Tromboembolija pljučne arterije (PE) - vzroki, diagnoza, zdravljenje

Stran vsebuje osnovne informacije. Ustrezna diagnoza in zdravljenje bolezni sta možna pod nadzorom vestnega zdravnika. Vsako zdravilo ima kontraindikacije. Potrebno je posvetovanje

Pljučna embolija (pljučna embolija) je življenjsko nevarno stanje, pri katerem je pljučna arterija ali njene veje blokirana z embolusom - delom krvnega strdka, ki se običajno oblikuje v žilah medenice ali spodnjih okončin.

Nekaj ​​podatkov o pljučni trombemboliji:

• Pljučna embolija ni samostojna bolezen - je zaplet venske tromboze (najpogosteje spodnja okončina, na splošno pa lahko del krvnega strdka vstopi v pljučno arterijo iz katerekoli vene).
• Pljučna embolija je tretji najpogostejši vzrok smrti (le po možganski kapi in koronarni bolezni srca).
• V ZDA se vsako leto zabeleži približno 650.000 primerov pljučne embolije in 350.000 smrtnih primerov.
• Ta patologija zavzema 1-2 mesto med vsemi vzroki smrti pri starejših.
• Prevalenca pljučne trombembolije na svetu je 1 primer na 1000 ljudi na leto.
• 70% bolnikov, ki so umrli zaradi pljučne embolije, niso pravočasno diagnosticirali.
• Približno 32% bolnikov s pljučno tromboembolijo umre.
• 10% bolnikov umre v prvi uri po nastanku tega stanja.
• S pravočasnim zdravljenjem se smrtnost zaradi pljučne embolije močno zmanjša - do 8%.

Značilnosti strukture cirkulacijskega sistema

Pri ljudeh sta dva kroga krvnega obtoka - velika in majhna:

1. Sistemski krvni obtok se začne z največjo arterijo v telesu, aorto. Prenaša arterijsko, kisikovo kri iz levega prekata srca v organe. Skozi aorto daje veje, v spodnjem delu pa sta razdeljena na dve ilijačni arteriji, ki oskrbujejo medenično področje in noge. Krv, slaba kisika in nasičena z ogljikovim dioksidom (venska kri), se zbira iz organov v venske žile, ki se postopoma združujejo v zgornji del (zbiranje krvi iz zgornjega dela telesa) in spodnje (zbiranje krvi iz spodnjega dela telesa) votlih žil. Padejo v desni atrij.
   
2. Pljučni obtok se začne od desnega prekata, ki prejema kri iz desnega atrija. Pljučna arterija ga zapusti - prenaša vensko kri v pljuča. V pljučnih alveolah venska kri oddaja ogljikov dioksid, nasičena s kisikom in se spremeni v arterijsko. Vrne se v levi atrij skozi štiri pljučne vene, ki se pritečejo v to. Potem kri teče iz atrija v levi prekat in v sistemski krvni obtok.

Običajno se v žilah neprestano oblikujejo mikrotrombi, ki pa se hitro zrušijo. Obstaja občutljivo dinamično ravnovesje. Ko je moten, začne na venski steni rasti tromb. Sčasoma postane bolj ohlapna, mobilna. Njegov fragment se izloči in se začne prenašati s pretokom krvi.

Pri tromboembolizmu pljučne arterije odrezani del krvnega strdka najprej doseže spodnjo veno cava desnega atrija, nato pa iz nje pade v desno prekat in od tam v pljučno arterijo. Odvisno od premera embolus zamaši arterijo ali eno od njenih vej (večje ali manjše).

Vzroki pljučne embolije

Obstaja veliko vzrokov za pljučno embolijo, vendar vsi povzročajo eno od treh motenj (ali vse naenkrat):

• stagnacija krvi v venah - počasnejši pretok je večja verjetnost nastanka krvnega strdka;
• povečano strjevanje krvi;
• vnetje venske stene - prispeva tudi k nastanku krvnih strdkov.

Ni enega samega razloga, ki bi privedel do pljučne embolije s 100-odstotno verjetnostjo.

Vendar obstaja veliko dejavnikov, od katerih vsak poveča verjetnost tega pogoja:

• Varikozne vene (najpogosteje - krčne bolezni spodnjih okončin).
  
• Debelost. Adipozno tkivo dodatno obremenjuje srce (potrebuje tudi kisik in srce otežuje črpanje krvi skozi celotno maščobno tkivo). Poleg tega se razvije ateroskleroza, povišuje se krvni tlak. Vse to ustvarja pogoje za vensko stagnacijo.
• Srčno popuščanje - kršitev črpalne funkcije srca pri različnih boleznih.
• Kršitev odtoka krvi zaradi kompresije krvnih žil s tumorjem, cisto, povečano maternico.
• Stiskanje krvnih žil s kostnimi fragmenti v zlomih.
• Kajenje Pod delovanjem nikotina pride do vazospazma, povišanja krvnega tlaka, kar sčasoma vodi do razvoja venske staze in povečane tromboze.
• Diabetes. Bolezen vodi v kršitev presnove maščob, kar povzroči, da telo proizvaja več holesterola, ki vstopa v kri in se odlaga na stene krvnih žil v obliki aterosklerotičnih plakov.

• Posteljnina za en teden ali več za vse bolezni.
  
