Med-books.by - Knjižnica medicinske literature. Knjige o medicini. Banka esejev. Medicinski povzetki. Vse za študenta medicine.
Prenesite brezplačno brez registracije ali kupite elektronske in tiskane medicinske knjige (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), zgodovine primerov, povzetke, monografije, predavanja, predstavitve o medicini.
Med-books.by - Knjižnica medicinske književnosti »Zgodbe: Kirurgija» Zgodovina: Uničujoča levična pljučnica. Pnevmogidrotoraki so zapustili. Empiema pleura na levi. Bronho-plevralna fistula na levi
Zgodovina primera: Uničujoča levična pljučnica. Pnevmogidrotoraki so zapustili. Empiema pleura na levi. Bronho-plevralna fistula na levi
Potni list.
F. I. O. *****************************
Starost: 40 let.
Spol: moški.
Kraj bivanja: okrožje Asinovsky, naselje Baturino.
Kraj dela: Tomska baza varstva gozdnega letalstva.
Poklic: padalec-gasilec.
Datum prejema: 4. april 2003
Datum raztovarjanja
Smerna diagnoza: empiema plevra.
Klinična diagnoza:
- osnovna bolezen: destruktivna pljučnica z levo stranjo (pljučnica
destructiva sinistrae)
- zapleti: levi pnevmatični hidroteraksa (pneumohydrothoracs sinistrae)
empiema pleure na levi (empyema pleurae sinistrae).
bronho-plevralna fistula na levi (fistula bronho-pleuralis)
- povezane bolezni: niso odkrite.
Ime operacije: -
Vrsta anestezije: -
Postoperativni zapleti: -
Izid bolezni: zdravljenje se nadaljuje.
Kustos:
Anamneza
Pritožbe:
objavljeno:
- visoka telesna temperatura (do 39 stopinj),
- Inšpektorja dispneja (bolnik ne more premagati stopnic brez počitka),
- zmerni kašelj neproduktivne narave,
- bolečina rezalnega značaja, v spodnjem delu leve polovice prsnega koša,
ugotovljeno:
- izguba telesne teže, s približno 76 kg na 70 kg (bolnik trdi, da pred roko ni mogel držati roke pred, zdaj lahko),
Začetek in razvoj te bolezni.
Bolan Adamiv Mihail Semenovich, se zdi bolan od 24. februarja 2003. Na ta dan je čutil oster porast telesne temperature (do 41 stopinj), hudo šibkost, omotico (po obisku kopeli). Doma sem pila nekaj tablet dipirona in aspirina, temperatura ni trajala dolgo do 38 stopinj. Naslednji dan je bolnik poklical rešilca, saj se je temperatura spet povečala. Zdravnik rešilca je injiciral Dimedrol, temperatura se je zmanjšala, bolnik je zavrnil hospitalizacijo. 26. februar je bil bolnik doma, temperatura zvečer se je spet povečala. 27. zjutraj je strežnik odpeljal bolnika v bolnišnico Asinovskaya. V okrožni bolnišnici so bolnika namestili v terapevtski oddelek, kjer je bil bolnik 2-krat preboden v plevralno votlino (vsebine ni bilo mogoče dobiti). Potem je bil pacient premeščen (18.04.03) v kirurški oddelek, kjer mu je bila zagotovljena drenaža v plevralni votlini, stanje bolnika se je bistveno izboljšalo. Po 1,5 mesecu bivanja v kirurškem oddelku okrajne bolnišnice je bil pacient premeščen v regionalno klinično bolnišnico. Ob sprejemu (4. april 2003) je imel bolnik visoko temperaturo, gnojni izcedek iz odtokov, nameščenih v plevralni votlini. Po začetku zdravljenja v oblikovalskem biroju se je stanje bolnika postopoma izboljšalo, temperatura se je umirila na 30. dan zdravljenja.
Anamneza življenja.
Rodil se je drugi otrok v družini, pravilno rasel in se razvijal. Šolo sem obiskovala od 8. leta dalje. V otroštvu je pogosto (več kot 2-krat na leto) trpel zaradi akutnih respiratornih okužb, ošpic in drugih otroških bolezni (težko je poimenovati). Poškodbe, operacije niso bile. Trenutno ni poročen, ni otrok. Akutno nalezljive okužbe (tuberkuloza, sifilis, hepatitis), nevropsihiatrične bolezni zanikajo. Kronične bolezni zaradi poklicne dejavnosti ne trpijo pred vsakim začetkom sezonskega dela (gašenje gozdnih požarov). Socialne razmere so zadovoljive, živijo v zasebni hiši s pečjo (po mnenju bolnika se dobro utaplja). Prehrana je zadovoljiva, posebne diete in prehranske omejitve se ne upoštevajo. Delovni pogoji so težki (zlasti pri gašenju gozdnih požarov). Od slabih navad: kajenje tobaka (od 8. razreda), zdaj pa ne kadi (od 4. aprila 2003), zaradi bolezni. Alergijska zgodovina ni obremenjena.
Družinska zgodovina.
Mati je umrla pri starosti 74 let, glede na bolnika, ki je trpela zaradi bolezni srca, z visokim krvnim tlakom (vzrok smrti ni bil ugotovljen). Oče je umrl v starosti 76 let, je imel bolezen spodnjih okončin (vzrok smrti ni bil ugotovljen). Starejši brat je star 42 let, ni bolan z ničemer, dela v leshozu. Težko je reči o vzrokih smrti očetovih staršev in starih staršev. Prisotnost akutnih nalezljivih, nevropsihičnih bolezni pri sorodnikih zanika.
Objektivne raziskave.
Teža 70 kg.
Višina 172 cm
Tip telesa normosteničen.
Položaj je aktiven.
Zavest je jasna.
Izraz obraza je smiseln.
Koža: bleda, rjava, na hrbtni strani zgornje tretjine levega ramena je brazgotina iz opekline 5x1 cm, ni patoloških sprememb, ni brazgotin.
Sluznice: veznica ni hiperemična, ustna sluznica je vlažna, rožnata, jezik ni prevlečen, rdeč.
Temni lasje, valovita.
Nohti na zgornjih in spodnjih okončinah so rožnate barve, nohti na rokah pa so nagnjeni k patološkim spremembam (nohti v obliki opazovalnega stekla).
Subkutano je maščobna plast zmerno razvita, enakomerno porazdeljena, na spodnjem delu so majhni edemi (ne višji od spodnje tretjine noge).
Mišice se razvijajo simetrično, dobro, ton se ohranja, z izjemo leve polovice široke hrbtne mišice - je atrofična, hrbtenica se zavrne na desno stran. Pri palpaciji so mišice neboleče.
Kostni sistem. Lobanja pravilne oblike, brez razvojnih nepravilnosti. Hrbtenica je v prsnem predelu ukrivljena na desno stran, neboleč med gibanjem in palpacijo
Spoji Pravilna konfiguracija, gibi se shranijo v polnem volumnu, ni hiperemije in otekanja sklepov.
Limfni vozli. Okcipitalni, parotidni, submandibularni, aksilarni, laktarski, ingvinalni, poplitealni - 0,4 cm, enojni, otipljivi, neboleči, mobilni, z okoliškim tkivom in ne spajkani drug z drugim.
Ustna votlina Jezik vlažen, rožnat, mandljevi ne izstopajo preko robov lokov. Sluznica ust je rožnata, vlažna, brez racij in razjed.
Zobje Zgornji in spodnji zobje nadomestijo kovinski. Preostali zobje niso deformirani.
Vrat Ščitnična žleza ni povečana, palpacija je neboleča, vene safene na vratu niso razširjene. Na stranskih površinah vratu so definirane tvorbe tumorja, velikosti 1 cm, enojne, ne spajane s kožo, brez bolečin na palpaciji.
Dihalni sistem.
Pregled: vrsta trebušnega dihanja, pogosto dihanje, NPV = 20 na minuto, razmerje med vdihom in izdihom (1: 1), sodelovanje pomožnih mišic pri dihanju ni opaziti.
