Tromboembolija pljučne arterije majhnih vej je delno zoženje ali popolno zaprtje lumena ene ali več ne-glavnih posod. Skozi te posode kri vstopi v pljučne alveole za obogatitev s kisikom. Motnje v pretoku krvi v majhnih vejah pljučne arterije niso tako smrtonosne kot masivni trombembolizem glavnega debla ali vej. Pogosto ponavljajoči proces škoduje zdravju, vodi v pogosto ponavljajoče se bolezni pljuč in povečuje tveganje za množično trombembolijo.
Kako pogosto in kako nevarna je bolezen
V strukturi pljučne embolije je majhna vaskularna lokalizacija tromba 30%. Po najzanesljivejših statističnih podatkih, zbranih v Združenih državah Amerike, je ta bolezen diagnosticirana pri 2 osebi na 10.000 prebivalcev (0,017%).
Če je v 20% primerov smrt tromboembolije velikih vej arterij usodna, takih tveganj ni, če pride do prizadetosti majhnih žil. To je mogoče pojasniti z dejstvom, da pomembne spremembe v delovanju kardiovaskularnega sistema ne nastopajo: krvni tlak in obremenitev srca ostajata normalna za dolgo časa. Torej se ta vrsta tromboembolije nanaša na "ne-masivno" vrsto bolezni.
Bolniki se morajo zavedati, da lokalizacija krvnega strdka v majhnih vejah pogosto pred masivnim tromboembolizmom, kjer se tveganje za življenje bistveno poveča.
Tudi če se tromboembolija večjih žil ne razvije, je prisotnost pljučnega območja, na katerem je oskrba s krvjo otežena ali prekinjena, sčasoma pripeljala do manifestacije patologij, kot so:
- Pleuritis;
- pljučni infarkt;
- infarktna pljučnica;
- pojav okvare desnega prekata.
Redko se s ponavljajočo se tromboembolijo majhnih vej pljučnih arterij razvije kronični pljučni srčni sindrom s slabo prognozo.
Dejavniki tveganja
Pridobljeno
Tromboembolija se nanaša na žilne bolezni. Njen pojav je neposredno povezan z:
- Aterosklerotični proces;
- visoke ravni sladkorja in / ali holesterola;
- nezdrav način življenja.
V nevarnosti so:
- Starejši ljudje;
- bolniki z vensko insuficienco;
- ljudi s povečano viskoznostjo krvi;
- kadilci;
- živilska živila z živalskimi maščobami;
- debelih ljudi;
- operacijo;
- dolgo imobilizirana;
- po kapi;
- ljudi s srčnim popuščanjem.
Dedno
Tromboza je redka kot prirojena predispozicija. Danes so znani geni, ki so odgovorni za intenzivnost procesa strjevanja krvi. Napake v teh genih povzročajo hiperkoagulacijo in posledično povečano trombozo.
Skupina tveganja za dedni faktor vključuje:
- Ljudi, katerih starši in stari starši trpijo zaradi bolezni srca in ožilja;
- ki so imeli trombozo pri starosti 40 let;
- pogosto ponavljajoča se tromboza.
Kako deluje pljučna embolija majhnih vej
Zoženje lumena malih arterijskih žil se pogosto ne kaže. V eni evropski študiji, ki je bila izvedena na veliki skupini bolnikov s trombozo nog, je bila pomanjkanje oskrbe s krvjo v pljučnih območjih v eni ali drugi stopnji diagnosticirana na polovico. Medtem v klinični skupini ni bilo očitnih kliničnih manifestacij tromboembolije. To je posledica možnosti kompenzacije pomanjkanja pretoka krvi iz bronhialnih arterij.
V primerih, ko kompenzacijski pretok krvi ni dovolj ali če je pljučna arterija doživela popolno trombozo, se bolezen kaže z naslednjimi simptomi:
- Bolečine v spodnjem delu, ob straneh prsnega koša;
- nemotivirana dispneja, ki jo spremlja tahikardija;
- nenaden občutek pritiska v prsih;
- kratka sapa;
- pomanjkanje zraka;
- kašelj;
- ponavljajoča se pljučnica;
- hitro prenašanje plevritisa;
- omedlevica.
Kakšni testi se opravijo za diagnozo
V primeru kliničnih znakov pljučne embolije majhnih vej, diagnoza pogosto ni očitna. Simptomi spominjajo na srčno popuščanje, miokardni infarkt. Primarne diagnostične metode vključujejo:
Ti dve študiji sta praviloma dovolj, da bi verjetno predlagali lokalizacijo problemskega področja v pljučih.
Za pojasnitev se izvajajo naslednje študije:
- EchoECG;
- scintigrafija;
- krvni test;
- Doplerjeva ehografija nog.