• Ostanite v enoti intenzivne nege.
• Posteljni počitek za 3 dni ali več pri bolnikih s pljučnimi boleznimi.
• Bolniki, ki so v oddelkih za oživljanje srca po miokardnem infarktu (v tem primeru vzrok za vensko stagnacijo ni le bolnikova nepokretnost, temveč tudi motnje srca).

• Povečana koncentracija fibrinogena v krvi - beljakovina, ki sodeluje pri strjevanju krvi.
  
• Nekatere vrste krvnih tumorjev. Na primer, policitemija, v kateri se zvišuje raven eritrocitov in trombocitov.
• Jemanje določenih zdravil, ki povečujejo strjevanje krvi, na primer peroralnih kontraceptivov, nekaterih hormonskih zdravil.
• Nosečnost - v telesu nosečnice obstaja naravni porast strjevanja krvi in ​​drugih dejavnikov, ki prispevajo k nastanku krvnih strdkov.
  
• Dedne bolezni, povezane s povečanim strjevanjem krvi.
• Maligni tumorji. Z različnimi oblikami raka povečuje strjevanje krvi. Včasih pljučna embolija postane prvi simptom raka.

• Dehidracija pri različnih boleznih.
• Sprejem velikega števila diuretikov, ki odstranjujejo tekočino iz telesa.
• Eritrocitoza - povečanje števila rdečih krvnih celic v krvi, ki jih lahko povzročijo prirojene in pridobljene bolezni. Ko se to zgodi, se žile prelivajo s krvjo, poveča obremenitev srca, viskoznost krvi. Poleg tega rdeče krvne celice proizvajajo snovi, ki so vključene v proces strjevanja krvi.

• Endovaskularne operacije se izvajajo brez zarez, običajno za ta namen vstavimo poseben kateter skozi žleb, ki poškoduje njeno steno.
  
• Stenting, protetična vena, vgradnja venskih katetrov.
• Kisično stradanje.
• Virusne okužbe.
• Bakterijske okužbe.
• Sistemske vnetne reakcije.

Kaj se dogaja v telesu s pljučno tromboembolijo?

Zaradi nastanka ovire za pretok krvi se tlak v pljučni arteriji povečuje. Včasih se lahko zelo poveča - posledično se dramatično poveča obremenitev desnega prekata srca in razvije se akutno srčno popuščanje. To lahko privede do smrti pacienta.

Desni prekat se razširi in v levo vstopi nezadostna količina krvi. Zaradi tega pade krvni tlak. Verjetnost hudih zapletov je velika. Večja žila, pokrita z embolusom, bolj izražajo te motnje.

Ko je pljučna embolija motena dotok krvi v pljuča, tako da celotno telo začne doživljati kisik stradanje. Refleksivno poveča frekvenco in globino dihanja, se zoži lumnov bronhijev.

Simptomi pljučne embolije

Zdravniki pogosto imenujejo pljučno tromboembolijo »velikim maskirnim zdravnikom«. Ni simptomov, ki bi jasno kazali na to stanje. Vse manifestacije pljučne embolije, ki se lahko odkrijejo med pregledom bolnika, se pogosto pojavijo pri drugih boleznih. Resnost simptomov ne ustreza vedno resnosti lezije. Na primer, ko je velika veja pljučne arterije blokirana, lahko bolnika moti le kratka sapa in, če embolus vstopi v majhno žilo, hude bolečine v prsih.

Glavni simptomi pljučne embolije so:

• kratka sapa;
• bolečine v prsih, ki se poslabšajo med globokim dihanjem;
• kašelj, pri katerem izpljunost lahko izkrvavi iz krvi (če pride do krvavitve v pljuča);
• znižanje krvnega tlaka (v hudih primerih - pod 90 in 40 mm. Hg. čl.);
• pogost (100 utripov na minuto) šibek utrip;
• hladno lepljivo znojenje;
• bledica, siv ton kože;
• povišanje telesne temperature na 38 ° C;
• izguba zavesti;
• modrina kože.

V blagih primerih so simptomi popolnoma odsotni ali pa je rahlo povišana telesna temperatura, kašelj, blaga kratka sapa.

Če bolniku s pljučno tromboembolijo ni zagotovljena nujna medicinska pomoč, se lahko zgodi smrt.

Simptomi pljučne embolije lahko močno spominjajo na miokardni infarkt, pljučnico. V nekaterih primerih, če tromboembolija ni bila ugotovljena, se razvije kronična tromboembolična pljučna hipertenzija (povečan tlak v pljučni arteriji). To se manifestira v obliki zadihanosti med fizičnim naporom, šibkostjo, hitro utrujenostjo.

Možni zapleti pljučne embolije:

• zastoj srca in nenadna smrt;
• pljučni infarkt z nadaljnjim razvojem vnetnega procesa (pljučnica);
• plevritis (vnetje pleure - film veznega tkiva, ki prekriva pljuča in linije znotraj prsnega koša);
• ponovitev - tromboembolizem se lahko ponovno pojavi, obenem pa je tveganje za smrt bolnika tudi visoko.

Kako ugotoviti verjetnost pljučne embolije pred pregledom?

Trombembolizem običajno nima jasnega vidnega vzroka. Simptomi, ki se pojavijo pri pljučni emboliji, se lahko pojavijo tudi pri številnih drugih boleznih. Zato bolniki niso vedno dovolj časa, da bi postavili diagnozo in začeli zdravljenje.

Trenutno so bile razvite posebne lestvice za oceno verjetnosti pljučne embolije pri bolniku.