Prsni koš: cilindrična, leva polovica prsnega koša pri aktu dihanja zaostaja. Medcelni prostori na levi so zmanjšani v primerjavi z desnimi medrebrnimi prostori. Na hrbtni strani prsnega koša je označena ukrivljenost hrbtenice na desni.
Palpacija. Določena je blage bolečine vzdolž levega obodnega roba, palpacija je neobčutljiva na preostalih delih prsnega koša.
Tolkala:
- Primerjalno: tolkalni zvok na simetričnih delih prsnega koša ni enak: nad levo zgornjo polovico prsnega koša je zvok dolgočasen (od ključnice do 3. rebra), pod udarnim zvokom je dolgočasno. Nad desno polovico prsnega koša je tolkalni zvok pljuč.
- gamma sonority: nad levo polovico prsnega koša je zlomljen, nad desno je ohranjena.
- topografijo
levo na vrhu pljuč
spredaj 2,5 cm 1,5 cm.
posteriorno na ravni spinoznega procesa VII vratnega vretenca
Krenig polja 6 cm, 3,5 cm.
spodnja pljuča
črta desno pljučnico v levo
parasternal V medrebrni prostor -
rebra sredi ključnice VI -
sprednje aksilarno VII rebro ni opredeljeno
povprečna aksilarna VIII rebra ni opredeljena
posteriorna aksilarna rebra IX ni opredeljena
ni definiran
parvertebralni spinozni proces XI prsnega vretenca
Aspiracija pljuč.
Nad desno polovico prsnega koša je glavni dihalni šum vezikularen. Nad levo polovico prsnega koša: na vrhu pljuč - oslabljeno vezikularno dihanje; Nad spodnjim režnjem - trdo dihanje se sliši z maso suhih mehurčkov.
Kardiovaskularni sistem.
Pregled in palpacija srčnega področja. Vidna pulzacija v območju srca, epigastrična pulzacija ni bila zaznana. Apikalni impulz je otipljiv v V medrebrnem prostoru na levi vzdolž srednje klavikularne linije, ne razpršen, 2,5 cm širok, ne ojačan.
Tolkanje srca.
Meje relativne zatrtosti absolutne tuposti
Desno 1,5 cm od desnega roba prsnice med levim robom prsnice
Zgornji rob IV
Levo v srednji klavikularni liniji
Auskultacija srca.
- ritmični toni, srčni utrip = 86 utripov, I ton na vrhu sovpada z apikalnim impulzom in pulzom na radialni arteriji.
- Hrup: na vrhu srca se sliši nizek sistolični šum.
Študija krvnih žil.
Vidne pulzacije na začasnih, karotidnih arterijah, žilah okončin niso opazili. Na rokah so vidne krčne žile. Puls je na obeh rokah enak, ritmičen, frekvenca 86 utripov., Dobro polnjenje, ne napeta, žilna stena je elastična.
Trbušni organi.
Pregled trebuha. Pravica želodca, simetrična, oteklina in vidna peristaltika ni opažena. V delu dihanja sodeluje trebušna stena. Brazgotine, krčne žile št.
Palpacija trebuha. Pri površinski palpaciji je trebuh neboleč, ni napet. Z globoko palpacijo določamo ropotanje slepega črevesa v desni ilealni jami.
Pregled želodca. Percussion spodnja meja želodca 3 cm nad popkom v središču trebuha. Hrupa pljuska ni zaznana.
Študija jeter. Velikost jeter po Kurlov je 10.5x9x8.5 cm, rob jeter je neboleč na palpacijo, ne pride ven iz roba obodnega loka. Žolč ni otipljiv.
Pregled vranice. Palpacija ni definirana. Trebušna slinavka ni otipljiva.
Genitourinarni sistem.
Ledvice niso otipljive, simptom Pasternack je negativen na obeh straneh. Mehur ni otipljiv. Anomalije razvoja zunanjih spolnih organov niso opažene. Dusurnih pojavov ni, urin brez patologije, dnevna diureza prevladuje nad nočjo.
Organi za občutek.
Dober vid, branje in gledanje televizije brez očal. Slišamo dobro, šepetamo in glasno govorimo. Smrdi se zadovoljivo razlikujejo. Rombergov test je negativen.
Nevropsihični status.
Razpoloženje je stabilno, brez nenadnih sprememb. Spi miren. Zavest je jasna, začasna in prostorska orientacija ni prekinjena.
Lokalno stanje.
V levi polovici prsnega koša, vzdolž III in V medrebrnih prostorov, se nahajata 2 drenaži z gnojnim izcedkom. S primerjalnim tolkanjem pljuč se na levi strani opazuje tupost tolkalnega zvoka, na desni, s tolkalnim pljučnim zvokom. Na levi je zmanjšanje Krenigovega polja. Leva polovica prsnega koša pri aktu dihanja ni vključena. Na levi strani, auskultativno, na vrhu pljuč se sliši oslabljeno vezikularno dihanje, v spodnjem delu, na levi strani se sliši trdo dihanje z maso drobno mehurčkov suhih hroščev, desno je vezikularno dihanje, v zgornjem delu na desni pa so izpisane suhe krpe.
Laboratorijske raziskave.
Rentgenski pregled.
datum 04/04/03.
Na pregledu se določi rentgenska slika pljuč: desno od pljučnega vzorca se okrepi, deformira v spodnjih delih, kjer se določi nekaj manjših infiltracijskih območij. Levo pljuč je kolabirovanno ½, v levi plevralni votlini je drenažna cev. Na ravni zadnjih robov IX segmenta na levi je določena raven tekočine. Desna korenina pljuč se razširi, leva kupola prepone in sinus ne razlikujejo. Srce ni razširjeno, premaknjeno v desno.
Zaključek: subtotalna pnevmohidrotoraks na levi, fokalna pljučnica na desni.
Rentgenski pregled.
Datum 04/10/03.
Rentgenske spremembe so podobne rentgenskim slikam z datumom 04.04.03. V propadlih pljučih je visceralna in medcelična pleura zgosti. Preostala votlina 19x3 mm. Z močno odebeljeno parietalno pleuro, deljeno z adhezijami. Padec pljuč vztraja. V desnem pljučnem obtoku, v ozadju okrepljenega žilnega vzorca, se razpršene srednje žariščne formacije razlikujejo z razsvetljevanjem v centru. Korenina desnega pljuča je okrepljena. Mediastinum s težnjo po premiku v desno.
Zaključek: pnevmohidrotoraks na levi. Toga pljuča. Septične bronhogene žarišča izločanja v desni pljuči. Prisotnost bronhopulmonarnega presejanja ni izključena.
Bronhofibroskopija.
Datum 04/04/03.
Zaključek: premik sapnika v desno, enakomerna kompresija leve stene sapnika od zunaj. Dvo-stenska difuzna endobronhitis I stopnja. Za raziskovanje se vzame voda za pranje.
Citološki pregled
plevralna tekočina.
Datum 05/09/03.
Tumorske celice, tuberkulozne celice niso odkrite. Izoliran je bil sev Klebsiella pljučnice (10 do –4 stopinje). Visoko občutljiva na cefotaksim, gentamicin, amikacin.
Splošni krvni test.
(v dinamiki).
Datumi kazalnikov 07.04.03. datum 05/05/03.
Hemoglobin 75 g / l 100 g / l.
Eritrociti 2.3x10 12 / l 3.2x10 12 / l.
Levkociti 3,8 x 10 9 / l 6,3 x 10 9 / l.
ESR 57 mm / h 25 mm / h.
Rodni nevtrofili 3% 1%.
Segmentirani nevtrofili 67% 47%.
Eozinofili 1% 3%.
Monociti 10% 6%.
Limfociti 19% 4,3%.
Zaključek: Opažene so pozitivne spremembe v krvnih spremembah, simptomi vnetja v krvi se zmanjšajo (zmanjšanje vrednosti pb in nevtrofilcev, zmanjšanje ESR). Pojavila se je anemija I. stopnje (najverjetneje povezana s toksičnimi učinki antibiotikov, ki pa zavirajo tvorbo krvi).
Analiza urina.
Datum 05/05/03.
Ud. teža 1003 enot
Eritrociti 2
3-4 levkociti
Zaključek: specifična gostota urina se zmanjša (verjetno zaradi velike infuzije raztopin), drugih sprememb ni.
