Makrolidni antibiotiki pri zdravljenju pljučnice na kliniki

Sinusitis

V.E.Nonikov
Zvezna državna ustanova Centralna klinična bolnišnica s kliniko UD Predsednik Rusije, Moskva

Težave z diagnozo in racionalno terapijo pljučnice že več let ne izgubijo pomena. Razlog za to je njihova razširjena razširjenost, napake v diagnostiki in zdravljenju, visoke stopnje smrtnosti. Incidenca pljučnice je 5-20 na 1000 prebivalcev, največja pojavnost pa se pojavlja pri starejših in starejših. Stopnja umrljivosti je 5%, pri starejših bolnikih in hudi pljučnici pa 20%. Osnova za učinkovito zdravljenje pljučnice je antibakterijska kemoterapija in pravilna presoja o naravi bolezni je ključna pri izbiri zdravila.

Epidemiološka situacija na prelomu XX-XXI stoletja. značilen po povečanem pomenu intracelularnih povzročiteljev bronhopulmonalnih okužb, povečani odpornosti mikroorganizmov na široko uporabljena antibakterijska sredstva, razširjeni senzibilizaciji populacije na derivate penicilina in sulfanilamide.

Diagnoza pljučnice je običajno [1-4], ki temelji na znakih, kot je zvišanje telesne temperature pred zvišano telesno temperaturo ali subfebrilnost, kašelj (običajno s sputumom). Hladi, plevralne bolečine, zasoplost so manj pogosti. Pri lobarni pljučnici so znaki konsolidacije pljučnega tkiva - skrajšanje udarnega zvoka, bronhialno dihanje, povečan tresenje glasu. Najpogosteje avskultacija razkriva krajevne fine mehurčke ali značilni fenomen krepita. Starejše in senilne osebe morda nimajo klasičnih manifestacij pljučnice. Lahko se pojavi povišana telesna temperatura ali, nasprotno, hipotermija; zmeda; kratka sapa (ali kombinacija teh simptomov).

Za določitev diagnoze pljučnice je dokaz, ki temelji na rentgenski pregled. Radiografija pljuč razkriva tudi zaplete, kot so absces, eksudativni plevriti. Radiografske spremembe so lahko odsotne. To se zgodi na samem začetku bolezni, z dehidracijo, hudo nevtropenijo, pa tudi s pnevmatično etiologijo bolezni.

Računalniška tomografija (CT) pljuč je upravičena le pri diferencialni diagnozi, če običajna radiografija ni informativna, in za natančnejšo oceno morebitnih zapletov. CT lahko odkrije zgodnje infiltracijske in intersticijske spremembe, če standardna radiografija še ni dokazna. Jasno so opredeljene votline, limfadenopatija, plevralni izliv in multifokalne spremembe.

Tipični podatki iz študij levkocitne formule, ki kažejo levkocitozo več kot 10x1000 / μl, premik levkocitne formule v levo, strupena zrnatost nevtrofilcev.

Izraz "atipična pljučnica" [1, 3-6] se običajno nanaša na pljučnico, ki se ne pojavi na enak način kot tipična pnevmokokna. Pomembno je, da pljučnico, imenovano "atipično", povzročajo intracelularna sredstva: virusi, mikoplazma (50% vseh primerov), klamidija, legionela. Kratke razlike atipične pljučnice so podane v tabeli. 1. Okužba se pogosto prenaša od osebe do osebe (v zadnjih letih je bilo opaženih več izbruhov mikoplazme in klamidne pljučnice pri družinah in službah). Bolezen se običajno začne s prodrom v obliki akutne respiratorne virusne okužbe tipa laringotraheitisa. Kašelj je običajno suh ali z ločitvijo skutnega sluzničnega izpljunka. Ima paroksizmalni značaj in ga lahko sprožijo različni dejavniki. Paroksizem kašlja pri naših bolnikih je bil sprožen z vdihavanjem hladnega zraka (ki omogoča možnost hiperreaktivnosti sluznice), občasno kašljanjem. Skoraj vedno je uspelo najti določen položaj telesa, v katerem je bil pogosto kašelj. To je boleč paroksizmalni kašelj, ki spominja na "oslovski kašelj" (včasih s ponovnim kašljem). Njegova značilna zvočna značilnost - nizek ton in beatonalnost - je pojasnjena z dodatnim zvokom nizkega tona, ki je posledica vibracij membranskega dela sapnika. Ko enkrat zasliši ta nenavaden kašelj, se zdravnik dolgo spominja na ton svojega zvoka. Paroksizem kašlja je posledica dejstva, da tekoči membranski del sapnika in bronhijev povzroča draženje znatne količine receptorjev za kašelj v sluznici sapnika in bronhijev. To je del značilnega simptomskega kompleksa traheobronhialne diskinezije, ki smo ga odkrili pri polovici bolnikov z mikoplazmo in klamidijsko pljučnico.

Antibiotiki za pljučnico pri odraslih - režimi zdravil za različne oblike bolezni

Vnetje pljuč ali pljučnica je najbolj nevarna bolezen, pri kateri pride do vnetja pljučnega tkiva. Proces vodi v neravnovesje metabolizma kisika v telesu, kar v svoji napredni obliki dramatično poveča tveganje za zastrupitev s krvjo in druga življenjsko nevarna stanja. Vzrok za pljučnico so patogeni mikrobi. Ta razlog zahteva zdravljenje z zdravili, ki lahko ubije okužbo.

Kaj je antibiotik za pljučnico pri odraslih

Temeljni del boja proti pljučnici so antibiotiki, ki lahko uničijo patogene in zatrejo njegovo sposobnost razmnoževanja. V nasprotnem primeru lahko bolezen povzroči nepopravljivo poškodbo telesa v obliki zapletov in celo povzroči smrtni izid. Trajanje zdravljenja je odvisno od stopnje zanemarjanja pljučnice in od bolnikove imunosti. Zunajcelično obliko patogena lahko usmrtimo v 7 dneh, znotrajcelično v 14 dneh, in lahko traja 50 dni za zdravljenje pljučnega abscesa.

Splošna načela imenovanja

Antibiotiki so glavno sredstvo zdravljenja za odpravo vzroka bolezni, ki je prisotnost patogene mikroflore. Glavno načelo zdravljenja je pravilna izbira oblike, ki določa metodo in faktor kontinuitete zdravila v krvi in ​​izpljunku. Injekcije se štejejo za dober način, saj je antibiotik dostavljen neposredno na mesto lokalizacije patogenov, kar zmanjša vpliv na prebavni trakt.

V tem primeru je ustni vnos bolj dostopen. Pravila za uporabo antibakterijskih sredstev:

  • po diagnozi morate takoj začeti jemati zdravila;
  • antibiotiki prve izbire so tisti, ki spadajo v skupino penicilina;
  • če je bolezen huda, se obstoječemu zdravilu doda učinkovitejše sredstvo (če se odkrije patogen);
  • v začetnih težkih primerih se zdravljenje z dvema zdraviloma začne takoj - priporoča se uporaba penicilina z eritromicinom, monomicinom ali streptomicinom ter tetraciklinom z oleandomicinom in monomicinom;
  • več kot dve zdravili v ambulantnem okolju hkrati ni priporočljivo;
  • majhni odmerki niso priporočljivi, tako da mikrobi ne razvijejo odpornosti;
  • dolgotrajna uporaba antibiotikov (več kot 6-10 dni) vodi do razvoja dysbiosis, ki zahteva uporabo probiotikov;
  • če zdravljenje zahteva zdravljenje več kot tri tedne, je treba zagotoviti 7-dnevni odmor in nadaljnjo uporabo nitrofuranskih pripravkov ali sulfonamidov;
  • Tečaj je pomemben za dokončanje celo z izginotjem negativnih simptomov.

Kaj antibiotike vzeti za pljučnico

Pogosteje zdravniki predpišejo antibiotike za pljučnico pri odraslih iz naslednjih učinkovitih skupin zdravil:

  1. Penicilini: karbenicilin, Augmentin, Amoksiklav, ampicilin, piperacilin.
  2. Cefalosporini: ceftriakson, cefaleksin, cefuroksim.
  3. Makrolidi: klaritromicin, eritromicin, azitromicin.
  4. Aminoglikozidi: Streptomicin, Gentamicin, Tobramicin.
  5. Fluorokinoloni: Ciprofloksacin, Ofloksacin.