Ženevska lestvica (revidirana):

Simptomi in nujna oskrba za pljučno tromboembolijo

Tromboembolija pljučne arterije je nevarna ponovitev, ki lahko povzroči, da oseba nenadoma umre. To je blokada krvnega strdka v trombu. Po uradnih podatkih bolezen vsako leto prizadene več milijonov ljudi po vsem svetu, do četrtine pa jih umre. Poleg tega ta četrtina predstavlja le 30% vseh žrtev trombembolije. Ker preostalih 70% bolezni preprosto ni bilo identificiranih, je bila diagnoza najdena šele po smrti.

Vzroki

Pojav pljučne embolije je posledica nastajanja tako imenovanih embolov. To so strdki majhnih fragmentov kostnega mozga, maščobnih kapljic, delcev katetrov, tumorskih celic, bakterij. Lahko rastejo do kritične velikosti in blokirajo posteljo pljučne arterije.

Bolezen je veliko bolj dovzetna za ženske kot za moške: opazili so jo dvakrat pogosteje. Poleg tega zdravniki označujejo dve starostni konici, ko je tveganje za pljučno embolijo še posebej visoko: po 50 letih in po 60 letih. Koliko ljudi živi po relapsu, je odvisno predvsem od njegove intenzivnosti in splošnega zdravja. In tudi o tem, ali se bodo napadi ponovili v prihodnosti.

Skupina tveganja za ljudi, ki so nagnjeni k blokadi pljučne arterije s krvnim strdkom, je tista, ki ima naslednje zdravstvene težave:

• debelost;
• krčne žile;
• tromboflebitis;
• paraliza in dolgo obdobje nepremičnega življenja;
• onkološke bolezni;
• poškodbe velikih tubularnih kosti;
• krvavitev;
• povečano strjevanje krvi.

Glavni vzroki pljučne embolije so torej staranje in lezije krvnih žil, povezane z razvojem drugih bolezni.

Tudi pljučna tromboembolija je pogostejša pri lastnikih druge krvne skupine. Redko, vendar še vedno prihaja do recidivov pri majhnih otrocih. Povezan je z razvojem popkovne sepse. Na splošno mladi in zdravi ljudje, stari od 20 do 40 let, niso zelo dovzetni za to bolezen.

Glede na stopnjo blokade pljučne arterije ugotovite naslednje oblike tromboembolije:

• majhna - tromboembolija majhnih vej pljučne arterije;
• submassive - blokada enega režnja pljučne arterije;
• masivne - vpletene so 2 arteriji in več;
• akutno smrtno, ki ga lahko razdelimo glede na to, koliko odstotkov pljučnega ležišča je napolnjeno s strdekom: do 25, do 50, do 75 in do 100%.

Tudi pljučna trombembolija se razlikuje po naravi razvoja in ponovitve:

1. Najostrejša je nenadna zamašitev arterije v pljučih, njenih glavnih vejah in deblu. Ko se to zgodi, se pojavi hipoksija, ki močno upočasni ali ustavi dihanje. Ne glede na to, koliko je bolnik star, je najpogosteje takšna ponovitev smrtna.
2. Subakutni - serija recidivov, ki trajajo več tednov. Velike in srednje krvne žile so blokirane. Dolgotrajna bolezen povzroča več srčnih napadov v pljučih.
3. Kronična pljučna tromboembolija - redni recidivi, povezani z blokiranjem majhnih in srednje velikih vej krvnih žil.

Kršitev pretoka krvi v pljuča lahko privede do nenadne smrti

Razvoj pljučne embolije lahko predstavimo kot naslednji algoritem:

• obturacija - blokada dihalnih poti.
• povišan tlak v pljučni arteriji.
• obstrukcija in ovire v dihalnih poteh motijo ​​procese izmenjave plina.
• pomanjkanje kisika.
• oblikovanje vsakodnevnih poti za prenos slabo nasičene krvi.
• povečanje obremenitve levega prekata in njegove ishemije.
• srčnega indeksa in krvnega tlaka.
• povečanje pljučnega arterijskega tlaka do 5 kPa.
• poslabšanje procesa koronarne cirkulacije v srčni mišici.
• ishemija vodi do pljučnega edema.

Do četrtine bolnikov po trombembolizmu pride do pljučnega infarkta. V glavnem je odvisna od vaskularizacije - sposobnosti pljučnega tkiva za regeneracijo kapilar. Hitreje se ta proces zgodi, manj verjetnosti srčnega napada - žrtvovanje srca zaradi akutnega pomanjkanja krvi.

Znaki bolezni

Simptomi pljučne trombembolije se lahko izrazijo ali pa se sploh ne pojavijo. Odsotnost kakršnih koli znakov bližajoče se bolezni se imenuje »tiha« embolija. Vendar to ni ključ do nebolečega ponovitve bolezni.

Kateri so simptomi pljučne embolije?

• tahikardija in palpitacije srca;
• bolečine v prsih;
• kratka sapa;
• izkašljevanje krvi;
• vročina;
• hripanje;
• modrikasta barva;
• kašelj;
• močan padec krvnega tlaka.