Kako se zdravi?
1. Infuzijsko zdravljenje
Izvaja se z raztopinami na osnovi dekstrana, da postane kri manj viskozna. To izboljša prehod krvi skozi zoženi sektor, zmanjša pritisk in prispeva k zmanjšanju obremenitve srca.
2. Antikoagulacija
Zdravila prve izbire - antikoagulanti z neposrednim delovanjem (heparini). Imenovan za obdobje do enega tedna.
Nadalje se neposredni antikoagulanti zamenjajo s posrednimi učinki (varfarin itd.) Za obdobje 3 mesecev ali več.
3. Tromboliza
Glede na resnost primera, starost in splošno zdravstveno stanje se lahko predpisuje trombolitično zdravljenje (streptokinaza, urokinaza) za obdobje do 3 dni. Vendar pa s sorazmerno stabilnim stanjem bolnika in odsotnostjo resnih kršitev v hemodinamiki trombolitična sredstva niso uporabljena.
Kako preprečiti razvoj pljučne embolije
Naslednji splošni nasveti so lahko preventivni ukrepi:
- Izguba teže;
- zmanjšanje živalskih maščob in povečanje količine zelenjave v prehrani;
- pitje več vode.
Z verjetnostjo ponovitve so predpisani periodični postopki heparinov in antikoagulantov.
S pogostimi ponovitvami trombolične embolije se lahko priporoči poseben filter v spodnji veni cavi. Vendar upoštevajte, da sam filter poveča tveganje:
- Tromboza v kraju lokalizacije filtra (pri 10% bolnikov);
- ponavljajoča se tromboza (20%);
- razvoj posttrombotičnega sindroma (40%).
Tudi z antikoagulantno terapijo je pri 20% bolnikov z dostavljenim filtrom opaziti zožitev votlinske vene v 5 letih.
Tromboembolija pljučne arterije (PE) - vzroki, diagnoza, zdravljenje
Koncept pljučne embolije
Pogostnost razvoja in smrtnost zaradi pljučne embolije
Danes velja za pljučno embolijo zaplet nekaterih somatskih bolezni, pooperacijskih in poporodnih bolezni. Umrljivost zaradi tega najhujšega zapleta je zelo visoka in se uvršča na tretje mesto med najpogostejšimi vzroki smrti med prebivalstvom, kar daje prva dva položaja kardiovaskularnim in onkološkim boleznim.
Trenutno so pogostejši primeri pljučne embolije v naslednjih primerih:
- na podlagi hude patologije;
- zaradi zapletene operacije;
- po poškodbi.
Tromboembolija pljučne arterije je patologija z izjemno hudim potekom, veliko heterogenih simptomov, visoko tveganje smrti za bolnika in tudi s pravočasno diagnozo. Podatki o obdukciji (post mortem) so pokazali, da pljučna embolija ni bila takoj diagnosticirana pri 50-80% ljudi, ki so umrli iz tega razloga. Ker tromboembolija pljučne arterije poteka hitro, postaja jasno, kako pomembna je hitra in pravilna diagnoza ter posledično zagotavljanje ustreznega zdravljenja, ki lahko rešuje življenje posameznika. Če ni bila diagnosticirana pljučna embolija, je umrljivost zaradi pomanjkanja ustrezne terapije približno 40-50% bolnikov. Umrljivost pri bolnikih s pljučno tromboembolijo, ki so prejemali ustrezno zdravljenje pravočasno, je le 10%.
Vzroki pljučne embolije
Najpogostejši vzrok vseh variant in vrst pljučne trombembolije je nastanek krvnih strdkov v posodah z različno lokalizacijo in velikostjo. Takšni krvni strdki se nato odlomijo in prenesejo v pljučne arterije, jih blokirajo in ustavijo pretok krvi izven tega območja.
Najpogostejša bolezen, ki vodi do pljučne embolije, je globoka venska tromboza nog. Tromboza vene nog je precej pogosta, pomanjkanje ustreznega zdravljenja in pravilna diagnoza tega patološkega stanja pa znatno poveča tveganje za pljučno embolijo. Torej se pljučna embolija razvije v 40-50% bolnikov s trombozo femoralnih ven. Vsaka operacija je lahko tudi zapletena zaradi razvoja pljučne embolije.
Dejavniki tveganja za pljučno embolijo
Razvrstitev pljučne trombembolije
Pljučna trombembolija ima veliko možnosti za potek, manifestacije, resnost simptomov itd. Zato se razvrstitev te patologije izvaja na podlagi različnih dejavnikov:
- kraj blokade plovila;
- velikost okludirane posode;
- volumen pljučnih arterij, katerih krvni obtok se je ustavil zaradi embolije;
- potek patološkega stanja;
- najbolj izraziti simptomi.