Vsaka od teh skupin se razlikuje od drugih v širini spektra uporabe, trajanju in moči vpliva, stranskih učinkih. Za primerjavo zdravil si oglejte tabelo:

Zdravijo nezapleteno pljučnico, ki jo povzročijo strepto- in pnevmokoki, enterobakterije, vendar so nemočni proti Klebsiella in E. coli. Namen te skupine se pojavi, ko je dokazana dovzetnost mikrobov za zdravilo, s kontraindikacijami za makrolide.

Eritromicin, azitromicin, klaritromicin, Midekamicin

Prva zdravila v prisotnosti kontraindikacij za penicilinsko skupino. Uspešno zdravijo atipično pljučnico, pljučnico v ozadju akutnih okužb dihal. Zdravila vplivajo na mikoplazme, klamidijo, legionelo, hemophilus bacillus, vendar praktično ne ubijajo stafilokokov in streptokokov.

Oksacilin, Amoksiklav, ampicilin, Flemoklav

Imenovan z dokazano občutljivostjo na mikroorganizme - hemofilne bacile, pnevmokoke. Zdravila se uporabljajo za zdravljenje blage pljučnice, ki jo povzročajo virusi in bakterije.

Delujejo na bakterije, ki so odporne na cefalosporine, odpravljajo kompleksne oblike bolezni in sepso.

Fluorokinoloni (kinoloni, fluorokinoli)

Levofloksacin, moksifloksacin, sparfloksacin

Vplivajo na pnevmokoke.

Sredstva so podobna glede na peniciline in cefalosporine, zelo vplivajo na gram-negativne mikroorganizme.

Pri predpisovanju antibiotikov za zdravljenje pljučnice pri odraslih morajo zdravniki paziti na združljivost zdravil. Na primer, ne morete hkrati jemati zdravil iz iste skupine ali kombinirati Neomycin z Monomitsin in Streptomycin. V začetni fazi se za pridobitev rezultatov bakterioloških študij uporablja širok spekter zdravil, ki jih jemljemo kot kontinuirano zdravljenje tri dni. Potem se lahko pulmolog odloči za zamenjavo zdravila.

Pri hudih odraslih je priporočena kombinacija Levofloxacina in Tavanica, Ceftriaksona in Fortuma, Sumameda in Fortuma. Če so bolniki mlajši od 60 let in imajo blago stopnjo pljučnice, jemljejo zdravilo Tavanic ali Avelox pet dni, doksiciklin dva tedna, Amoxiclav, Augmentin 14 dni. Neodvisno imenovanje protibakterijskih sredstev ne more, zlasti starejših.

Skupnostna oblika

Zdravljenje pljučnice, pridobljene v skupnosti, pri odraslih se izvaja z uporabo makrolidov. Včasih so predpisana sredstva na osnovi klavulanske kisline, sulbaktama, penicilinov, cefalosporinov 2-3 generacije v kombinaciji z makrolidi. V hujših primerih so prikazani karbapenemi. Opis več zdravil:

  1. Amoksicilin - kapsule in suspenzija na osnovi enakega imena iz skupine polsintetičnih penicilinov. Načelo delovanja: zaviranje sinteze celične stene. Sprejem je kontraindiciran v primeru intolerance za sestavine in infekciozne mononukleoze velike resnosti. Odmerjanje: 500 mg trikrat na dan.
  2. Levofloksacin je tableta, ki temelji na levofloksacin hemihidratu, ki blokira sintezo mikrobnih celic in prelomi njihove citoplazmatske in celične membrane. Kontraindicirane so za lezije kite, mlajše od 18 let, med nosečnostjo in dojenjem. Odmerjanje: 500 mg 1-2 krat / dan za 7-14 dni.
  3. Imipenem - beta-laktamski karbapenem, proizveden v obliki raztopine za injiciranje. Uporablja se v obliki kapalke ali intramuskularne injekcije. Odmerjanje: 1-1,5 g na dan v dveh odmerkih. Trajanje kapalke je 20-40 minut. Kontraindikacije: nosečnost, do tri mesece za intravensko in do 12 let za intramuskularno injekcijo, hudo ledvično odpoved.

Aspiracija

Antibakterijska sredstva za zdravljenje aspiracijske pljučnice morajo vključevati klavulansko kislino, amoksicilin, aminoglikozide na osnovi vankomicina. V hudih primerih so cefalosporini tretje generacije prikazani v kombinaciji z aminoglikozidi, metronidazolom. Opis zdravila:

  1. Augmentin - tablete na osnovi amoksicilin trihidrata in klavulanske kisline v obliki kalijeve soli. Vključeni v skupino penicilinov zavirajo beta-laktamazo. Sprejem: po 1 tableti 875 + 125 mg dvakrat / dan ali na tableti 500 + 125 mg trikrat na dan. Pri otrocih je prikazana oblika suspenzije (tableta se raztopi v vodi). Kontraindikacije: zlatenica.
  2. Moxifloxacin - protimikrobna raztopina in tablete iz skupine fluorokinolonov. Vsebuje moksifloksacin hidroklorid, kontraindiciran med nosečnostjo, dojenjem, mlajšim od 18 let. Odmerjanje: enkrat na dan, 250 ml intravensko eno uro ali peroralno 400 mg / dan v 10 dneh.
  3. Metronidazol - raztopina za infuzije ali tablete na podlagi sestavine z istim imenom. 5-nitroimidazolni derivat zavira sintezo bakterijskih nukleinskih kislin. Kontraindikacije: levkopenija, motnje koordinacije, epilepsija, odpoved jeter. Odmerjanje: 1,5 g / dan v treh odmerkih tedensko v obliki tablet.

Nosokomialna

Pljučnica nosomialnega tipa se zdravi s cefalosporini 3-4 generacije, Augmentina. V hudem primeru je prikazana uporaba karboksipenicilinov v kombinaciji z aminoglikozidi, cefalosporini 3. generacije ali 4 generacije v kombinaciji z aminoglikozidi. Priljubljene droge:

  1. Ampicilin - tablete in kapsule vsebujejo ampicilin trihidrat, ki zavira sintezo bakterijske celične stene. Kontraindicirana pri mononukleozi, limfocitni levkemiji, nenormalni funkciji jeter. Dokazano je, da se uporablja 250–500 mg 4-krat / dan peroralno ali 250-500 mg vsakih 4-6 ur intramuskularno ali intravensko.
  2. Ceftriakson - prašek za injiciranje vsebuje dinatrijevo sol ceftriaksona. Zavira sintezo celične membrane mikroorganizmov. Kontraindicirana v prvih treh mesecih nosečnosti. Povprečni dnevni odmerek: 1-2 g krat / dan ali 0,5-1 g vsakih 12 ur. Uporablja se intramuskularno in intravensko v bolnišnici.
  3. Tavanic - tablete in raztopina za infuzije na osnovi levofloksacina. Vključeni v skupino fluorokinolonov imajo širok protimikrobni učinek. Kontraindicirana pri epilepsiji, kršitev kite, dojenje, prenašanje otroka do 18 let, s srčno boleznijo. Način uporabe: 250-500 mg tablete 1-2 krat / dan ali v zgodnjih fazah intravensko 250-500 mg 1-2 krat na dan.