Glede na to, koliko in kakšni znaki bolezni so opaženi pri bolniku, se razlikujejo naslednji sindromi:

1. Pljučno-plevralni sindrom je značilen za majhno ali submasivno trombembolijo, ko se majhne veje ali en del arterije v pljučih blokirajo. Hkrati so simptomi omejeni na kašljanje, zasoplost in rahle bolečine v prsih.
2. Srčni sindrom se pojavi pri masivni pljučni trombemboliji. Poleg tahikardije in bolečine v prsnem košu opazimo simptome, kot sta hipotenzija in kolaps, sinkopa in srčni utrip. Tudi maternične žile lahko nabreknejo in utripnejo.
3. Pljučno embolijo pri starejših lahko spremlja cerebralni sindrom. Bolnik trpi zaradi akutnega pomanjkanja kisika, konvulzij in izgube zavesti.

• smrt;
• srčni napad ali vnetje pljuč;
• plevritis;
• ponavljajoči se napadi, razvoj bolezni v kronično obliko;
• akutna hipoksija.

Preprečevanje

Glavno načelo za preprečevanje pljučne trombembolije je pregledati vse ljudi, pri katerih obstaja tveganje za razvoj te patologije. Pri izbiri načina preprečevanja blokade pljučne arterije s trombom je treba začeti iz kategorije potencialnih bolnikov.

Najpreprostejša stvar, ki jo lahko kot preventivni ukrep priporočamo, je zgodnji vzpon in hoja. Če je pacient bolnik na postelji, mu lahko predpišemo tudi posebne vaje na pedalnih napravah.

Ne smemo pozabiti, da se pljučna tromboembolija začne s krvnimi žilami v spodnjih okončinah. Če se do večera noge vlijejo, postanejo zelo utrujene, potem je to resen razlog za razmišljanje.

Da bi zaščitili noge, je vredno:

1. Poskusite biti manj na nogah. Vključuje, da se zmanjša ali spremeni slog domače naloge: kolikor je le mogoče, jo opravite med sedenjem in prenesite nekatere naloge na domačo nalogo.
2. Odložite pete v korist udobnih čevljev po velikosti.
3. Prenehajte kaditi. Pljučna trombembolija se pri kadilcih 3-krat pogosteje razvije.
4. Ne kopajte se v kopeli.
5. Ne dvigajte uteži.
6. Pijte dovolj čiste vode - spodbuja obnovo krvne plazme.
7. Zjutraj vadite svetlobne vaje za spodbujanje krvnega obtoka.

Če se odkrijejo resni simptomi in nagnjenost k bolezni, lahko zdravniki priporočajo preprečevanje drog s pljučno embolijo. Namreč:

• injekcije heparina;
• intravensko dajanje raztopine reopoliglukina;
• namestitev filtrov ali sponk na arterije pljuč.

Diagnoza bolezni

Tromboembolija pljučne arterije je ena izmed najtežjih za diagnosticiranje patologij, ki lahko pogosto zmedejo izkušene strokovnjake. Pomagajte zdravniku, da pravilno presodi, da so lahko znaki dovzetnosti za bolezen.

Relapse pljučne tromboembolije se kljub simptomom zlahka zamenja z miokardnim infarktom ali z napadom pljučnice. Zato je pravilna diagnoza prvi pogoj za uspešno zdravljenje.

Prvič, zdravnik komunicira s pacientom, da bi ustvaril zgodovino življenja in zdravja. Pritožbe zaradi zadihanosti, bolečine v prsih, utrujenost in šibkost, izkašljevanje krvi v kombinaciji z dednostjo, prisotnost tumorjev, uporaba hormonskih zdravil mora opozoriti zdravnika.

Začetni pregled bolnika vključuje fizični pregled. Določena barva kože, zabuhlost, stagnacija in otrplost v pljučih ter šumenje srca lahko kažejo na trombembolijo pljuč.

Glavne instrumentalne diagnostične metode:

1. Elektrokardiogram prikazuje nepravilnosti v delovanju desnega prekata, ki jih povzroča ishemija. Vendar EKG kaže jasno patologijo le v 20% primerov. To pomeni, da tudi negativnih rezultatov ni mogoče imenovati zanesljivo natančno. Tromboembolija majhnih vej pljučne arterije praktično ne podleže takšni diagnozi.
2. Radiografija vam omogoča fotografiranje pljučne embolije. Ampak, tako kot EKG, je to mogoče le, če se patologija razvije v masivno obliko. Večje kot je blokada, bolj opazna je diagnoza.
3. Računalniška tomografija je bolj verjetno zanesljiva. Še posebej, če ima bolnik pljučno tromboembolijo sum na srčni napad.
4. Perfuzijska scintigrafija je ena najbolj natančnih diagnostičnih metod. Običajno se uporablja v kombinaciji z rentgenskimi žarki. Če je rezultat pozitiven, je predpisano zdravljenje pljučne embolije.

Ustvariti objektivno sliko bolezni z uporabo selektivne angiografije, ki prav tako pomaga določiti lokacijo strdka.

Znaki, ki določajo pljučno embolijo:

• slika krvnega strdka;
• napake pri polnjenju v posodah;
• ovire v posodah in njihova deformacija, ekspanzija;
• asimetrija arterijskega polnjenja;
• podaljšanje krvnih žil.

Ta diagnostična metoda je precej občutljiva in jo lahko prenašajo tudi težki bolniki.

Pljučno trombembolijo diagnosticiramo tudi z uporabo sodobnih tehnik, kot so:

• spiralna računalniška tomografija pljuč;
• angiopulmonografija;
• barvni Dopplerjev študij krvnega pretoka v prsih.

Kako se zdravi bolezen?

Zdravljenje pljučne trombembolije ima dva glavna cilja: regeneracijo življenjskih in žilnih postelj, ki je bila blokirana.