Datum Trenutni. Imenovanja
05.05.03 Bolnik se pritožuje na Kanamicin 0,5x2 krat
T = 37,5 ° C, bolečina v spodnjem režnju levega pljuča;
NPV = 22. komu, majhen neproduktivni hemodez 400,0 N2. V / in
A / D = 130 mm Hg kašelj. Izpust iz drenaže Fizična raztopina 200,0 / v.
P = 84 utripov / min. malo, ne gnojnega značaja. CAC 10% -10,0 V / V.
Splošno stanje zadovoljivo
lan, gre na povoje. Plevralna votlina.
titus zadovoljiv, spanje Tabela N15.
dober
05/07/03. Ohranjena je bolečina v levem pljučnem obroču, sestave so enake.
T = 36 S prenehanjem kašlja in zadihanosti.
NPV = 20. Splošno stanje je dobro,
A / D = 130/80 mm Hg tit je zmanjšan, spanje je dobro. Of
P = 82 utripov / min. drenaža dodeljena cca. 50 ml.
Fluidna gnojna narava.
08.05.03 Splošno stanje bolnika je dobro, sestanki so enaki.
T = 35,7 C. Vrat, ločen od drenaže
NPV = 20. malo. Apetit, ki ga motijo besede
A / D = 120/85 mm Hg bolnika zaradi predpisanega zdravljenja
P = 88 utripov / min. od Bolečina je nepomembna;
Uporablja se predvsem pri menjavi
pozicioniranje telesa.
Etiologija in patogeneza te bolezni.
Povzročitelj Klebsiella pljučnice je v primerjavi s tem bolnikom nedvomno postal etiološki dejavnik destruktivne pljučnice. Po mnenju nekaterih avtorjev je ta patogen vir pljučnice pri osebah, ki zlorabljajo alkohol (znano je iz bolnikovih besed o zlorabi alkohola). Aktiviran je bil patogen v pljučih pacienta, medtem ko je zmanjšal odpornost in obrambo telesa (po možnosti pod vplivom hipotermije, medtem ko je bil alkoholiziran), kar je povzročilo gnojeno fuzijo pljučnega tkiva in posledično nastanek votline (absces). Ta absces ima sporočilo z bronhialnim drevesom levega pljuča, s prebijanjem abscesa v plevralno votlino (očitno zaradi bližine visceralne pleure in močnega kašeljnega tremorja, ki prispeva k temu). Ko je gnoj vstopil v plevralno votlino, ki vsebuje gnoj bacillus, se je začel razvijati gnojni plevriti (empiema pljučnice), zrak, ki je vstopal v plevralno votlino (zaradi sporočila gnojne votline s bronhialnim drevesom), je prispeval k razvoju pnevmotoraksa, pojavu klinastih kolapsov (zadihanost, bolečina) navdih). Moram reči, da je empiema vedno sekundarni zaplet bolezni (v tem primeru destruktivna pljučnica). Prisotnost majhnih žarišč za presejanje v desnem pljučih govori v prid dvostranskemu procesu pljučnice Klebsiellosa.
Utemeljitev diagnoze.
Na podlagi bolnikovih pritožb, laboratorijskih in instrumentalnih študij bolnika, je bila diagnosticirana Adamiv Mihail Semenovič:
- osnovna bolezen: leva stranska destruktivna pljučnica.
- zapleti: levi pnevmohidrotoraks, levi plevralni empiem, levi bronho-plevralni fistuli.
Uničujoča pljučnica (kot generično ime implicitne gripe pljučne bolezni je način, kako se pljučni absces, pnevmokokna pljučnica itd.) Daje bolniku na podlagi anamneze, citoloških študij in rentgenskih podatkov. Iz anamneze je postalo znano, da se je bolezen začela s strmim dvigom temperature, kar je zelo značilno za gnojne bolezni pljuč in še posebej za Klebsielle pljučnico, ki je očitno postala pobudnik vseh zapletov pri tem bolniku. Klebsiella kot patogen, je bila izolirana iz plevralne tekočine s citološko študijo. Med rentgenskim pregledom, poleg zapletov z uničujočo pljučnico (empiema, pnevmohidrotoraksa, bronho-plevralna fistula), so rentgenski pregledi (v desnem pljuču) jasno vidni na rentgenski sliki, kar je verjetno tudi vir destruktivne pljučnice.
Pneumo-hidrotoraks. Na osnovi rentgenske slike pljuč. Na rentgenskih posnetkih (še posebej v zgodnjih bolnišnicah) so jasno vidni: raven tekočine (ko se terapija nadaljuje, se zmanjšuje), kopičenje zraka pod vrhom plevralne votline, kolaps pljuč (eden od njegovih znakov je povečanje vzorca levega korena pljuč). Subjektivno, iz anamneze, ostro bolečino leve polovice prsnega koša, ki se zmanjša, ko je prisiljen položaj (leži na zdravi polovici prsnega koša).
Empiema pleura. Ta zaplet temelji na kliničnih dokazih in rentgenskih, bronho-fibroskopskih in citoloških preiskavah. Ostra bolečina na levi strani, povečana dispneja, povišanje temperature - vse to so simptomi plevralnega empijema pri tem bolniku. Pri izvajanju bronhofibroskopije je opazen premik na zdravo stran sapnika, ki je zelo izrazit med razpadom pljuč (zgoščena visceralna pleura stisne prizadeta pljuča). Radiografska slika pokaže kopičenje tekočine (gnoja) v epifreničnem sinusu, kar je občutno odebelitev visceralne pleure. Citološka preiskava tekočine, pridobljene med punkcijo plevralne votline, je našla Klebsiella pljučnico, ki je gram-negativna suplementarna bacil.
Bronho- plevralna fistula. Nameščena je bila na osnovi bronhiofoskopije, kar je povzročilo operacijo zapiranja fistule z vstavitvijo peneče gobice.
Diferencialna diagnoza.
Glede na odsotnost sedanje klinike osnovne bolezni (destruktivna pljučnica) je treba izvesti diferencialno diagnozo plevralnega empijema. Treba je izvesti diferencialno diagnozo plevralne empieme s takimi boleznimi, kot so: tuberkulozni plevritis, plevriti tumorske etiologije, pljučna atelektaza. Najprej je treba razlikovati med plevralnim izlivom glede na naravo razvoja: eksudat ali transudat. Eksudat je vnetna tekočina, akutni začetek, bolečina v prsih ob začetku bolezni, povišana telesna temperatura, prisotnost splošne vnetne krvne reakcije, ki je značilna za ta primer, odkrivanje piogenske mikroflore pa kaže tudi na gnojni plevrit.
Tuberkulozni plevrit. Obstajajo tri variante tuberkuloznega pleuritisa: alergijski, perifokalni, tuberkulozna pleura. Za alergijski plevritis je značilen akutni začetek s bolečinami v prsih, visoka vročina in huda kratka sapa - ti simptomi so prisotni pri tem bolniku. Hitra pozitivna dinamika resorpcije eksudata (ki ni pri bolniku). Pozitivni tuberkulinski test (bolnik ni bil opravljen). Eozinofilija v krvi, v izcedek veliko eozinofilcev (bolnik tega nima). Prav tako je značilna odsotnost mikobakterij v eksudatu, kar je opaziti tudi pri našem bolniku. Pomanjkanje nekaterih podatkov za alergijski plevritis vam omogoča, da ga izključite. Perifokalna tuberkuloza se lahko takoj odpravi, ker zahteva prisotnost pljučne tuberkuloze (žariščna, infiltrativna, kavernozna) in močno pozitivni tuberkulinski test. Tudi pljučna tuberkuloza kot neposredna lezija pleure je izključena. Zanj je značilna prisotnost velikega števila mikobakterij v eksudatu, ki ga bolnik ne najde. Izključitev tuberkuloznega plevritisa omogoča tudi negativno tuberkulozno zgodovino sorodnikov, bolnik nima znojenja.