Mycoplasma

Ta oblika bolezni je atipična, kar se kaže v zamašenosti nosu, mialgiji, bolečini v grlu, glavobolu, paroksizmatičnem kašlju in splošni šibkosti. Bolezen se zdravi vsaj 14 dni, v prvih 48-72 urah pa se uporabljajo intravenske raztopine. Uporabi zdravila iz skupine makrolidov:

  1. Klaritromicin je polsintetični makrolid v obliki tablet na osnovi klaritromicina. Zavira sintezo bakterijskih ribosomskih proteinov, kar povzroči smrt patogena. Kontraindicirano v nosečnosti, dojenje, do 12 let, v kombinaciji z drogami ergot. Odmerjanje: 250 mg dvakrat na dan v tednu.
  2. Sumamed - raztopina za infuzije, tablete, kapsule in prašek za peroralno dajanje iz skupine makrolidov-azalidov. Zavirajo bakterijsko sintezo beljakovin, imajo baktericidni učinek. Kontraindikacije: motnje jeter in ledvic. Način uporabe: enkrat na dan 500 mg enkrat na dan tri dni.
  3. Rovamycin, tableta na osnovi spiramicina, je član skupine makrolidov. Delujejo bakteriostatično, kar moti sintezo beljakovin v celici. Kontraindicirana pri dojenju. Odmerjanje: 2-3 tablete v 2-3 odmerkih / dan

Zdravljenje pljučnice, ki jo povzroča Klebsiella

Bolezen, ki jo povzroča Klebsiella (mikroorganizmi, najdeni v človeškem črevesju), se razvije v ozadju imunskih motenj in vodi v razvoj pljučne okužbe. V začetni fazi pri odraslih se aminoglikozidi in cefalosporini 3. generacije uporabljajo 14–21 dni. Uporaba zdravil:

  1. Amikacin - prašek za proizvodnjo raztopine, ki se daje intravensko in intramuskularno, vsebuje amikacin sulfat. Semisintetični antibiotični aminoglikozidni baktericidni učinek, ki uničuje citoplazmatsko pregrado celice. Kontraindicirana pri hudi ledvični kronični insuficienci, nevritisu slušnega živca, nosečnosti. Odmerjanje: 5 mg / kg telesne mase vsakih 8 ur. Pri nezapletenih okužbah je indicirana uporaba 250 mg vsakih 12 ur.
  2. Gentamicin je aminoglikozid v obliki raztopine za injiciranje, ki vsebuje gentamicin sulfat. Krši proteinsko sintezo celične membrane mikroorganizmov. Kontraindicirana pri preobčutljivosti na sestavine. Način uporabe: 1-1,7 mg / kg telesne mase 2-4 krat / dan intravensko ali intramuskularno. Potek zdravljenja traja 7-10 dni.
  3. Cefalotin je cefalosporinski antibiotik prve generacije, ki deluje z uničenjem bakterijskih celic. Raztopina za parenteralno dajanje na osnovi cefalotina. Kontraindikacije: preobčutljivost na sestavine, beta-laktamske antibiotike. Odmerjanje: intravensko ali intramuskularno pri 0,5-2 g vsakih 6 ur. Pri zapletih je indicirano 2 g na 4 ure.

Pri kongestivni pljučnici

Antibiotiki za pljučnico kongestivnega tipa so predpisani iz skupine cefalosporinov, včasih so predpisani makrolidi. Kongestivna pljučnica pri odraslih je sekundarno vnetje pljuč zaradi stagnacije pljučnega obtoka. Tveganje za njegov razvoj so bolniki z aterosklerozo, hipertenzijo, ishemijo, pljučnim emfizemom in somatskimi boleznimi. Zdravila se uporabljajo 14–21 dni:

  1. Digran - antimikrobne tablete iz skupine fluorokinolonov na osnovi ciprofloksacin monohidrata in tinidazol hidroklorida. Prodre v bakterijsko steno, deluje baktericidno. Kontraindikacije: nosečnost, dojenje, starost do 12 let. Odmerjanje: 500-750 mg vsakih 12 ur pred obroki.
  2. Cefazolin - prašek za pripravo parenteralne raztopine. Vsebuje natrijevo sol cefazolina - polsintetičnega cefalosporinskega antibiotika prve generacije. Zdravilo je baktericidno, kontraindicirano v nosečnosti, pri starosti 1 meseca. Način uporabe: intramuskularno ali intravensko 0,25-1 g vsakih 8-12 ur. V hujših primerih je uvedba 0,5-1 g vsakih 6-8 ur.
  3. Targocid, liofiliziran prašek za pripravo injekcij, vsebuje teikoplanin, ki ima protimikrobne in baktericidne učinke. Blokira sintezo celične stene in zavira rast bakterij in njihovo razmnoževanje. Kontraindikacije: preobčutljivost za beta-laktamske antibiotike. Odmerjanje: intramuskularno ali intravensko prvi dan, 400 mg, nato 200 mg enkrat na dan / dan.

Tablete za antibiotike

Najbolj priljubljena oblika zdravil so tablete. Zaužiti jih je treba med obrokom ali po njem, piti vodo. Priljubljene droge:

  1. Eritromicin je makrolid antibiotikov, ki vsebuje eritromicin. Krši nastajanje peptidnih vezi med aminokislinami bakterij, ki povzročajo njihovo smrt. Kontraindicirana pri zmanjševanju sluha, dojenja, do 14 let. Doziranje: 0,25-0,5 g vsakih 4-6 ur.
  2. Moxifloxacin - baktericidne tablete iz skupine fluorokinolonov na osnovi moksifloksacin hidroklorida. Blokirajte encime, ki so odgovorni za razmnoževanje DNA bakterij. Kontraindikacije: starost do 18 let, nosečnost, dojenje. Način uporabe: 400 mg / dan 10 dni.

Makrolidi pri zdravljenju bronho-pljučnih okužb

Profesor V.E. Nonikov, dr. T.D. Konstantinova
Centralna klinična bolnišnica Medicinskega centra Urada predsednika Rusije, Moskva


Prednik makrolidov je eritromicin, ki je bil pridobljen leta 1952 in se danes široko uporablja. Poleg eritromicina imajo sodobnejši makrolidi številne prednosti [3,8] in zlasti popolnejšo absorpcijo pri zaužitju, daljši razpolovni čas, manjšo pojavnost neželenih učinkov iz prebavil, dolg post-antibiotični učinek. Značilnosti farmakokinetike in farmakodinamike vam omogočajo, da predpišejo nekatera zdravila 1-2 krat na dan in jih uporabite v kratkih tečajih.

Makrolidi aktivno zavirajo pnevmokoke, streptokoke, spirohete, legionelo, mikoplazmo, klamidijo. Spekter delovanja polsintetičnih makrolidov (azitromicin, klaritromicin, roksitromicin) ima tudi večjo aktivnost proti hemofilnim palicam in moraxella [4], pri čemer je azitromicin najbolj priljubljen.

Zanimanje za makrolide se je v sedemdesetih in osemdesetih letih povečalo zaradi uveljavljenega etiološkega pomena intracelularnih sredstev (legionele, mikoplazme, klamidije) in možnosti uporabe antibiotikov te skupine kot alternativnih sredstev za pnevmokokne in streptokokne okužbe v primeru alergije na antibiotike blaktham.

Podatki o peroralnih makrolidih, dovoljenih za uporabo v Ruski federaciji, so prikazani v tabeli 1. Eritromicin je predpisan 400-500 mg 4-krat na dan, josamicin 500 mg 3-krat na dan, midekamicin 400 mg 3-krat na dan, spiramicin 1 in 5-3,0 milijona ie 3-krat na dan. V 12-urnih presledkih jemljite klaritromicin (enkratni odmerek 250-500 mg) in roksitromicin (enkratni odmerek 150 mg), azitromicin pa predpišete enkrat na dan in ga uporabljate v dveh odmerkih. En režim zdravljenja vključuje prejemanje 500 mg zdravila prvi dan in naslednjih štirih dni 250 mg vsakih 24 ur. Po drugi shemi se antibiotik jemlje 500 mg na dan, v tem primeru se lahko skupno trajanje zdravljenja zmanjša za 3 dni.

Eritromicin, azitromicin, klaritromicin, spiramicin so registrirani za parenteralno uporabo v Rusiji.

Domača farmacevtska industrija proizvaja eritromicin in azitromicin, katerih stroški so seveda bistveno nižji od tujih antibiotikov.

Makrolidi se običajno dobro prenašajo in veljajo za enega najvarnejših antibiotikov. Alergijske reakcije so redke. Od neželenih učinkov so pogostejše neželene manifestacije prebavil. Eritromicin je nezaželen za uporabo pri patologiji jeter. Za azitromicin je značilna izredno redka pogostnost biokemičnih premikov. Interakcija vseh makrolidov (razen eritromicina) z drugimi zdravili ni izrazita [7]. Azitromicin in spiramicin sta dovoljena med nosečnostjo.

Makrolidi se najpogosteje uporabljajo pri okužbah dihalnih poti. Indikacije za njihovo imenovanje so tonzilitis in faringitis, akutni vnetje srednjega ušesa, akutni bronhitis (razen primerov, ki jih povzroči virusna okužba), poslabšanje kroničnega bronhitisa, vnetna pljučnica, pridobljena v skupnosti. Zelo pomembno je, da se azitromicin in rovamicin, za razliko od mnogih antibakterijskih zdravil, lahko uporabljata pri nosečnicah.