Nujna oskrba za pljučno tromboembolijo je seznam ukrepov, potrebnih za reševanje osebe, ki je nenadoma imela recidiv zunaj bolnišnice. Vključuje naslednje predpise:

• posteljo.
• anestetik, običajno zdravniki predpišejo fentanil, raztopino droperidola, omnopon, promedol ali lexir. Toda pred uvedbo zdravila se morate posvetovati z zdravnikom vsaj po telefonu.
• enkratna uvedba 10-15 tisoč enot heparina.
• uvedbo reopolyuglyukina.
• antiaritmično in respiratorno terapijo.
• oživljanje v primeru klinične smrti.

Nujna pomoč za pljučno embolijo je dokaj zapleten sklop ukrepov, zato je zelo zaželeno, da jo zagotovi strokovni zdravnik.

Kako se zdravi pljučna embolija? Če je diagnoza postavljena pravočasno, lahko zdravnik prepreči ponovitev bolezni. Dolgotrajno zdravljenje pljučne trombembolije vključuje naslednje korake:

• odstranitev strdka iz posode v pljučih;
• preprečevanje apozicijske tromboze;
• povečanje konektorja kolateralne pljučne arterije;
• kapilarno dilatacijo;
• preprečevanje bolezni dihalnih in obtočnih sistemov.

Glavno farmakološko zdravilo za zdravljenje pljučne trombembolije je heparin. Lahko se daje v obliki injekcije ali peroralno. Odmerek heparina je odvisen od resnosti bolezni in lastnosti krvi. Še posebej njena sposobnost koagulacije.

Pljučna trombembolija vključuje tudi uporabo antikoagulantov. Upočasnjujejo proces strjevanja krvi. To pa preprečuje nastanek novih embolij. Ta tehnika je pogosto dovolj za zdravljenje majhne oblike pljučne žilne bolezni.

Antikoagulanti ne vplivajo na višje formacije: strdki se lahko raztopijo samo sami in celo po določenem času.

Odstranitev tromba iz sistema pljučne arterije

Pogosto se uporablja kisikova terapija. Pljučna trombembolija vključuje umetno nasičenje telesa s kisikom.

Emboliektomija - invazivno odstranjevanje krvnih strdkov iz žil v pljučih. To zapre debla glavnih vej arterije. To je precej tvegano tehniko. Njegova uporaba je upravičena, če je pljučna trombembolija dosegla masivno obliko in je ogrožena zaradi akutne relapsa.

Pri pljučni emboliji je priporočena tudi namestitev filtrov. Najbolj priljubljena oblika je Greenfield dežnik.

"Umbrella" se vstavi v veno cava in "raztopi" tanke kljuke, s katerimi je pritrjena na stene plovila. Izkazalo se je nekakšna mreža. Kri teče mirno skozi njo, medtem ko gosti strdek pade v "past", potem pa se odstrani.

Pljučna trombembolija je dokaj nepredvidljiva patologija. Temu se lahko izognemo le z uporabo najbolj banalnega načina preprečevanja: zdravega načina življenja.

Pljučna embolija - simptomi in zdravljenje

Kardiolog, 30 let izkušenj

Datum objave 14. maj 2018

Vsebina

Kaj je pljučna embolija? Vzroke, diagnozo in metode zdravljenja bomo obravnavali v članku dr. Grinberga, MV, kardiologa z 30-letnimi izkušnjami.

Opredelitev bolezni. Vzroki bolezni

Tromboembolija pljučne arterije (pljučna embolija) - blokada arterij pljučnega krvnega obtoka s krvnimi strdki, ki nastanejo v žilah pljučnega obtoka in desnega srca, prineseni s pretokom krvi. Posledično se ustavi dotok krvi v pljučno tkivo, razvije se nekroza (smrt tkiva), infarkt, pljučnica in respiratorna odpoved. Povečuje se obremenitev na desnem delu srca, pojavlja se pomanjkanje desnega prekata: cianoza (modra koža), edemi na spodnjih okončinah, ascites (kopičenje tekočine v trebušni votlini). Bolezen se lahko razvije akutno ali postopoma, več ur ali dni. V hudih primerih se razvoj pljučne embolije pojavi hitro in lahko privede do močnega poslabšanja in smrti pacienta.

Vsako leto 0,1% svetovnega prebivalstva umre zaradi pljučne embolije. Kar zadeva stopnjo umrljivosti, je bolezen slabša le od IHD (ishemične bolezni srca) in možganske kapi. Bolniki s pljučno embolijo umrejo bolj kot tisti z aidsom, rakom dojk, prostato in poškodovanimi v prometnih nesrečah skupaj. Večina bolnikov (90%), ki so umrli zaradi pljučne embolije, pravočasno niso imeli pravilne diagnoze in niso opravili potrebnega zdravljenja. Pljučna embolija se pogosto pojavi tam, kjer ni pričakovati - pri bolnikih z ne-kardiološkimi boleznimi (poškodbe, porod), ki otežujejo njihov potek. Umrljivost pri pljučni emboliji doseže 30%. S pravočasno optimalno obravnavo se lahko smrtnost zmanjša na 2-8%. [2]

Izraz bolezni je odvisen od velikosti tromba, nenadne ali postopne pojavitve simptomov, trajanja bolezni. Potek je lahko zelo različen - od asimptomatske do hitro progresivne, do nenadne smrti.

