica pri bolnikih v tesno sodelujočih skupinah.
- Pljučnica pri bolnikih s hudimi somatskimi boleznimi.
- Nosokomialna (bolnišnična) pljučnica.
- Aspiracijska pljučnica.
- Pljučnica pri bolnikih z imunsko pomanjkljivostjo.
Toda tudi pri tej delitvi pljučnice se razlika med »domačimi« in »bolnišničnimi« patogeni ohranja in jo je treba vedno upoštevati.
3.1. Pljučnica pri bolnikih v tesno sodelujočih skupinah je najpogostejša varianta domače pljučnice. Značilnosti te skupine so:
- Pojavljajo se predvsem pri predhodno zdravih osebah, če ni patologije ozadja.
- Bolezen je najpogostejša v zimski sezoni (visoka pogostnost okužb z virusom influence A in respiratornega sincicijskega virusa) v določenih epidemioloških razmerah (virusne epidemije, izbruhi mikoplazme, mrzlica Q itd.).
- Dejavniki tveganja so stik z živalmi, pticami (ornitoza, psitakoza), nedavna potovanja v tujino, stik s stoječo vodo, balzami (legionella pneumonia).
- Glavni patogeni: pnevmokoki, mikoplazma, klamidija, legionela, različni virusi, hemofilusni bacili.
3.2. Pljučnica pri bolnikih s hudimi somatskimi boleznimi:
- Pojavljajo se v ozadju kroničnih obstruktivnih pljučnih bolezni, srčnega popuščanja katere koli etiologije, diabetesa, ciroze jeter, kroničnega alkoholizma. Prisotnost zgoraj omenjene patologije vodi do motenj v sistemu lokalne zaščite pljuč, poslabšanja mukozilnega očistka, pljučne hemodinamike in mikrocirkulacije, pomanjkanja humoralne in celične imunosti.
- Pogosto najdemo pri starejših.
- Glavni patogeni so pnevmokoki, stafilokoki, hemophilus bacillus, Moraxella catharalis, drugi gram-negativni in mešani mikroorganizmi.
3.3. Nosokomialno (bolnišnično) pljučnico zaznamujejo naslednje značilnosti:
- Pojavi se po 2 ali več dneh bolnišničnega bivanja v odsotnosti kliničnih in radioloških znakov pljučnih lezij med hospitalizacijo.
- Gre za obliko bolnišničnih (bolnišničnih) okužb in na tretjem mestu po okužbi sečil in okužbi rane.
- Umrljivost zaradi bolnišnične pljučnice je približno 20%.
- Dejavniki tveganja so dejstvo, da bolniki prebivajo v enotah intenzivne nege, enotah intenzivne nege, prisotnost umetnega prezračevanja, traheostomijo, bronhoskopske preiskave, pooperativno obdobje (zlasti po torako-abdominalnih operacijah), masivno antibiotično zdravljenje in septične razmere.
Glavni patogeni so gram-negativni mikroorganizmi, stafilokoki.
3.4. Aspiracijska pljučnica:
- Pojavljajo se v prisotnosti hudega alkoholizma, epilepsije, v komatoznih stanjih, z akutno kršitvijo možganske cirkulacije in drugih nevroloških bolezni, z motnjami požiranja, bruhanjem, prisotnostjo nazogastrične cevi itd.
- Glavni patogeni so orofaringealna mikroflora (anaerobna okužba), stafilokoki, gram-negativni mikroorganizmi.
3.5. Pljučnica pri bolnikih z imunsko pomanjkljivostjo ima naslednje značilnosti:
Pojavljajo se pri bolnikih s primarnimi in sekundarnimi imunskimi pomanjkljivostmi.
- Glavni kontingent so bolniki z različnimi tumorskimi boleznimi, hemoblastozo, mielotoksično agranulocitozo, ki prejemajo kemoterapijo, imunosupresivno zdravljenje (na primer v obdobju po presaditvi), odvisnost od drog, okužbo s HIV.
- Glavni patogeni so Gram-negativni mikroorganizmi, glive, pnevmocista, citomegalovirus, Nocardia.
Poznavanje pogostosti in specifične teže različnih patogenov ustrezne variantne pljučnice omogoča, da se z določeno stopnjo verjetnosti izvede indikativna etiološka diagnoza pljučnice, ki temelji na klinični in epidemiološki situaciji, dejavnikih tveganja in značilnostih tečaja, kar je podlaga za predpisovanje ustreznega antimikrobnega zdravila.