Moderna klasifikacija pljučne embolije vključuje vse zgoraj navedene kazalnike, ki določajo njegovo resnost, kot tudi načela in taktike potrebne terapije. Prvič, potek pljučne embolije je lahko akuten, kroničen in ponavljajoč. Glede na obseg prizadetih žil se pljučna embolija deli na masivno in ne masivno.
Razvrstitev pljučne embolije glede na lokalizacijo tromba temelji na stopnji prizadetih arterij in vsebuje tri glavne vrste:
1. Embolija na ravni segmentnih arterij.
2. Embolija na ravni lobarne in vmesne arterije.
3. Embolija na ravni glavnih pljučnih arterij in pljučnega debla.
Porazdeljeno s pljučno embolijo, glede na stopnjo lokalizacije v poenostavljeni obliki, do blokade majhnih ali velikih vej pljučne arterije.
Tudi glede na lokacijo tromba so stranice lezije izolirane:
- pravica;
- levo;
- na obeh straneh.
Glede na značilnosti klinike (simptomi) je pljučna embolija razdeljena na tri vrste:
I. Infarktna pljučnica - je tromboembolija majhnih vej pljučne arterije. Manjše dihanje, poslabšanje pokončnosti, hemoptiza, visok srčni utrip in bolečine v prsih.
Ii. Akutno pljučno srce - je tromboembolija velikih vej pljučne arterije. Manjša sapnica, nizek pritisk, kardiogeni šok, bolečina angine.
III. Nemotivirana kratka sapa - je ponavljajoča se pljučna embolija majhnih vej. Manjša sapo, simptomi kronične pljučne bolezni srca.
Resnost pljučne embolije
Stopnja pljučne okvare v pljučni trombemboliji
arterij
Stopnja okvarjenega pretoka krvi, odvisno od vrednosti ventrikularnega tlaka v srcu in pljučnem trupu, je predstavljena v tabeli.
Simptomi različnih vrst pljučne trombembolije
Za pravočasno diagnosticiranje tromboembolije pljučne arterije je treba jasno razumeti simptome bolezni in biti pozorni na razvoj te patologije. Klinična slika pljučne trombembolije je zelo raznolika, saj jo določajo resnost bolezni, stopnja razvoja nepovratnih sprememb v pljučih in znaki osnovne bolezni, ki so privedli do razvoja tega zapleta.
Skupna za vse različice znakov pljučne trombembolije (obvezno):
- zasoplost, ki se nenadoma razvija zaradi nekega nenavadnega razloga;
- povečanje števila srčnih utripov nad 100 na minuto;
- bleda koža s sivim odtenkom;
- bolečina lokalizirana v različnih delih prsnega koša;
- kršitev črevesne gibljivosti;
- draženje peritoneuma (napeta trebušna stena, bolečina pri občutku trebuha);
- ostro polnjenje krvnih žil na vratu in sončni pleksus z izbočenim, aortno pulzacijo;
- šumenje srca;
- zelo nizek krvni tlak.
Ti znaki so vedno prisotni v pljučni emboliji, vendar nobeden od njih ni specifičen.
Lahko se razvijejo naslednji simptomi (neobvezno):
- hemoptiza;
- vročina;
- bolečine v prsih;
- tekočina v prsni votlini;
- slab;
- bruhanje;
- koma;
- konvulzivna dejavnost.
Značilnosti simptomov pljučne trombembolije
Podrobneje obravnavajte značilnosti teh simptomov (obvezno in neobvezno). Dispnea se razvije nenadoma, brez kakršnih koli predhodnih znakov, in ni očitnih razlogov za pojav alarmantnega simptoma. Kratka sapa se pojavi, ko vdihnete, zveni tiho, z šumenjem in je vedno prisotna. Poleg kratkotrajnosti dihanja pa pljučno trombembolijo stalno spremlja povečanje srčnega utripa za 100 utripov na minuto in več. Krvni tlak močno pade, stopnja zmanjšanja pa je obratno sorazmerna z resnostjo bolezni. To pomeni, da nižji krvni tlak, bolj masivne patološke spremembe, ki jih povzroča pljučna tromboembolija.