Uporaba makrolidov se lahko pokaže ne le pri zdravljenju dokazanih epizod bronhopulmonalne okužbe, ampak tudi pri boleznih, kot so bronhialna astma in pljučna sarkoidoza, v katerih je v zadnjih letih postalo razumno sumiti na klamidijsko okužbo [3].

V klinični praksi je začetno antibiotično zdravljenje vedno predpisano empirično [2]. Diagnozo pljučnice ugotavljamo prej kot določimo etiološki dejavnik, zdravnik pa se osredotoča na klinične manifestacije, epidemiološko stanje, svoje izkušnje in znanje o antibakterijskih zdravilih pri izbiri antibiotika. Bistvena in analiza učinkovitosti prejšnje antibiotične terapije. Pri ambulantnem zdravljenju se splošne bronhopulmonalne okužbe (pljučnica, poslabšanje kroničnega bronhitisa), mikrobiološke in serološke študije praviloma ne izvajajo.

Podatke kliničnih raziskav objavljamo letno in predlagamo različne pristope k zdravljenju pljučnice, pridobljene v skupnosti. Večina teh del je objektivizirana z mikrobiološkimi podatki iz ankete hospitaliziranih bolnikov, ponavadi pa so to starejši bolniki, obremenjeni s sočasnimi boleznimi. Ravno nasprotno, zelo redko se ukvarjamo z etiološko interpretacijo lažje pljučnice, katere zdravljenje poteka ambulantno. Glede na rezultate treh študij, izvedenih v Združenem kraljestvu, je bilo dokazano, da je med hospitaliziranimi bolniki najpogostejša pljučnica, pridobljena v skupnosti, pnevmokoki in hemofilične palice.

V zadnjih 15 letih se je opazno povečal etiološki pomen intracelularnih patogenov mikoplazem in klamidije. Podatki o pogostnosti pljučnice, ki jih povzročajo ti povzročitelji, so protislovni, zaradi epidemičnih nihanj v stopnji pojavnosti in ne nujnosti ali nezmožnosti ambulantnega serološkega pregleda.

Zelo indikativni so podatki [6], ki kažejo na visoko incidenco pljučnice, ki jo povzročajo atipične intracelularne učinkovine, ki se zdravijo ambulantno in ne potrebujejo hospitalizacije. Med bolniki s pljučnico, ki ne potrebujejo hospitalizacije (blaga stopnja, mlada starost, odsotnost hude sočasne patologije), prevladuje mikoplazma in klamidijska okužba (tabela 2). Zelo jasno je, da so vsi najpogosteje ugotovljeni etiološki dejavniki pljučnice, pridobljene v skupnosti, biološko občutljivi na makrolide.

Zato se lahko makrolidi obravnavajo kot izbrana zdravila za empirično ambulantno zdravljenje vnetne pljučnice, pridobljene v skupnosti. Makrolidi so indicirani za zdravljenje v bolnišnici pridobljene pljučnice, če je njihova legionela, mikoplazma ali klamidna narava dokazana ali domnevna. Za kliniko je pomembno, da se mikoplazma in klamidijska pljučnica običajno začne s sindromom SARS [2]. Za mikoplazmozo je značilen rinofaringitis, traheobronhitis, manj pogosto laringitis ali otitis. Pred klamidijsko pljučnico je pogosto prisoten faringitis. Za pljučnico, ki jo povzročajo ti patogeni, je značilen neproduktivni oslovski kašelj. Krvna slika levkocitov se običajno ne spremeni. Za pljučnico z mikoplazmo, za katero je značilna mialgija, dolgotrajna astenija, hudo potenje. Pri standardni radiografiji se navadno zaznavajo samo intersticijske spremembe ali izboljšanje pljučnega vzorca.

Pri bolnikih, ki so hospitalizirani s hudo pljučnico, ki jo je pridobila skupnost, bi moralo empirično zdravljenje vključevati kombinacijo blaktamskih antibiotikov z makrolidi ali drugimi zdravili, ki zavirajo intracelularna sredstva.

V bolnišnični pljučnici makrolidi niso prikazani, razen v primerih bolnišničnih izbruhov legioneloze ali mikoplazmoze.

Pri hudi pljučnici so seveda prednostni intravenski antibiotiki. Eritromicin fosfat se daje v odmerku do 1,0-2,0 g na dan v 2-3 odmerkih (največ 1,0 g vsakih 6 ur). Spiramicin se uporablja intravensko 1,5 milijona ie 3-krat dnevno, klaritromicin v 500 mg 2-krat na dan in azitromicin 500 mg 1-krat na dan.

Stroški intravenskega zdravljenja z antibiotiki, zlasti makrolidi, so zelo pomembni zaradi višje (610-krat) cene parenteralnih oblik in zaradi uporabe brizg, kapalic, sterilnih raztopin. Zato se je razširila tako imenovana stopenjska terapija, pri kateri se zdravljenje začne z intravenskim dajanjem antibiotikov, in ker je klinični učinek dosežen (običajno po 23 dneh), se pacienta prenese na peroralno zdravljenje z istim zdravilom ali drugim makrolidom [1]. Postopno zdravljenje je možno le z dobro znano sposobnostjo absorbiranja zdravila, z ustreznim delovanjem, njegova učinkovitost pa je primerljiva s parenteralnim zdravljenjem. Pogostnost neželenih učinkov, predvsem flebitisa, se običajno zmanjša. Stroški stopenjskega zdravljenja so bistveno nižji od celotnega poteka parenteralne terapije.

Postopno zdravljenje z makrolidi lahko izvedemo z azitromicinom, klaritromicinom, spiramicinom, eritromicinom, ki so na voljo v dveh dozirnih oblikah: za intravensko dajanje in za oralno dajanje. Naše lastne izkušnje s postopno antibiotično terapijo z azitromicinom in spiramicinom so pokazale visoko učinkovitost in stroškovno učinkovitost takšnega režima zdravljenja.

Kronično obstruktivno pljučno bolezen (KOPB) diagnosticiramo pri več kot 16 milijonih odraslih v ZDA. Ocenjuje se, da 46% prebivalstva trpi zaradi te bolezni v razvitih državah. Pretežno število (90%) bolnikov s KOPB je odvisno od kroničnega bronhitisa. Poslabšanje kroničnega bronhitisa se ugotovi, če je prisoten eden ali več naslednjih simptomov: povečana kratka sapa, kašelj, sprememba narave sputuma (povečanje volumna, stopnja gnoja ali viskoznost).

Diagnoza poslabšanja kroničnega bronhitisa je običajno klinično ugotovljena. Mikrobiološka identifikacija patogena je potrebna le v nekaterih kliničnih situacijah. Kulturo patogenov je mogoče izolirati iz sputuma le pri polovici bolnikov. Pri akutnih poslabšanjih kroničnega bronhitisa, palčk iz hemofilusa, morsezle in pnevmokokov so najpogosteje izolirani iz izpljunka.

Pri obravnavi pogostnosti poslabšanja KOPB zaradi mikoplazme in klamidije so podane protislovne informacije, ki so verjetno posledica razlik v epidemioloških razmerah v različnih letih. Povprečno je do 10% poslabšanj KOPB povzročeno z vsakim od teh znotrajceličnih sredstev.

Pri zdravljenju poslabšanja KOPB so najpogostejši aminopenicilini (ampicilin, amoksicilin), tetraciklini (doksiciklin) in cotrimoksazol (biseptol). Potencialno, ta zdravila zavirajo floro, ki najpogosteje povzroča poslabšanje. Vendar pa je njihova dolgotrajna in razširjena uporaba v mnogih pogledih povzročila težave z odpornostjo na antibiotike. V zadnjih letih te droge prve izbire zagotavljajo uspeh le pri 60% bolnikov [5].

Učinkovito (90%) zatiranje povzročiteljev infekcij pri akutnih poslabšanjih KOPB se doseže z uporabo antibakterijskih zdravil druge izbire, ki vključujejo aminopeniciline z inhibitorji laktamaze, cefalosporinov in makrolidov (zlasti azitromicin) in fluorokinolonov (zlasti ciprofloksacin), ki ustvarjajo posebej visoke plazemske koncentracije. V zadnjem času je bila priporočena uporaba novih antibakterijskih sredstev širokega spektra, vendar je njihova cena veliko višja od makrolidov in ciprofloksacina.