Plevitska tumorska etiologija. Najpogosteje je plevritija te etiologije posledica metastaz (pri tem bolniku niso bile uporabljene posebne raziskovalne metode za odkrivanje tumorskih žarišč). Imajo zelo značilno kliniko: postopen razvoj izliva in klinike (postopno povečevanje šibkosti, izguba telesne teže), veliko število izlivov, odkrivanje povečanih mediastinalnih bezgavk, hemoragična oblika izliva in odkrivanje malignih celic v njem. Za izključitev te diagnoze (v odsotnosti malignih celic v eksudatu) je potrebno opraviti torakoskopijo s plevralno biopsijo, ki ji sledi histološki pregled materiala.
Atelektaza pljuč. Patogenetski intelektualci so razdeljeni v tri glavne oblike: obstruktivno, kompresijsko, napetostno. Najpomembnejši simptom obstruktivne intelektualizacije je premestitev mediastinuma na prizadeto stran (v tem primeru je pacient premaknjen na zdravo stran), preostali simptomi pa so podobni simptomom empijeme plevra (zasoplost, auskultacijsko oslabitev vezikularnega dihanja, piskanje). S tlačno obliko atelektaze je medijastinalni premik na zdravo stran, z auskultacijo pa se določi bronhialno dihanje, brez hrustanja, kar odpravlja to diagnozo. Distrakcijska atelektaza, njeni simptomi izginejo po nekaj globokih vdihih, ki jih spremljajo hrustljavi hripavci, ki jih ne spremlja temperaturna reakcija. Ta diagnoza je izključena.
Končna diagnoza.
Na osnovi diferencialne diagnoze plevralnega empijema z drugimi podobnimi simptomi (tuberkuloza pljuč, plevritija etiologije tumorja, atelektaza pljuč) so postavili končno diagnozo:
- osnovna bolezen: destruktivna pljučnica z levo stranjo (pljučnica
destructiva sinistrae)
- zapleti: levi pnevmatični hidroteraksa (pneumohydrothoracs sinistrae)
empiema pleure na levi (empyema pleurae sinistrae).
bronho-plevralna fistula na levi (fistula bronho-pleuralis)
- povezane bolezni: niso odkrite.
Zdravljenje.
Zdravljenje empiemov mora obsegati splošne in lokalne ukrepe. Splošna terapija vključuje detoksifikacijsko terapijo, ki je namenjena odstranjevanju strupenih snovi iz telesa (dajanje intravenozne hemodeze), korekcijo mikrocirkulacije v tkivih in organih, izločanje hipovolemije z intravenozno aplikacijo nizko molekularnih raztopin (reopoliglukin). Preventivno diurezo (intravensko infuzijo raztopin + lasix, manitol) je treba predpisati previdno. Vodenje paranteralne prehrane za nadomestitev izgube beljakovin, elektrolitov in tekočin z dodelitvijo albumina, plazme, aminokislinskih mešanic, beljakovinskih hidratov (izračunano 1-2 g na 1 kg telesne teže). Zamenjava energetskih izgub večinoma pri vnosu 20 - 40% raztopine glukoze. Lokalne antibiotike mora spremljati dobro drenažo plevralne votline, čemur sledi uvedba antibiotikov. Izbrane klebsiele so zelo občutljive na generacijo cefalosporinov II in III (potek antibiotične terapije 5-7 dni), z neučinkovitostjo pa je potrebna sprememba zdravil.
Lokalno zdravljenje. V tem primeru se uporablja konzervativno zdravljenje, ki je sestavljeno iz nenehne evakuacije vsebine plevralne votline z električno sesalno črpalko (za ustvarjanje vakuuma, za pogoje kolabiranega propadanja pljuč) in konstantnega izpiranja votline z antiseptično raztopino (dimeksid). Uvedba encimskih pripravkov (fibrinolizina, tripsina), ki je upravičena zaradi taljenja gnoja, prispeva k rehabilitaciji votline in tako preprečuje nastanek adhezij in privezov. Po drugem pranju, uvedbo antibiotikov v votlino, na katero je patogen občutljiv. Nastalo bronho-plevralno fistulo je treba zapreti, da se prepreči vstop zraka v plevralno votlino. Z neučinkovitostjo konzervativnega zdravljenja, pa tudi z nastankom adhezij, ki ovirajo normalno pulverizacijo pljuč, nastanejo oblaki abscesa, je indicirana operacija - pleurektomija.
Splošno zdravljenje plevralne empieme obsega konzervativno in kirurško zdravljenje.
Konzervativno zdravljenje:
- detoksifikacijska terapija (hemodez, reopolyglycin)
- infuzijska terapija (solne raztopine)
- parenteralna prehrana (beljakovinski hidrolizati, maščobne emulzije)
- antibakterijsko zdravljenje (upoštevajoč občutljivost patogene mikroflore - cefalosporine III generacije, potek 6-7 dni, nato sprememba zdravila, uporaba antibiotikov širokega spektra brez določanja občutljivosti)
- imenovanje ojačevalcev (vitaminov) t
- imunska korekcija (T-aktivin, timolin)
- specifična imunizacija (stafilokokni toksoid, globulin)
Kirurško zdravljenje:
- operacija pleurektomija, odstranitev obolele pleure.
- Lynbergova operacija (torakoplastika)
- Delovanje Vishnevskyja (tamponiranje votline z gaznimi brisačami, namočenimi v mazilo Vishnevsky)
- Operacija Sade (osteomuskularna plastika).
Epikrizem.
Pacient ************************, rojen leta 1963, je zbolel 24. marca. Vpisal se je v OKB 04.05.03, pred tem je bil zdravljen v okrožni bolnišnici (kjer so vdrli plevralno votlino). Ob sprejemu sem se pritoževala zaradi visoke vročine, ostre bolečine na levi strani, zasoplosti in neproduktivnega kašlja. Lokalno: zaostanek pri dihanju leve polovice prsnega koša, tolkanje zvoka, auskultacijsko oslabljeno vezikularno dihanje na vrhu pljuč na levo, v spodnjem delu trebuha trdno dihanje z maso drobno mehkih suhih krp. V regionalni bolnišnici so bili izvedeni naslednji ukrepi: KLA, OAM, biokemija krvi, citološka preiskava plevralne tekočine, pridobljene med punkcijo (izoliran je bil Klebsiella pneumonija), bronhofibroskopija z obstrukcijo bronhija, rentgenski pregled. Na podlagi študij in anamneze je bila postavljena diagnoza: destruktivna levična pljučnica, zapleti: empiema, bronho-plevralna fistula, pnevmohidrotoraks na levi. Zdravljenje je bilo predpisano: pranje plevralne votline, antibiotiki (gentamicin, kanamicin), razstrupljanje (hemodez), glukoza za IV prehrano, fizikalna. raztopina kalcijevega klorida. Namestili smo drenažo v plevralni votlini, s stalno sesanjem gnojne vsebine. Med zdravljenjem se je stanje bolnika izboljšalo: izginila je zadihanost, bolečina se je zmanjšala, količina iztoka iz drenaž se je zmanjšala, temperatura se je umirila. Na seriji zaporednih rentgenskih slik smo opazili zmanjšanje tekočine v plevralni votlini. Obstaja pozitiven trend v teku bolezni, operacija ni načrtovana. Bolnik nadaljuje zdravljenje.
Napoved.
Glede na starost bolnika in upoštevanje nadaljnjega dobrega poteka postopka, zmanjšanje simptomov, izginotje simptomov pnevmokidroksa, operacija ni potrebna. Z neučinkovitostjo konzervativnega zdravljenja, nastajanje adhezij kaže na operacijo pleurektomijo.
Priporočila.
Po izpustu iz bolnišnice je treba bolnika opazovati pri okrožnem terapevtu za naslednje leto življenja, da se prepreči ponovitev bolezni. Obvezno je zamenjati delo (in sicer omejevanje telesne aktivnosti, odpravljanje škodljivih proizvodnih dejavnikov, še posebej pa vpliva na dihalni sistem) za lažjega (na primer, stražar, mehanik). To je zaželeno sanatorium zdravljenje po razrešnici, na južni obali Krim. Da bi se odrekli slabim navadam (kajenje, zloraba alkohola), začeli izvajati splošno utrjevanje. Da bi preprečili ponovitev bolezni za izvajanje dihalne gimnastike.