Za občutke bolečine je značilen pomemben polimorfizem in je odvisen od resnosti tromboembolije, obsega prizadetih žil in stopnje splošnih patoloških motenj v telesu. Na primer, blokada debla pljučne arterije med pljučno embolijo bo privedla do razvoja bolečin v prsnem košu, ki imajo oster in razpokan značaj. Ta manifestacija bolečinskega sindroma je določena s stiskanjem živcev v steni okluzirane posode. Druga varianta bolečine pljučne embolije je podobna angini, ko se stisne, razvijajo se razpršene bolečine v srcu, ki lahko oddajajo v roko, lopatico itd. Z razvojem zapletov pljučne embolije v obliki pljučnega infarkta je bolečina lokalizirana v celotnem prsnem košu in se povečuje z izvajanjem gibov (kihanje, kašljanje, globoko dihanje). Redko se bolečina pri trombembolizmu lokalizira desno pod rebri, v območju jeter.
Pomanjkanje krvnega obtoka, ki se pojavi med tromboembolizmom, lahko sproži nastanek bolečega kolcanja, črevesne pareze, napetosti v sprednji steni trebuha, kot tudi izbokline velikih površinskih žil velike cirkulacije (vrat, noge itd.). Koža postane bleda barva, lahko se razvije siv ali pepeljni odtenek, modre ustnice se manj pogosto (predvsem z masivno pljučno embolijo).
V nekaterih primerih lahko poslušate srčno šumenje v sistoli, kot tudi prepoznate galopsko aritmijo. Z razvojem pljučnega infarkta, kot zapleta pljučne embolije, lahko opazimo hemoptizo pri približno 1/3 1/2 bolnikov v kombinaciji z ostro bolečino v prsih in visoko vročino. Temperatura traja od nekaj dni do tedna in pol.
Hudo pljučno embolijo (masivno) spremlja motnja možganske cirkulacije s simptomi centralne geneze - omedlevica, omotica, konvulzije, kolcanje ali koma.
V nekaterih primerih so simptomi, ki jih povzroča pljučna trombembolija, povezani s simptomi akutne odpovedi ledvic.
Zgoraj opisani simptomi niso specifični samo za pljučno embolijo, zato je za pravilno diagnozo pomembno zbrati celotno zgodovino bolezni, pri čemer je treba posebno pozornost nameniti prisotnosti bolezni, ki vodijo v žilno trombozo. Tromboembolizem pljučne arterije pa nujno spremlja razvoj zadihanosti, povečanje srčnega utripa (tahikardija), povečano dihanje, bolečine v prsih. Če teh štirih simptomov ni, potem oseba nima pljučne trombembolije. Vse druge simptome je treba obravnavati skupaj, pri čemer je treba upoštevati prisotnost globoke venske tromboze ali srčni napad, ki naj zdravnika in bližnje sorodnike bolnika postavijo v previden položaj glede velikega tveganja za razvoj pljučne embolije.
Zapleti pljučne embolije
Glavni zapleti pljučne embolije so naslednji:
- pljučni infarkt;
- paradoksna embolija plovil z velikim krogom;
- kronično povečanje tlaka v žilah pljuč.
Ne smemo pozabiti, da bo pravočasno in ustrezno zdravljenje zmanjšalo tveganje zapletov.
Tromboembolija pljučne arterije povzroča resne patološke spremembe, ki vodijo do invalidnosti in resnih motenj v delovanju organov in sistemov.
Glavne patologije, ki se razvijajo kot posledica pljučne embolije:
- pljučni infarkt;
- plevritis;
- pljučnica;
- pljučni absces;
- empiema;
- pnevmotoraks;
- akutne odpovedi ledvic.
Blokada velikih žil v pljučih (segmentna in lobarna) zaradi razvoja pljučne embolije pogosto povzroči pljučni infarkt. V povprečju se pljučni infarkt razvije v 2–3 dneh od trenutka, ko je posoda blokirana s trombom.
Pljučni infarkt otežuje pljučno embolijo s kombinacijo več dejavnikov:
- zamašitev posode s krvnim strdkom;
- zmanjšanje dotoka krvi v področje pljuč zaradi zmanjšanja bronhialnega drevesa;
- prekinitev normalnega prehoda zraka skozi bronhije;
- prisotnost kardiovaskularne patologije (srčno popuščanje, stenoza mitralne zaklopke);
- prisotnost kronične obstruktivne pljučne bolezni (KOPB).
Tipični simptomi tega zapleta pljučne embolije so naslednji:
- akutna bolečina v prsih;
- hemoptiza;
- kratka sapa;
- povečanje srčnega utripa;
- jasen zvok pri dihanju (crepitus);
- mokro piskanje nad prizadetim delom pljuč;
- vročina.
Bolečine in krepiti se razvijejo kot posledica potenja tekočine iz pljuč in ti pojavi postanejo bolj izraziti pri gibanju (kašelj, globok vdih ali izdih). Tekočina se postopoma raztopi, bolečine in krepiti pa se zmanjšajo. Lahko pa se pojavi drugačna situacija: podaljšana prisotnost tekočine v prsni votlini vodi do vnetja diafragme, nato pa se pridruži akutna bolečina v trebuhu.