4. Diagnoza in diferencialna diagnoza pljučnice
Diagnostična preiskava pri bolnikih s sumom na pljučnico pogojno vključuje več faz, od katerih vsaka zagotavlja rešitev konkretnih praktičnih problemov, ki zdravnika približajo doseganju končnega cilja - izbiri optimalnega zdravljenja. Ti glavni koraki so:
- Ugotavljanje prisotnosti pljučnice (diagnoza nozološke oblike).
Izključitev sindromskih bolezni (diferencialna diagnoza).
- Približna določitev etiološke različice.
4.1. Diagnoza nozološke oblike. Najpomembnejša faza diagnoze je določitev prisotnosti pljučnice kot samostojne nozološke oblike, ki ustreza definiciji.
Diagnoza pljučnice temelji na odkrivanju pljučnih in zunaj pljučnih manifestacij s pomočjo kliničnega rentgenskega pregleda.
4.1.1. Pljučne manifestacije pljučnice:
- kratka sapa;
- kašelj;
- izločanje izpljunka (sluznica, mukokurulentna, "zarjavela" itd.);
- bolečina pri dihanju;
- lokalni klinični znaki (tihi zvok tolkanja, bronhialno dihanje, crepitus rales, zvok trenja pri plevri);
- lokalni radiološki znaki (segmentno in lobarno zatemnitev).
4.1.2. Ekstrapulmonalne manifestacije pljučnice:
- vročina;
- mrzlica in znojenje;
- mialgija;
- glavobol;
- cianoza;
- tahikardija;
- herpes labialis;
- kožni izpuščaj, poškodbe sluznice (konjunktivitis);
- zmeda;
- driska;
- zlatenica;
- spremembe v periferni krvi (levkocitoza, formula levega prehoda, zrnavost strupenih nevtrofilcev, povečana ROE).
Prisotnost ali odsotnost določenega znaka, njegove resnosti, je po eni strani določena z naravo patogena, na drugi pa z lokalno zaščito pljuč in značilnostmi reakcij drugih telesnih sistemov (imunski, hemostazni itd.). Prisotnost hudih somatskih bolezni, izrazite imunske pomanjkljivosti, starejše starosti in drugi dejavniki prispevajo k atipičnemu poteku pljučnice, katerega značilnost je lahko:
- odsotnost ali nizka resnost fizičnih znakov pljučnega vnetja;
- pomanjkanje vročine;
- razširjenost zunajpljučnih simptomov (motnje centralnega živčnega sistema (CNS) itd.);
- pomanjkanje značilnih sprememb v periferni krvi;
- odsotnost značilnih radioloških sprememb, ki so lahko posledica ne le variantne pljučnice, temveč tudi lokalizacije, časa študije, usposobljenosti radiologa.
4.2. Pri diagnozi pljučnice kot nozološke oblike mora zdravnik narediti diferencialno diagnozo z različnimi boleznimi, ki se kažejo s sindromsko podobnimi simptomi, vendar se razlikujejo po svojem bistvu in zahtevajo druge metode zdravljenja. Interstitialni procesi v pljučih, ki jih je težko ločiti od same pljučnice, so pogostejši.
Glavni razlog za sum ali diagnosticiranje intersticijske pljučnice je odsotnost kliničnih in predvsem radioloških znakov lokalne poškodbe, če ima bolnik simptome, kot so kašelj, zasoplost, vročina. Možno je, da je »rentgenska negativnost« posledica tako posebnosti pljučnice, ki jo povzročajo nekateri patogeni (mikoplazma), kot tudi nezadostne razrešitve konvencionalnih radioloških metod (s CT, znaki pljučnega parenhima so odkriti veliko pogosteje). Ob prisotnosti intersticijskega procesa v pljučih mora zdravnik najprej izključiti naslednje pogoje:
- intersticijski pljučni edem;
- pljučni vaskulitis;
- fibrozni alveolitis;
- medicinske lezije pljuč;
- intersticijske reakcije pri virusnih okužbah.
Pljučni edem vam omogoča diagnosticiranje zaznavanja bolezni srca (atrijska fibrilacija, velikost srca, avskultacijska slika srčnih bolezni, brazgotinske ali akutne ishemične spremembe na EKG-u itd.). Pljučni edem se skoraj vedno pojavi kot dvosmerni proces. Radiografsko zaznana okrepitev in deformacija pljučnega vzorca (intersticijski edem), kot tudi izpad električne energije brez jasnih anatomskih meja (prisotnost eksudata v paranhimu pljuč). Izpadi, pogosto dvostranski, ki se nahajajo v srednjih območjih pljučnih polj, bližje koreninam pljuč, ustvarjajo sliko metulja. V luči obstoječega pljučnega edema se lahko razvije pljučnica, za katero se sumi, da je prisotna asimetrija izpadov, propadanje votlin in pojav zunaj pljučnic.