Seznam uporabljene literature.
1. Kirurgija pljuč in pleure // Uredil akademik I. S. Kolesnikov.
1988, Leningrad, ed. »Medicina«.
2. Sodobne klinične in morfološke značilnosti gnojno-destruktivnih
pljučnih bolezni // Danzig II, Pulmonology, N2, 2000, str. 19-22.
3. Zdravljenje akutnih plevralnih empiemov // Shoikhet Ya.N., Tseymah Ye.A., Barnaul, 1996
4. Diagnoza bolezni notranjih organov // A.N. Šunke. Zvezek 3, Moskva.
ed. »Medicinska literatura«.
Praktične spretnosti.
Pridobila je naslednje praktične spretnosti:
- Kuriranje bolnikov z boleznimi (akutni apendicitis, akutni trebuh, holecistitis, razjeda na želodcu, razjeda na dvanajstniku, tromboflebitis, krčne žile).
- so se udeležili operacij (ehinokoktektomija jeter, lobektomija, endoskopska holecistektomija, ooforektomija, laparoskopija z revizijo trebušne votline, uvedba sigmastomije na prednjo trebušno steno).
Zgodovina pljučnice
Oddelek za notranje bolezni številka 3
Glava Oddelek: doktor medicinskih znanosti, profesor Volkova N.I.
Predavatelj: doktor medicinskih znanosti, profesor Vorobyov VB
Kustos: študent petega letnika 10. skupine skupine PF Daria G. Gamaleeva
Bolnik: Galanov Alexander Borisovich
Glavna bolezen: blatna pljučnica z nižjo lobarno, ki je bila pridobljena v skupnosti
Zapletenost osnovne bolezni: DN I Art.
Začetek nadzora: 14.04.14 Konec nadzora: 05/08/14
Polno ime: Galanov Alexander Borisovich Starost: 57 let
Kraj dela: ne deluje
Socialni status: upokojen
Dostavljeno v bolnišnico za nujne indikacije, najpozneje 24 ur po začetku bolezni.
Bolnišnično v nujnih primerih
Diagnoza pri sprejemu: nespecifična pljučnica
Klinična diagnoza: bolnišnična pljučnica spodnjega dela trebuha, ki jo je prinesla skupnost Končno diagnozo: bolnišnično pridobljena spodnja lobarna pljučnica.
Pritožbe izrazit kašelj, ki se začne brez razloga, približno 20-krat na dan, 10-15 šokov zaradi kašlja, ki izginejo neodvisno po približno 20-25 sekundah. Kašelj je moker, ki ga spremlja ločevanje mukočilnega, zelenkastega izpljunka v volumnu približno 5 ml v enem napadu kašlja, z neprijetnim gnojnim vonjem, kislim okusom. Sputum je ločen na koncu kašlja.
Bolezen se je začela zjutraj ob 9.04, po prekomernem ohlajevanju dan prej, z izrazitim suhim kašljem, brez razloga, približno 10-krat, 5-10 šokov zaradi kašlja, ki so izginili sami po približno 10-20 sekundah. Do večera je bila šibkost, znojenje, vročina, telesna temperatura je bila 38,5, pila nurofensko tableto, mirno preživela noč. 10.04 kašelj je postal moker, pojavil se je približno 15-krat, 10-15 šokov zaradi kašlja, trajalo je 20-30 sekund. Mekopurulentni izpljunek, zelenkast, približno 2-3 ml volumna kašlja, z neprijetnim gnilobjo, kisli okus se je na koncu kašlja zdel težko odstraniti. Slabost, znojenje, povišana telesna temperatura, telesna temperatura so ostale na enaki ravni, zjutraj so vzeli nurofen, zvečer pa eno tableto, ki so prenočili mirno. 11.04 kašelj z izpljunka ostala nespremenjena, šibkost, potenje, zvišana zvišana telesna temperatura, temperatura narasla na 39,9, dostavljeno z rešilcem v bolnišnico številka 4 mesta Rostov-na-Donu.
Dednost ni obremenjena. Alergološka in epidemiološka zgodovina tudi ni obremenjena (v zadnjih 2 mesecih v stiku z nalezljivimi bolniki ni bilo zunaj regije Rostov). V življenju je imel 4-krat pljučnico, 40 let kadil, pol pakiranja na dan. Virusni hepatitis, tuberkuloza, žile. bolezni, okužba s HIV ovira; ni kronične bolezni. V livarni je delal 10 let. Pred letom dni je bila v BSMP-2 (posledica zaprte kraniocerebralne travme) narejena kranioplastika kranialne trefinacije.
Zadovoljivo stanje. Zavest je jasna. Položaj je aktiven. Normostenični tip telesa, zmerna prehrana. Videz ustreza starosti. Barva kože kože, normalna vlaga. Ohranjena je elastična koža, turgor tkiva. Dermagrofizm bela nestabilna. V desnem ilealnem predelu je linearna postoperativna brazgotina, dimenzija 8 x 0,5 cm, površinska, rožnate barve, elastična, neboleča. Podkožno maščobno tkivo je zadovoljivo izraženo, debelina gube na ravni popka je 4 cm, plašč je enak, simetričen, ustreza tlem. Nohti so ovalne oblike, rožnate barve, čisti.
Sluznica je rožnata, vlažna, čista. Sclera bleda. Sluznica na licih, mehko in trdo nebo, posteriorna stena žrela in okrogli loki rožnata, vlažna, čista. Spajalice ne presegajo prehodov palatinskih lokov. Dlesni se ne spremenijo. Zob je nespremenjena. Jezik je normalne velikosti, vlažen, prevlečen z belim cvetom, izražene so bradavice.
Submandibularne in submentalne bezgavke so ovalne oblike, merjene z 1 do 0,5 cm, elastične konsistence, ki niso spajane z osnovnimi tkivi in so neboleče.
Držanje je pravilno, hoja brez lastnosti. Sklopi običajne konfiguracije, simetrični, gibanja v njih v celoti, neboleča. Mišice se razvijejo zadovoljivo, simetrično, mišični tonus se ohrani. Višina 185 cm, teža 80 kg.
Kardiovaskularni sistem
Pregled: apikalni impulz ni vizualno zaznan.
Palpacija: simetrični pulz, frekvenca 86 utripov na minuto, ritmična, zadovoljivo polnjenje in napetost. Apikalni impulz ni otipljiv.
Tolkanje: meje relativne srčne utrujenosti:
Desno v 4. medrebrni prostor 1 cm navzven od desnega roba prsnice
Zgornja raven 3. roba med l. sternalis et l. parasternalis sinistrae
Levo v 5. medrebrnem prostoru, 1,5 cm medialno od leve srednjekoličaste črte.
Meje absolutne srčne utrujenosti:
Desno-leva prsnica
4. rebro najvišje ravni
Levo na 1 cm navzven od meje relativne srčne utrujenosti
Žilni snop se ne razteza preko prsnice v 1. in 2. medrebrnem prostoru
Auskultacija: ritmični, jasni, zvočni zvoki srca; tonskega razmerja se ne spremeni.
Krvni tlak 110/70 mm RT. Čl.
Pregled: dihanje skozi nos, prosto, ritmično, površno. Vrsta dihanja je prsni koš. Pogostost dihalnih gibanj 23 na minuto. Oblika prsnega koša je pravilna, simetrična. Ključnica in lopatice so simetrične. Lopatice so tesno obrnjene proti zadnji steni prsnega koša. Pot rebra je poševna. Supraklavikularna in subklavijska jama sta dobro izražena. Medrebrni prostori so sledljivi.
Palpacija: elastičnost prsnega koša, neboleč. Vojaški tremor je okrepljen levo in desno na dnu prsnega koša.