Pleuritis (vnetje pleure) je zaplet pljučnega infarkta, ki ga povzroča potenje patološke tekočine iz prizadetega dela organa. Količina tekočine, ki jo je treba pometati, je običajno majhna, vendar zadostuje, da prizadene pljuč v vnetnem procesu.
V pljučih se pri razvoju infarkta prizadeta tkiva razpadajo z nastankom abscesa, ki se razvije v veliko votlino ali empiem. Takšen absces se lahko odpre in njegova vsebina, sestavljena iz produktov razpadanja tkiv, vstopi v plevralno votlino ali lumen bronha, skozi katerega se odstrani zunaj. Če je pred pljučno embolijo potekala kronična okužba bronhijev ali pljuč, bo območje lezije zaradi srčnega napada večje.
Pneumotoraks, plevralni empiem ali absces so zelo redki po pljučnem infarktu, ki ga povzroča PE.
Patogeneza pljučne trombembolije
Celoten sklop procesov, ki nastanejo, ko je posoda blokirana s trombom, smer njihovega razvoja in možni izidi, vključno z zapleti, se imenuje patogeneza. Podrobneje preučite patogenezo pljučne embolije.
Okluzija pljučnih žil vodi do razvoja različnih dihalnih motenj in cirkulatorne patologije. Prenehanje dotoka krvi v pljučno območje je posledica blokade posode. Zaradi blokade s krvnim strdkom kri ne more preiti izven tega območja posode. Zato vsa pljuča, ki ostane brez oskrbe s krvjo, tvori tako imenovani "mrtvi prostor". Celotno območje "mrtvega prostora" pljuč se umirja, lumen ustreznih bronhijev pa se močno zoži. Prisilna disfunkcija z motnjami v normalnem prehranjevanju dihal se poslabša zaradi zmanjšanja sinteze posebne snovi - površinsko aktivne snovi, ki ohranja alveole pljuč v neprekinjenem stanju. Oslabljeno prezračevanje, prehrana in majhna količina površinsko aktivnih snovi so ključni dejavniki v razvoju pljučne atelektaze, ki se lahko popolnoma razvije v 1-2 dneh po pljučni emboliji.
Blokada pljučne arterije tudi bistveno zmanjša območje normalnih, aktivno delujočih žil. Poleg tega majhni krvni strdki zamašijo majhne žile in velike - velike veje pljučne arterije. Ta pojav vodi do povišanja delovnega tlaka v majhnem krogu in do razvoja srčnega popuščanja kot pljučnega srca.
Pogosto se učinki refleksnih in nevrohumoralnih mehanizmov regulacije povezujejo z neposrednimi posledicami žilne okluzije. Celoten sklop dejavnikov skupaj vodi do razvoja hudih kardiovaskularnih motenj, ki ne ustrezajo prostornini prizadetih žil. Ti refleksni in humoralni mehanizmi samoregulacije vključujejo predvsem močno zoženje krvnih žil pod vplivom biološko aktivnih snovi (serotonin, tromboksan, histamin).
Nastajanje tromba v venah nog se razvije na podlagi prisotnosti treh glavnih dejavnikov, ki se združijo v kompleks, imenovan “Virchow Triad”.
Viradova triada vključuje:
- območje poškodovane notranje stene plovila;
- zmanjšan pretok krvi v žilah;
- povečan sindrom strjevanja krvi.
Te sestavine vodijo v pretirano tvorbo krvnih strdkov, ki lahko vodijo do pljučne embolije. Najnevarnejši je tromb, ki je slabo pritrjen na steno posode, ki je plavajoč.
Dovolj "svežih" krvnih strdkov v pljučnih žilah je mogoče raztopiti in z malo truda. Takšno raztapljanje krvnega strdka (lizirovania) se praviloma začne od trenutka njegove fiksacije v posodi z zaprtjem slednjega in ta postopek poteka v enem in pol do dveh tednih. Ker se tromb resorbira in se ponovno vzpostavi normalna oskrba krvi s pljučnim območjem, se organ ponovno vzpostavi. To pomeni, da je popolna oživitev možna z obnovo funkcij dihalnega organa po trpljenju pljučne embolije.
Ponavljajoča se pljučna embolija - blokada majhnih vej pljučne arterije.