Pnevmonitis s sistemskim vaskulitis (sistemski eritematozni lupus, revmatoidni artritis, itd) je značilna žariščna ali masivna temnenje, običajno v spodnjih režah, pogosto na obeh straneh, nimajo anatomskih meja, pogosto spremlja plevralni izliv.
Poudarek je na prisotnosti sistemskih manifestacij (sklepni sindrom, poškodba kože in ledvic, pancitopenija), neučinkovitost antibiotikov in pozitivna dinamika glede na glukokortikoidno terapijo.
Fibrosing alveolitis (idiopatsko ali s sistemskimi boleznimi) je značilen za povečano težko dihanje, dvostranske pljučne lezije v obliki povečanja pljučnega vzorca, manj pogosto zaradi infiltracijskega zatemnitve različne jakosti. Znaki zastrupitve so odsotni. Antibakterijsko zdravljenje je neučinkovito.
Zdravila pljučne lezije nastanejo pri uporabi različnih zdravil, vključno s citostatiki (mielosan, bleomicina, metotreksata), zlato pripravke, nitrofuranih, amiodaron, antibiotiki in se pojavijo kot preobčutljivosti pljučnice, obliterantni bronhiolitis, noncardiogenic pljučni edem, fibrozne alveolitis.
Intersticijska reakcija pri virusnih okužbah se v nekaterih primerih pojavi pri bolnikih z akutnimi okužbami dihal, zlasti gripo, ki se kaže v povečanju žilnega vzorca predvsem v spodnjih medialnih odsekih zaradi venske pletorije, imunokompleksnega lokalnega vaskulitisa. Vse to je manifestacija imunskega odziva na virusno okužbo. Pri diferencialni diagnozi s pljučnico je priporočljivo opraviti rentgensko študijo v dveh projekcijah.
Antibakterijsko zdravljenje je neučinkovito (razen v primeru pristopa bakterijske okužbe).
Za atelektazo pljuč so značilni znaki zmanjšanja prostornine pljučnega tkiva (premik medijastinuma proti leziji in dvig kupole prepone na isti strani, zoženje medrebrnih prostorov), kompenzacijska hiperventilacija nespremenjenih območij. Radiološko določena povečana preglednost brez pljučnega vzorca.
V tipičnih primerih se plevralni izliv manifestira s temnenjem nad diafragmo in široko ob robu obale z značilno poševno črto z nejasnimi konturami. Plevralni izliv v količini do 500 ml, ki se nahaja med lističi pljučne trebušne prepone, dvigne osnovo pljuč in ne povzroči potemnitve pljučnega polja. Pri medplastnem plevralnem izlivu, ki je lokaliziran v spodnjih delih glavne medpolne vrzeli, se na stranskih tomogramih pojavi enotna senca.
Poškodba pljuč se pojavi kot posledica poškodbe z naknadnim kopičenjem edematozne tekočine in krvi v pljučnem parenhimu s prisotnostjo temenja brez jasnih anatomskih meja. Značilna hitra pojavitev motnje (takoj po poškodbi).
Pljučni infarkt se ponavadi pojavi s stagnacijo v majhnem krogu, atrijsko fibrilacijo, flebotrombozo, kar vodi do pljučne embolije. Radiografsko v tipičnih primerih najdemo zatemnitev trikotne oblike z vrhom, usmerjenim v koren. Pogosto se je pokazal plevralni izliv, ki je približno polovica bolnikov hemoragičnega značaja.
Zaobljeni izpadi v pljučih se pojavljajo pri različnih boleznih, ki se pojavljajo s posebno klinično sliko ali asimptomatsko (periferni pljučni rak, benigni tumorji, tuberkuloza, retencijske in parazitske ciste). Značilnost je prisotnost enega, manj pogosto - več žarišč, ki imajo več ali manj zaobljene oblike, različnih velikosti in enakomernosti. Pojavijo se lahko težave pri diferencialni diagnozi s tako imenovano "okroglo" pljučnico. Učinek antibiotične terapije za okrogle "ne-pnevmatske" izpade ni.
V tuberkulozni obliki vnetja je treba vedno izključiti prisotnost uničenja pljučnega tkiva.