Trajanje makrolidne terapije za bolezni dihal je običajno 7-10 dni. Dokazano je bilo, da je zdravljenje azitromicina pri nekomplicirani pljučnici lahko omejeno na 5 ali celo 3 dni (pod pogojem, da se uporablja dnevni odmerek 500 mg). Kratkoročna uporaba azitromicina je posledica zelo dolgega post-antibiotičnega učinka, ki je značilen za ta antibiotik. Pri zdravljenju pljučnice, ki jo povzročajo intracelularna sredstva, se priporočajo daljša obdobja zdravljenja. Pri mikoplazmi in klamidijski pljučnici traja antibiotično zdravljenje 14 dni, pri legioneli pa 31 dni. Lastne dolgotrajne izkušnje z azitromicinom za pljučnico, ki jih povzročajo ti atipični dejavniki, kažejo, da je visoka učinkovitost zdravljenja zagotovljena tudi po 7-10 dneh zdravljenja v odmerkih 500 mg / dan.

1. Nonikov V.E. Atipična pljučnica: drugo rojstvo makrolidov // New Medical Journal, 1995; 1:57.

2. Nonikov V.E. Atipična pljučnica // Antibiotiki in kemoterapija, 2001; 6: 32-37.

3. Strachunsky LS, Kozlov S.N. Makrolidi v sodobni klinični praksi. Smolensk, 1998. 303 str.

4. Yakovlev S.V. Klinična kemoterapija za bakterijske okužbe. M, 1997. 147 str.

5. Akalin H.E. Kronični bronhitis kroničnega bronhitisa // Int. J. Protimikrobna sredstva; 18 (Suppl): 4955.

6. Honeyborne D. Skupnostna pridobljena pljučnica pri ambulantnih bolnikih: relativna pomembnost atipičnih sredstev // Int. J. Protimikrobna sredstva; 18. (Suppl.): 57-61.

7. Rubinstein E. Komorativna varnost makrolidov // Int. J. Protimikrobna sredstva; 18. (Suppl.): 7-16.

8. Van Bambeke F., Tulkens P.M. Makrolidi: farmakokinetika in farmakodinamika // Int. J. Protimikrobna sredstva; 18. (Suppl.): 17-23.

Objavljeno z dovoljenjem uprave Russian Medical Journal.

Makrolidi: pomen in varnost pri zdravljenju pljučnice

O članku

Avtor: Leshchenko I.V. (GBOU VPO UGMU Ministrstvo za zdravje Rusije, Jekaterinburg; LLC MO "Nova bolnišnica", Jekaterinburg)

Zgodnje odkrivanje vnetne pljučnice (VP) in takojšnje zdravljenje v veliki meri določata potek in prognozo bolezni. Resnost CAP je določena z lestvico Confusion-Respiratoryrate-Bloodpressure-65 (CRB-65) ali na podlagi sistemskega sindroma vnetnega odziva. Makrolidni antibiotiki zavzemajo eno od vodilnih mest v antibakterijski terapiji CAP različnih etiologij. Značilnost azitromicina so bakteriostatične, baktericidne in imunomodulacijske lastnosti ter njegova varnost. Ugotovljene so bile pomembne razlike glede na največjo koncentracijo in trajanje prvotnega azitromicina v primerjavi z generičnim zdravilom v pljučnem tkivu. Najpogostejša kombinacija antibakterijske terapije za hudo SKP je kombinacija cefalosporinov in makrolidov tretje generacije, ki zmanjšuje tveganje za smrtnost za 18% v primerjavi z drugimi protimikrobnimi režimi.

Ključne besede: pridobljena pljučnica, diagnoza, makrolidi, učinkovitost, varnost.

Za citat: Leshchenko I.V. Makrolidi: pomen in varnost pri zdravljenju pljučnice // BC. 2017. №3. Str. 232-237

Makrolidi: I.V. Uralska medicinska univerza, Jekaterinburg Zgodnje zdravljenje skupnosti in lokalna pljučnica (SKP) v veliki meri določata prognozo bolezni. Resnost SKP je določena z lestvico stopnje zmedenosti - respiratorna stopnja - krvni tlak - 65 (CRB-65) in / ali sindrom sistemskega vnetnega odziva (SIRS). Makrolidni antibiotiki imajo vodilno mesto na področju antibakterijske terapije različnih etiologij. Značilnost azitromicina so bakteriostatične, baktericidne in imunomodulacijske lastnosti. V primerjavi s primerjavo genericnega zdravila azitromicina v pljucnem tkivu. Cefalosporin in makrolidi iz generacije SKP III generacije se znatno zmanjšajo za 18% v primerjavi z drugimi načini protimikrobne terapije.

Ključne besede: vnetna pljučnica, diagnoza, makrolidi, učinkovitost, varnost.

Za citat: Leshchenko I.V. Makrolidi: učinkovitost in varnost pri zdravljenju pljučnice // RMJ. 2017. Št. 3. P. 232–237.

Prispevek obravnava možnosti uporabe makrolidov pri zdravljenju pljučnice.

Diagnostika

Diagnoza EP je določena na podlagi kliničnih, objektivnih meril in podatkov rentgenskega pregleda organov prsnega koša.
Naslednji simptomi ali vsaj dva izmed njih so osnova za preddijagnost EP v ambulantnih razmerah: t
• akutni začetek, telesna temperatura ≥38,0 ° C;
• kašelj z izpljunkom, morda neproduktiven;
• fizični znaki infiltracije v pljučno tkivo (crepitus, piskanje, bronhialno dihanje, zatiranje s tolkanjem).
Diagnoza EP je bolj verjetna, če ni simptomov okužbe zgornjih dihal.
Diagnoza EP je določena (kategorija dokazov A), če ima bolnik radiološko potrjeno fokalno pljučno infiltracijo in vsaj dva klinična znaka:
• akutna vročina ob začetku bolezni (telesna temperatura> 38,0 ° C);
• kašelj z izpljunkom;
• fizični znaki pljučne infiltracije (žarišče krepitacije in / ali fine mehurčke hrupa, težko bronhialno dihanje, skrajšanje tolkalnega zvoka);
• levkocitoza> 10,0 × 109 / l in / ali ubod (> 10%).
Diagnoza VP je netočna / nedoločena (kategorija dokazov A) v odsotnosti ali odsotnosti radiološke potrditve fokalne infiltracije v pljučih (rentgenska ali velika okvirna fluorografija organov prsnega koša). Diagnoza bolezni temelji na epidemiološki zgodovini, pritožbah in pomembnih lokalnih simptomih.
Diagnoza EP ni verjetna (kategorija dokazov A), če bolnik z vročino, kašljem, zasoplostjo, sputumom in / ali bolečino v prsnem košu nima rentgenskega pregleda in ni ustreznih lokalnih simptomov.
Merila za diagnozo VP so prikazana v tabeli 1 [2].

Rentgenska slika. Diagnoza EP skoraj vedno vključuje odkrivanje fokalnih infiltracijskih sprememb v pljučih v kombinaciji z ustreznimi simptomi okužbe spodnjih dihal. Spremembe v radiografiji prsnega koša (prevalenca infiltracije, prisotnost ali odsotnost plevralnega izliva, uničenje votline) ustrezajo resnosti bolezni in v kombinaciji s klinično sliko lahko služijo kot vodilo pri izbiri antibakterijske terapije.
Indikacije za računalniško tomografijo:
a) očitne klinične simptome EP, vendar odsotnost sprememb v pljučih na radiografiji;
b) identifikacijo atipičnih radiografskih sprememb pri bolniku s sumom na pljučnico (obstruktivna atelektaza, pljučni infarkt na podlagi trombembolije pljučne arterije, pljučni absces itd.);
c) ponavljajoče se infiltracije v isti pljučni plaz (segment) kot v prejšnji epizodi bolezni ali s podaljšanim potekom pljučnice (več kot 4 tedne).
Fizični pregled. Podatki, pridobljeni med fizičnim pregledom bolnika, so odvisni od številnih dejavnikov, vključno z resnostjo bolezni, razširjenostjo infiltracije pljučnic, starostjo, prisotnostjo spremljajočih bolezni. Pri približno 20% bolnikov se lahko objektivni znaki SKP razlikujejo od tipičnih ali popolnoma odsotni.
Klinični znaki. Simptomi EP, kot so akutna zvišana telesna temperatura, bolečina v prsih itd., So lahko odsotni ob začetku bolezni, zlasti pri oslabljenih bolnikih in starejših. Približno vsak četrti bolnik, starejši od 65 let, nima zvišane telesne temperature, levkocitoza pa je opažena le v 50–70%. Klinični simptomi so lahko utrujenost, šibkost, slabost, anoreksija, bolečine v trebuhu, oslabljena zavest. Pogosto je VP nastopil s simptomi dekompenzacije povezanih bolezni.