Pljučna embolija je bolezen duhov, ki nosi maske za druge bolezni srca ali pljuč. Klinika je lahko podobna infarktu, spominja na bronhialno astmo, akutno pljučnico. Včasih je prva manifestacija bolezni okvara cirkulacije desnega prekata. Glavna razlika je v nenadnem pojavu v odsotnosti drugih vidnih vzrokov za kratko sapo.

Pljučna embolija se ponavadi razvije kot posledica globoke venske tromboze, ki običajno poteka 3-5 dni pred nastopom bolezni, zlasti v odsotnosti antikoagulantne terapije.

Dejavniki tveganja za pljučno embolijo

Diagnoza upošteva dejavnike tveganja za tromboembolijo. Najpomembnejši med njimi so: zlom vratu ali okončin stegnenice, protetika kolčnega ali kolenskega sklepa, večja operacija, poškodba ali poškodba možganov.

Nevarni (vendar ne tako hudi) dejavniki so: artroskopija kolenskega sklepa, centralni venski kateter, kemoterapija, kronično srčno popuščanje, hormonsko nadomestno zdravljenje, maligni tumorji, oralni kontraceptivi, kap, nosečnost, porod, poporodno obdobje, trombofilija. Pri malignih tumorjih je pogostnost venske trombembolije 15% in je drugi vodilni vzrok smrti v tej skupini bolnikov. Zdravljenje s kemoterapijo poveča tveganje za vensko tromboembolijo za 47%. Neprovociran venski tromboembolizem je lahko zgodnja manifestacija maligne neoplazme, ki jo v 10% bolnikov z epizodo pljučne embolije diagnosticiramo v enem letu. [2]

Najbolj varni, vendar še vedno dejavniki tveganja so vsa stanja, povezana s podaljšano imobilizacijo (nepremičnost) - podaljšan (več kot tri dni) počitek v postelji, potovanje z zrakom, starost, krčne žile, laparoskopski posegi. [3]

Nekateri dejavniki tveganja so pogosti pri arterijski trombozi. To so enaki dejavniki tveganja za zaplete ateroskleroze in hipertenzije: kajenje, debelost, sedeči življenjski slog, sladkorna bolezen, hiperholesterolemija, psihološki stres, nizka poraba zelenjave, sadja, ribe, nizka telesna aktivnost.

Večja je starost bolnika, bolj verjetno je razvoj bolezni.

Na koncu je danes dokazano obstoj genetske predispozicije za pljučno embolijo. Heterozigotna oblika polimorfizma faktorja V poveča tveganje za začetno vensko tromboembolijo trikrat in homozigotna oblika se poveča za 15-20 krat.

Najpomembnejši dejavniki tveganja, ki prispevajo k razvoju agresivne trombofilije, so antifosfolipidni sindrom s povečanjem protikardiolipinskih protiteles in pomanjkanje naravnih antikoagulantov: protein C, protein S in antitrombin III.

Simptomi pljučne embolije

Simptomi bolezni so različni. Ni nobenega simptoma, v prisotnosti katerega je bilo mogoče z gotovostjo reči, da je bolnik imel pljučno embolijo.

Tromboembolija pljučne arterije lahko vključuje bolečine, podobne infarktu v prsnem košu, kratko sapo, kašelj, hemoptizo, hipotenzijo, cianozo, sinkopalno stanje (sinkopa), ki se lahko pojavijo tudi pri drugih različnih boleznih.

Pogosto se postavi diagnoza po izključitvi akutnega miokardnega infarkta. Značilnost dispneje pri pljučni emboliji je njen pojav brez komunikacije z zunanjimi vzroki. Na primer, bolnik ugotavlja, da se ne more povzpeti na drugo nadstropje, čeprav je dan pred tem storil brez napora. S porazom majhnih vej pljučnih arterijskih simptomov se lahko na samem začetku izbrišejo, nespecifične. Samo za 3 do 5 dni so znaki pljučnega infarkta: bolečina v prsih; kašelj; hemoptiza; pojav plevralnega izliva (kopičenje tekočine v notranji votlini telesa). Vročasti sindrom se pojavi med 2 in 12 dnevi.

Celoten kompleks simptomov najdemo le pri vsakem sedmem bolniku, pri vseh bolnikih pa 1-2 znaki. S porazom majhnih vej pljučne arterije se diagnoza običajno postavi le v fazi nastajanja pljučnega infarkta, to je po 3-5 dneh. Včasih bolniki s kronično pljučno embolijo dolgo časa opazijo pulmolog, pravočasno diagnosticiranje in zdravljenje pa lahko zmanjšata težko dihanje, izboljšata kakovost življenja in napoved.

Zato, da bi zmanjšali stroške diagnoze, so bile razvite lestvice za določitev verjetnosti bolezni. Te lestvice se štejejo za skoraj enakovredne, vendar je bil Ženevski model bolj sprejemljiv za ambulantno zdravljenje, lestvica P.SWells pa je bila primernejša za bolnike. So zelo enostavne za uporabo, vključujejo tako osnovne vzroke (globoko vensko trombozo, zgodovino novotvorb) kot tudi klinične simptome.

Vzporedno z diagnozo pljučne embolije (PE) mora zdravnik določiti vir tromboze, kar je zelo težka naloga, saj je nastanek krvnih strdkov v venah spodnjih okončin pogosto asimptomatska.