4.3. Približna določitev etiološke variacije pljučnice. Praktikant mora skoraj vedno predpisati antibiotično zdravljenje bolniku s pljučnico ne le v odsotnosti preverjanja patogena v prvih dneh, temveč tudi brez možnosti pridobitve mikrobioloških podatkov o patogenu. Glede na to okoliščino je ključnega pomena približna določitev etiološke variacije pljučnice, ki temelji na klinični sliki, radioloških podatkih, epidemiološki situaciji, dejavnikih tveganja in ni nič manj pomemben korak v diagnostičnem iskanju kot nozološka diagnoza pljučnice.
Temeljna možnost in praktičnost tega pristopa izvirajo iz značilnosti kliničnih in radioloških simptomov pljučnice z različnih patogenov, na eni strani (pogosta Zunajpljučna simptomi pri Mycoplasma in Legionella pljučnica, več žarišč uničenja z stafilokoknim pljučnico), in "naklonjenost" nekaterih patogenov nekaterih kliničnih in epidemioloških primeri z drugo (verjetnost pljučnice zaradi anaerobne flore med aspiracijo; glivična in pnevmokistična pljučnica v ola s hudo imunsko pomanjkljivostjo, itd).
Spodaj so osnovne smernice (klinična, radiološka, epidemiološka, laboratorijska), ki zdravniku z določeno verjetnostjo omogočajo etiološko diagnozo pljučnice.
4.3.1. Pnevmokokna pljučnica.
Najpogostejša varianta med pljučnico v tesno sodelujočih timih (30-70%). Pogosto se pojavi med epidemijo gripe pri bolnikih s kroničnimi pljučnimi boleznimi. Značilen je akuten začetek, pojav "zarjavelega" izpljunka, herpes labialis (30%), klinični in radiološki znaki lobarne poškodbe, pogosto parapneumonični plevritis, odsotnost se redko pojavlja. Tako imenovana "okrogla" pljučnica (radiološko zaznavne okrogle fokalne sence, ki jih je težko razlikovati od tumorja) je najpogostejša pri pnevmokokni pljučnici pri otrocih in odraslih. Praviloma je uporaba penicilinov dober učinek.
4.3.2. Mycoplasma pneumonia.
To je približno 10% vseh primerov pljučnice v tesno sodelujočih skupinah. Praktično se ne pojavlja med bolnišnično pljučnico. Otroci šolske starosti in odrasli zbolijo predvsem med izbruhi okužb z mikoplazmo (jesensko-zimsko obdobje). Značilen je postopen začetek s prisotnostjo kataralnih pojavov, relativno nizka stopnja kliničnih in radioloških pljučnih simptomov in znaki zunaj pljučnih poškodb (mialgija, konjunktivitis, poškodbe miokarda, hemolitična anemija). Radiografsko značilna okrepitev in odebelitev pljučnega vzorca, madeži brez anatomskih meja, predvsem v spodnjih delih. Učinek penicilinov in cefalosporinov ni.
4.3.3. Pljučnica, ki jo povzročajo hemofilni bacili.
Ponavadi se pojavijo na podlagi kronične obstruktivne pljučne bolezni, srčnega popuščanja, pogosto pri kadilcih, pri starejših, po nezapletenih operacijah. Radiološko zaznano zatemnitev. Učinek penicilinov ni.
4.3.4. Legionella pljučnica.
Ena od oblik okužbe z legionelami predstavlja približno 5% vseh domačih in 2% bolnišnične pljučnice. Dejavniki tveganja so: zemeljska dela, življenje v bližini odprtih vodnih teles, stik s klimatskimi napravami (legionele so del naravnih in umetnih vodnih ekosistemov, v klimatskih napravah pa živijo v kondenzirani vlagi med hlajenjem), stanja imunske pomanjkljivosti. Značilnost akutnega nastopa, hude, relativne bradikardije, znakov zunaj pljuč (diareja, povečane jetra, zlatenica, zvišane ravni transaminaz, urinski sindrom, encefalopatija). Radiološko - delno zatemnitev v spodnjih delih, prisotnost plevralnega izliva. Uničevanje pljučnega tkiva je redko. Učinek penicilinov ni.
4.3.5. Klamidijska pljučnica.
Do 10% vseh domačih pljučnic (glede na serološke študije v ZDA) je poraslo. Dejavnik tveganja je stik s pticami (gojitelji golobov, lastniki in prodajalci ptic). Možni izbruhi v tesno sodelujočih skupinah. Klinično označeni z akutnim nastopom, neproduktivnim kašljem, zmedenostjo, laringitisom, vnetim grlom (pri polovici bolnikov).