Če obstaja sum na pljučnico, zdravnik ugotovi:
• indikacije za hospitalizacijo;
• antibiotično zdravljenje. Opravljanje dodatnih diagnostičnih metod (sevanje in / ali laboratorij) ne sme vplivati ​​na čas imenovanja antibakterijskih zdravil.

Ocena resnosti bolnika s pljučnico, pridobljeno v skupnosti

Bolnišnično zdravljenje:

Zdravljenje

Do danes so antibiotiki edina znanstveno utemeljena metoda zdravljenja EAP. V skladu z nacionalnimi praktičnimi smernicami za diagnostiko, zdravljenje in preprečevanje SKP so bolniki s SKP razdeljeni v 4 skupine glede na resnost bolezni, komorbidnost, trajanje in predpisovanje zdravljenja z antibakterijskimi zdravili [3]. Najverjetnejši spekter bakterijskih patogenov in seznam antibakterijskih zdravil so predstavljeni v vsaki skupini bolnikov z EAP [6].
Makrolidni antibiotiki zavzemajo eno od vodilnih mest v antibakterijski terapiji CAP različnih etiologij. Glede na njihove farmakokinetične značilnosti makrolidi pripadajo tkivnim antibiotikom. Značilnosti farmakokinetike antibiotikov (beta-laktami in makrolidi), ki so najpogosteje predpisane za zdravljenje EP, so sposobnost makrolidov do večje koncentracije na mestu okužbe kot v krvni plazmi (tabela 2) [7].

Uspeh antibiotične terapije je odvisen od pravilne izbire zdravila, pravočasnosti njegovega imenovanja, bolnikovega stanja in odpornosti bakterijskega patogena na zdravilo, biološke uporabnosti in bioekvivalence. Slednje se nanaša na generična zdravila, ki so tako široko zastopana na domačem farmakološkem trgu. Primerjalne značilnosti farmakokinetičnih parametrov v serumu in pljučnem tkivu enega od makrolidnih antibiotikov, ki so široko zastopani na farmakološkem trgu - izvirni azitromicin in njegovi generiki (preizkušeni v poskusu na zdravih miših) so podani v preglednici 3 [8].

Primerjava izvirnega in generičnega azitromicina je pokazala primerljive rezultate farmakokinetičnih parametrov v serumu in pomembne razlike v primerjavi z največjo koncentracijo in trajanjem prvotnega azitromicina v primerjavi z generičnim zdravilom v pljučnem tkivu, kar je seveda treba upoštevati pri izbiri zdravila.
Značilnost azitromicina iz drugih makrolidov je ne samo bakteriostatična, ampak tudi baktericidna lastnost. Baktericidni učinek se doseže zaradi sposobnosti azitromicina, da ustvari zelo velike znotrajcelične koncentracije, ki so destruktivne za mnoge patogene v celicah [9]. Azitromicin izkazuje post-antibiotični učinek in postmobilizacijski subminimalni inhibitorni učinek proti mikroorganizmom, kot sta Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Legionella pneumophila. Azitromicin je edini makrolid z naravno aktivnostjo proti H. gripi; glede na trajanje post-antibiotičnega učinka pri okužbah, ki jih povzročajo H. influenzae in L. Pneumophila, presega klaritromicin [10, 11].
Znano je, da azitromicin in drugi makrolidi delujejo imunomodulatorno in protivnetno. Edinstvenost azitromicina, ne samo kot antibiotik z antibakterijskimi, ampak tudi imunomodulatornimi lastnostmi, je lahko povezana s posebno strukturo molekule. Glede na kemijsko strukturo je azitromicin 15-členski makrolid in njegova temeljna razlika od "klasičnih" 14-členskih makrolidov je, da je atom dušika del njegove molekule. V poskusu na zdravih prostovoljcih, ki so azitromicin jemali v odmerku 500 mg / dan 3 dni, je bil dokazan dvofazni imunomodulacijski učinek zdravila [12]. Prvo fazo spremlja hitra, vendar prehodna stimulacija degranulacije nevtrofilcev in povečana oksidacijska eksplozija, ki optimizira zaščitne funkcije imunskega sistema. Druga faza imunomodulacijskega delovanja azitromicina se začne kasneje, za katero je značilno zmanjšanje produkcije interlevkina-8 in povečanje nevtrofilne apoptoze, kar zmanjša resnost vnetnega odziva. Protivnetni učinek makrolidov je povezan z zmanjšanjem hiperreaktivnosti dihalnih poti, ki običajno spremlja bronhopulmonalne okužbe [13]. Študije so pokazale najboljše rezultate makrolidne terapije pri bolnikih s SKP, ne glede na njihov protimikrobni učinek, ki je najverjetneje posledica njihovih imunomodulatornih učinkov. Na primer, v eksperimentalni in klinični sliki sepse so študije pokazale razvoj adhezije levkocitov, inducirane z makrolidom, njihovo deaktivacijo in zmanjšanjem produkcije vnetnih citokinov [14, 15]. Druga značilna lastnost azitromicina je njegov protitoksični učinek, ki prav tako prispeva k učinkovitosti zdravila. In vitro je azitromicin pokazal, da je najbolj aktivna iz makrolidne skupine v zvezi z zaviranjem sinteze in sproščanja bakterijskih toksinov, zlasti zmanjšuje sintezo pnevmolizina s pnevmokoki, vključno z visoko odpornimi sevi [16, 17].
Pomemben pogoj pri izbiri antibiotika so pričakovana pogostnost in resnost neželenih učinkov. Za azitromicin je značilen ugoden varnostni profil. Pogosteje kot drugi neželeni učinki pri njegovi uporabi, obstajajo reakcije iz prebavil (21.03.2017 Inhalirani glukokortikoidi za kronično.

Članek obravnava mesto kombinacije inhalacijskih kortikosteroidov in dolgodelujočih β2-adrenomimetikov v le.

Sodobni makrolidi pri zdravljenju pljučnice, pridobljene v skupnosti

Razvrstitev različnih vrst pljučnice, dejavniki tveganja. Pokazalo se je, da ima klaritromicin skupaj z visoko antibakterijsko aktivnostjo modulacijski učinek na fagocitozo, kemotaksijo, ubijanje in apoptozo nevtrofilcev, kar zagotavlja regresijo.

Podani so bili dejavniki tveganja. Pokazalo se je, da je to imelo modulacijski vpliv na fagocitozo, to je bil modulacijski vpliv na fagocitozo.

Pljučnica je skupina različnih etiologije, patogeneze in morfologije akutnih infekcijskih (predvsem bakterijskih) bolezni, za katero so značilne žariščne lezije dihalnih delov pljuč z intravenskim izločanjem, odkrite s fizikalnimi in rentgenskimi študijami, kot tudi vročičasta reakcija in zastrupitev, izražena v različni meri (ruska respiratorna toksičnost). 2010). Po podatkih Centralnega znanstveno-raziskovalnega inštituta za organizacijo in informatizacijo zdravstvenega varstva Ministrstva za zdravje Ruske federacije je v letu 2008 424 457 ljudi imelo pljučnico, leta 2009 pa 449.673 bolnikov [1, 2]. Stopnja pojavnosti pljučnice je pri starejših bolnikih znatno višja in znaša od 25 do 114 na 1000 ljudi na leto [3].

Pljučnica je na prvem mestu med vzroki umrljivosti zaradi nalezljivih bolezni in šesta med vsemi vzroki umrljivosti [4]. Najpogosteje se smrtni primeri pojavljajo pri hudi pljučnici, zlasti pri socialno ogroženih posameznikih ali pri bolnikih s hudimi obolenji [5, 6].