Spodnja meja desnega pljuča:
z l. parasternalis - zgornji rob 6. rebra
z l. medioclavicularis - spodnji rob 6. rebra
z l. axillaris anterior- 7 edge
z l. axillaris media- 8 edge
z l. axillaris posterior- 9 rob
z l. scapularis - 10 rebrov
z l. paravertebralis - na ravni spinoznega procesa 11. prsnega vretenca
Spodnja meja levega pljuča:
z l. parasternalis- -------
z l. medioclavicularis- -------
z l. axillaris anterior- 7 edge
z l. aksilarni medij - 9 rob
z l. axillaris posterior- 9 rob
z l. scapularis - 10 rebrov
z l. paravertebralis - na ravni spinoznega procesa 11. prsnega vretenca
Zgornje meje pljuč:
Spredaj 3 cm nad ključnico.
Zadaj na ravni spinoznega procesa 7 vratnega vretenca.
Aktivna mobilnost spodnjega pljučnega roba desnega pljuča v srednji aksilarni liniji:
Aktivna mobilnost spodnjega pljučnega roba levega pljuča v srednji aksilarni liniji:
Preko simetričnih področij pljučnega tkiva je določen jasen pljučni zvok. Določena je tupost tolkalnega zvoka na levi in desni v območju subskapularne površine.
Trdo dihanje. Oslabitev levega in desnega dihanja v subkularni regiji. Tam se prav tako slišijo mokri hripavi hripavci in šibek šum pleuralnega trenja.
Pregled: želodec je pravilne oblike, simetričen, ne sodeluje pri dihanju, popka se umakne.
Površna: trebuh je mehak, neboleč.
Globoko: sigmoidna kolona je palpirana v levem ilealnem predelu v obliki elastičnega valja, s plosko površino širine 1,5 cm, premično, ne tresenje, neboleče. Cekum se v tipičnem mestu v obliki cilindra elastične konsistence palpira z gladko površino, široko 2 cm, premično, ne tresenje, neboleče. Prečna debela črevesa ni palpirana. Želodec ni otipljiv.
Spodnji rob jeter je oster, enakomeren, elastičen, neboleč, se ne razteza od roba rebrnega loka; površina jeter je gladka. Žolč ni otipljiv. Simptomi Murphyja, Ortnerja, Frenicusa so negativni. Vranica ni otipljiva.
Dimenzije jeter po Kurlovu: po desni srednji črtici 10 cm, vzdolž sprednje osi 9 cm, vzdolž levega obodnega loka 7 cm, zgornja meja vranice vzdolž leve srednje aksilarne linije pri 9. rebru, nižje pri 11. rebru.
V ledvenem delu ni opaznih sprememb. Ledvice niso otipljive. Simptomsko lupanje po ledvenem delu je negativno na obeh straneh. Brez uriniranja, neboleče.
Nevrološki status brez patologije.
Endokrinološki status brez patologije.
Na podlagi pritožb zaradi kašlja z izpljunkom, podatki o anamnezi: bolan po hipotermiji, šibkosti, znojenju, zvišani telesni temperaturi, povišani telesni temperaturi, objektivni podatki o pregledu: med pregledom prihaja do rahlega zaostanka v desni polovici prsnega koša; hitro plitvo dihanje (NPV -23 na minuto), s palpacijo: na levem in desnem v spodnjem delu prsnega koša se poveča tresenje glasu, auskultacija: težko dihanje, oslabljeno na levi in desni v podkožju; tam se slišijo tudi vlažni hripavi hripavci in šibek šivski trenje; telesna temperatura je višja od 38,5 ° C - lahko naredimo predhodno diagnozo - pridobljeno v skupnosti, slabše dvostransko pljučnico.
Biokemijski test krvi;
Glukoza v krvi, VSC;
1) Radiografija (od 4. 11. 14): v spodnjih delih obeh pljuč se zmanjša pnevmatski tlak zaradi pnevmonske infiltracije, ki je bolj izrazita na desni, na podlagi povečanega pljučnega vzorca. Levi koren je razširjen, stisnjen. Desni koren je vzdolžna senca. Sapelj se premakne v desno.
2) UAC (od 11.04.14g): eritrociti, 4.1, Hb-131 g / l, CP-0.94, levkociti, 20.7, trak -25, segment-46, limfociti-22, monociti-7.
3) OAM (od 04.15.14g): znesek je 100; barva: slamnato rumena; preglednost je popolna; relativna gostota-1012; reakcija je kisla; protein-0.15; glukoze št. epitelij - 2-4x; levkociti, 5-7x, eritrociti, št.
4) Biokemijska analiza krvi (od 04.14.14g): sečnina - 7.8 mmol / l (normalna: 2.4-8.3); kreatinin - 86mmol / l (norma: 44-97); holesterol - 5,0 mmol / l (normalno: do 5,5); trigliceridi - 2,0 mmol / l (norma: do 1,7); VLDL-0,92 mmol / l (normalno: do 0,8); HDL-1,5 mmol / l (nom. 1,0-2,0); LDL-2,58 mmol / l (nom: do 4,3); KA-2.3mmol / l (normalno: do 3.0); B-lipoproteini-460 mmol / l (norma: 300-600); skupni bilirubin-7 µmol / l, raven-2 µmol / l, indirektno-5 µmol / l (normalno: do 21,5), ALT-21E / l (normalno: 0-40), AST-30E / l (normalno: 0- Skupne beljakovine - 73 g / l (norma: 65-85); C-reaktivni protein-6 mg / ml (norma: den.); a-amilaza-50E / 1 (23-100); serumsko železo je 11,9 μmol / l (norma: 8,8-30).
5) glukoza v krvi (od 14.04.14g): 4.7 mmol / l (normalno: 3.33-5.55). VSK: 2,31-3,16 sekunde.
6) Pregled sputuma (od 04.14.14g): barvno-zelen, neprijeten vonj, teksturno-viskozen, klinični značaj-gnojni; mikroskopsko: brez elastičnih vlaken, eritrocitov, 15-20x, epitelij-alveolarnih 8-10x, ploščatih 4-6x, levkocitov 1-2x.
7) EKG (od 11.04.14g): EOS ni zavrnjen. Rhythm-sinusna tahikardija, srčni utrip - 117 na minuto. Od 04.14.14g: normalen položaj EOS, sinusni ritem, HR-75 na minuto.
Na podlagi pritožb s kašljem z izpljunkom, podatki o anamnezi: bolan po hipotermiji, šibkosti, znojenju, povišani telesni temperaturi, povišani telesni temperaturi, objektivni podatki o pregledu: med inšpekcijskim pregledom, rahlo zaostajanje v desni polovici prsnega koša pri dihanju, hitro plitvo dihanje (NPV-27) na minuto), s palpacijo: na levem in desnem v spodnjem delu prsnega koša se krepi tresenje glasu, auskultacijsko: težko dihanje, oslabljeno na levi in desni v subkularni regiji; na istem mestu se slišijo vlažni rdeči mehurčki in rahlo pleuralno trenje; telesna temperatura je nad 38,5 ° C; rezultati preiskav: povečalo se je število levkocitov v krvi, nevtrofilni premik v levo proti vbodu. ESR se je povečal, klinična narava sputum-gnojno, radiološko: v spodnjih delih obeh pljuč, zmanjšanje pnevmatike zaradi pljučne infiltracije, bolj izrazito na desni, levi koren je povečan, kompaktiran; desni koren prehaja vzdolžno senco; sapnik je premaknjen v desno; rezultati testa izpljunka: barvno-zeleni, vonj-gnit, konsistenčno-viskozni, klinični značaj-gnojni; mikroskopsko: elastična vlakna - ne, eritrociti - 15-20x, epitelij - alveolarni 8-10x, ploski - 4-6x, levkociti - 1-2x - lahko naredite končno diagnozo: v skupnostno pridobljeno nižje lobarno dvostransko pljučnico. Zaplet: Stopnja DNI.
Terapija brez zdravil: opravljanje dihalne gimnastike v primeru, ker količina izločenega izpljunka presega 30 ml / dan.
1) antibiotična terapija: Sol. Ceftriaxoni 1.0 in / in jet; Azimicini 500mg za kosilo;
2) mukolitična terapija: Flavomedi 30,0 mg * 3p / d;
3) Sol. Glukoza 5% - 200,0 ml v / v kapalno
04/12/14 Bolnik se pritožuje zaradi izrazitega mokrega kašlja, ki se pojavi brez razloga, do 20-25 krat na dan, 10-15 šokov zaradi kašlja, ki trajajo približno 20 sekund in se konča zaradi izločanja izpljunka (zlahka odstranljiva, mukozno gnojna konsistenca, zelenkasta, z neprijetnim gnojenjem vonj in kisli okus, v volumnu približno 5 ml).