Patogeneza pljučne trombembolije

Osnova patogeneze je mehanizem venske tromboze. Krvni strdki v venah nastanejo zaradi zmanjšanja hitrosti venskega krvnega pretoka zaradi zaustavitve pasivne kontrakcije venskega stena brez mišičnih kontrakcij, krčne dilatacije ven in stiskanja volumskih lezij. Danes zdravniki ne morejo diagnosticirati medeničnih varikoznih žil (pri 40% bolnikov). Venska tromboza se lahko razvije z:

• kršitev sistema strjevanja krvi - patološki ali iatrogeni (pridobljen kot posledica zdravljenja, in sicer pri jemanju GPTT);
• poškodbe žilne stene zaradi poškodb, kirurške intervencije, tromboflebitis, njegov poraz z virusi, prosti radikali med hipoksijo, strupi.

Krvne strdke lahko odkrijemo z ultrazvokom. Nevarni so tisti, ki so pritrjeni na steno posode in se premikajo v lumen. Lahko pridejo ven in se premaknejo s krvjo v pljučno arterijo. [1]

Hemodinamični učinki tromboze se pojavijo, kadar je prizadet več kot 30-50% prostornine pljuč. Embolizacija pljučnih žil vodi do povečanja odpornosti v žilah pljučnega obtoka, povečanja obremenitve desnega prekata in nastanka akutne odpovedi desnega prekata. Vendar pa resnost poškodbe žilne stene ne določa le obseg arterijske tromboze, temveč hiperaktivacija nevrohumoralnih sistemov, povečano sproščanje serotonina, tromboksana, histamina, ki vodi do vazokonstrikcije (zožitev lumena krvnih žil) in močno povečanje tlaka v pljučni arteriji. Prenaša se kisik, pojavi se hiperkapnija (povečuje se raven ogljikovega dioksida v krvi). Desni prekat je razširjen (razširjen), prihaja do tricuspidne insuficience, okvarjenega koronarnega pretoka krvi. Srčni izstop zmanjša, kar povzroči zmanjšanje polnitve levega prekata z razvojem diastolične disfunkcije. Sistemski hipotenziji (zmanjšanje arterijskega tlaka), ki se razvija istočasno, lahko sledi šibek, kolaps, kardiogeni šok, do klinične smrti.

Možna začasna stabilizacija krvnega tlaka ustvarja iluzijo o hemodinamski stabilnosti bolnika. Po 24-48 urah pa se pojavi drugi val krvnega tlaka, ki ga povzroča ponavljajoča se trombembolija, stalna tromboza zaradi nezadostne antikoagulantne terapije. Sistemska hipoksija in insuficienca koronarne perfuzije (pretok krvi) povzročata nastanek začaranega kroga, ki vodi do napredovanja cirkulacijske okvare desnega prekata.

Majhne embolije ne poslabšajo splošnega stanja, lahko se pojavijo hemoptizo, omejen infarkt-pljučnica. [5]

Klasifikacija in razvojne stopnje pljučne embolije

Obstaja več klasifikacij pljučne embolije: resnost procesa, prostornina prizadetega kanala in hitrost razvoja, vendar so v klinični uporabi vse težje.

Naslednje vrste pljučne embolije se razlikujejo po prostornini prizadete žilne postelje:

1. Massive - embolus je lokaliziran v glavnem deblu ali glavnih vejah pljučne arterije; To vpliva na 50-75% rečne struge. Stanje bolnika je izredno težko, tahikardija in znižanje krvnega tlaka. Za razvoj kardiogenega šoka, akutne desnokrvne insuficience, je značilna visoka smrtnost.
2. Embolija lobarskih ali segmentnih vej pljučnih arterij - 25-50% prizadetega kanala. Obstajajo vsi simptomi bolezni, toda krvni tlak se ne zmanjša.
3. Embolija majhnih vej pljučne arterije - do 25% prizadetega kanala. V večini primerov je bilateralna in najpogosteje oligosimptomatska ter ponavljajoča se ali ponavljajoča.

Klinični potek pljučne embolije je najbolj akuten ("fulminanten"), akutni, subakutni (dolgotrajni) in kronični rekurentni. Praviloma je stopnja bolezni povezana z obsegom tromboze vej pljučnih arterij.

Po resnosti izločajo hudo (zabeleženo pri 16–35%), zmerno (45–57%) in blago (15–27%) razvoj bolezni.

Za določanje prognoze bolnikov s pljučno embolijo je pomembnejša stratifikacija tveganja po sodobnih merilih (PESI, sPESI), ki vključuje 11 kliničnih indikatorjev. Na podlagi tega indeksa pacient spada v enega od petih razredov (I-V), kjer 30-dnevna smrtnost variira od 1 do 25%.

Zapleti pljučne embolije

Akutna pljučna embolija lahko povzroči srčni zastoj in nenadno smrt. S postopnim razvojem kronične tromboembolične pljučne hipertenzije, progresivna odpoved desnega prekata.

Kronična tromboembolična pljučna hipertenzija (CTELG) je oblika bolezni, pri kateri je trombotična obstrukcija majhnih in srednjih vej pljučne arterije, kar povzroča povečan pritisk v pljučni arteriji in povečano obremenitev desnega srca (atrij in prekat). CTELG je edinstvena oblika bolezni, ker je potencialno ozdravljiva s kirurškimi in terapevtskimi metodami. Diagnozo ugotavljamo na podlagi podatkov iz kateterizacije pljučne arterije: tlak v pljučni arteriji se dvigne nad 25 mmHg. Art., Povečanje pljučne žilne upornosti nad 2 U lesa, odkrivanje embolij v pljučnih arterijah v ozadju podaljšane antikoagulantne terapije več kot 3-5 mesecev.