Obstajajo naslednje vrste pljučnice:

  • vnetna pljučnica (domača, ambulantna) je akutna bolezen, ki se je pojavila v zunajbolnišničnih razmerah, tj. zunaj bolnišnice, diagnosticirana v prvih 48 urah od hospitalizacije [7];
  • bolnišnična pljučnica (bolnišnica, bolnišnična bolnišnica) je bolezen, za katero je značilna pojavnost "svežih" žariščnih in infiltratnih sprememb v pljučih ter klinični podatki, ki potrjujejo njihovo nalezljivo naravo (nov val vročice, gnojni sputum ali gnojni izcedek traheobronhialnega drevesa, itd. itd. itd. 48 ur ali več po hospitalizaciji [8];
  • aspiracijska pljučnica (pri epilepsiji, motnje požiranja, bruhanje) - pljučne lezije, ki so posledica aspiracije (mikrokazovanja) večje ali manjše količine kontaminirane nazofaringealne vsebine, ustne votline ali želodca in razvoja infekcijskega procesa [9];
  • pljučnica pri bolnikih s hudimi okvarami imunosti (pri prirojeni imunski pomanjkljivosti, okužbi s HIV, zasvojenosti z drogami, kronično zastrupitvijo z alkoholom, malignimi tumorji, agranulocitozo, uporabo imunosupresivne terapije).

Pljučnica, pridobljena v Skupnosti, je najbogatejša skupina, za katero so značilni huda prehodnost in visoko tveganje zapletov, vključno s plevritisom, abscesi in drugimi gnojno-destruktivnimi procesi [10].

Vse pljučnice, pridobljene v skupnosti, so razdeljene v naslednje skupine:

  • pljučnica, ki ne zahteva hospitalizacije;
  • pljučnica, ki zahteva hospitalizacijo v bolnišnici;
  • pljučnico, ki zahteva hospitalizacijo v enoti intenzivne nege [11].

Dejavniki tveganja za neželeni potek pljučnice, pridobljene v skupnosti, so:

1. Starost nad 60 let.

2. Povezane bolezni: t

  • kronična obstruktivna pljučna bolezen (KOPB);
  • bronhiektazije;
  • maligne novotvorbe;
  • diabetes mellitus (DM);
  • kronično odpoved ledvic;
  • kongestivno srčno popuščanje;
  • kronična alkoholna zastrupitev (HAI);
  • odvisnost;
  • izrazito pomanjkanje telesne teže;
  • prenos cerebrovaskularnih bolezni.

3. Neučinkovitost začetka antibiotične terapije.

Nujna hospitalizacija na oddelku za intenzivno nego in intenzivna nega je potrebna v primerih, ko ima bolnik znake hude pridobljene pljučnice, ki vključujejo:

  • hitrost dihanja več kot 30 na minuto;
  • sistolični krvni tlak (MAP) je pod 90 mm Hg. v.
  • prisotnost dvostranske ali večkratne infiltracije pljučnic;
  • hitro napredovanje fokalnih infiltrativnih sprememb v pljučih;
  • septični šok;
  • potreba po uvedbi vazopresorov;
  • akutne odpovedi ledvic.

Znano je, da je pnevmokok (Streptococcus pneumoniae) glavni povzročitelj pljučnice, pridobljene v skupnosti [12], drugo najpomembnejše povzročitelj je Haemophilus influenzae (Haemophilus influenzae) [13].

Poleg obveznih laboratorijskih in instrumentalnih študij pri diagnosticiranju pljučnice, pridobljene v skupnosti, se trenutno uporabljajo različne lestvice PSI in CURB-65 / CRB-65 [14].

Da bi ugotovili dejavnike tveganja, razširjenost, strukturo in pogostost smrti v pljučnici v multidisciplinarnem centru za nujno medicino, so avtorji izvedli retrospektivno študijo, na kateri je bilo analiziranih 180 727 bolnišničnih bolniških kartic. Od teh je bilo zdravljenih in izpuščenih 172.420 bolnikov (95,5%), 1677 (0,9%) bolnikov je bilo premeščenih v druge zdravstvene ustanove, umrlo pa je bilo 6.630 bolnikov (3,6%).

Med tistimi, ki so umrli, je bilo v študijo vključenih 1497 primerov, dokazanih v oddelku za pridobitev pljučnice, ki so jih avtorji razdelili na dve podskupini: „Pnevmologija, pridobljena v Skupnosti kot glavna bolezen“ (I) je vključevala 97 bolnikov (6,4%) in „pridobljeno pljučnico kot zaplet osnovne bolezni“ »(II) je vključeval 1400 (93,6%) bolnikov (slika 1).

Med 1497 umrlimi bolniki s pljučnico, pridobljeno v skupnosti, je bilo 768 moških (51,4%) in 729 žensk (48,6%) (slika 2).

Starostna struktura 1497 bolnikov s pljučnico, pridobljeno v skupnosti, je prikazana na sl. 3. Kot je razvidno iz te ilustracije, je bila večina bolnikov (43%) starejših od 75 let.

Od 1497 primerov pljučnice, ki je bila pridobljena v skupnosti, je bila smrtna, v 136 primerih (9%) pa je prišlo do neskladja med klinično in patološko-anatomskimi diagnozami (sl. 4).

Po naravi lezije je bila v 49,4% primerov ugotovljena pleuropneumonija, pri 22,6% fokalno-konfluentna pljučnica, 19,5% absces in 8,5% žariščna pljučnica.

Z lokalizacijo je bila pogostejša dvostranska pridobljena pljučnica - 41 (42,2%). V nadaljevanju je predstavljena zbirna tabela lokalizacij lezij pljučnega tkiva v pljučnici, pridobljeni v skupnosti (tabela 1).

Pljučnica, pridobljena v Skupnosti, je bila v 71,1% primerov kombinirana s CAI, v 56% primerov z napredovalo kapjo, v 24,7% primerov s KOPB, v 32% s multifokalno aterosklerozo, v 25,7% s ishemično boleznijo. srca (IHD), pri 20,6% dogodkov - s tipom 2 DM (slika 5).

Tako je v veliki večini primerov pljučnica, pridobljena v skupnosti, sekundarna, to je zaplet osnovne ali osnovne bolezni, ki poslabša njen potek in poslabša prognozo bolnikov. Podatki, ki so jih avtorji pridobili v primeru suma pljučnice, narekujejo potrebo po diagnostičnem iskanju, s katerim bi identificirali substrat za razvoj vnetnega procesa v pljučnem tkivu. V zvezi s tem ostaja diagnoza in pogosto zdravljenje vnetne pljučnice v skupnosti eden od nujnih problemov sodobne terapije. Izbira antibiotika za zdravljenje pljučnice se običajno izvaja empirično. Hkrati pa epidemiološka situacija, zaznana občutljivost flore (tabela 2) in nekateri drugi oteževalni dejavniki postanejo referenčne točke za njegovo izbiro [15].

Semisintetični makrolid klaritromicin skupaj z aminopenicilini in respiratornimi fluorokinoloni zavzema eno vodilnih mest pri zdravljenju vnetne pljučnice in drugih nalezljivih bolezni spodnjih dihal. Večplasten etiopatogenetski učinek klaritromicina na proces bakterijskega vnetja zagotavlja njegovo visoko učinkovitost, kar potrjujejo številne primerjalne študije. Antimikrobni spekter klaritromicina, vključno s S. pneumonijo, H. gripo, kot tudi nove, podaljšane oblike zdravila, določa njegov pomen pri zdravljenju te skupine bolnikov. V prisotnosti atipičnih mikobakterij in Pseudomonas aeruginosa se klaritromicin uporablja v kombinaciji z drugimi protimikrobnimi zdravili, kar bistveno poveča učinkovitost zdravljenja.

Mehanizem antimikrobnega delovanja klaritromicina je posledica kršitve sinteze beljakovin v mikrobni celici. Kot posledica reverzibilne vezave na 50 S-podenoto ribosomov in inhibicije translokacijskih in transpeptidacijskih reakcij pride do inhibicije in tvorbe peptidne verige [16]. Glavni učinek klaritromicina je bakteriostatičen, vendar pri visokih koncentracijah in nizki mikrobni gostoti proti S. pyogenes in S. pneumoniae ima zdravilo baktericidni učinek. Hkrati pa je antimikrobna aktivnost v zvezi s temi patogeni in meticilin občutljivimi sevi Staphylococcus aureus 2-4-krat višja od eritromicina [17].