4.3.6. Stafilokokna pljučnica.
To je približno 5% domače pljučnice, ki se pogosteje pojavlja pri epidemijah gripe. Tveganje za kronični alkoholizem se lahko pojavi pri starejših bolnikih. Običajno se opazi akutni začetek, huda zastrupitev in radiološko zazna poli-segmentno infiltracijo z več žarišči razgradnje (stafilokokno uničenje). Ko preboj v plevralni votlini razvije pyopneumothorax. V krvi - nevtrofilni premik, strupena zrnatost nevtrofilcev, anemija. Možen je razvoj sepse z žarišči septikopemije (koža, sklepi, možgani).
4.3.7. Pljučnica, ki jo povzroča anaerobna okužba.
Pojavljajo se kot posledica anaerobnih mikroorganizmov orofarinksa (bakterioidov, aktinomicet itd.), Običajno pri bolnikih z alkoholizmom, epilepsijo, z akutnimi motnjami možganske cirkulacije, v pooperativnem obdobju, v prisotnosti nazogastrične sonde, motenj požiranja (bolezni CNS, dermatomiozitis itd.). Radiološko je pljučnica običajno lokalizirana v posteriornem segmentu zgornjega režnja in v zgornjem delu spodnjega režnja desnega pljuč. Povprečni delež je redko prizadet. Morda razvoj pljučnega abscesa in empiema.
4.3.8. Pljučnica, ki jo povzroča Klebsiella (Friedlander palica).
Ponavadi se pojavijo pri bolnikih s kroničnim alkoholizmom, sladkorno boleznijo, cirozo jeter, po težkih operacijah, ob imunosupresiji. Značilen je akutni začetek, huda zastrupitev, odpoved dihanja, želatinasto izplenjenje z vonjem požganega mesa (intermitentni simptom). Radiografsko - pogosto poraz zgornjega režnika z dobro označenim medplastnim utorom navzdol. Morda razvoj enega samega abscesa.
4.3.9. Pljučnica, ki jo povzroča E. coli.
Pogosto se pojavljajo pri bolnikih s sladkorno boleznijo s kroničnim pijelonefritisom, epicistomom, pri bolnikih s senilno demenco z urinsko in fekalno inkontinenco (bolniki v domovih za ostarele). Pogosto lokalizirana v spodnjih režnjih, nagnjena k razvoju empijema.
4.3.10. Pljučnica, ki jo povzroča Pseudomonas aeruginosa.
Ena od oblik bolnišnične pljučnice, ki se pojavi pri hudih bolnikih (maligni tumorji, operacije, traheostomija), ponavadi se nahaja v intenzivni negi, enotah intenzivne nege, podvržene mehanski ventilaciji, bronhoskopiji, drugih invazivnih študijah, pri bolnikih s cistično fibrozo z gnojnim bronhitisom, bronhiektazijo.
4.3.11. Glivična pljučnica.
Običajno se pojavijo pri bolnikih z malignimi tumorji, hemoblastozo, ki se zdravi s kemoterapijo, in pri posameznikih, ki so dalj časa zdravljeni z antibiotiki (pogosto ponavljajočimi se okužbami), imunosupresivi (sistemski vaskulitis, presaditev organov). Učinek penicilina, cefalosporina in aminoglikozidnih antibiotikov ni.
4.3.12. Pnevmocystis pljučnica.
Vzrok je mikroorganizem Phneumocystis carinii, ki spada v razred protozojev (po nekaterih podatkih glive). Pojavi se predvsem pri bolnikih s primarnimi in sekundarnimi imunskimi pomanjkljivostmi, glede na imunosupresivno zdravljenje po presaditvi organov, pri bolnikih s hemoblastozo in z okužbo s HIV. Obstaja neskladje med resnostjo stanja in objektivnimi podatki. Radiološko značilni dvostranski bazalni spodnji režnji retikularni in rektularni fokalni infiltrati, ki so nagnjeni k proliferaciji. Morda nastajanje cist.
4.3.13. Virusna pljučnica.
Ponavadi se pojavijo v obdobju virusnih okužb (epidemije gripe A in drugih). V klinični sliki prevladujejo manifestacije ustrezne virusne okužbe (gripa, okužba z adenovirusom, okužba z respiratornim sincicijskim virusom). Fizični in rentgenski simptomi virusne pljučnice so redki. Prisotnost čiste virusne pljučnice vsi ne prepoznajo. Predvideva se, da virusi povzročajo motnje v lokalnem sistemu pljučne zaščite (pomanjkanje T-celic, moteno fagocitno aktivnost, poškodbe trepljalnega aparata), kar prispeva k pojavu bakterijske pljučnice. Virusna (ali "post-virusna") pljučnica se pogosto ne prepozna, tudi pri bolnikih z "dolgotrajnim" potekom akutnih respiratornih virusnih okužb, se razvijejo znaki bronhialne obstrukcije, opazijo se spremembe v krvi. Pogosto diagnosticirana: rezidualni učinki prenašajo SARS.