Žal se pljučna embolija lahko ponovi večkrat v življenju. Takšne ponavljajoče se epizode tega patološkega stanja imenujemo ponavljajoča se pljučna tromboembolija. 10-30% bolnikov, ki so že doživeli to patologijo, so izpostavljeni ponavljajoči se pljučni emboliji. Običajno lahko ena oseba prenaša različna števila epizod pljučne embolije, ki se gibljejo od 2 do 20. Veliko število prenesenih epizod pljučne embolije je običajno predstavljeno z blokado majhnih vej pljučne arterije. Torej je ponavljajoča se oblika pljučne embolije morfološko blokiranje majhnih vej pljučne arterije. Takšne številne epizode blokade majhnih žil navadno vodijo do embolizacije velikih vej pljučne arterije, ki tvori masivno pljučno embolijo.
Razvoj ponavljajoče se pljučne embolije spodbuja prisotnost kroničnih bolezni srca in ožilja ter dihalnih sistemov ter onkološke patologije in kirurške posege na organih trebuha. Ponavljajoča se pljučna embolija ponavadi nima jasnih kliničnih znakov, kar povzroča izbrisani potek. Torej je to stanje redko pravilno diagnosticirano, saj se v večini primerov pojavijo neizraženi znaki za simptome drugih bolezni. Zato je težko diagnosticirati ponavljajočo se pljučno embolijo.
Najpogosteje se ponavljajoča pljučna embolija prikriva kot številne druge bolezni. Običajno se ta patologija izraža v naslednjih stanjih:
- ponavljajoča se pljučnica iz neznanega razloga;
- plevrit, ki se pojavi več dni;
- omedlevica;
- srčno-žilni kolaps;
- napadi astme;
- povečanje srčnega utripa;
- kratka sapa;
- visoka temperatura, ki je ne odstranimo z antibakterijskimi zdravili;
- srčno popuščanje brez kroničnih bolezni srca ali pljuč.
Ponavljajoča se pljučna embolija vodi do naslednjih zapletov:
- pnevmiskleroza (zamenjava pljučnega tkiva z veznim tkivom);
- emfizem;
- povišan pritisk v pljučnem obtoku (hipertenzija pljuč);
- srčno popuščanje.
Ponavljajoča se pljučna tromboembolija je nevarna, ker lahko druga epizoda preide z nenadno smrtjo.
Diagnoza pljučne embolije
Diagnoza pljučne embolije je precej težka. Če želimo sumiti na to posebno bolezen, moramo upoštevati možnost njenega razvoja. Zato morate vedno paziti na dejavnike tveganja, ki so nagnjeni k razvoju pljučne embolije. Podrobna preiskava bolnika je nujna, saj indikacija prisotnosti srčnega infarkta, operacij ali tromboze pomaga pri pravilnem določanju vzroka za pljučno embolijo in na območju, kjer je bil vložen tromb, ki je blokiral pljučno plovilo.
Vse druge raziskave za ugotavljanje ali izključitev pljučne embolije so razdeljene v dve kategoriji:
- obvezno, kar je predpisano vsem bolnikom z domnevno diagnozo pljučne embolije za potrditev (EKG, rentgen, ehokardiografija, pljučna scintigrafija, ultrazvok žil nog);
- dodatne, ki se po potrebi izvajajo (angiopulmonografija, ileokavagrafija, tlak v prekatih, atrija in pljučna arterija).
Razmislite o vrednosti in informativnosti različnih diagnostičnih metod za odkrivanje pljučne embolije.
Med laboratorijskimi parametri, med pljučno embolijo so vrednosti naslednje spremembe:
- koncentracija bilirubina;
- povečanje skupnega števila levkocitov (levkocitoza);
- povečana hitrost sedimentacije eritrocitov (ESR);
- povečanje koncentracije produktov razgradnje fibrinogena v krvni plazmi (predvsem D-dimeri).
Pri diagnozi tromboembolije je treba upoštevati razvoj različnih radioloških sindromov, ki odražajo lezije določenih ravni krvnih žil. Pogostnost nekaterih radioloških znakov, odvisno od različnih stopenj pljučne vaskularne obstrukcije v pljučni emboliji, je prikazana v tabeli.
Ponavljajoča se pljučna tromboembolija. Diagnostične metode in metode zdravljenja
Datum izdaje: 29.12.2016 2016-12-29
Članek ogledano: 967-krat
Bibliografski opis:
Frolov I. A., Nagornyak A. S. Ponavljajoča se pljučna tromboembolija. Diagnostične metode in zdravljenje // Mladi znanstvenik. ?? 2016 ?? 29.2. ?? 25-27. ?? URL https://moluch.ru/archive/133/37379/ (datum dostopa: 20/20/2019).