Huda zapleta CTEPH je progresivna okvara cirkulacije desnega prekata. Značilna je šibkost, palpitacije, zmanjšana toleranca obremenitve, pojav edemov v spodnjih okončinah, kopičenje tekočine v trebušni votlini (ascites), prsni koš (hidrotoraks), srčna vreča (hydropericardium). V tem primeru je odsotna dispneja v vodoravnem položaju, v pljučih ni zastoja krvi. Pogosto gre pri takih simptomih, da bolnik najprej pride k kardiologu. Podatki o drugih vzrokih bolezni niso na voljo. Dolgotrajna dekompenzacija krvnega obtoka povzroča distrofijo notranjih organov, izgube beljakovin, izgubo teže. Prognoza je pogosto neugodna, začasna stabilizacija stanja je možna v ozadju zdravljenja z zdravili, vendar se rezerve srca hitro izčrpajo, oteklina napreduje, pričakovana življenjska doba redko presega 2 leti.

Diagnoza pljučne embolije

Diagnostične metode, ki se uporabljajo pri določenih bolnikih, so odvisne predvsem od določitve verjetnosti pljučne embolije, resnosti bolnikovega stanja in sposobnosti zdravstvenih ustanov.

Diagnostični algoritem je predstavljen v študiji PIOPED II za leto 2014 (prospektivna preiskava diagnoze pljučne embolije). [1]

Na prvem mestu v smislu diagnostičnega pomena je elektrokardiografija, ki jo je treba opraviti za vse bolnike. Patološke spremembe na EKG - akutna preobremenitev desnega atrija in prekata, kompleksne motnje ritma, znaki pomanjkanja koronarnega krvnega pretoka - omogočajo sum na bolezen in izbiro pravilne taktike, določanje resnosti prognoze.

Vrednotenje velikosti in funkcije desnega prekata, stopnja tricuspidne insuficience z ehokardiografijo zagotavlja pomembne informacije o stanju pretoka krvi, pritisku v pljučni arteriji, izključuje druge vzroke bolnikovega resnega stanja, kot je tamponada perikarda, disekcija (disekcija) aorte in drugi. Vendar to ni vedno izvedljivo zaradi ozkega okna ultrazvoka, bolnikove debelosti, nezmožnosti organiziranja 24-urnih ultrazvočnih storitev, pogosto brez odsotnosti transsezofagealnega senzorja.

Metoda za določanje D-dimera se je izkazala kot zelo pomembna v primerih suma na pljučno embolijo. Vendar pa test ni popolnoma specifičen, saj so povečani rezultati ugotovljeni tudi v odsotnosti tromboze, na primer pri nosečnicah, starejših, s atrijsko fibrilacijo in malignimi novotvorbami. Zato ta študija ni prikazana pri bolnikih z veliko verjetnostjo bolezni. Vendar je test z nizko verjetnostjo dovolj informativen, da izključi trombozo v krvnem obtoku.

Za določitev globoke venske tromboze je ultrazvok spodnjih okončin zelo občutljiv in specifičen, kar se lahko izvede na štirih točkah za presejanje: dimeljska in poplitealna področja na obeh straneh. Povečanje območja študija poveča diagnostično vrednost metode.

Računalniška tomografija prsnega koša z žilnim kontrastom je zelo dokazna metoda za diagnosticiranje pljučne embolije. Omogoča vam vizualizacijo velikih in majhnih vej pljučne arterije.

Če ni mogoče izvesti CT-skeniranja prsnega koša (nosečnost, intoleranca za kontrastna sredstva, ki vsebujejo jod, itd.), Je mogoče izvesti ploskovno pljučno scintigrafijo pljuč (V / Q). Ta metoda se lahko priporoča številnim kategorijam bolnikov, danes pa ostaja nedostopna.

Zvok desnega srca in angiopulmonografija je trenutno najbolj informativna metoda. Z njim lahko natančno določite dejstvo embolije in obseg lezije. [6]

Na žalost vse klinike niso opremljene z izotopskimi in angiografskimi laboratoriji. Toda izvajanje presejalnih tehnik med pacientovim primarnim zdravljenjem - EKG, anketa rentgenske slike prsnega koša, ultrazvok srca, ultrazvok žil spodnjih okončin - vam omogoča, da pacienta usmerite na MSCT (večdelna spiralna računalniška tomografija) in nadaljnji pregled.

Zdravljenje pljučne embolije

Glavni cilj zdravljenja pljučne trombembolije je ohraniti življenje bolnika in preprečiti nastanek kronične pljučne hipertenzije. Najprej je treba ustaviti proces tvorbe tromba v pljučni arteriji, ki se, kot je navedeno zgoraj, ne pojavlja vse naenkrat, ampak v nekaj urah ali dneh.

Pri masivni trombozi je prikazana obnova prehodnosti blokiranih arterij, trombektomija, saj to vodi do normalizacije hemodinamike.

Za določitev strategije zdravljenja, lestvice, ki se uporabljajo za določitev tveganja smrti v zgodnjem obdobju PESI, sPESI. Omogočajo razlikovanje med skupinami bolnikov, ki so deležni ambulantne oskrbe ali pa je potrebna hospitalizacija z izvajanjem MSCT, nujne trombotične terapije, kirurške trombektomije ali transkutane intravaskularne intervencije.