Objektivno: stanje zmerne resnosti. Telesna temperatura je 37,6 ° C. AD-130/80 mmHg HR = Ps = 100 na min. Toni so ritmični, pridušeni. Na palpaciji prsnega koša: tresenje glasu se je okrepilo levo in desno v spodnjem delu prsnega koša, auskultativno: težko dihanje, oslabljeno levo in desno v območju subskapularnega dela; na istem mestu se slišijo vlažni rdeči mehurčki in rahlo pleuralno trenje. NPV = 22 na minuto. Trebuh s palpacijo je mehak, neboleč. Stol in uriniranje brez lastnosti. Terapija po načrtu.
14.04.14 Pritožbe zmerno izrazitega mokrega kašlja, ki se pojavi brez razloga, do 15-20 krat na dan, 8–12 šokov zaradi kašlja, ki trajajo približno 15 sekund in se končajo zaradi izločanja izpljunka (enostavno odstranljivo, mukozno gnojno konsistenco, zelenkasto, z neprijetnim gnojenjem vonj in kisli okus, v volumnu približno 5 ml).
Objektivno: stanje zmerne resnosti. Telesna temperatura je 37,1 ° C AD-130/80 mm Hg HR = Ps = 86 na minuto. Toni so ritmični, pridušeni. Na palpaciji prsnega koša: tresenje glasu se je okrepilo levo in desno v spodnjem delu prsnega koša, auskultativno: težko dihanje, oslabljeno levo in desno v območju subskapularnega dela; na istem mestu se slišijo vlažni rdeči mehurčki in rahlo pleuralno trenje. NPV = 20 na minuto. Trebuh s palpacijo je mehak, neboleč. Stol in uriniranje brez lastnosti. Terapija po načrtu.
16.04.14 Pritožbe zmerno izraženega mokrega kašlja, ki se pojavi brez razloga, do 10-15 krat na dan, 5-8 šokov zaradi kašlja, ki trajajo približno 8-10 sekund in se končajo zaradi izločanja izpljunka (lahko odstranljivo, mukozno serozna konsistenca, svetlo rumena barva s specifičnim okusom in vonjem, v volumnu približno 3 ml).
Objektivno: stanje zmerne resnosti. Telesna temperatura je 36,9 C AD-130/80 mm Hg, HR = Ps = 86 na minuto. Toni so ritmični, pridušeni. Na palpaciji prsnega koša: tresenje glasu se je okrepilo levo in desno v spodnjem delu prsnega koša, auskultativno: težko dihanje, oslabljeno levo in desno v območju subskapularnega dela; na istem mestu se slišijo vlažni rdeči mehurčki in rahlo pleuralno trenje. NPV = 20 na minuto. Trebuh s palpacijo je mehak, neboleč. Stol in uriniranje brez lastnosti. Terapija po načrtu.
18.04.14 Pritožbe zmerno izrazitega mokrega kašlja, ki se pojavi brez razloga, do 10–15-krat na dan, 5–8 šokov zaradi kašlja, ki trajajo približno 8–10 sekund in se končajo zaradi izločanja izpljunka (zlahka odstranljiva, mukozna konsistenca, polprozorna, z normalnim okusom in v količini približno 3 ml).
Objektivno: stanje zmerne resnosti. Telesna temperatura je 36,7 ° C AD-130/80 mmHg HR = Ps = 76 na minuto. Toni so ritmični, pridušeni. Palpacija prsnega koša: tresenje glasu nekoliko okrepljeno v levo in desno v spodnjem delu prsnega koša, auskultativno: težko dihanje; v subkapularni obliki se slišijo suhe hribe, se ne sliši plevralno trenje. NPV = 19 na minuto. Trebuh s palpacijo je mehak, neboleč. Stol in uriniranje brez lastnosti. Terapija v skladu z načrtom (preklic: infuzija infuzije glukoze 5%).
20.04.14 Pritožbe zmerno izrazitega mokrega kašlja, ki se pojavi brez razloga, do 10–15-krat na dan, 5–8 šokov zaradi kašlja, ki trajajo približno 8–10 sekund in se končajo zaradi izločanja izpljunka (zlahka odstranljiva, mukozna konsistenca, polprozorna, z normalnim okusom in v količini približno 3 ml).
Objektivno: stanje zmerne resnosti. Telesna temperatura je 36,7 ° C AD-130/80 mmHg HR = Ps = 75 na minuto. Toni so ritmični, pridušeni. Palpacija prsnega koša: tresenje glasu normalno levo in desno, auskultativno: respiratorno vezikularno; brez hripanja, brez šumnega trenja. NPV = 19 na minuto. Trebuh s palpacijo je mehak, neboleč. Stol in uriniranje brez lastnosti. Terapija po načrtu.
Pri bolniku smo identificirali naslednje kompleksne simptome: bronhopulmonalni in zastrupitveno-vnetni. Ta kompleks vključuje naslednje pritožbe: akutni začetek bolezni, po hipotermiji, šibkost, težko dihanje med fizičnim naporom, znojenje, zvišana telesna temperatura nad 38,5 ° C, zmerno vlažen kašelj, začetek brez vzroka, približno 20-krat na dan, 10-15 kašljanje sunkov, izginjajo sami po približno 20-25 sekundah, sledi ločitev odlepljenega mukošuljnega, zelenkastega izpljunka v volumnu približno 5 ml v enem napadu kašlja, z neprijetnim gnojnim vonjem, kisel okus. Sputum je ločen na koncu kašlja.
Cilj: med inšpekcijskim pregledom je pri dihanju rahlo zaostajanje desne polovice prsnega koša, hitro plitko dihanje (NPV-23 na minuto), med palpacijo: na levem in desnem v spodnjem delu prsnega koša se poveča tresenje glasu, auskultacija: težko dihanje, oslabljeno na levi in na desni v subkapularni regiji; na istem mestu se slišijo vlažni rdeči mehurčki in rahlo pleuralno trenje; telesna temperatura - nad 38,5 C.
Podatki iz laboratorijskih in instrumentalnih študij: povečalo se je število levkocitov v krvi, nevtrofilni premik v levo je do stab. ESR se je povečal, klinična narava sputum-gnojno, radiološko: v spodnjih delih obeh pljuč, zmanjšanje pnevmatike zaradi pljučne infiltracije, bolj izrazito na desni, levi koren je povečan, kompaktiran; desni koren prehaja vzdolžno senco; sapnik je premaknjen v desno; rezultati testa izpljunka: barvno-zeleni, vonj-gnit, konsistenčno-viskozni, klinični značaj-gnojni; mikroskopsko: elastična vlakna, ne, eritrociti, 15-20x, epitelij, alveolarni 8-10x, ploski 4-6x, levkociti 1-2x.
Pri našem bolniku z diseminirano pljučno tuberkulozo (akutne in subakutne oblike) so naslednji simptomi sovpadali:
1) visoka telesna temperatura (nad 38,5 ° C);
2) izrazit simptom zastrupitve;
3) kašelj (običajno suh, manj pogosto z izpljunkom);
4) zasoplost (lahko se izrazi);
Naslednji simptomi se ne ujemajo:
• med tolkanjem: možno je zaznati skrajšanje tolkalnega zvoka, predvsem v zgornjih delih pljuč, trdi vezikularno dihanje, včasih fini mehurčki ali občasne suhe kroge, se lahko slišijo pod kanali.
• Pri auskultaciji pljuč lahko poslušate dobro dihanje, krepit v zgornjem in srednjem delu;
• glavni radiološki znaki razširjene pljučne tuberkuloze so:
1) dvostranska lezija;
2) žariščni polimorfizem senc;
3) izmenjava jasno opredeljenih žarišč s svežimi, slabo oblikovanimi žarišči;
4) lokalizacija žarišč v zgornjem delu hilarjev (1-2 segmenta);
5) različne velikosti lezij v različnih delih pljuč: v zgornjih delih so lezije večje, z jasnimi obrisi in celo prisotnostjo apnenčastih vključkov; v spodnjih delih, manjše lezije z bolj difuznimi konturami;
6) simetrična razporeditev žarišč v obeh pljučih z akutno, asimetrično - s kronično diseminirano pljučno tuberkulozo;
7) videz razpadajočih votlin s potekom procesa;
8) progresivni razvoj fibroze in ciroze.