V mnogih kliničnih študijah in kot rezultat dolgoletnih izkušenj je bila ugotovljena visoka učinkovitost klaritromicina pri zdravljenju okužb spodnjih dihal. V skladu s študijo, ki je vključevala 252 bolnikov s pljučnico, pridobljeno v skupnosti, je bilo 7-dnevno zdravljenje s podaljšanim klaritromicinom (1000 mg enkrat na dan) tako klinično učinkovito kot dajanje levofloksacina (500 mg 1-krat na dan) s podobnim trajanjem. Skupna pogostost izkoreninjenja patogenov (87% oziroma 88%) in radiografskega izboljšanja (95% oziroma 88%) se prav tako ni razlikovala. Oba zdravila sta se izkazala za enako učinkovita pri tipičnih in atipičnih patogenih [18].

Pri bolnikih s hudo pridobljeno pljučnico v bolnišnici je kombinirano zdravljenje učinkovitejše. To potrjujejo številna klinična opazovanja. V kohortni študiji, ki je vključevala 1391 bolnikov s pljučnico, pridobljeno v skupnosti, je bilo ugotovljeno, da je smrtnost pri zdravljenju s kombinacijo cefalosporina tretje generacije z makrolidom 2-krat manjša kot pri monoterapiji z beta-laktamom [19]. V drugi študiji je bilo dokazano, da je kombinacija beta-laktama z makrolidom bolj učinkovita kot kombinacija beta-laktama s fluorokinolonom (umrljivost - 4,9% oziroma 15,0%) [20].

Ne glede na antimikrobni učinek klaritromicin, tako kot številni drugi makrolidi, kaže protivnetno, imunomodulatorno in muko regulirajoče delovanje na ravni dihalnega sistema. Klaritromicin vpliva na fagocitozo, kemotaksijo, ubijanje in apoptozo nevtrofilcev. Prihaja do zaviranja oksidativne "eksplozije", kar ima za posledico nastanek zelo aktivnih spojin, ki lahko poškodujejo lastna tkiva. Sinteza in / ali izločanje proinflamatornega (interlevkin-1, 6, 8, tumorskega nekroznega faktorja alfa) je zavrto in izločanje protivnetnih citokinov (interlevkin-2, 4, 10) se poveča (21).

Tako prisotnost dodatnih lastnosti skupaj z visoko antibakterijsko aktivnostjo zagotavlja hitro nazadovanje simptomov in izboljšanje stanja bolnikov med zdravljenjem okužb dihal s klaritromicinom.

Klaritromicin je razumno zavzel svojo nišo pri zdravljenju akutnih in kroničnih okužb dihalnega trakta. Ohranja eno vodilnih mest v ambulantni praksi in na farmacevtskem trgu Ruske federacije zaradi širokega spektra dejavnosti, hitrega doseganja visokih konic v žarišču okužbe in ugodnega varnostnega profila. Dozirna oblika s podaljšanim sproščanjem zdravilne učinkovine zaradi posebne površinske plasti in matrične osnove (Klatsid CP) je po učinkovitosti enaka standardnemu, bolje se prenaša, prispeva k večji skladnosti in se lahko priporoča za aktivno uporabo. Dokazi o ne-antibakterijskih ukrepih, ki so danes na voljo, skupaj z ugodnimi kliničnimi in farmakološkimi lastnostmi klaritromicina, omogočajo, da se ga obravnava kot adjuvantno zdravilo pri zdravljenju mnogih bolezni dihal.

Literatura

  1. Incidenca ruskega prebivalstva v letu 2007. Statistično gradivo Ministrstva za zdravje in socialni razvoj Rusije, 2008 527–572.
  2. Pljučnica, pridobljena v Skupnosti, pri odraslih. Klinične priporočila (pod uredništvom A. G. Chuchalin, A. I. Sinopalnikov). M: Atmosphere, 2005.
  3. Zilber A.P. Etidi iz respiratorne medicine. M.: Medpress-inform, 2007.
  4. Ewig S. Pljučnica, pridobljena v Skupnosti. Epidemiologija, tveganje in prognoza // Eur Respir Mon. 1997; 3: 13–35.
  5. Mira J-P., Max A., Burgel P.-R. Dodatna terapija // Kritična nega. 2008; 12 (Suppl. 6): S5 1–7.
  6. Rodriguez, R., Fancher, M., in Phelps, M., Oddelek za nujne primere, ki temelji na ne-bronhoskopskem bakterijskem nadzoru, Ann Ann. Med. 2001; 38: 357-363.
  7. Vardakas K. Z., Siempo I. I., Grammatikos A. Dihalni fluorokinoloni za zdravljenje pljučnice, ki se je naučila v skupnosti: meta-analiza randomiziranih kontroliranih preskušanj, // CMAJ. 2008; 179 (12): 1269–1277.
  8. Drummond, M.F., Becker, D.L., Hux, M.A. v./p. o. zdravljenje z moksifloksacinom v primerjavi z i. v./p. o. coamoxiclav z ali brez klaritromicina pri zdravljenju pridobljene pljučnice // Prsa. 2003; 124: 526-535.
  9. Landen, H., Moller, M., Tillotson, G.S. 8-metoksifluorokinolon, moksifloksacin // J Int Med Res. 2001; 29: 51–60.
  10. Li X., Zhao X., Drlica K. Izbor Streptococcus pneumoniae z zmanjšano občutljivostjo na movifloksacin in moksifloksacin // Antimicrob Agents Chemoter. 2002; 46: 522-524.
  11. Marrie, T. J., Peeling R. W., Fine M. J. Ambulantni bolniki s klinično prakso in medicinsko prakso // Am J Med. 1996; 101: 508-515.
  12. Sethi S. Vloga akutne izločitve antibiotikov pri KOPB // Curr Infect Dis Rep. 2003; (5): 9–15.
  13. Torres A., Muir J.-F., Corris P. Učinkovitost peroralnega moksifloksacina pri zdravljenju standardne prve linije pri pljučnici, pridobljeni v skupnosti // Eur Respir J. 2003; 21: 135–143.
  14. Wilson W. Kratkoročni in dolgoročni rezultati moksifloksacina v primerjavi s standardnim antimikrobnim zdravljenjem akutnega bronhitisa // Prsa. 2004; 125: (3): 953-964.
  15. Bartlett J. G., Dowell S.F., Mandell L. A. Praksa pljučnice pri odraslih. Društvo Ameriških infekcijskih bolezni // Clin Infect Dis. 2000; 31: 347-382.
  16. Wozniak D. J., Keyser R. Učinki subinhibitornih koncentracij makrolidnih antibiotikov na Pseudomonas aeruginosa // Prsni koš. 2004; 125: 62 S-9 S.
  17. Sivapalasingam S., Steigbigel N.H. Makrolidi, klindamicin in ketolidi. Pronciples Praksa infekcijskih bolezni // Churchill Livingstone, 6. izdaja. 2004: 396-417.
  18. Kozlov, R.S., Sivaja, O.V., Stratchounski, L.S., leta spremljanja odpornosti proti klinični S. pneumoniae v Rusiji: rezultati prospektivne multicentrične študije (PEHASus) // Proc 45. ICAAC, 2005, Washington DC.
  19. Stahl J.E., Barza M., DesJaidin J. Arhivski medij. 1999; 159: 2576-2580.
  20. Martinez, J.A., Horcajada, J.P., Almela, M. Odvzem makrolida na empirični antibiotični režim na osnovi beta-laktama je povezan s bacteremično pnevmokokno pljučnico // Clin Infect Dis. 2003; 36: 389-395.
  21. Martinot J. B., Carr W.D., Cullen S. Clarithromycin enkratna dnevna študijska skupina. Primerjalna študija klaritromicina s spremenjenim sproščanjem in amoksicilin / klavulanska kislina pri kroničnem bronhitisu // Adv Ther. 2001; 18: 1–11.

A. L. Vertkin, dr
Ž. M. Oralbekova
A. S. Skotnikov, kandidat za medicinske vede

GBOU VPO MSMSU Ministrstvo za zdravje in socialni razvoj Rusije, Moskva

Dodatne Člankov O Laringitis