V tesno komuniciranih skupinah so pnevmokokne, mikoplazmatične in virusne pljučnice najpogostejše. V zavihku. 1 kaže glavne diferencialne diagnoze teh variant pljučnice.
4.4. Identifikacija povzročitelja pljučnice. Natančna etiološka diagnoza je osnova za uspešno zdravljenje bolnika s pljučnico. Približno 30% primerov pljučnice ostaja etiološko neidentificiranih kljub ustreznim raziskovalnim metodam.
4.4.1. Razlogi za odsotnost etiološke diagnoze pljučnice so lahko:
- - pomanjkanje mikrobioloških raziskav;
- nepravilno zbranih gradiv za raziskave;
- predhodno zdravljenje z antibiotiki (pred uporabo materiala za raziskave);
- odsotnost etiološko pomembnega patogena v času študije;
- nedoločen klinični pomen izoliranega patogena (stanje nosilca, kontaminacija z bakterijami žrela, superinfekcija z antibakterijsko terapijo);
- prisotnost novih, še neznanih patogenov;
- uporaba neustrezne raziskovalne metode.
4.4.2. Glavne metode preverjanja patogenov pljučnice:
- mikrobiološka preiskava izpljunka, bronhialno zardevanje, bronhoalveolarni lavash plevralnega izliva, kri s kvantitativno oceno vsebnosti mikroflore;
- imunološke študije: identifikacija bakterijskih sredstev s pomočjo imunskih serumov v reakciji lateksne aglutinacije, protimunoelektroforeza (odvisno od občutljivosti uporabljenih imunskih serumov); odkrivanje specifičnih protiteles z uporabo encimskega imunskega preskusa (najbolj občutljiva metoda), posredna imunofluorescenčna reakcija (najbolj učinkovita metoda), posredna hemaglutinacijska reakcija, vezava komplementa; imunofluorescenčna metoda za odkrivanje virusnih komponent.
4.4.3. Poleg izvajanja mikrobioloških in drugih študij ali ob odsotnosti takšne priložnosti so potrebni razmazi pljuč, obarvani z Gramom (na voljo kateri koli zdravstveni ustanovi). Gram-pozitivni mikroorganizmi so obarvani v modro-vijoličnih tonih. Ta študija vam omogoča, da pogojno ugotovite, ali patogen pripada gram-pozitivnim ali gram-negativnim mikroorganizmom, kar do neke mere olajša izbiro antibiotika.
Merila za ustreznost zdravil (ki spadajo v izpljunek), obarvana z gramom:
- število epitelijskih celic (glavni vir je orofarinks) je manj kot 10 na 100 preštetih celic;
- prevalenca nevtrofilcev nad epitelnimi celicami; število nevtrofilcev mora biti 25/100 in več;
- prevalenca mikroorganizmov iste morfološke vrste (80% vseh mikroorganizmov v ali okoli nevtrofilcev);
5. Pljučnica pri starejših
Zaradi povečanja pričakovane življenjske dobe ima problem pljučnice v poznejši dobi poseben medicinski in družbeni pomen. V Združenih državah Amerike, na 1.000 starejših, ki živijo doma, je incidenca pljučnice 25–45 let na leto, 60–115 primerov v geriatričnih ustanovah, pogostost bolnišnične pljučnice pa 250 na 1000. V približno 50% primerov pljučnice pri starejših smrtonosni in so na četrtem mestu med vzroki smrti pri bolnikih, starejših od 65 let. Poleg tega ima pljučnica v starosti svoje klinične značilnosti, s katerimi so pogosto povezane težave in napake v diagnostiki in neuspehu zdravljenja.
Dejavniki, ki prispevajo k razvoju pljučnice pri starejših:
- srčno popuščanje;
- kronične ostruktivne pljučne bolezni;
- Bolezni centralnega živčevja (žilne, atrofične);
- onkološke bolezni;
diabetes, okužbe sečil (vir okužbe);
- nedavne operacije;
- bivanje v bolnišnici, oddelki za intenzivno nego;
- zdravljenje z zdravili (antibakterijska zdravila, glukokortikosteroidi, citostatiki, antacidi, zaviralci H2, itd.), ki zmanjšujejo imunski odziv;
- akutne respiratorne virusne okužbe (gripa, respiratorna sincicijska okužba);
- hipodinamija (zlasti po operacijah), ki ustvarja "lokalne pogoje" za razvoj okužbe.