Pljučna embolija - blokada pljučne arterije ali njenih vej s krvnimi strdki, ki se oblikujejo v žilah pljučnega obtoka. Tromboembolija pljučnih arterij ima veliko možnosti za potek, manifestacije, resnost simptomov itd. Zato klasifikacija te patologije temelji na različnih dejavnikih: lokaciji blokade plovila; velikost okludirane posode; volumen pljučnih arterij, katerih krvni obtok se je ustavil zaradi embolije; potek patološkega stanja; najbolj izraziti simptomi. Moderna klasifikacija pljučne embolije vključuje vse zgoraj navedene kazalnike, ki določajo njegovo resnost, kot tudi načela in taktike potrebne terapije. Pljučna embolija je razvrščena po naslednjih znakih: lokalizacija tromba na ravni prizadetih arterij; prostornina prizadetih plovil; odvisno od strani lezije. Potek pljučne embolije je lahko akuten, kroničen in ponavljajoč. Eden od pomembnih tipov tromboembolije je ponavljajoč.
Ponavljajoča se pljučna embolija je ponavljajoča se blokada majhnih pljučnih arterij. Ta oblika bolezni prizadene 10-30% bolnikov, ki so imeli pljučno embolijo. Običajno lahko ena oseba prenaša različno število epizod pljučne embolije, ki se gibljejo od 1 do 20. Veliko število epizod pljučne embolije, ki so se pojavile, so običajno predstavljene z blokiranjem majhnih vej pljučne arterije. Tako je ponavljajoča se oblika pljučne embolije morfološko obstrukcija natanko majhnih vej pljučne arterije. Takšne številne epizode blokade majhnih žil pljučne arterije vodijo do različnih posledic: povečanje pritiska v majhnem krogu krvnega obtoka in prestrukturiranje pljučnih arterij z nastankom "pljučnega srca", blokada velikih vej pljučne arterije. Razvoj ponavljajoče se pljučne embolije prispeva k prisotnosti kroničnih bolezni srčno-žilnega in dihalnega sistema, pa tudi rakavih bolezni in kirurških posegov.
Ponavljajoča se pljučna tromboembolija ponavadi nima jasnih kliničnih znakov, kar povzroči izbris tečaja. Torej je to stanje redko pravilno diagnosticirano, saj se v večini primerov pojavijo neizraženi znaki za simptome drugih bolezni. Diagnoza ponavljajoče se pljučne embolije je precej težka. Če želimo sumiti na to posebno bolezen, moramo upoštevati možnost njenega razvoja. Zato morate vedno paziti na dejavnike tveganja, ki so nagnjeni k razvoju pljučne embolije. Podrobna zaslišanja pacienta so ključnega pomena, saj indikacija prisotnosti srčnega infarkta, operacij ali tromboze pomaga pri pravilni določitvi vzroka za nastanek krvnega strdka in na območju, od koder je prišlo. Poleg podatkov o vprašanjih bolnikov je potrebno opraviti tudi instrumentalni pregled pacienta - radiografijo pljuč, ki bodo vidna območja infarkta; EKG; pljučna scintiografija; Ultrazvok žil na nogah.
Vrednost ponavljajoče se pljučne embolije lahko razčlenimo v naslednjem kliničnem primeru.
Pacientka Z., stara 51 let, je bila sprejeta na kirurški oddelek s težavami z bolečino, rdečico in infiltracijo v desno golenico, hudo bolečino na palpaciji v tej coni, vročinsko temperaturo in splošno slabostjo. Pritožbe so se pojavile 4 dni pred sprejemom v oddelek. Pri bolnikih na urgentnem oddelku je stanje bolnika opisano kot hudo; pulz aritmija, šibko polnjenje in napetost, 100 utripov na minuto; HELL 110/60 mm Hg; območje hiperemije in infiltracije kože se določi na sprednji površini desne golenice, palpacija v tej coni je boleča, mobilnost se ohranja, občutljivost ni poslabšana. Ko jo je vprašal kardiolog, se je pritoževala zaradi ponavljajočih se bolečin v srcu, ki segajo v levo roko, pod levo lopatico; Ni bilo opaziti zvišanja krvnega tlaka, čutila je "občutek pomanjkanja zraka med fizičnim naporom", je opazila šibkost in omotico. EKG podatki - atrijska fibrilacija s CSF 164–188. Diagnosticiran je bil akutni naraščajoči površinski tromboflebitis v ozadju IHD; angina FC 3; motnje ritma po vrsti atrijske fibrilacije, trajna oblika, tahiivariant. Drugi dan, zaradi poslabšanja, je bila premeščena v oddelek ARC, kjer so takoj pričakovali pljučno arterijsko tromboembolijo, opazili so edem spodnjega uda, NPV je bil 26 na minuto, BP 80/50 mm Hg. Med