Zaključek: ker večina simptomov ni sovpadla, ta bolezen ne povzroča punktiranja simptomov.
Pri našem bolniku s tuberkulom so naslednji simptomi sovpadali:
1) kašelj (navadno suh, manj pogosto z izpljunkom);
2) zasoplost (lahko se izrazi);
3) med tolkanjem: mogoče je zaznati skrajšanje tolkalnega zvoka, predvsem v zgornjih delih pljuč, trdo vezikularno dihanje, včasih se lahko slišijo fini mehurčki ali občasni suhi hruši na območjih umiranja.
Naslednji simptomi se ne ujemajo:
1) pri slikanju z rentgenskimi žarki je tuberkulozo jasno opredeljena tvorba homogene ali heterogene strukture v ozadju intaktnega pljuča. Lokaliziran je predvsem v 1-2, 6 segmentih. Oblika je zaobljena, robovi so gladki. Večina tuberkulozov ima homogeno strukturo. Vendar je v nekaterih primerih njegova struktura heterogena, kar povzročajo kalcinati, žarišča razsvetljenja, vlaknaste spremembe;
2) najpomembnejši diferencialni diagnostični znak, ki ni značilen za pljučnico, je prisotnost dvojne poti v tuberkulom, ki prehaja iz tuberkuloze v koren pljuč. Ta pot je posledica kompaktne peribronhialne in perivaskularne infiltracije. Zaznano je pogosto okoli tuberkulozne kapsule. Osrednje sence lahko najdemo v pljučnem tkivu okoli tuberkuloma;
3) Z napredovanjem tuberkuloze se lahko z razvojem komunikacije med njim in izsuševalnim bronhusom v sputumu pojavi mikobakterija tuberkuloza;
4) V obdobju poslabšanja tuberkuloznega procesa je rentgenska slika tuberkuloze manj jasna kot v fazi remisije, lahko opazimo celo središče razpadanja.
Zaključek: ker večina simptomov ni sovpadla, ta bolezen ne povzroča punktiranja simptomov.
Pri našem pacientu z eksudativnim plevritom so naslednji simptomi sovpadli:
2) simptomi zastrupitve;
3) povečanje telesne temperature;
4) zvok dolgočasnega tolkanja na prizadeti strani.
Naslednji simptomi se ne ujemajo:
1) bistveno bolj izrazit zaostanek v dihanju ustrezne polovice prsnega koša z eksudativnim plevritom kot s pljučnico;
2) večja intenzivnost dolgočasnega zvoka med tolkanjem pri eksudativnem plevritisu kot pri lobarni pljučnici. Utrujenost tolkalnega zvoka z eksudativnim plevritom velja za absolutno (»femoralno«), znatno se povečuje navzdol, medtem ko je tolkanje s prstnim plezimeterjem kot odpornost. Pri pljučnici je intenzivnost tolkalnega zvoka manjša;
3) odsotnost auskultacijskega pojava v območju dolgosti (ni vezikularnega in bronhialnega dihanja, vokalnega tremorja, bronhofonije);
4) intenzivno gosto homogeno zatemnitev z zgornjo poševno mejo med rentgenskim pregledom pljuč, medijastinalnim premikom na zdravo stran;
5) odkrivanje tekočine v plevralni votlini z ultrazvokom in plevralnim punktiranjem.
Zaključek: ker večina simptomov ni sovpadla, ta bolezen ne povzroča punktiranja simptomov.
Pri našem bolniku s pljučnim srčnim infarktom so naslednji simptomi sovpadli:
2) nenaden dvig temperature;
Naslednji simptomi se ne ujemajo:
1) pojav na začetku bolezni intenzivna bolečina v prsih in kratka sapa, nato - povečanje telesne temperature; pri lobarni pljučnici je povezava med bolečino in povišanjem telesne temperature obrnjena: praviloma pride do nenadnega povišanja telesne temperature, mrzlice; potem so bolečine v prsih, včasih s pljučnico, sočasno povečanje telesne temperature in bolečine v prsih;
2) odsotnost hude zastrupitve na začetku pljučne embolije;
3) hemoptiza je pogost znak pljučnega infarkta, vendar jo je mogoče opaziti pri pljučnici, vendar se pri infarktu pljuč izloča skoraj čista rdeča kri, v pljučnici pa se izkaže sluz - gnojni sputum, pomešan s krvjo (ali "rjasto pljuč");
4) manjše območje poškodb pljuč (praviloma manj kot velikost lobe) v nasprotju, na primer s poškodbo lobarjev pri pnevmokokni pljučnici;
5) močno zmanjšanje kopičenja izotopov v območju infarkta (zaradi ostre kršitve kapilarnega pretoka krvi) med radioizotopnim skeniranjem pljuč;
6) značilne EKG spremembe, ki se nenadoma pojavijo - odstopanje električne osi srca na desno, preobremenitev desnega atrija (visoki poudarjeni Rvo II in III standardni vodi, v vodilu AVF), srce se obrne okrog vzdolžne osi desnega ventrikla v smeri urinega kazalca naprej (pojav globokega zoba 5) na vseh prsih). Te spremembe EKG lahko opazimo tudi pri akutni lobarni pljučnici, vendar so veliko manj izrazite in manj pogoste;
7) prisotnost tromboflebitisa spodnjih okončin;
8) značilne radiološke spremembe - izbočenje stožca a.pulmonalis, središče zatemnitve ima obliko pasu, redkeje - trikotnik z vrhom, usmerjenim v koren pljuč.
Zaključek: ker večina simptomov ni sovpadla, ta bolezen ne povzroča punktiranja simptomov.
Pri našem bolniku z rakom na pljučih so se pojavili naslednji simptomi:
1) pogosteje so moški, ki so bolni, starejši od 50 let;
2) kajenje se dolgo časa zlorablja;
3) obstajajo (so bile) poklicne nevarnosti, ki prispevajo k razvoju pljučnega raka: delo z rakotvornimi kemikalijami, spojinami niklja, kobalta, kroma, železovih oksidov, žveplovih spojin, radioaktivnih snovi, azbesta, radona itd.;
4) povišanje telesne temperature.
Naslednji simptomi se ne ujemajo:
1) vztrajni kašelj;
2) sprememba glasu;
3) pojav krvi v izpljunku;
4) radiološko: najpogosteje je lokaliziran v sprednjih segmentih zgornjih mehurčkov pljuč;
5) tumor majhne velikosti (do 1-2 cm v premeru) se praviloma kaže v žariščih temenja nepravilne okrogle, poligonalne oblike; rak srednje velikih in velikih velikosti ima pravilnejšo kroglasto obliko;
6) intenzivnost sence rakavega tumorja je odvisna od njegove velikosti. S premerom vozlišča do 2 cm je senca majhna, z večjim premerom tumorja, njegova intenzivnost se znatno poveča;
7) zelo pogosto je senca tumorja nehomogene narave zaradi neenakomerne rasti tumorja, prisotnosti več tumorskih vozlov v njem. To je še posebej opazno pri velikih tumorjih;
8) konture zatemnitve tumorja so odvisne od faze razvoja tumorja. Tumor velikosti do 2 cm ima nepravilno mnogokotno obliko in mehke obrise. Pri velikostih tumorjev do 2,5-3 cm je temnenje kroglasta oblika, konture postanejo žareče. Z velikostjo 3-3,5 cm v premeru, konture tumorja postanejo jasnejše, vendar pa z nadaljnjo rastjo perifernega raka, jasnost kontur izgine, cevastost tumorja je jasno vidna, včasih definira votline razpada;
9) značilen je Riglerjev simptom - prisotnost reza vzdolž obrisa tumorja zaradi neenakomerne rasti raka;