Delež različnih mikroorganizmov v razvoju pljučnice pri starejših je prikazan v tabeli. 2
Klinične značilnosti pljučnice pri starejših bolnikih so:
- manjši fizični simptomi, pogosto pomanjkanje lokalnih kliničnih in radioloških znakov pljučnega vnetja, zlasti pri dehidriranih starejših bolnikih (kršitev procesov izločanja);
- dvoumna interpretacija zaznavnega piskanja (lahko se sliši v spodnjih delih starejših in brez prisotnosti pljučnice kot manifestacije pojava zapiranja dihalnega trakta), območja zatemnitve (težko je razlikovati pljučnico od atelektaze);
- pogosta odsotnost akutnega nastopa, bolečina;
- pogoste motnje centralnega živčnega sistema (zmedenost, letargija, dezorientacija), ki se pojavljajo akutno in niso v korelaciji s stopnjo hipoksije (lahko so prve klinične manifestacije pljučnice in se pogosto obravnavajo kot akutne motnje možganske cirkulacije);
- kratka sapa kot glavni simptom bolezni, ki je ni mogoče pojasniti z drugimi vzroki (srčno popuščanje, anemija itd.);
- izolirana vročica brez znakov lokalnega vnetja pljuč (pri 75% bolnikov je temperatura nad 37,5 ° C);
- poslabšanje splošnega stanja, zmanjšanje telesne dejavnosti, nenadna in ne vedno razvidna izguba sposobnosti za samooskrbo;
- nepojasnjeni padec, ki je pogosto pred pojavom znakov pljučnice (ni vedno jasno, če je padec ena od manifestacij pljučnice ali se slednji razvijejo po padcu);
- poslabšanje in dekompenzacija sočasnih bolezni (povečanje ali pojavljanje znakov srčnega popuščanja, motnje srčnega ritma, dekompenzacija diabetesa mellitusa, znaki odpovedi dihanja itd.). Pogosto se ti simptomi v klinični sliki pojavljajo v ospredju;
- dolgotrajna resorpcija pljučne infiltracije (do nekaj mesecev).
6. Ocena resnosti pljučnice
Na podlagi klinične slike, rentgenskih podatkov in nekaterih laboratorijskih parametrov je treba oceniti resnost pljučnice v vsakem posameznem primeru. Glavna klinična merila za resnost bolezni so stopnja respiratorne odpovedi, resnost zastrupitve, prisotnost zapletov, dekompenzacija sočasnih bolezni. Ustrezna ocena resnosti pljučnice je zelo pomembna pri predpisovanju zdravljenja (izbira antibiotika, narava in obseg simptomatske terapije, potreba po intenzivni terapiji itd.).
V zavihku. 3 navaja glavna merila, ki določajo resnost pljučnice.
7. Zapleti pljučnice
Zapletenost pljučnice je treba obravnavati kot razvoj patološkega procesa v bronhopulmonarnih ali drugih sistemih, ki ni neposredna manifestacija pljučnega vnetja, temveč je etiološko in patogenetsko povezana z njim, značilna so specifična (klinična, morfološka in funkcionalna) manifestacija, ki določa potek, prognozo, mehanizme tatogeneze.
7.1. Pljučni zapleti:
- parapneumonični plevritis;
- empiem plevrata;
- absces in gangrena v pljučih;
- večkratno uničenje pljuč;
- bronho-obstruktivni sindrom;
- akutne respiratorne odpovedi (sindrom stiske) v obliki možnosti konsolidacije (zaradi masivne lezije pljučnega tkiva, kot je lobarna pljučnica) in edematne variacije (pljučni edem).
7.2. Ekstrapulmonalni zapleti:
- akutno pljučno srce;
- nalezljivi toksični šok;
- nespecifični miokarditis, endokarditis, perikarditis;
- sepsa (pogosto s pnevmokokno pljučnico);
- meningitis, meningoencefalitis;
- Sindrom DIC;
- psihoza (s hudo, zlasti pri starejših);
- anemija (hemolitična anemija pri mikoplazmi in virusni pljučnici, anemija porazdelitve železa);
8. Oblikovanje diagnoze pljučnice
Pri oblikovanju diagnoze pljučnice mora nujno odražati:
- nozološka oblika z navedbo etiologije (približna, najverjetneje preverjena);
- prisotnost ozadja patologije;
- lokalizacija in prevalenca pljučnega vnetja (segment, lobe, enostranska ali dvostranska lezija);
- resnost pljučnice;
- prisotnost zapletov (pljučni in zunaj pljučni);
- faza (vrh, resolucija, okrevanje) in dinamika (rezultati) bolezni.