pregledom pri kardiologu je bilo ugotovljeno, da akutni koronarni sindrom in tromboembolija majhnih vej pljučne arterije niso izključeni. Istega dne je bil opravljen pregled žil spodnjih okončin, na katerem je bilo ugotovljeno, da so na desni, globoke žile spodnjega dela noge, poplitealne, površinske femoralne vene napolnjene s trombotičnimi masami. Naslednji dan, med pregledom, je bila opažena negativna dinamika, oteklina v desnem spodnjem ekstremitetu se je povečala na raven srednje tretjine stegna, kašelj in kratko sapo. Z ultrazvočnim pregledom vene spodnjih okončin smo odkrili globoko vensko trombozo desnega spodnjega konca. V zvezi s tem je bila izvedena operacija - vezanje velike safenske vene, globoke femoralne vene, plicacija površinske femoralne vene. V pooperativnem obdobju je stanje ostalo stabilno težko, zmerno otekanje desne spodnje okončine. Osmi dan se je posvetoval z angioskirurgom, ki je ugotovil, da ni tromboze ven v spodnjem levem okončini. Teden dni po prehodu na ARC so opazili poslabšanje stanja, težave s hudo šibkostjo, povečano težko dihanje in slabost. Dih je težak, oslabljen v posteriorno-bazalnih delih, kremit se sliši na istem mestu. NPV 26 na minuto, na monitorju srca - tahizistolična oblika atrijske fibrilacije, srčni utrip 160 na minuto, BP 60/40 mm Hg. Pregledal ga je kardiolog, ki ni izključil ponavljajoče se tromboembolije majhnih vej pljučne arterije. Kljub zdravljenju se je stanje bolnika poslabšalo - po 5 urah je bila NPV 36 minut na minuto, pacient je bil v postelji "pretresen", opazil je občutek "pomanjkanja zraka", hude bolečine v desni nogi. Po še dveh urah se je stanje močno poslabšalo - pojavila se je cianoza ustnic, zasoplost do 44 na minuto, BP 50/0 mm Hg, pacient je bil prenesen v ventilator. Pol ure kasneje je prišlo do klinične smrti. Nadalje je bila ugotovljena biološka smrt.
Ob obdukciji je bilo ugotovljeno povečanje pljučnih arterij, prisotnost krvnega strdka v ušesu levega atrija; v lumnu velikih in majhnih vej pljučne arterije mat, temno rdeče grobe s komaj razločenimi krvnimi strdki; v segmentih desnega pljuča S8, S9, S10 je veliko brezzračnih gosto temno rdečih področij z drobno zrnato površino velikosti 2x2 cm, v segmentu S6 desnega pljuča pod pleuro pa je gosto temno rdeča trikotna površina, z bazo obrnjeno proti pleuri in vrhom proti korenu pljuč. Podobna področja v segmentih levega pljuča S9, S10. Mikroskopski pregled žil - neenakomerna ektazija lumna, skleroza stene, v lumenu velike vene mešani tromb z pojavom organizacije. Mikroskopska preiskava pljučnega tkiva - množica žil, v lumenu velikih vej pljučne arterije, mešanih trombov brez organizacije, v lumenih majhnih vej pljučne arterijske okluzivne, organizirane, rekanalizirane trombe, v lumenih alveol - hemosiderophagous grozdov.
Na podlagi teh podatkov je bila opravljena patoanatomska diagnoza: kronični tromboflebitis globoke femoralne vene desnega spodnjega ekstremita. Zapleti: ponavljajoča se pljučna tromboembolija.
V tem primeru je ponavljajoča se pljučna tromboembolija povzročila hipertenzijo pljučnega krvnega obtoka, s progresivno odpovedjo desnega srca ali "pljučnim srcem", kar je pri bolniku povzročilo napake srčnega popuščanja. Poleg tega je fibrilacija srca zaradi srčnega popuščanja povzročila nastanek krvnih strdkov ne le v venah desnega spodnjega konca, temveč tudi v votlinah srca. Zaradi tega operacija na žilah spodnjega desnega konca ni pomagala bolniku.
1. Strukov A. I. Patološka anatomija / Strukov A. I., Serov V. V. // Patološka anatomija, tromboembolija - Moskva: Litterra, 2010.
2. Yakovlev V. B. Pljučna tromboembolija / Yakovlev V. B., Yakovlev M. V. // Pljučna embolija: patofiziologija, diagnostika, taktike zdravljenja - Consiliummedicum, letnik 7, 2005.
3. Qaseem A., globoka venska tromboza, pljučna embolija / Qaseem A., snežna V., Barry P., Hornbake ER, Rodnick JE, Tobolic T., Irska B., Segal J., Bass E., Weiss KB, Green L. // Globoka venska tromboza, pljučna embolija (trenutna diagnoza primarne oskrbe v primarni oskrbi) - Ann Fam Med. 2007 Jan-Feb; 5 (1): 57–62.