Formulacijo diagnoze je treba začeti z nozološko obliko pljučnice, ki ustreza kliničnim, radiološkim, epidemiološkim in drugim kriterijem, razen sindromu podobnih bolezni (tuberkuloza, tumorji, pljučni vaskulitis itd.).
V povezavi z uveljavljeno tradicijo zdravniki uporabljajo izraz "akutna pljučnica" pri oblikovanju diagnoze, čeprav mednarodna klasifikacija bolezni ne vsebuje izraza "akutna pljučnica".
V vsakem primeru je treba, če je mogoče, navesti povzročitelja pljučnice. Če ni natančnega preverjanja, je treba navesti indikativno etiološko različico ob upoštevanju kliničnih radioloških, epidemioloških in drugih značilnosti ali podatkov o madežu po spram gramu. Etiološki pristop določa izbiro empirične antimikrobne terapije.
Če je prisotna patologija ozadja, jo je treba navesti v diagnozi, s poudarkom na sekundarni naravi bolezni (prisotnost kroničnih obstruktivnih pljučnih bolezni, srčno popuščanje, sladkorna bolezen, pljučni tumorji, imunska pomanjkljivost itd.). Ta komponenta diagnoze je pomembna pri izbiri individualnega programa zdravljenja in rehabilitacije, saj večina tako imenovane sekundarne pljučnice dobi zapleten in dolgotrajen potek.
Lokalizacija in razširjenost. Na podlagi kliničnih in predvsem radioloških podatkov mora zdravnik nujno navesti število prizadetih segmentov (1 ali več), deleže (1 ali več), eno- ali dvostranske lezije.
Resnost pljučnice se mora odraziti v diagnozi, saj določa ne samo naravo protimikrobne terapije, temveč tudi značilnosti simptomatskega zdravljenja, potrebo po intenzivni terapiji, prognozo bolezni.
Zapleti pljučnice. Treba je navesti pljučne in zunajplazmatske zaplete.
Faza bolezni. Za določitev taktike zdravljenja in rehabilitacijskih ukrepov je pomembna indikacija faze bolezni (toplota, ločljivost, okrevanje, dolgotrajnost). Torej, če je bolnik s pljučnico v fazi reševanja in je mikrobna agresija zatrta s pomočjo protibakterijske terapije (izginotje zastrupitve, normalizacija temperature), potem nadaljnje antibakterijsko zdravljenje ni indicirano. Pogosto v obdobju okrevanja obstaja subfebrilna temperatura (subfebrilna obnova okrevalistov), astenija, povečanje ESR, ki ne zahteva antibiotične terapije in je očitno odraz procesov sanogeneze.
V dolgotrajnem poteku pljučnice je treba razumeti razmere, v katerih se po 4 tednih po začetku bolezni glede na splošno pozitivno klinično in radiološko dinamiko (ali nagnjenosti) pojavijo simptomi, kot so neproduktivni kašelj, nizka telesna temperatura, astenični sindrom in povečan pljučni vzorec med radiološkim raziskave. Med naravnim procesom okrevanja in dejanskim dolgotrajnim potekom ni vedno lahko razbrati jasne meje zaradi kršitev lokalnega sistema pljučne zaščite, stanja imunske pomanjkljivosti, kronične pljučne patologije, kroničnega alkoholizma, segmentnega bronhitisa v postpneumoničnem območju (skupni vzrok) itd. Vsak od teh dejavnikov je treba nemudoma identificirati in upoštevati pri ciljni korekciji (imunostimulacija, endobronhialna reorganizacija itd.).
1. Akutna pljučnica. Okrogla miza. Ter arhiv 1988; 3: 9-16.
2. Nonnikov V. E. Antibakterijsko zdravljenje pljučnice pri osebah, starejših od 60 let. Clinical Pharmacology and Therapy 1994; 3: 49-52.
3. Chuchalin A. G. Pljučnica. Clinical Pharmacology and Therapy 1995; 4: 14-17.
4. Montgomery G. Pljučnica. Post grade med 1991; 9 (5): 58-73.
Russian Medical Journal (rak dojk) poskuša zadovoljiti potrebe po medicinskih informacijah.